04.2. FA: Tractament (2016)

Apunte Catalán
Universidad Universidad de Lleida (UdL)
Grado Medicina - 3º curso
Asignatura Malalties cardio-nefrològiques
Año del apunte 2016
Páginas 9
Fecha de subida 26/04/2016
Descargas 22
Subido por

Vista previa del texto

UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean   El  tractament  de  la  FA  es  base  en  dos  pilars:     -­‐ Tractament   elèctric:   reversió   a   ritme   sinusal   i   manteniment   del   mateix   i   control   de   la   freqüència  ventricular  durant  la  FA   -­‐ Prevenció  de  fenòmens  trombo-­‐embòlics  arterials       En  la  reversió   i   el   manteniment   del   ritme   sinusal  hi  ha  dues  estratègies:  control  del  ritme  o   control  de  la  freqüència.  S’ha  de  tenir  present  que  no  s’ha  demostrat  cap  efecte  significatiu  sobre   la   mortalitat   en   la   reversió   i   el   manteniment   del   ritme   sinusal   en   el   cas   d’una   arítmia   asimptomàtica,  motiu  pel  qual  s’han  de  tenir  motius  abans  de  revertir  un  pacient.     Habitualment,   la   FA   no   és   una   emergència   i   permet   plantejar-­‐se   una   sèrie   de   preguntes   abans   d’instaurar  el  tractament:     -­‐ Quina  és  la  tolerància  clínica?   -­‐ Quan  temps  fa  que  es  va  iniciar  l’episodi  de  FA?   -­‐ Quina  probabilitat  hi  ha  de  mantenir  el  ritme  sinusal  a  llarg  termini?   -­‐ Hi  ha  cardiopatia  estructural  subjacent?   -­‐ Quin  risc  embolic  existeix  i  que  s’ha  de  fer  per  a  minimitzar-­‐lo?     Existeixen  tres  vies  de  reversió  a  ritme  sinusal:     -­‐ Reversió  espontània:  60-­‐80%  reversió  espontània  en  les  primeres  24-­‐48h   -­‐ Reversió  farmacològica:  antiarítmics  grup  Ic,  amiodarona,  vernakalant,  ibutilide   -­‐ Cardioversió  elèctrica     UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean     En   la   reversió   a   ritme   sinusal   d’una   FA   <48h   d’evolució   s’ha   de   valorar   una   possible   inestabilitat   hemodinàmica  del  pacient  i  si  té  cardiopatia  estructural,  tal  com  indica  el  diagrama:         Com   ja   hem   comentat,   no   hi   ha   cap   demostració   sobre   l’efecte   positiu   de   la   reversió   de   la   FA   sense  inestabilitat  clínica,  això  fa  que  el  seu  diagrama  terapèutic  sigui  més  gran:       UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean     Abans  de  procedir  amb  la  cardioversió  existeix  una  pauta  molt  clara  a  tenir  en  compte  sobre  el   tractament   anticoagulant   per   a   evitar   la   disseminació   dels   possibles   trombus   formats   en   l’aurícula  a  causa  del  flux  sanguini  aleatori  que  ocasiona  la  FA.  Hi  ha  dues  opcions  en  la  FA>48h  o   desconeguda:     -­‐ S’anti-­‐coagula   el   pacient   3   setmanes   abans   i   es   manté   4   setmanes   el   tractament   anticoagulant  després  de  la  cardioversió.     -­‐ Si   no   s’han   complert   les   3   setmanes   d’anti-­‐coagulació   prèvia,   es   realitza   un   ecocardiograma   trans-­‐esofàgic   (ETE)   que   permet   observar   l’aurícula   esquerra   i   descartar   la   presència   de   trombus.   Després   s’instaura   un   tractament   anticoagulant   durant  4  setmanes.     En   la   FA   <48h   hi   ha   d’haver   un   tractament   anticoagulant   posterior   a   la   cardioversió   durant   4   setmanes,  excepte  si  existeix  cap  factor  de  risc.             UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean   Els  principals  fàrmacs  antiarítmics  són:         La   conversió   elèctrica   és   un   xoc   elèctric,   un   fenomen   de   reiniciar   sobre   el   teixit   cardíac.   Les   pales   es   situen   en   l’apèx   i   en   la   base   o   antero-­‐posterior.   No   hi   ha   un   acord   d’energia   però   en   general  són  uns  200J.  La  diferència  amb  la  desfibril·lació  és  que  el  xoc  ha  de  ser  sincronitzat  amb   el  QRS.     És  el  mètode  més  efectiu  (95%)  en  el  manteniment  del  ritme  sinusal  encara  que  es  pot  valorar   afegir   tractament   antiarítmic.   La   taxa   de   complicacions   és   molt   baixa   en   un   medi   i   amb   els   estris   adequats  i  és  fonamental  la  preparació  del  tractament  antitrombòtic,  ja  comentat.       El  manteniment  del  ritme  sinusal  a  mig-­‐llarg  termini  s’estableix  a  través  de:     -­‐ Mesures   higièniques       tractament   de   les   causes   i   factors   no   cardiològics:  obesitat,   HTA,   consum  d’alcohol,  SAHS,  hipertiroïdisme,  evitar  begudes  amb  gas  o  molt  fredes.     -­‐ Tractament  farmacològic     -­‐ Ablació  amb  catèter:  permet  eliminar  desencadenants,  és  a  dir,  l’ectòpia  fibril·latòria  de   les   venes   pulmonars   i   també   aïlla   elèctricament   les   venes   pulmonars.   Hi   ha   varies   tècniques:   radiofreqüència,   crio-­‐ablació   o   làser.   Està   indicat   com   a   tractament   UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean   simptomàtic  de  la  FA.  El  candidat  ideal  és:  un  pacient  jove  sense  cardiopatia  estructural  i   FA   paroxística.   L’efectivitat   és   del   70-­‐80%   (fins   a   2   procediments)   en   casos   ben   seleccionats,  encara  que  és  un  procediment  complex  i  amb  risc  de  complicacions  greus.         *Tractament  farmacològic  de  manteniment  del  ritme  sinusal.       Pel   que   fa   al   control   de   la   FC   ventricular   durant   la   FA   té   un   efecte   significatiu   sobre   la   simptomatologia  i  és  important  tan  per  a  l’estratègia  de  control  de  ritme  com  de  freqüència.     S’ha   de   realitzar   una   avaluació   clínica   completa   comparant   els   signes   per   FC   elevada   i   per   pèrdua   de   contracció   auricular   i   també   s’ha   d’excloure   possibles   causes   que   justifiquin   la   FC   elevada,  com:  IC,  IR,  febre,  anèmia  o  hipertiroïdisme.       Els   fàrmacs   usats   en   el   control   de   la   FC   ventricular   en   la   fase   aguda   són   els   següents.   En   general   s’usen  beta-­‐bloquejants,  amb  o  sense  digoxines  o  amiodarona,  i  el  pla  B  són  els  antagonistes  de   Ca2+  els  quals  estan  containdicats  davant  cardiopaties  severes.       UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean       L’elecció  del  tractament  fre  de  la  FC  ventricular  a  llarg  termini  pot  ser  complexa,  s’ha  de  tenir  en   compte:   necessitat   d’un   tractament   més   o   menys   frenador,   edat,   activitat   física,   cardiopatia   estructural     i   comorbilitats.   El   control   de   la   FVM   s’ha   d’avaluar   en   repòs   (80-­‐110bpm),   en   activitat  i  durant  el  son.     Els  fàrmacs  més  significatius  en  aquesta  àrea  són:         UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean   No   existeixen   diferències   en   quant   a   mortalitat,   ictus,   qualitat   de   vida,   IC   o   funció   sistòlica   VE   quan  es  comparen  les  estratègies  de  control  de  ritme  i  control  de  freqüència.     Tenen  importants  limitacions  associades:     -­‐ Impossibilitat  per  a  mantenir  el  ritme  sinusal   -­‐ Pacients  d’edat  avançada     -­‐ Antiarítmics  són  pro-­‐arítmics   -­‐ Pautes  d’anti-­‐coagulació  inapropiades     En  el  moment  d’escollir  entre  ambdues  estratègies  s’ha  de  tenir  en  compte  una  sèrie  de  factors:   edat,   símptomes,   capacitat   per   a   controlar   la   freqüència   en   FA,   substrat   (cardiopatia   estructural,   dilatació  auricular...),  preferència  del  pacient  i  el  sentit  comú.       El   segon   pilar   en   el   tractament   de   la   FA   és   la   prevenció   del   trombó-­‐embolisme.   És   molt   important   donat   que   la   FA   augmenta   x5   el   risc   de   ictus   i   suposa   la   causa   del   20%   de   tots   els   ictus.   L’ictus   per   FA   és   més   letal,   produeix   un   major   grau   de   discapacitat   i   presenta   recurrències   més  freqüents.     L’ictus   és   la   segona   causa   de   mort   en   població   general   (1a   causa   en   dones)   i   la   1a   causa   de   discapacitat  en  Ecspaña.       L’anticoagulació   és   el   tractament   preventiu   estàndard   en   pacients   d’alt   risc   amb   un   impacte   directe   sobre   la   morbi-­‐mortalitat.   És   independent   al   tipus   de   FA,   el   nombre   i   la   duració   dels   episodis  i  el  ritme  base.                     UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean   *Risc  de  tromboembòlia.     Es  difereixen  dos  tipus  de  FA:     -­‐ No  valvular:  en  funció  dels  f   actors   de   risc   s’anticoagularà.     -­‐ Valvular:  s’anticoagula  sí  o  sí.       Els   criteris   que   defineixen   aquests   dos   tipus   de   FA   són:   estenosis   mitral   que   qualsevol   grau   i   una   pròtesis  valvular  cardíaca  mecànica.             Existeixen   diferents   escales   en   l’avaluació   del   risc   d’ictus  en  la  FA  no  valvular,  com  l’escala  de  CHADS   o  escala  de  CHA2DS2-­‐Vasc.       Pot   utilitzar-­‐se   un   AVK   (acenocumarol,   INR2-­‐3)   o   un   NACO   (Dabigatran,   Apixaban,   Rivaroxaban)   en   la  FA  no  valvular.  En  la  FA  valvular  sempre  AVK.   No  s’hauria  d’utilitzar  l’ASS  perquè  suposa  un  risc   de   sagnat   greu   no   significativament   diferent   de   Acenocumarol,   només   està   indicada   en   cas   que   el   pacient  es  negui  a  prendre  anti-­‐coagulació  oral.       Els   NACO   tenen   una   major   efectivitat,   major   seguretat,  major  comoditat  i  major  cost.  Al  nostre   medi   es   reserva   per   a:   alt   risc,   INR   inestable   amb   AVK   o   peri-­‐CVE   en   pacients   sense   indicacions   d’anticoagulació  crònica.         UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean   El  protocol  territorial  de  Lleida  sobre  l’anti-­‐coagulació  en  la  FA  compleix  el  següent  diagrama:         En  pacients  d’alt  risc  embolic  i  contraindicats  per  a  l’anti-­‐coagulació,  la  solució  és  el  tancament   de  l’orelleta  de  l’aurícula  esquerra.         ...