Resum manual Psicopatologia (2015)

Resumen Catalán
Universidad Universidad de Barcelona (UB)
Grado Psicología - 3º curso
Asignatura Psicopatologia
Profesor M.F.
Año del apunte 2015
Páginas 104
Fecha de subida 15/01/2016
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CAPÍTULO II EVOLUCIÓN DE LOS CONCEPTOS EN PSICOPATOLOGÍA Punto 8: Organización de la psicopatología. Finales del siglo XIX y principios del XX El interés general de la psicopatología durante esta época se dirige hacia la elaboración de teorías explicativas alternativas a las viejas hipótesis: 1. Hipótesis de tipo biologicista: herederas de la tradición hipocrática, y engarzadas en el contexto médico.
2. Hipótesis de tipo psicologista: suponen una ruptura con las anteriores (biologicistas) tanto en su contenido como en el encuadre en el que se desarrollan.
En esta época los estudios de psicopatología también se desplazan del área de influencia de cultura francesa a la cultura germánica centroeuropea.
8.1: Corriente biologicista -Antecesor directo más importante: Griesinger (psiquiatra alemán). Este autor estaba convencido de que había una relación directa entre los distintos trastornos psicopatológicos y lesiones anatómicas localizadas en zonas concretas del SNC (sistema nervioso central) “las enfermedades mentales son enfermedades del cerebro” (creencia debida a las investigaciones neuroanatómicas de esa época en toda Europa y sobre trabajos de Broca y Wernicke (todo esto parecía aportar el reconocimiento del cerebro como órgano donde se asienta el control de la conducta). Este autor pasa a la historia por ser el maestro de: -Kraepelin: sustituye la idea de que buscar la base orgánica de la enfermedad mental en el cerebro, por estudios clínicos pormenorizados de los enfermos. Esto lleva a la publicación de su Tratado de psiquiatría (las ediciones más importantes son la V, VI VIII, donde sistematiza de forma completa la nosología kraepeliniana).
Este autor se fundamenta en la creencia de que las enfermedades mentales quedan más definidas por su curso, pronóstico y evolución natural que no por su causa desconocida, aunque defendiera que ésta era de naturaleza orgánica. Kraepelin reunió y sistematizó una multitud de cuadros clínicos de los últimos 100 años y los agrupó en función de sus afinidades clínicas. Fruto de ello hace la distinción clínica entre demencia precoz (pronóstico de demenciación irreparable) y la psicosis maniacodepresiva (“locura circular”, aparición en ciclos, con periodos de silencio y curación total de la enfermedad). Posteriormente añade la categoría de psicosis delirantes crónicas (no tendencia al deterioro como en demencia precoz). Establece categorías dentro de esta nosología, que sigue constituyendo la base de las clasificaciones actuales de los trastornos mentales mayores. Este autor tiene una influencia muy grande (actualmente hay una Escuela Neokraepeliniana), además de por lo anterior, por conseguir sistematizar el desorden que en aquel momento reinaba en la clínica, y hasta la actualidad no existen demasiadas pruebas que invaliden los presupuestos en que se fundamenta su clasificación (aunque solamente se ocupó de una parte de los trastornos mentales: los psicóticos).
8.2: Tendencia psicologista Esta tendencia viene dela mano del psicoanálisis.
-Charcot: padre de esta tendencia psicologista (y padre de la neurología moderna). Era director del Hospital Salpêtriere de Paris y tenía el punto de mira en estudios de histeria (enfermedad que consideraba producida por algún tipo de alteración del SN). Se interesó por el hipnotismo como forma de abordar la histeria y llega a la conclusión que solo este tipo de pacientes pueden ser hipnotizados.
-Janet: interesado también en el estudio de la histeria (en el principio desde una posición organicista), pero a partir de analizar una multitud de historias clínicas llega a la conclusión de que en sus pacientes existía una 1 relación directa entre la aparición de la sintomatología y la presencia de un trauma emocional (trauma olvidado por el sujeto y susceptible de ser de nuevo accesible a la conciencia).
-Freud: tiene influencia de Charcot por la histeria y de Janet por sus ideas inconscientes y el traumatismo psíquico precoz. La motivación de ese autor fue plantear de una forma alternativa el abordaje de la histeria al margen del hipnotismo, hacia el descubrimiento de nuevos métodos de tratamiento: la catarsis y la abreacción.
Su interés se amplía progresivamente hacia los otros cuadros neuróticos y los clasifica bajo unos criterios que todavía hoy se mantienen en la clínica. Su nueva concepción de la conducta anormal se desarrollaba en 4 puntos básicos: 1. La conducta humana NO se sucede al azar, sino que está determinada por acontecimientos psíquicos que no sólo afectan a la conducta anormal, sino a todo tipo de conductas DETERMINISMO PSÍQUICO 2. La conducta anormal es el síntoma simbólico de estos acontecimientos convertidos en conflictos intrapsíquicos y reprimidos en el inconsciente.
3. Estos conflictos se sitúan en la infancia y su repercusión se extiende sobre el desarrollo de toda la personalidad del sujeto 4. La terapéutica se fundamenta en conseguir que el sujeto decodifique el simbolismo de su conducta para que pueda llegar a un pleno conocimiento del auténtico origen de sus problemas Los disidentes de Freud fueron Adler, Jung,… Las teorías freudianas no obtuvieron una buena acogida en los círculos académicos al inicio, pero sí que se distribuyeron rápidamente en los medios clínicos en Europa, Estados Unidos, Sudamérica (especialmente en Argentina). Las repercusiones de esta teoría han sido enormes en psicopatología y en psicología. No intenta explicar sólo los fenómenos anormales, sino que constituye una macroteoría del funcionamiento psicológico del ser humano e incluso de los sistemas sociales. Esta postura hace que sea claramente psicologista a causa de que entre el mundo psicopatológico y el normal, uno no tiene significado sin el otro. Otro de los méritos de Freud es sustituir el método clínico de la anamnesis por el patobiológico (pasar de la historia de la “enfermedad” a la del “enfermo”).
-Bleuer: realiza el traspase del psicoanálisis al mundo de la psicosis. Coge de Kraepelin el interés por el estudio de la esquizofrenia, y la aplica al método psicoanalítico. Fue el primero en utilizar el término “esquizofrenia”.
Punto 9: Algunas claves de la situación actual -Hechos importantes que marcan la psicopatología desde el final de la segunda guerra mundial hasta el momento actual: a) La relación de la psicopatología con la psicología y la práctica de la psicología clínica La asociación de la psicopatología con la práctica de la psicología clínica y el estudio psicológico general ha contribuido a la extensión de la idea de un “continuum” entre el estudio del comportamiento normal y el patológico. No obstante, esta asociación también presenta claroscuros: dificultad de la psicología experimental para generar explicaciones y modelos que tengan aplicación a los problemas de los que da cuenta la psicología clínica. Esto lleva a hablar de 2 psicopatologías: una clínica (descriptiva y fenomenológica) y otra experimental (especulativa y con poca capacidad de explicación de los fenómenos clínicos).
b) La fragmentación en modelos y escuelas c) El establecimiento de nosologías y sistemas diagnósticos unánimemente reconocidos d) La segunda revolución terapéutica e) Las aportaciones de las neurociencias a los trastornos mentales impacto enorme. Ha dado un nuevo y renovado impulso a las concepciones biologistas de la enfermedad mental (resurgimiento de ideas kraepelinianas). Además enfoca la enfermedad mental de manera novedosa: posible ruptura de la dicotomía 2 entre lo biológico y lo mental (y entre concepciones biologistas y psicologistas en psicopatología). No es la subordinación de uno al otro, sino la contemplación del uno y el otro en una unidad que pierde sentido sin la presencia de los 2 elementos: el SNC como estructura sobre la que se asienta la enfermedad y los procesos mentales alterados como la expresión misma de la presencia de la enfermedad, con consecuencias en sus manifestaciones conductuales.
3 CAPÍTULO V TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN Historia: quizás la anoréxica mas conocida fue Catalina de Siena( 1347), que a los 7 años comenzó a rechazar la comida.
En el 1667, Marthe Taylor , presento un cuadro de inanición que llamo la atención, los datos recogidos cuentan que la muchacha paso un año solamente bebiendo agua azucarada, y se dijo que en este tiempo la niña , ni orino ni defeco.
En 1873, Gull que era un experto clínico , se inclino por una etiología psicogena..
Desde los años 60 se tiene una visión mas pragmática y mas heterodoxa del problema ya que se considera que en la génesis del trastorno deben confluir un conjunto de factores encadenados, psicológicos, biológicos y sociales , y se preconizan modelos de tratamiento pluridisciplinario que aborden los tres núcleos conflictivos de la anorexia: -El peso.
-La figura.
-Los pensamientos alterados.
Russell, en 1979, describió un cuatro caracterizado por episodios de ingesta voraz y conductas de purga posteriores que se relacionaban con la anorexia nerviosa ,a las que denomino bulimia nerviosa.
Esto supone un continuum entre las dos formas clínicas.
Por su lado la obesidad no se la considera un trastorno psiquiátrico, si no mas bien se trataría de un cuadro medico, que puede comportar una serie de riesgos para la salud, cuando se supera el peso ideal.
2-Trastornos de la imagen corporal: Aquí los pacientes muestran una gran insatisfacción con su cuerpo y con ellos mismos, que se suele asociar a una baja autoestima. Están obsesionados por tener un bajo peso y una aspecto de extrema delgadez, íntimamente ligado a un deso y busqueda de satisfacción personal.
Se define imagen corporal como: la representación diagramatica del propio cuerpo en la conciencia. De aquí se perfilan dos aspectos que forman parte de la imagen corporal: 1- Cognitivo: asociado a la percepción del propio cuerpo.
2-Emocional: unido al sentimiento que ello provoca.
Las pacientes anorexicas presentan un trastorno de la imagen corporal de maneras distintas: Un trastorno del propio concepto corporal , un trast. en la percepción e interpretación cognitiva de sus propios estímulos interoceptivos y una sensación de no control respecto a las propias funciones corporales.
3.1.trastornos de la alimentación esquizofrenia: La presencia alteraciones alimentarias la psicosis esquizofrénica se es muy frecuente en primer lugar por que las características de gravedad que comporta el retraso de n en ocasiones en los pacientes catatónicos, ya que no comen.
Más frecuentemente se observa la negativa por parte del paciente a ingerir algunos o todos los alimentos que se le ofrece debido a la presencia de ideación delirante de envenenamiento perjuicio etcétera.
La esquizofrenia cronificada y con un curso procesual puede condicionar la presencia alteraciones alimentarias aberrante como, la coprofagia ,productos no alimentarios como madera , tierra o cabellos. No hay que olvidar que la mayoría de fármacos usados en tratamiento, esquizofrenia aumentan el hambre.
3.2-trastorno de la alimentación las depresiones: Se pueden dar por exceso por defecto resultado un fenómeno habitual en la totalidad de los trastornos afectivos sean cuales sean sus formas clínicas así en la depresión mayor con melancolía la pérdida ponderal junto a la persistencia de anorexia son síntomas que forman parte los criterios diagnósticos desde la perspectiva clínica.
4 En las depresiones melancólicas delirantes los pacientes que presentan una de ideación delirante ruina no comen porque su mala situación económica se lo impide.
En los delirios nihilistas tampoco se come porque piensan que no vale la pena por que igual van a morir , a un caso especial es el síndrome de Cotard el que se mezcla la ideación delirante nihilista y la hipocondriaca, los pacientes verbalizar están vacíos o tienen los órganos internos podridos motivo más que suficiente para no comer.
En el del hipocondríaco si esta centrado en el aparato digestivo puede comportar también una negativa la ingesta alimentaria porque cree que morirá o que sus órganos internos enferman con la alimentación.
Las depresiones menores y reactivas el trastorno alimentario no es como la melancolía es menos intenso.
3.3-Trastornos de alimentación en la mania: En la fase aguda de la manía los pacientes pueden pasar mucho tiempo sin tener la necesidad de alimentar o por el contrario solicitan una gran cantidad de comida aunque coman de manera normal y no hagan uso de esa comida, ya que comerán un poco de aquí y otro poco de alla, sin acabar ningún plato como sucede en la mayoría de sus actividades lo cual comporta una ingesta caótica y desordenada en la fase hipomanía casa puede haber una alimentación excesiva tanto en cantidad como en preferencias alimentarias.
3.4-Trastorno de la alimentación en la fobia: Aquí será específicamente los alimentos o al acto de deglusion en el caso de los alimentos el sujeto a partir de una experiencia traumatica , desarrolla un cuadro fobico en el que aparecen las conductas de evitación y ansiedad.
Pero lo mas grave resulta por las consecuencias inmediatas sobre el enfermo la fobia a tragar por miedo asfixiarse y morir. más comunes son a las situaciones de fobia a un alimento concreto que muchas ocasiones no mantiene ninguna lógica con el tamaño la textura del alimento.
3.5-Trastorno de la alimentación de la ansiedad: En el trast. ansioso de presentación aguda,suele cursar con pérdida apetito de moderada intensidad, mientras que el curso de los cronificados puede tener repercusiones ponderales estimables.
3.6-Trastorno de la alimentación del trastorno obsesivo compulsivo: Se puede observar en ocasiones una forma alimentación particularmente lenta en la que se cogen los alimentos con una especial meticulosidad y se añaden a veces la duda, la compulsividad ,por otro lado las ideas de contaminación y sociedad puede modificar de forma importante los hábitos alimentarios.
4- Clasificación y diagnóstico de la anorexia nerviosa: La anorexia se caracteriza por un deseo intenso de pesar cada vez menos gran miedo a el hecho de estar obesa y un peculiar trastorno del esquema corporal que hace que las pacientes se vea más gordas de lo que están en realidad el método para conseguir estar cada vez más delgadas consiste en una intensa restricción alimentaria, ejercicio físico y conducta de purgas.
Criterios para el diagnóstico de la anorexia nerviosa dsm- iv , pag (151-152) 4.3- Clínica de la anorexia nerviosa: Las alteraciones cognitivas: Más frecuentes en anorexia son distorsiones cognitivas, trastornos de la imagen corporal, y alteraciones interoceptivas. Las anoréxicas rechazan la posibilidad de ser obesas y establecen el éxito personal y la aceptación social en el hecho de estar delgada.
También estan presentes alteraciones en la valoración de la propia figura evalúan erróneamente las dimensiones 5 de su cuerpo y no son capaces de objetivar su delgadez extrema.
Alteraciones conductuales: La mas frecuente es la hiperactividad , que tiene como finalidad reducir su peso, acuden con frecuencia y entusiasmo escuelas de danza a gimnasio y se multiplica en distintas tareas en casa o bien fuera de esta.
Aspectos psicopatológicos: desde el punto de vista estrictamente psicopatológico, es el miedo en ocasiones poco racional a engordar este miedo se manifiesta como una auténtica fobia más adelante se añaden miedo comer deglutir g y a ciertos alimentos, también se observan fobias relativas al cuerpo aversión a los propios mulos a las nalgas o bien a mirarse al espejo y temores a situaciones o personas vinculadas a su patología como la cocina el comedor los padres etcétera, finalmente pensamientos o palabras como kilos engordar, grasa comida etcétera.
La depresión suele manifestarse asociada la misma la tristeza el aislamiento ,el llanto los sentimientos de minusvaloración ,el insomnio sentimiento de culpa ,desesperanza constituyen un conjunto de síntomas que estas pacientes tienden a presentar.
Prototipo de conducta en los trastornos alimentarios: las alteraciones conductuales de la anorexia nerviosa empieza encuentras paciente comienza la dieta restrictiva.Se altera la manera de comer, las anorexicas generalmente ordenadas, pulcras, educadas parece que olvidan las normas sociales referídas a la comida y se puede observar cómo utilizan las manos comer lentamente, se sacan comída la boca para dejarla en el plato, la escupen y acaban destrozando los alimentos como a veces en la dieta restrictiva no es suficiente para conseguir el peso ideal entonces la anoréxica descubre ,otras armas para conseguirlo, además de comer poco, suman vómitos, laxantes ,diuréticos y ejercicio exagerado. Debido a que la restricción de alimentación provoca constipado la anoréxica hace uso habitual de laxantes, así es uso de este cumple dos objetivos por un lado combatir estreñimiento y por el otro vaciar tan pronto como sea posible el aparato digestivo para pesar cada vez menos y sentirse más ligera otra conducta peligroso de las anoréxicas en la utilización de diureticos, estos fármacos si se utilizan de mala manera provocan graves trastornos electrolíticos.
Complicaciones físicas en la anorexia nerviosa: Piel seca y fía, cabellos pobres y frágiles uñas rompedizas.
Extremidades frías , que es provocado por la hipotensión , la disminución del volumen circulatorio y la vasoconstricción.
Perdida de potasio por los laxantes, vómitos, etc...
Se ha demostrado que estas pacientes tienen alteraciones neupsicologicasm tienen un retardo en el tiempo de reacción , tratr, en la memoria visual y fallos en la recuperación de la memoria.
El abdomen esta excabado y hundido,los dientes pueden tener caries por que el esmalte esta destruido por los ácidos de los vómitos.
Russell, en 1979, describió la presencia de callosidades en los dorsos de las manos , de las que se provocan los vómitos,también presentan alteraciones de las funciones renales,pueden presentar anemia.
5. BULIMIA NERVIOSA Trastorno caracterizado por una alimentación anormal con episodios de ingesta voraz, seguidos de maniobras para eliminar el alimento. La mayor incidencia se presenta en pujeres de 19 a 25 años. Los criterios diagnosticos del DSM IV son los siguientes: A. Presencia de atracones recurrentes. Un atracón se caracteriza por: (1) ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo (p. ej., en un período de 2 horas) en cantidad superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un período de tiempo similar y en las mismas circunstancias 6 (2) sensación de pérdida de control sobre la ingesta del alimento (p. ej., sensación de no poder parar de comer o no poder controlar el tipo o la cantidad de comida que se está ingiriendo) B. Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ganar peso, como son provocación del vómito; uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas u otros fármacos; ayuno, y ejercicio excesivo.
C. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como promedio, al menos dos veces a la semana durante un período de 3 meses.
D. La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta corporales.
E. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa.
Especificar tipo: Tipo purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo se provoca regularmente el vómito o usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso Tipo no purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo emplea otras conductas compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el ejercicio intenso, pero no recurre regularmente a provocarse el vómito ni usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso Y LOS DEL CIE-10 son los siguientes: A. Preocupación continua por la comida, con deseos irresistibles de comer, de modo que el enfermo termina por sucumbir a ellos, con episodios de polifagia durante los cuales consume grandes cantidades de comida en períodos cortos de tiempo.
B. El enfermo intenta contrarrestar el aumento de peso así producido mediante vómitos auto-provocados, abuso de laxantes, períodos de ayuno, extractos tiroideos o diuréticos. Cuando la bulimia se presenta en un enfermo diabético, éste puede abandonar su tratamiento con insulina.
C. El trastorno psicopatológico básico de la bulimia consiste en un miedo morboso a engordar. El enfermo se fija de forma estricta un dintel de peso muy inferior al que tenía antes de la enfermedad, o al de su peso óptimo o sano. Con frecuencia, pero no siempre, existen antecedentes previos de anorexia nerviosa con un intervalo entre ambos trastornos de varios meses o años. Este episodio precoz de anorexia puede manifestarse de una forma florida o por el contrario adoptar una forma menor o larvada, con una moderada pérdida de peso o una fase transitoria de amenorrea.
5.2. CLINICA DE LA BULIMIA NERVIOSA 5.2.1 Alteraciones conductuales Los bulímicos presentan una conducta más desordenada que los anoréxicos, además de imprevisible. Los atracones varian en función del estado de ánimo y de la disponibilidad de los alimentos. Las conductas purgatorias no son regulares. Suelen tener un estado de ánimo bajo después del atracón.
5.2.2 Conductas de purga Después de las grandes ingestas, y siendo conscientes que aquello les va a hacer ganar peso, experimentan ansiedad y temor, y lo resuelven eliminándolo; normalmente a través del vómito y no tan frecuentemente con el uso de laxantes.
5.2.3 Alteraciones Cognitivas 7 Básicamente se refiere al hecho de que tanto las anoréxicas como las bulímicas tienen conocimientos erróneos en relación con su dietética, y los reelaboran según sus miedos y deseos; pero mientras la anoréxica es consecuente con estos errores y adopta el rol de “no quiero engordar, por tanto no como”, la bulímica no lo es “No quiero engordar, pero hago atracones”. Por eso, favorece la aparición de sentimientos de fracaso y de impotencia en ellas.
5.3. Psicopatología asociada Las pacientes presentan en la mayoría de casos asociaciones con otros trastornos: la depresión es el trastorno más relacionado, ya que se ha manifestado la relación entre trastornos afectivos y bulimia nerviosa. Sin embargo, la ansiedad también les acompaña ya que la conducta bulímica cursa en forma de crisis: los episodios agudos de atracones y vómitos siempre van acompañados de un estado emocional ansioso.
5.4 Complicaciones médicas Hay simptomatología a priori: la apatía, fatiga, irritabilidad, cambio de ritmo de sueño, bajo rendimiento laboral o escolar, abandono del cuidado propio, etc. En los primeros estadios se pueden apreciar varias cosas, las más concurrentes suelen ser: desgaste del esmalte dental y deterioramiento debido al vomito (si hay), junto a abrasiones en las manos. También puede provocar una pérdida de potasio debido al vómito o a los laxantes, y unas tasas bajas de estradiol y progesterona.
5. OBESIDAD Se observa que los factores socioeconómicos tienen una gran influencia en la prevalencia de la obesidad. Los estudios dicen que a mayor nivel socioeconómico y o educativo, menor obesidad; por tanto unos hábitos alimentarios adecuados y un estilo de vida sano; son claves para prevenir la obesidad.
(en este apartado básicamente te dan porcentajes de prevalencia de la obesidad en España y en Estados Unidos…no creo que sea importante, si alguien lo necesita que me lo diga y lo acabo de poner!) 6.2 Complicaciones La obesidad comporta problemas de salud considerables: hipertensión, diabetes, trastornos cardiovasculares, trastornos pulmonares y renales, complicaciones en el embarazo, en las articulaciones. Se puede producir apnea de sueño. Es importante informar a la población, independientemente de los estratos socioculturales. El BMI, esta considerada la medida más universal y adecuada por su operacionalidad.
6.3 Personalidad y relaciones interpersonales Se acepta que los obesos comen de forma excesiva, pero esto mismo se puede plantear mediante diferentes métodos: 1. Los obesos tienen problemas de personalidad que compensan comiendo en exceso 2. La sobrealimentación puede aparecer como respuesta a tensiones emocionales, como sustituto de situaciones vitales intolerables, como síntoma de enfermedad mental y como adicción a la comida.
3. La relación entre aspectos de personalidad y la obesidad no está del todo clara.
Se ha encontrado un numero elevado de personas que presentan problemas familiares y sociales. Parece que esto, junto a factores ambientales y dietéticos predisponen a los niños obesos a desarrollar hábitos alimenticios inadecuados.
Los adultos, tienen ciertas características clínicas: duros, recelosos, vergonzosos, pasivos, tímidos, suelen manifestar más enfermedades psíquicas, etc.
Se considera que no existe un tipo de personalidad que caracterice los sujetos con obesidad mórbida, ni se evidencian alteraciones psicopatológicas específicas, aunque tienen una tendencia a presentar antecedentes de 8 alteraciones del estado de ánimo, trastornos de ansiedad, bulimia e incluso dependencia de nicotina, además de algunos trastornos de la personalidad incluidos en el DSM-IV. Existe un porcentaje de obesos que presentan conductas bulímicas pero no siempre lo acompañan con maniobras correctoras de la sobreingesta (característica que los diferencia de los bulímicos nerviosos).
Parece que la pérdida de peso mejora la aceptación de la propia imagen, la autoestima y las relaciones sociales.
En el polo opuesto, la pérdida de peso puede provocar sensaciones negativas, ya que se producen cambios de rol social, laboral y marital. Si se recupera el peso perdido después de una dieta restrictiva, el paciente puede sentir frustración, vergüenza, desesperación ante el aumento de peso, etc. Además de problema clínico, también se considera un problema social y psicológico, ya que el prejuicio social sigue latente, mientras otros estigmas sociales como la raza, la religión o el sexo, parecen haber disminuido. Se debe tener en cuenta la influencia de la estigmatización social de la obesidad produce en la persona obesa, ya que puede presentar una preocupación excesiva por el peso, llegando a odiar su cuerpo y evitando el contacto social por miedo a ser rechazado.
6.4 Patrones alimenticios y aspectos socioculturales en los t. de alimentación La valoración social del peso corporal ha ido modificándose a través de los años: en un principio, el peso era signo de riqueza y posición social. Actualmente, en los países más desarrollados existe una paradoja: por un lado las condiciones biológicas apuntan hacia un incremento del aumento del peso, y por otro lado las socioculturales exigen su decremento. Actualmente el sobrepeso preocupa a la mayoría de personas, independientemente del estrato socioeconómico al que pertenezcan. Además éste estereotipo de belleza actual basado en tener un cuerpo delgado y atractivo ha producido muchas consecuencias en forma de presiones sociales a las personas que se apartan de éste modelo. Parece que no se valoran si no siguen éstos cánones estéticos. Parece que transgrede de una cuestión de salud, y llega a consideraciones estéticas y morales, culpabilizando a todas aquellas personas que no siguen dichos cánones de belleza.
Hay que diferenciar, pues, cuestiones de salud (cuando es realmente un problema médico) de cuestiones estéticas.
Las personas más afectadas por esta valoración social de la obesidad son las mujeres jóvenes y de posición socioeconómica media alta o alta. Mientras que la anorexia y la bulimia nerviosa se consideran un trastorno psicopatológico, la obesidad no; aunque mas bien se considera un problema que puede comportar alteraciones médicas importantes y que pueden ser un riesgo para la salud.
9 CAPÍTULO VI TRASTORNOS DE LA SEXUALIDAD Cas clínic: Pacient que ha experimentat un seguit d’esdeveniments vitals (com ara, convertir-se en avi)  impotència sexual.
Les alteracions sexuals poden actuar com a senyals d’alarma sobre l’estat psíquic de la persona.
Disfuncions sexuals Alteracions en la relació sexual desitjada en una o més fases del procés de resposta sexual: 1.
Desig: fantasies o pensaments sobre l’activitat sexual i el desig de dur-les a terme.
2.
Excitació: Sensació subjectiva de plaer i tensió sexual creixent, acompanyada de canvis psicofisiològics.
3.
Orgasme: Punto culminant, eliminació de la tensió sexual.
4.
Resolució  sensació de relaxació muscular i benestar general.
Consideracions quan es fa el diagnòstic 1.
Quan hi ha més d’una disfunció, s’han de diagnosticar totes.
2.
Si la estimulació sexual é sinadecuada no s’ha de diagnosticar disfunció sexual.
3.
Subtipus del DSM-IV: a.
D’inici: - De tota la vida: Des de l’inici de l’activitat sexual.
- Adquirit: Ha aparegut després d’un període d’activitat sexual normal.
b.
De context: - General: en relació a totes les classes d’estimulació, situacions o parelles.
- Situacional. Es limita a algunes estimulacions, situacions o parelles.
c.
Etiològics: - Degut a factors psicològics: Els factors psicològics determinen l’inici, la gravetat i la persistència del trastorn.
- Degut a factors combinats: Els factors psicològics determinen l’inici (juntament amb la malaltia mèdica o les substàncies), la gravetat i la persistència del trastorn.
4.
Si la causa del trastorn és la malaltia mèdica, s’ha de diagnosticar “trastorn sexual degut a malaltia mèdica” i si l’és el consum de substàncies, “trastorn sexual induït per substàncies”.
5.
Si altre trastorn de l’eix I explica millor el cas, no es diagnosticarà disfunció sexual, però si n’és prèvia al trastorn o és rellevant a nivell clínic, es diagnosticarà, a més a més, trastorn sexual.
6.
Les alteracions eventuals que no siguin persistents o que no generin malestar intens o dificultats interpersonals no es consideraran disfuncions sexuals.
Consideracions etiològiques Variables implicades en l’aparició i el manteniment de les disfuncions sexuals.
Variables orgàniques Les alteracions del sistema cardiovascular, poden vincular-se amb trastorns de l’erecció o pèrdua de l’interés sexual.
Les malalties hormonals poden disminuir l’interés sexual i causar trastorns de l’ejaculació o de l’erecció. Les alteracions del tracte genitourinari poden associar-se a trastorns de tot tipus.
Les alteracions neurològiques poden inhibir l’interés sexual, l’excitació i l’orgasme.
10 Variables psicològiques Factors que sempre estan en els relats dels pacients: a) ansietat associada a les relacions sexuals i b) l’adopció del rol d’espectador en la relació, que es un actitud d’observador respecte a la pròpia resposta sexual que fa que es preocupin pel seu rendiment i els impedeix deixar-se anar.
També són importants la falta d’habilitat i/o coneixements sobre la sexualitat.
Factors predisposants Relacions deteriorades entre els pares Experiències sexuals traumàtiques infantils Inseguretat en el rol psicosexual en l’adolescència Educació moral i religiosa restrictiva Inadequada educació sexual Factors precipitants Experiències sexuals traumàtiques Problemes en la relació de parella Infidelitat Expectatives poc raonables Disfunció de la parella sexual Alguna errada esporàdica Reacció a trastorn orgànic Edat (i canvi en les respostes relacionada) Depressió i ansietat.
Part.
Factors de manteniment Ansietat davant la interacció sexual Anticipació de fracàs Sentiments de culpabilitat Falta d’atracció entre la parella Comunicació pobre entre la parella Problemes generals de parella Por a la intimitat Deteriorament de l’autoimatge Informació sexual inadequada Escàs temps d’activitat sexual pre-coital Trastorns mentals generals Trastorns del desig sexual Sense condicions ambientals adverses, hi ha una disminució o absència de desig o fantasies sexuals, o pot haverhi un excés.
 Desig sexual hipoactiu (DSM-IV) Absència o disminució de desig o fantasies sexuals deguda al sentiment d’apatia. Pot ser general (tot el que es relaciona amb el sexe) o situacional. No atenen als estímuls eròtics, no perceben l’atractiu sexual dels altres i no es frustren quan estan privats sexualment.
El % de relacions sexuals sol ser baix, però es pot incrementar per les pressions de la parella o per satisfer necessitats no sexuals, com ara, d’intimitat, per això, no s’ha de fer el diagnòstic en base a això.
Pot començar a la pubertat (de tota la vida), però és més normal que comenci a l’edat adulta degut a malestar psicològic, esdeveniments estressants o problemes interpersonals. Pot ser continu o episòdic. En algunes persones apareix sempre quan s’han d’afrontar problemes d’intimitat o compromisos.
11 Diagnòstic diferencial Pot passar que: La falta o disminució de desig (primari)  problemes d’excitació sexual o dificultats per arribar a l’orgasme (no en tots els casos). O que: els problemes d’excitació sexual o les dificultats per arribar a l’orgasme  malestar emocional  la falta o disminució de desig (secundari).  S’han de diagnosticar ambdós trastorns.
Si la causa del trastorn és la malaltia mèdica, s’ha de diagnosticar “trastorn sexual degut a malaltia mèdica” i si l’és el consum de substàncies, “trastorn sexual induït per substàncies”.
Si altre trastorn de l’eix I explica millor el cas, no es diagnosticarà desig sexual hipoactiu, però si n’és previ al trastorn o és rellevant a nivell clínic, es farà el diagnòstic addicional.
Els problemes eventuals que no siguin persistents o que no generin malestar intens o dificultats interpersonals no es consideraran desig sexual hipoactiu.
 Trastorns per aversió al sexe (DSM-IV) Aversió i evitació activa del contacte sexual amb la parella. Es pot sentir ansietat, por o repulsió a l’intentar una relació sexual. Es pot centrar en algun aspecte particular del sexe o en tots els estímuls sexuals. La reacció pot ser moderada o extrema, en aquest cas, es poden patir crisis d’angustia, ansietat extrema, terror, desmais, nàusees, mareigs o dificultats per respirar, per això, també s’anomena fòbia al sexe. Aquestes persones eviten les situacions sexuals i les parelles sexuals.
Sinó s’intervé professionalment, tendeix a la cronicitat. Es desenvolupa segons la intensitat de la por anticipatòria del contacte sexual. Els pacients amb por moderada, la poden superar i tenir relacions més o menys satisfactòries, però no faran disminuir l’aversió.
Diagnòstic diferencial Pot aparèixer associat a altres disfuncions sexuals, aleshores, s’ha d’indicar la presència d’ambdues.
Si es produeix per altre trastorn de l’eix I, no es farà aquest diagnòstic, però si n’és previ a l’altre trastorn, es farà el diagnòstic addicional.
Tot i que compleixi els criteris de fòbia específica, no es farà aquest diagnòstic addicional.
Els problemes eventuals que no siguin persistents o que no generin malestar intens o dificultats interpersonals no es consideraran trastorn per aversió al sexe.
 Impuls sexual excessiu (CIE-10) Es la queixa o el malestar subjectiu per un impuls sexual excessiu que no es pot aturar (addicció) i que interfereix en la vida familiar, social i laboral de la persona. S’intenta, freqüentment, establir relacions sexuals, si se’ls priva, senten un profund malestar. Si tenen sentiments de culpa o remordiments, no són gaire forts i repeteixen.
És durador, tot i que, hi ha nombrosos intents fallits de control. L’impuls sol incrementar-se en moments estressants, d’angustia, etc.
Normalment, s’acompanya de parafílies i s’associa a traumes i abusos sexuals a la infància.
S’ha de diagnosticar si hi ha parafílies molt compulsives, o conductes sexuals excessives que puguin presentar períodes maníacs, o el trastorn antisocial o el límit de la personalitat.
Trastorns de la excitació sexual  Trastorn de l’excitació sexual en la dona Incapacitat, persistent o recurrent, per obtenir o mantenir la resposta de lubricació, perquè té poca o nul·la sensació subjectiva d’excitació sexual. Pot provocar dolor duran el coit, evitació sexual i alteracions sexuals amb la parella.
El de tota la vida té un pitjor pronòstic que l’adquirit. Sovint s’acompanya dels trastorns del desig sexual i de l’orgàsmic femení, la qual cosa complica el pronòstic, s’han d’anotar ambdós trastorns.
Si la causa del trastorn és la malaltia mèdica, s’ha de diagnosticar “trastorn sexual degut a malaltia mèdica” i si l’és el consum de substàncies, “trastorn sexual induït per substàncies”.
Si altre trastorn de l’eix I explica millor el cas, no es diagnosticarà trastorn de l’excitació sexual en la dona.
Tampoc, si la causa és una estimulació sexual inapropiada.
12  Trastorn de l’erecció a l’home Incapacitat, persistent o recurrent (25% dels intents) per obtenir o mantenir una erecció apropiada fins al final de l’activitat sexual. S’associen a ansietat sexual, preocupacions sobre el funcionament o a disminució de l’excitació.
També, es pot associar al desig sexual hipoactiu i a l’ejaculació precoç.
L’inici sol ser causat per raons ambientals, després, la por anticipatòria fa que es repeteixi el problema. Segons la forma del trastorn variarà l’edat d’inici i el seu curs.
Els que mai han pogut tenir una erecció per fer l’acte sexual tenen moltes probabilitat de que es faci crònic, però entre el 15 – 30% dels adquirits desapareixen. Els situacionals són episòdics i freqüents.
Pot aparèixer associat a altres trastorns sexuals, aleshores, s’ha d’indicar la presència d’ambdós. Si la causa del trastorn és la malaltia mèdica, s’ha de diagnosticar “trastorn de l’erecció a l’home degut a malaltia mèdica” i si l’és el consum de substàncies, “trastorn de l’erecció a l’home induït per substàncies”. Tampoc es diagnosticarà si altre trastorn de l’eix I és la causa.
Trastorns orgàsmics Dificultat o incapacitat de tenir l’orgasme o pot haver anhedonia orgàsmica (tot i tenir-lo, no se sent plaer), a més a més, presència d’ejaculació precoç en els homes.
 Trastorn orgàsmic femení Absència o retard persistent o recurrent de l’orgasme després d’una excitació normal i estimulació adequada i suficient segons la dona afectada. La variabilitat en la forma d’obtenir l’orgasme no interfereix en el diagnòstic del trastorn. Normalment, apareix en joves i és de tota la vida.
Si aprèn a aconseguir l’orgasme es poc freqüent que perdi la capacitat, a no ser que hi hagi una comunicació sexual pobre, problemes a la parella, un esdeveniment traumàtic, un trastorns de l’estat d’ànim o una malaltia mèdica.
Si apareix en circumstàncies determinades poden aparèixer, també, alteracions del desig sexual i de l’excitació.
Pot alterar la imatge corporal, l’autoestima o la satisfacció de les relacions.
Si la causa del trastorn és la malaltia mèdica, s’ha de diagnosticar “trastorn sexual degut a malaltia mèdica” i si l’és el consum de substàncies, “trastorn sexual induït per substàncies”. Tampoc es diagnosticarà si altre condició psicopatològica és la causa.
 Trastorn orgàsmic masculí o ejaculació retardada Hi ha absència o molta dificultat per aconseguir l’orgasme mitjançant el coit després d’una excitació normal i estimulació adequada i suficient segons l’home que el pateix, perquè el plaer inicial es perd, progressivament, en la relació sexual. Sovint, ho poden fer d’altre manera.
Pot causar infertilitat i dificultar la vida de parella. El de tota la vida té pitjor diagnòstic que el adquirit, que sol ser ocasional.
S’han de diagnosticar, també, els altres trastorns sexuals que apareguin.
El problema psicopatològic més associat és el trastorn obsessiu-compulsiu.
Si la causa del trastorn és la malaltia mèdica, s’ha de diagnosticar “trastorn sexual degut a malaltia mèdica” i si l’és el consum de substàncies, “trastorn sexual induït per substàncies”. Tampoc es diagnosticarà si altre condició psicopatològica és la causa.
 Ejaculació precoç Aparició d’un orgasme i ejaculació persistent o recurrent en resposta a una estimulació sexual mínima abans, durant i poc temps després de la penetració i abans que la persona ho desitgi.
Son factors determinants l’edat, les parelles o situacions noves (familiaritat), l’experiència sexual, la freqüència recent d’activitat sexual i si s’ha deixat de prendre alcohol de manera regular.
És habitual en joves i s’inicia en les primeres relacions, la majoria d’ells aprenen a retardar-lo.
13 Si la causa del trastorn és la malaltia mèdica, s’ha de diagnosticar “trastorn sexual degut a malaltia mèdica” i si l’és el consum de substàncies, “trastorn sexual induït per substàncies”.
Trastorns sexuals per dolor Poden aparèixer en qualsevol de les fases de resposta sexual.
 Disparèunia no orgànica Dolor genital abans, durant o després de les relacions sexuals, superficial o profund, i lleu o agut. Afecta als homes (normalment, en el penis durant o després de l’ejaculació) i a les dones. L’exploració física no mostra, generalment, cap tipus d’anormalitat.
Pot comportar la limitació o l’evitació de les relacions sexuals i afecta a les relacions. Tendeix a ser crònic.
Per diagnosticar-la no ha de ser deguda exclusivament a vaginisme o falta de lubricació ni explicar-se millor per altre trastorn de l’eix I (excepte per altre disfunció sexual).
Si la causa és el consum de substàncies, “trastorn sexual induït per substàncies”.
 Vaginisme no orgànic Contracció involuntària, de manera persistent o recurrent, dels músculs perineals del terç extern de la vagina en front la introducció del penis, dits, tampó, espèculs i, fins i tot, amb la idea de penetració. Pot ser lleu o intensa, curta o prolongada fins causar dolor. En algunes dones, les respostes sexuals no estan afectades a no ser que es produeixi o es pensi en la penetració, poden, fins i tot, desitjar el coit. Limita l’activitat sexual i afecta a les relacions.
És més freqüent en les dones joves, les que tenen una actitud negativa envers el sexe, que han rebut abusos o que tenen traumes sexuals.
El de tota la vida sol ser crònic.
S’han de diagnosticar, també, els altres trastorns sexuals que apareguin. Si apareix Si la causa del trastorn és la malaltia mèdica, s’ha de diagnosticar “trastorn sexual degut a malaltia mèdica”, tampoc, si altre trastorn de l’eix I n’és la causa determinant.
Parafílies Es necessita, recurrent i intensament, per excitar-se o aconseguir l’orgasme, tenir fantasies o pràctiques amb objectes o subjectes no humans, patiment i/o humiliació pròpia o de la parella consentides o no, nens o persones no voluntàries.
Algunes persones amb parafílies (normalment, més d’una), a més a més, tenen una vida sexual normal paral·lela.
Poden incapacitar a la persona per a una relació sexual afectiva, produir altres disfuncions sexuals, promoure l’adquisició de malalties de transmissió sexual, el deteriorament de la parella, el patiment físic i causar problemes legals. Les alteracions de la personalitat, també, son freqüents.
Algunes només van a consulta degut al conflicte social, però altres senten culpa, vergonya i depressió* per les seves pràctiques que, fins i tot, ells mateixos troben immorals.
* Que pot augmentar la freqüència i la intensitat d’aquest comportament.
Poden iniciar-se a la infància o a les primeres etapes de l’adolescència, però es defineixen millor durant l’adolescència i els primers anys de la vida adulta. Més del 50% apareix abans dels 18 anys. Les fantasies i el comportament disminueixen, sovint, amb els anys, però els comportaments poden incrementar-se en resposta a estímuls estressants, en relació amb altres trastorns mentals o si tenen l’oportunitat de fer-los.
El curs sol ser crònic si no s’intervé professionalment. El pronòstic és dolent si s’inicia d’hora, el comportament és freqüent, hi ha escassos sentiments de culpa o vergonya, i abús de substàncies; però millora si existeix una vida sexual normal paral·lela, gran motivació per canviar i se sol·licita ajuda per sí mateix.
La parafília s’ha de diferenciar de les fantasies i el comportament sexual o de la utilització dels objectes per excitar-se no patològics, és a dir, els que no causen malestar o alteracions clínicament significatives.
14  Exhibicionisme Necessitat imperiosa i recurrent d’alguns homes d’exposar els genitals a la vista de dones desconegudes.
L’excitació és anterior a l’exposició i l’orgasme produït per la masturbació es produeix durant o després de l’acte.
És la més freqüent (1/3).
Alguns son conscients del desig de sorprendre o d’espantar, altres fantasiegen que la dona s’excitarà sexualment, tot i així, generalment, no intenten tenir relacions sexuals amb elles.
Solen tenir molts dubtes sobre la seva validesa sexual.
 Fetitxisme Consisteix en masturbar-se mentre s’agafa, s’acaricia o s’olora un objecte, o mantenir relacions sexuals mentre la parella ho porta. És necessitat o molt preferit per a l’excitació. Els objectes dissenyats per l’estimulació genital s’exclouen del diagnòstic.
 Fetitxisme transvestista S’ha descrit en homes heterosexuals o bisexuals que es vesteixen amb roba de l’altre sexe i, habitualment, es masturben i s’imaginen que són, alhora, el subjecte masculí i l’objecte femení de la seva fantasia.
Poden portar roba en solitari i ocasional o involucrar-se en la subcultura transvestista. Alguns porten una peça sota el seu vestuari, altres es vesteixen, completament, com una dona i es maquillen.
Solen tenir poques parelles sexuals i, de vegades, tenen relacions homosexuals. S’associa al masoquisme sexual.
El transvestisme sol començar a la infància o a principis de l’adolescència, però, normalment, a l’edat adulta es fa públic. Sol disminuir o desaparèixer amb el pas dels anys, aleshores, es converteix en un antídot per l’ansietat o la depressió.
El diagnòstic no s’ha de fer si apareix mentre es té un trastorn d’identitat sexual.
 Frotteurisme Implica el contacte amb una persona en contra de la seva voluntat, generalment, en lloc amb molta gent.
Aleshores, s’imagina que té una relació amb la víctima, tot i que es conscient que ha de marxar immediatament.
S’inicia a l’adolescència i la seva freqüència declina gradualment.
Solen ser persones passives i aïllades, per això, aquesta és la seva única via de gratificació sexual, per la qual cosa, la repeteixen sovint. Poden ser perillosos.
 Pedofília Fa referència a activitats sexuals amb nens prepúbers, normalment, dins d’un marge d’edat particular. La preferència del sexe de la víctima varia segons la persona pedofília, però les nenes són les víctimes més freqüents.
Alguns només se senten atrets per nens (tipus exclusiu) i d’altres, també, per adults (no exclusiu). Poden atacar els seus fills o els d’altres.
Excepte quan hi ha sadisme sexual, solen ser molt atents amb les necessitats del nen per a guanyar-se el seu afecte i el seu silenci.
S’inicia, generalment, a l’adolescència, el pedòfil ha de tenir 16 anys o més i tenir una diferència mínima d’edat amb la víctima de 5 anys.
La freqüència sol fluctuar amb el estrés psicosocial i el seu curs és crònic, especialment, en els homosexuals.
 Masoquisme i sadisme sexual En moltes ocasions, apareixen juntes, aleshores, s’anomena sadomasoquisme. En ambdues s’associa el dolor i la humiliació amb l’estimulació i/o satisfacció sexual. En la majoria dels casos, les relacions son consentides i s’alternen els papers.
15 Si, també, hi ha trastorn antisocial de la personalitat, es poden efectuar actes molt violents i agressius, com ara, violacions i assassinats amb component sexual.
Els comportaments no solen sorgir fins a l’adolescència o el principi de l’edat adulta.
Solen associar-se amb el fetitxisme i el fetitxisme transvestista.
 Voyeurisme Consisteix en observar, ocultament i sense consentiment, a persones, generalment, desconegudes quan estan nues, desnuant-se o tenint relacions sexuals, per excitar-se i masturbar-se durant o després amb el record del que s’ha vist, normalment, no es vol tenir una relació sexual amb ella. En la seva forma més greu, el voyeurisme és la forma exclusiva d’activitat sexual.
S’acompanya d’un marcat caràcter compulsiu i d’una intensa activació autonòmica quan pensen que podran fer les seves activitats.
El 75%, també, ha fet exhibicionisme.
S’inicia abans del 15 anys i tendeix a ser crònic.
Consideracions etiològiques Factors biològics: hipòtesis no confirmades sobre nivells d’andrògens anòmalament elevats i una possible alteració del lòbul temporal.
La psicologia de l’aprenentatge: les conductes parafíliques s’aprenen en un procés de condicionament clàssic. Un estímul sexual atípic s’associa, accidentalment, amb sensació d’excitació i/o satisfacció sexual. Posteriorment, es repeteix a la pràctica o en les fantasies i es fa sòlida. L’erecció és fàcilment condicionable i facilita l’associació. El seu manteniment està determinat pel comportament compulsiu d eles persones que s’han tornat addictes a la parafília, perquè fa disminuir l’ansietat i s’associa al plaer.
La Psicologia Social: Les parafílies sorgeixen de la imitació de models de maltractament, abusos sexuals, violència domèstica, etc., i de una falta d’habilitats socials que promouen l’ús de l’agressió coma a forma de interacció social i sexual.
El psicoanàlisis: el nen passa per una sèrie d’etapes de desenvolupament psicosexual, en les primeres, la satisfacció libidinal és parcial, la persona parafílica continua estant en quest estat que l’impedeix arribar a l’objecte total. Això té certa coherència empírica, perquè la persona parafílica se centra en un o varis dels aspectes de la relació sexual i els utilitza de forma exclusiva. No pot tenir una relació completa amb altra autònoma i percebuda com a humana, que dóna i rep.
A més a més, solen valorar els aspectes quantitatius (quantitat, mida...) per sobre dels qualitatius (amor, afecte...).
Tenen relacions subdesenvolupades.
Trastorns de la identitat sexual Sexe biològic: aquell amb el que naixem, ve marcat per les característiques anatòmiques i fisiològiques.
La identitat de gènere: estat psicològic que reflexa la sensació personal de sentir-se dona o home. Es basa en actituds determinades culturalment i en altres atributs. Acostuma a coincidir amb el sexe biològic i marcar el rol de gènere.
El rol de gènere: patró de conducta externa que reflexa la identitat de gènere.
En aquest trastorn hi ha una incongruència entre el sexe biològic i la identitat de gènere, intensitat de la qual varia entre els que el presenten.
A la infància, es vol ser tractat com l’altre sexe i els adults volen viure com a membres de l’altre sexe, per això, volen adoptar el paper social de l’altre sexe o adquirir el seu aspecte físic. Se senten incòmodes si els tracten com a membres del seu propi sexe.
L’activitat sexual amb persones del mateix sexe sol ser restringida, perquè no volen mostrar els seus genitals.
Poden sentir-se atrets per homes, dones o ambdós.
Si son aïllats socialment, baixa la seva autoestima, augmenta la seva aversió per l’escola, per la qual cosa poden abandonar-la i desenvolupen seqüeles persistents.
16 En els nens, comença, aproximadament, als 4 anys, però pot començar a l’inici de l’adolescència també. D’aquest grup, en les etapes avançades de l’adolescència i en la vida adulta: - Pocs continuen presentant-lo, dels quals les ¾ parts afirma ésser homosexual o bisexual i la resta és heterosexual.
- El 10% dels casos demana cirurgia.
- Altres continuen confosos de manera crònica.
En altres, apareix, en les primeres etapes o les intermèdies de forma gradual i després o juntament amb el fetitxisme transvestista. Mostren major ambivalència sobre la cirurgia, una menor probabilitat de satisfacció després de fer-se-la i una major probabilitat de sentir-se atrets per les dones, tot i que, alguns se senten atrets per ambdós sexes o per cap (els que se senten atrets per homes poden presentar disfòria sexual a l’adolescència o a les primeres etapes de l’edat adulta). Tendeix a ser crònic.
Poden sentir ansietat i depressió, els adolescents i els adults, amés a més, ideació i intents de suïcidi.
Diagnòstic diferencial Es distingeix del fetitxisme transvestista i no ha de coexistir amb una malaltia intersexe, que produeixen aspectes anatòmics i fisiològics de l’altre sexe, i que genera el trastorn d’identitat sexual no especificat.
La insistència d’una persona de ser de l’altre sexe no és delirant, perquè el que valora es sentir-se de l’altre sexe i no la creença de pertànyer a aquest. Tot i així, en casos molt estranys coexisteixen la esquizofrènia i el trastorn de l’ansietat sexual.
Causes etiològiques Factors biològics no confirmats.
La teoria de l’aprenentatge: reforçament de conductes de l’altre sexe per part dels pares a la infància o carència de models del propi sexe en el primers anys de vida.
El psicoanàlisis: com és molt més freqüent en nens, es considera que el seu procés d’identificació és més complex, perquè ha d’identificar-se amb el seu pare després d’haver-se identificat, prèviament, amb la mare. Les mares solen valorar i dotar de consciència als seus nadons, però si és devaluadora o hostil pot dificultar el correcte accés a la identitat de gènere.
La Psicologia Social: alguns nens reben missatges que indiquen que seran més estimats si adopten la identitat de gènere oposada. O el trastorn es presenta perquè han patit abusos, absència o depressió de la mare...
17 CAPÍTULO VII TRASTORNOS DE LA ANSIEDAD Podríamos definir la ansiedad como un estado subjetivo de incomodidad, malestar, tensión, displacer, alarma, que hace que el sujeto se sienta molesto. La respuesta a esta situación es evitar la ansiedad mediante diversos procedimientos. La ansiedad es una emoción que aparece cuando el sujeto se siente amenazado por un peligro ya sea externo o interno. Esta idea nos lleva a establecer una primera diferenciación entre miedo, ansiedad y fobia.
Variable/ Tipo de emoción Miedo Ansiedad Fobia Respuesta fisiológica Activación vegetativa Activación vegetativa Activación vegetativa Respuesta psicológica Huida y/o afrontamiento Alteraciones cognitivas y/o conductuales Huida y/o afrontamiento Estímulo provocador Concreto, real y peligroso Difuso y subjetivamente peligroso. A veces inexistente Concreto y subjetivamente peligroso Tipo de respuesta Reactiva y transitoria Generalizada y duradera Reactiva y transitoria Respuesta de los demás Compartida No compartida No compartida A diferencia del miedo y la fobia, en la ansiedad la causa permanece oculta para el observador y para el propio sujeto. Es decir, se trata de una tensión interior que no se halla ligada a ningún contenido específico. Es una tensión interna difusa y envolvente que no se puede resolver mediante la acción (huida o afrontamiento).
Podemos distinguir tres áreas en las que repercute la ansiedad sobre las personas: 1. Área cognitiva: temor, espera de un peligro, sentimientos pesimistas, preocupación por el futuro, malestar difuso, mal funcionamiento de la atención, memoria, concentración, etc.
2. Área conductual, motora o relacional: irritabilidad, inquietud, temblores, discusiones, tensión familiar y ambiental, etc.
3. Área fisiológica o somática: hiperactivación vegetativa.
Estas tres áreas no se activan por igual en todos los sujetos, y tampoco tienen por qué hacerlo en el mismo sujeto.
Éste, es el fenómeno de disociación o fraccionamiento de respuestas, es decir, pacientes que presentan una mayor repercusión de la ansiedad en un área que en otra.
La ansiedad es un tópico central de la psicopatología. Está presente en la inmensa mayoría de pacientes que presentan un trastorno mental (p.ej. esquizofrenia, depresión, fobias, como reacción a una enfermedad,…). Pero hay un tipo de trastornos que se clasifican bajo el epígrafe de “trastornos de ansiedad” en los cuales la ansiedad es primaria, es decir, no determinada por ningún otro trastorno y principal dentro de la sintomatología del sujeto.
En la página 239 se muestran las clasificaciones del DSM-IV y la CIE-10. Dado que son clasificaciones muy amplias que engloban trastornos muy diversos, en este capítulo se presentarán los trastornos donde la ansiedad aparece 18 en su forma más primigenia, trastornos de ansiedad donde se da una presencia importante de los síntomas de ansiedad que el sujeto considera excesivamente intensos, persistentes y perturbadores. Éstos son: trastorno de angustia sin agorafobia, trastorno de angustia con agorafobia, trastorno por estrés agudo, trastorno por estrés post traumático, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica y trastorno de ansiedad inducido por sustancias.
Antes de describir dichos trastornos es necesario definir dos conceptos fundamentales que son constitutivos de los trastornos que definiremos más adelante: Crisis de angustia (o ataque de pánico) es la aparición aislada y temporal de miedo o malestar de carácter intenso., que se acompaña de numerosos síntomas somáticos y/o psicológicos. Se inicia de forma brusca y alcanza su máxima expresión a los 10 minutos, más o menos, acompañándose de una sensación de peligro o muerte inminente y la urgente necesidad de escapar. Los síntomas más frecuentes de la crisis de angustia son: SÍNTOMAS DE LA CRISIS DE ANGUSTIA                Aturdimiento Nerviosismo Taquicardia y palpitaciones Sudoración Temblores o sacudidas Sensación de ahogo Sensación de atragantarse Opresión o malestar torácico Náuseas o molestias abdominales Inestabilidad o mareo Desrealización o despersonalización Miedo a perder el control o a volverse loco Miedo a morir Parestesias (adormecimiento y hormigueo) Escalofríos o sofocaciones La duración de una crisis de angustia suele ser de entre 20 y 30 minutos. El paciente queda agotado y muy fatigado tras la crisis. El DSM-IV exige la presentación de, al menos, 4 síntomas del listado. Las que presentan menos de 4 de estos síntomas se denominan crisis sintomáticas limitadas o crisis encubiertas.
Existen 3 tipos de crisis de angustia en función del modo de inicio y la presencia o ausencia de desencadenantes ambientales: (ver caso en pág. 240) a) Crisis de angustia inesperadas: aquellas que aparecen sin ningún motivo aparente y que pueden darse en la peluquería, leyendo el periódico, mientras se pasea, etc. no están relacionadas con estímulos situacionales.
b) Crisis de angustia situacionales: la crisis aparece ante la exposición o anticipación a un estímulo o desencadenante ambiental. Por ejemplo, un fóbico a los gatos que se vea abocado a su presencia.
c) Crisis de angustia predispuesta situacionalmente: se suelen asociar a estímulos señal pero pueden, también, aparecer en su ausencia.
Cabe señalar que las crisis de angustia se pueden producir mientras uno duerme. Si es el caso, suelen darse en las primeras 4 horas de sueño.
19 Agorafobia: La característica esencial de la agorafobia es la aparición de ansiedad al encontrarse en lugares o situaciones donde escapar puede resultar difícil o embarazoso o donde, en el caso de aparecer una crisis de angustia o síntomas similares a la angustia puede no disponerse de ayuda. Esta ansiedad suele conducir de forma típica a comportamientos permanentes de evitación de múltiples situaciones, entre los que cabe citar: SÍNTOMAS DE LA AGORAFOBIA     Estar solo dentro o fuera de casa Mezclarse con la gente Viajar en automóvil, autobús, o avión Encontrarse en un puente o en un ascensor A menudo, resulta más fácil encararse a situaciones temidas si se hallan en compañía de un conocido. El comportamiento de evitación de estas situaciones puede conducir a un deterioro de la capacidad para efectuar viajes o para llevar a cabo las responsabilidades cotidianas.
Trastorno de angustia sin agorafobia Este trastorno se caracteriza por la aparición repetida (al menos 2) e inesperada de crisis de angustia o ataques de pánico, seguidas de la aparición, durante un período de como mínimo 1 mes, de preocupaciones persistentes por la posibilidad de padecer nuevas crisis y por sus posibles consecuencias, o bien seguidos de un cambio comportamental significativo relacionado con estas crisis. El trastorno se describe como “sin agorafobia” porque no se presentan los síntomas de la agorafobia.
Curso y pronóstico La edad de inicio del trastorno de angustia sin agorafobia oscila entre el final de la adolescencia i la mitad cuarta de la década de la vida. Es muy poco frecuente a partir de los 45 años.
El inicio o exacerbación de éste trastorno puede asociarse con una ruptura o pérdida de una relación interpersonal importante para el paciente. Muchos modelos causales de este trastorno no tienen en cuenta este fenómeno.
El curso típico es de carácter crónico con mejorías y recaídas. Algunas personas presentan episodios separados por años de remisión, mientras que otras presentan permanentemente un cuadro sintomático intenso. Aunque la agorafobia puede aparecer en cualquier momento, suele hacerlo el primer año del trastorno.
Diagnóstico diferencial NO debe efectuarse diagnóstico de trastorno de angustia sin agorafobia si:      Las crisis se consideran secundarias a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica en cuyo caso el diagnóstico adecuado sería “trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica” Las crisis se consideran secundarias a los efectos fisiológicos directos de una droga o fármaco en cuyo caso el diagnóstico adecuado sería “trastorno de ansiedad inducido por sustancias” Los síntomas atípicos como un inicio tardío de las crisis (p. ej. 45 años) o síntomas atípicos como pérdida de consciencia, dolores de cabeza, pérdida de control esfinteriano,… pueden indicar que existe una enfermedad médica o consumo de sustancias.
Las crisis de angustia que tienen lugar en el contexto de otros trastornos de ansiedad son de carácter situacional, o más o menos relacionadas con una situación determinada, como la fobia social o la específica, y el trastorno por estrés postraumático. En el trastorno obsesivo-compulsivo pueden darse crisis en presencia de algún estímulo relevante.
Si el trastorno de angustia presenta síntomas de agorafobia estamos ante un “trastorno de angustia con agorafobia” 20 Modelos etiológicos - Modelos biológicos  Se han hipotetizado disfunciones de la activación noradrenérgica (hipersensibilidad en este tipo de receptores), excesiva liberación de adrenalina en las neuronas del locus coerulus, y otras anomalías de la neurotransmisión de la serotonina, sistemas GABA, etc. No obstante deben tenerse en cuenta las serias deficiencias metodológicas del proceso experimental, lo cual nos lleva a cuestionar estas conclusiones.
Otro modelo desde la perspectiva biológica es el que vincula la biología con aspectos de relación interpersonal. El autor Klein propone que la ansiedad tipo pánico (angustia) responde a unas disfunciones biológicas determinadas genéticamente, diferentes a las de otros trastornos de ansiedad. Klein sitúa estas disfunciones en el mecanismo regulador de ansiedad de separación, y observa que las personas que padecen este trastorno presentan antecedentes de ansiedad de separación en la infancia.
La genética señala un patrón familiar significativo para los trastornos de ansiedad. No obstante la evidencia empírica está lejos de ser concluyente.
    Modelos psicológicos El modelo cognitivo-conductual sobre la etiología de las crisis de angustia cuenta con un buen soporte empírico.
Parte de la base de que en estos trastornos se da un “miedo al miedo” que se basa en cinco posibles pilares: a) El condicionamiento interoceptivo pavloviano (que daría lugar a una respuesta condicionada ante estímulos internos b) La interpretación catastrófica de las sensaciones corporales que conllevan a pensamientos de peligro y muerte c) La extrema sensibilidad que hace que ante ella el paciente responda con miedo d) Las expectativas negativas y creencias de incontrolabilidad e) Sesgos en el procesamiento de la información que conllevan la interpretación de símbolos ambiguos como si fueran amenazantes En el modelo psicoanalítico, Freud consideró que las crisis de angusia tenían una etiología somática, pero más tarde propuso que las crisis, y la ansiedad en general eran una señal de advertencia para el sujeto. En concreto, adviert de peligro de rotura del equilibrio psíquico, debido a la emergencia de algún impulso reprimido o bien el alejamiento de algún “objeto de apego”.
Trastorno de angustia con agorafobia Este trastorno es muy similar al que acabamos de comentar, pero se diferencia del anterior en que el sujeto presenta síntomas claros de agorafobia. (Ver caso pág. 247) El miedo anticipatorio del que hemos hablado, consiste en el temor a desarrollar una nueva crisis. La mayoría de las personas que sufren crisis acaban vinculando sus crisis (o temores a padecerlas de nuevo) a situaciones o lugares más o menos concretos, lugares en los que resulta difícil escapar o pedir ayuda. A partir de estas asociaciones los pacientes desarrollan conductas de evitación, es decir, tratan de evitar encontrarse en estas situaciones en los cuales padecer una nueva crisis sería muy embarazoso. El paciente elude con mayor o menor intensidad situaciones muy típicas como estar sólo fuera de casa, entrar en lugares muy concurridos o cerrados, viajar en transportes públicos, conducir en autopistas, etc. En ocasiones el paciente no elude directamente los estímulos, sino que trata de enfrentarlos a costa de una gran ansiedad, o bien acompañado por alguien en las situaciones descritas.
Si estamos ante un paciente que ha desarrollado su agorafobia como consecuencia de crisis de ansiedad, entonces el diagnóstico que le corresponde es “trastorno de angustia con agorafobia”.
Cuando la agorafobia aparece sin que el sujeto haya experimentado crisis de ansiedad se tratará de un cuadro clínico de “Agorafobia sin historia de trastorno de angustia”.
21 Curso y pronóstico El trastorno de angustia con agorafobia produce un mayor malestar de vida que el trastorno de angustia sin agorafobia, ya que las restricciones en la vida cotidiana están mucho más marcadas. Además, la comorbilidad con otros trastornos de ansiedad es elevada en este tipo de pacientes: fobia social, trastorno obsesivo-compulsivo, fobia específica, i ansiedad generalizada.
Diagnóstico diferencial En el diagnóstico diferencial de este trastorno debemos tener en cuenta las condiciones asociadas a patología fóbica. Debemos evitar la confusión con:    Fobias específicas provocados por estímulos concretos como perros, la oscuridad, etc. en las cuales la limitación de la vida diaria es menor Fobia social, en cuyo caso el paciente teme sentirse observado, charlar con gente que no conoce, etc. mientras que el agorafóbico con historia de trastorno de angustia teme a la presentación de una nueva crisis de angustia, y no rehúye del contacto social En la agorafobia sin historia de trastorno de angustia NO ha habido crisis de angustia Modelos etiológicos - Modelos biológicos Los mismos señalados en el trastorno de angustia sin agorafobia - Modelos psicológicos Los pacientes con trastorno de angustia con agorafobia presentan (respecto a los que padecen trastorno de angustia sin agorafobia), más trastornos de ansiedad, depresión y obsesión en la infancia; más fobia social y específica; más introversión y neuroticismo; menos asertividad; menor edad al inicio del trastorno (…) mayor número de antecedente familiares con agorafobia. Estas diferencias no revelan la causa, pero pueden explicar por qué unos sujetos no desarrollan en igual medida que otros el miedo anticipatorio y las conductas de evitación que, una vez que han entrado los mecanismos de refuerzo positivo y negativo, acaban instaurando la agorafobia.
  Desde el punto de vista cognitivo conductual los factores implicados en la causa del trastorno son el condicionamiento clásico y el operante, así como un locus de control externo Para el psicoanálisis en este caso operan mecanismos defensivos propios de las fobias: represión, desplazamiento, evitación, regresión y proyección Trastorno por estrés agudo Se trata de un trastorno transitorio, pero de gravedad notable que surge como respuesta a una situación estresante que puede ser una experiencia traumática (trauma) y muy impactante, que puede implicar una amenaza a la integridad física del paciente o a sus próximos más allegados (catástrofes naturales, accidentes, guerras, violación, torturas, diagnóstico de enfermedades potencialmente mortales, etc.) o bien un cambio brusco del entorno social (pérdida repentina de familiares, secuestros o encarcelamientos, etc.).
En niños, pueden incluirse experiencias sexuales inapropiadas para la edad aún en ausencia de violencia o daño real. El trastorno puede llegar a ser especialmente grave o duradero cuando el agente estresante es obra de otros seres humanos, como en caso de torturas y violaciones.
Frente a una experiencia traumática la respuesta del sujeto a este acontecimiento es de temor, desesperanza y horror intenso. El evento o eventos en cuestión exceden la capacidad de respuesta del sujeto y sus mecanismos habituales de afrontamiento y defensa.
22 Los síntomas principales suelen ser principalmente de tipo disociativo y aquí radicaría una de las principales diferencias en trastornos por estrés postraumático (embotamiento, desapego, desrealización, despersonalización, amnesia disociativa), aunque también podemos encontrar síntomas de ansiedad (insomnio, irritabilidad, sobresalto), fóbicos (evitación de estímulos que recuerdan al trauma tanto del pensamiento como en actividades o lugares) y de reexperimentación del traumatismo. No es extraño encontrar sentimientos de culpabilidad tras el trauma.
Curso y pronóstico Los síntomas deben presentarse inmediatamente después del trauma y tener una duración igual o menor a un mes. SI los síntomas del paciente se prolongan durante más tiempo el diagnóstico se sustituye por el de “Trastorno de ansiedad por estrés postraumático”.
El apoyo social, los rasgos de personalidad o los trastornos mentales previos pueden influir en la aparición de este trastorno, pero si el traumatismo es muy intenso se puede padecer aún en ausencia de cualquier tipo de factor predisponente.
Diagnóstico diferencial     Algunas personas pueden mostrar síntomas psicóticos (alucinaciones, conducta desorganizada, confusión, importante, lenguaje incoherente, etc.) después de la exposición a un traumatismo importante. Cuando esto ocurre el diagnóstico correcto sería “trastorno psicótico breve” (subtipo “con desencadenante grave”).
Para efectuar el diagnóstico de “trastorno de ansiedad aguda” es necesario que los síntomas no estén presentes antes de la ocurrencia del trauma. Por tanto, si después del trauma se observa la acentuación de un trastorno mental preexistente, no se puede diagnosticar “trastorno por ansiedad aguda” Como se ha mencionado anteriormente, cuando el trastorno se perpetúa más de 30 el diagnóstico se sustituirá automáticamente por el de “trastorno por estrés postraumático” Por último, si la sintomatología que presenta después de una experiencia traumática es de menor intensidad que la descrita, se puede considerar un posible “trastorno adaptativo” Modelos etiológicos - Modelos biológicos Véase el apartado “modelos biológicos” del trastorno por estrés postraumático.
- Modelos psicológicos En este trastorno los factores ambientales son los más relevantes por definición, puesto que, sin la existencia del agente traumático el agente no existiría. No obstante, no todas las personas expuestas al mismo trauma presentarán este trastorno o reaccionarán de la misma manera. La preeminencia de los síntomas disociativos de este trastorno ha dado lugar a diferentes interpretaciones psicológicas sobre él.
  Para el psicoanálisis la disociación actúa como un mecanismo de defensa frente a la intensidad del trauma. El Yo del sujeto no puede hacer frente a las exigencias a que se ve sometido y trata de preservar su equilibrio psíquico restringiendo el acceso a la conciencia de las cargas emocionales excesivas.
Desde un punto de vista cognitivo se postula que las respuestas disociativas se producen dado el alto potencial de amenazas que contienen recuerdos traumáticos. Se produce entonces, ante el miedo, una desviación atencional de esos recuerdos.
23 Trastorno por estrés postraumático Este trastorno comparte muchas características con el descrito en el punto anterior: presencia de traumatismo desencadenante, síntomas disociativos, de ansiedad, de evitación de estímulos más o menos asociados con el trauma, de reexperimentación, etc. A esta sintomatología cabría añadir un mayor componente de alteración en la esfera activa:     Notable pérdida de interés y motivación por cuestiones y actividades antaño gratificantes Sensación de desapego con respecto a los demás Incapacidad para los sentimientos amorosos (intimidad, ternura o sexualidad) Sensación de desesperanza de cara al futuro Cuando los traumatismos provienen de otras personas (abusos sexuales o físicos en niños, peleas familiares, secuestros, encarcelamientos o internamientos) pueden aparecer con más intensidad los siguientes síntomas:               Afectación del equilibrio afectivo Comportamiento impulsivo y autodestructivo Síntomas disociativos Molestias somáticas Sentimientos de inutilidad Vergüenza Desesperación o desesperanza Sensación de prejuicio permanente Pérdida de creencias anteriores Hostilidad Retraimiento social Sensación de peligro constante Deterioro de las relaciones con los demás Alteración de las características de personalidad previas Los síntomas de trastorno por estrés postraumático se pueden resumirse en tres grandes grupos: a) Síntomas intrusivos (recuerdos, pesadillas, flashbacks) b) Síntomas de evitación y paralización (evitación de estímulos vinculados al trauma, tendencia a estar alerta, pérdida de interés, desesperanza, escasa implicación social c) Síntomas de hiperactivación (ansiedad, insomnio, incapacidad para relajarse) Curso y pronóstico Este trastorno puede iniciarse a cualquier edad. En la infancia suelen aparecer los trastornos de conducta, pesadillas recurrentes y síntomas psicosomáticos.
Los síntomas suelen aparecer en los primeros 3 meses tras el trauma (pero puede ser superior). Con frecuencia se reúnen inicialmente los criterios diagnósticos del trastorno por estrés agudo. La duración de los síntomas es muy variable: en la mitad de los casos los pacientes se recuperan completamente en los primeros 3 meses. En otras ocasiones los síntomas los síntomas todavía pueden persistir más allá de los 12 meses.
En función de la duración de los síntomas, y el tiempo transcurrido entre la exposición al trauma y su aparición se distinguen tres subtipos de este trastorno: a) Agudo: cuando la duración de los síntomas en inferior a 3 meses b) Crónico: cuando la duración de los síntomas es igual o superior a 3 meses c) De inicio demorado: entre el acontecimiento traumático y el inicio de los síntomas han pasado como mínimo 6 meses 24 Puede haber un riesgo importante de presentar trastorno de angustia, agorafobia, trastorno obsesivocompulsivo, fobia social, fobia específica, trastorno depresivo mayor, trastorno de somatización y toxicomanías.
Algunos estudios señalan la posibilidad de alteraciones permanentes de la personalidad en sujetos que padecen este trastorno. Hay estudios que muestran que los sujetos que han sufrido este trastorno tienen menos probabilidades de acabar los estudios, formar una familia, encontrar trabajo, etc. y más probabilidades de divorcio, violencia doméstica, problemas con hijos, insatisfacción general, etc.
Diagnóstico diferencial Muy semejante al trastorno por estrés agudo.
Modelos etiológicos - Modelos biológicos La biología tiene poco que aportar en la etiología de este trastorno, exceptuando la descripción de los mecanismos fisiológicos a través de los cuales discurre la sintomatología:   La exposición al trauma generaría alteraciones sinápticas en los complejos temporales amigdaloides que conllevarían una pérdida subsiguiente del control de la actividad subcortical del cerebro, lo que explicaría la aparición de síntomas de sobreactivación (actividad noradrenérgica exagerada) La exposición a un trauma provoca cambios neuronales muy duraderos en estos pacientes - Modelos psicológicos  Desde la psicología del aprendizaje se apunta que los factores de condicionamiento ocupan un lugar muy destacado en las causas y mantenimiento del trastorno. Los sujetos sometidos a un traumatismo han desarrollado una serie de respuestas condicionadas a la ansiedad a través de la inevitable asociación del estímulo traumático (ET) con numerosos estímulos neutros (EN) presentes durante el trauma. Los estímulos neutros se convertirían en condicionados y evocarían una respuesta de ansiedad. EL proceso de generalización explicaría la exacerbación de la sintomatología con el paso del tiempo, y el refuerzo negativo que significa evitación del estímulo daría razón a la falta de extinción y por tanto, mantenimiento de este trastorno.
Los factores individuales de vulnerabilidad son igualmente importantes: la relación entre la vulnerabilidad del paciente y la presencia del trastorno por estrés postraumático será diferente en función del tipo de trauma. Ante traumatismos de mucha entidad las variables personales tienen poca influencia, y viceversa.
Para la escuela del psicoanálisis, el traumatismo supera la capacidad elaborativa del Yo, y esto conlleva una serie de mecanismos defensivos como la disociación y la regresión. Al mismo tiempo se produce un repliegue libidinal que induce al sujeto a experimentar síntomas de orden depresivo o incluso psicóticos, aunque de modo transitorio. La regresión insta al paciente en comportarse como un niño, temeroso y necesitado de ayuda y soporte constante.
  Trastorno de ansiedad generalizada La característica principal del trastorno de ansiedad generalizada es la preocupación. Se trata de una preocupación sobre circunstancias vitales y cotidianas muy diversas (salud, familia, asuntos económicos, trabajo, hijos, etc.). Los sujetos tienen dificultades para discriminar o puntualizar con exactitud qué es lo que provoca sus síntomas. De ahí que se menciones que el sujeto padece “ansiedad difusa”.
Las preocupaciones en este tipo de pacientes deben durar 6 meses, lo que da una primera idea de cronicidad que tiene ese trastorno.
Los individuos con trastorno de ansiedad generalizada informan de numerosos síntomas somáticos (tensión motora, temblores y fatiga) y relacionados con el estrés (dolor de cabeza, hipertensión arterial, colon irritable, trastornos gástricos, insomnio, manos frías y pegajosas, boca seca, sudación, náuseas o diarrea, problemas para 25 tragar o quejas de tener “algo en la garganta”. Tienen dificultades para concentrarse, inquietud e irritabilidad.
Reaccionan con ideas negativas ante las novedades o circunstancias mínimamente adversas.
Los síntomas de este trastorno se pueden agrupar en 4: a) b) c) d) Tensión motora Hiperactivación vegetativa Expectación aprensiva Vigilancia y alerta También son frecuentes síntomas depresivos.
Curso y pronóstico El trastorno de ansiedad generalizada suele comenzar a mitad de la adolescencia o en la infancia. El curso es de carácter crónico pero fluctuante, con frecuentes agravamientos que coinciden con períodos de estrés.
Presenta una alta comorbilidad: esto es, al menos el 80% de los pacientes con este diagnóstico presentan otro diagnóstico adicional como el trastorno del estado de ánimo (depresión o distimia), trastorno de angustia, fobia social, y fobia específica. También suele coexistir con trastornos relacionados con sustancias como el alcohol, sedantes, hipnóticos y ansiolíticos.
Diagnóstico diferencial  El trastorno de ansiedad generalizada es un diagnóstico frecuente que conlleva a error. La fiabilidad de éste es muy baja. Una posible explicación a esa baja fiabilidad es que la ansiedad como tal forma parte de la vida de la mayoría de personas. Para diferenciar el trastorno de ansiedad generalizada con las preocupaciones normales de la vida diaria: a) Las preocupaciones del trastorno de ansiedad generalizada son difíciles de controlar e interfieren típica y significativamente en la actividad general del individuo, mientras que las preocupaciones normales de la vida diaria son más controlables e incluso pueden dejarse para otro momento.
b) Las preocupaciones del trastorno de ansiedad generalizada son más permanentes, intensas, perturbadoras y duraderas, apareciendo a menudo en ausencia de factores desencadenantes.
Cuantas más preocupaciones tenga el individuo (económicas, salud de los hijos, rendimiento laboral, reparación del automóvil), más probable es el diagnóstico de trastorno de ansiedad generalizada.
c) Las preocupaciones normales de la vida diaria no suelen acompañarse de síntomas físicos (p. ej., fatiga excesiva, inquietud motora, impaciencia, irritabilidad).
 La ansiedad está presente en casi todos los trastornos mentales pero sólo podemos efectuar el diagnóstico de “trastorno de ansiedad generalizada” si observamos que la ansiedad del sujeto no está vinculada a otro trastorno subyacente.
Modelos etiológicos - Modelos biológicos Hay poca investigación sobre las bases biológicas de este trastorno. Sin embargo se asume que están implicados varios sistemas endocrinos y de neurotransmisión. Se ha estudiado fundamentalmente los sistemas GABA y los receptores benzodiacepínicos.
26 - Modelos psicológicos  Desde el punto de vista del cognitivismo se considera que el individuo que padece un trastorno de ansiedad generalizada posee un procesamiento de información peculiar. Estas personas están excesivamente centradas en las cuestiones amenazantes de la vida cotidiana o bien que interpretan la información que reciben como ambigua o amenazante.
 Para el psicoanálisis las preocupaciones cotidianas que tanto marcan este trastorno no son sino situaciones que encubren fuentes de ansiedad más profundas.
Trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica Solamente cuando se disponga de pruebas fehacientes de que los síntomas de ansiedad del paciente se deben a enfermedad diagnosticaremos este trastorno. La relación entre el curso de la enfermedad y los síntomas ansiosos, así como la posible atipicidad del supuesto trastorno de ansiedad, es decir, la edad de inicio, el curso del trastorno, etc. nos serán de gran ayuda para identificar si se trata de éste tipo de trastorno. (ver caso pág. 264) Los fenómenos fisiológicos que pueden producir síntomas de ansiedad son, entre otros, hiper o hipotiroidismo, feocromocitoma, hipoglucemia, arritmias cardíacas, neumonía, déficits vitamínicos, neoplastias, encefalitis, enfermedad vestibular, crisis comiciales, etc.
Trastorno de ansiedad inducido por sustancias Esta categoría diagnóstica se reserva para aquellos casos en los que la ansiedad manifestada por el sujeto se considere secundaria a los efectos de una droga, fármaco o tóxico. La intoxicación por alcohol, anfetaminas, alucinógenos, cafeína, cannabis, cocaína, etc. puede provocar este trastorno. La retirada del alcohol, cocaína, sedantes, o hipnóticos también provocan este trastorno, y pueden confundirse con trastornos de la ansiedad.
Trastorno de ansiedad mixto ansioso-depresivo La característica esencial de este trastorno consiste en la presentación de síntomas ansiosos (problemas para concentrarse, insomnio, fatiga, irritabilidad, etc.) y depresivos (baja autoestima, llanto fácil, preocupaciones, desesperanza, etc.) sin que ninguno de ambos predomine ni posea suficiente entidad como para ser diagnosticado un trastorno de ansiedad o uno afectivo.
Cuanto más leves son los síntomas de depresión y ansiedad, más solapamiento existe entre ambos cuadros. Por el contrario, a medida que el nivel de gravedad aumenta, la posibilidad de solapamiento decrece sustancialmente.
Esa categoría no debe usarse si ambas series de síntomas son tan graves como para justificar el diagnóstico individual respectivo, con lo que, en este caso, el paciente recibiría ambos diagnósticos.
Tampoco usaremos esta categoría si los síntomas se presentan vinculados a cambios o acontecimientos vitales importantes, en cuyo caso el diagnóstico más adecuado sería “trastorno adaptativo”.
27 CAPÍTULO VIII TRASTORNOS FÓBICOS Se define fobia como el miedo persistente e irracional a un objeto, actividad o situación específicos que provoca en el individuo la necesidad imperiosa de evitar dicho objeto.
El sujeto reconoce que el miedo es exagerado, irracional, desproporcionado respecto al perjuicio real que puede ocasionar el objeto en sí.
En diversos trastornos psiquiátricos puede constatarse la presencia de algunos temores irracionales y conductas de evitación. Aunque solo se diagnostica cuando la fobia única o múltiple es el aspecto predominante del cuadro clínico, cuando ocasiona un malestar y cuando no es consecuencia de ningún otro trastorno mental.
A continuación veremos: a) b) c) d) FOBIA ESPECÍFICA FOBIA SOCIAL AGORAFOBIA SIN HISTORIA DE TRASTORNO DE PÁNICO TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR EVITACIÓN FOBIA ESPECÍFICA CARACTERISTICAS PRINCIPALES: Se basan en miedos circunscritos a un objeto, situación o actividad concreta. El síndrome tiene 3 componentes: a) Ansiedad anticipatoria b) Temor central c) Conducta de evitación El miedo se relaciona con las consecuencias derivadas del contacto con el objeto. Estos miedos son excesivos, irracionales y persistentes aunque reconocen que no deberían temer a nada no pueden evitar ni disminuir su angustia.
En el DSM-IV se describen por primera vez varios tipos de fobias especificas: a) b) c) d) e) Ambiental Animal Sangre-inyecciones-daño Situacional (claustrofobia, acrofobia o miedo a la oscuridad, o tormentas) Otros tipos (pág. 271-273 criterios para el diagnóstico de la fobia especifica según DSM-IV y CIE-10) CURSO Y PRONÓSTICO: Los pacientes con fobia específica a: 1. Animales síntomas en la primera infancia (media de 4,4 años según Mark, 1969) 2. Situacionales iniciarse posteriormente (media de 22,7 años según Mark, 1969) Según estudios prospectivos sistemáticos las fobias especificas siguen un curso crónico si no se tratan.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: 28 La evitación de situaciones sociales forma parte de los TRASTORNOS DE PERSONALIDAD y de los TRASTORNOS PSICÓTICOS. Los sujetos paranoides temen que otra gente pueda perjudicarles. En cambio, los pacientes con fobia social temen que su propia actuación pueda ocasionarles vergüenza o humillación.
En el TRASTORNO DE PERSONALIDAD POR EVITACIÓN se teme principalmente el rechazo o ridículo ante los demás. Algunos pacientes agorafobicos refieren su temor a exponerse a una situación embarazosa si pierden el control en el curso de una crisis de angustia. Es necesario explorar con sumo cuidado a aquellos pacientes que presentan fobias que podríamos denominar límite pueden encubrir TRASTORNOS PSICÓTICOS o pueden perteneces a SINTOMATOLOGÍA OBSESIVA O HIPOCONDRÍACA.
EPIDEMIOLOGÍA: Es el trastorno psiquiátrico más común a los 6 meses entre el 5-10% Más frecuente entre mujeres que entre los hombres (2 a 1) aunque pasa a ser de 1 a 1 cuando se trata de fobia especifica a la sangre-inyecciones-daño.
La edad de inicio para inyecciones-daño-sangre y ambiental es de 5-9 años (aunque puede empezar en edades superiores); para situacional es a los 20 años (más cercana a agorafobia).
Situaciones y objetos temidos en orden descendiente: animales, tormentas, alturas, enfermedades, heridas y muerte.
España 8,9% de las mujeres (navarra) y 10-11% en la población general. La mayoría se engloba en trastornos de ansiedad!! ETIOLOGÍA: 1. TEORIAS BIOLÓGICAS - Hollander, Simeon y Gorman (1996) afirman que el origen de las fobias son el resultado de la integración de los enfoques etológicos, biológicos y de la teoría del aprendizaje. Las fobias simples son un ejemplo de aprendizaje modelado por la evolución (reacción ante peligros).
- Elevada transmisión familiar con un riesgo 3 veces mayor en los familiares de primer grado.
- Un estudio con gemelos revelo que había una heredabilidad moderada de un 30 a 40% de riesgo dependiendo de cada fobia.
- Hipótesis de una disfunción del sistema vegetativo y hipótesis catecolaminérgica.
2. MODELO CONDUCTUAL - Ansiedad fóbica como una respuesta condicionada adquirida a través de la asociación del objeto fóbico (estimulo condicionado) con una experiencia nociva (estímulo incondicionado).
- Si recibe con frecuencia un experiencia negativa de dolor y miedo simultanea a la presentación del objeto fóbico resultará que la presencia sola del objeto pueda desencadenar la respuesta de ansiedad.
- La evitación del objeto fóbico previene o disminuye la ansiedad condicionada y se perpetua mediante la reducción de la exposición.
- La critica principal del modelo es que las fobias no parecen haber empezado a partir de un incidente traumático en el que el objeto fóbico se haya asociado a un estimulo incondicionado aversivo.
- No puede explicar el mantenimiento de estos porque según esta teoría se produciría una extinción.
3. MODELO PSICODINÁMICO - PRIMERA TEORIA DE LA ANSIEDAD DE FREUD: La libido quedaba flotando y era percibida por la conciencia en forma de ansiedad. Una manea de intentar ligar de nuevo la libido era mediante la producción de una fobia.
La transformación de la libido en angustia es irreversible aquello que se pretende ligar no es la libido sino la ansiedad que se vincula a una nueva representación experimentando esta representación como temor.
Este procedimiento nos permite localizar la ansiedad (que ya no es difusa sino referida a la presencia de un objeto o situación) 29 - - - El resultado es la substitución de un objeto primitivo por uno nuevo, el objeto originario por el objeto del síntoma fóbico según Freud esto era un PROCESO DE DESPLAZAMIENTO SEGUNDA TEORIA DE LA ANSIEDAD DE FREUD: El origen del síntoma fóbico es la aparición de la ansiedad de castración en el curso del complejo de Edipo el desplazamiento es la substitución del objeto primitivo por un objeto más alejado y menos peligroso.
La otra defensa básica en la fobia es la EVITACIÓN comportamientos que permiten eludir el contacto con las situaciones fobógenas como medio de prevenir la aparición de la ansiedad fóbica. La forma más directa de evitación es impedir el contacto con aquello.
Las relaciones de objeto del paciente fóbico se basan en la idealización de que aquello es temidopueden usar mecanismos contrafóbicos (maniacos), o usar objetos externos para tranquilizarse.
FOBIA SOCIAL CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES: El miedo central es que su forma de actuar le someta a una situación de vergüenza ante los demás. Estos pacientes temen y evitan diversas situaciones en las que se sentirían requeridos a actuar en presencia de otra gente.
Son fobias sociales típicas: a) b) c) d) Temor a hablar Comer o escribir en público Utilizar urinarios públicos Asistir a fiestas o entrevistas Un miedo común es que la gente sea capaz de detectar y ridiculizar su ansiedad ante situaciones sociales. Cada individuo puede tener una fobia social limitada o varias.
La ansiedad va ligada al estimulo fóbico presencia de síntomas somáticos de angustia (palpitaciones, dolor, opresión torácica) y síntomas somáticos de ansiedad (sudación, ruborizacion y sequedad de boca) La existencia de múltiples fobias sociales puede conducir a una desmoralización crónica, aislamiento social y a un deterioro incapacitante. El alcohol y los fármacos sedantes pueden ser utilizados por lo menos para aliviar el componente anticipatorio de este trastorno de ansiedad, lo que da lugar en ocasiones al abuso de sustancias psicótropas.
En las páginas 281-283 se describen los criterios para el diagnostico de la fobia social según el DSM-IV y la CIE-10.
CURSO Y PRONÓSTICO: Empieza en la adolescencia y al principio de la edad adulta; de forma crónica.
El inicio de los síntomas puede ser agudo a partir de una experiencia social humillante pero habitualmente es insidioso durante meses o años sin un claro desencadenante.
Los hombres están igual o más frecuentemente afectados que las mujeres aunque en un estudio se halló que el 70% eran mujeres. Se observó una comorbilidad alta con mayor dependencia económica y un aumento de ideas suicidas.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: La evitación de situaciones sociales forma parte de los trastornos de personalidad por evitación, de la agorafobia, del trastorno obsesivo-compulsivo y de los trastornos psicóticos.
Los sujetos PARANOIDES temen que otra gente pueda perjudicarles. En cambio, en los pacientes con fobia social estos temen que su actuación pueda ocasiona vergüenza o humillación.
En el TRASTORNO DE PERSONALIDAD POR EVITACIÓN se teme principalmente al rechazo o ridículo ante los demás.
30 Algunos pacientes AGORAFÓBICOS refieren su temor a exponerse a una situación embarazosa si pierden el control en el curso de una crisis de angustia. Los distinguimos de los fóbicos sociales por la presencia de crisis de angustia en situaciones que no siempre implican observación por parte de los demás. La ansiedad en la relación interpersonal o el miedo a la humillación que pueden llevar a la evitación social no se diagnostican como fobia social cuando se dan en el contexto de la ESQUIZOFRENIA, EL TRASTORNO ESQUIZOFRENIFORME, LA PSICOSIS REACTIVA BREVE O EL TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR.
Los pacientes con vulnerabilidad PSICÓTICA que presentan un grave aislamiento social o escasas habilidades sociales para la relación interpersonal pueden confundirse con los fóbicos sociales si son vistos en fases no psicóticas de su enfermedad.
El aislamiento social que aparece en los TRASTORNOS DEPRESIVOS se asocia habitualmente a la ausencia de interés por la compañía de la gente más que con el temor a la observación. Los pacientes con fobia social expresan por lo general su deseo de ser capaces de actuar adecuadamente con los demás y anticipan un sentimiento placentero por la posibilidad.
EPIDEMIOLOGÍA: La mayoría de los estudios los engloban dentro de los trastornos de ansiedad. Arillo encuentra un 4,6% de mujeres en Navarra que padecen fobia social. Soler Insa y cols. (1999) citan valores de 12-13%.
ETIOLOGÍA: 1. TEORIAS BIOLÓGICAS: - Se acompaña en quizá el 50% de los casos de un aumento de la adrenalina plasmática, a diferencia de las crisis de angustia (no hay aumento) - Intervienen elementos cognitivos - La feniletilamina u otras aminas endógenas similares pueden estar implicadas en nuestra respuesta emocional a la aprobación o desaprobación social.
2. MODELO CONDUCTUAL: - Ansiedad fóbica como una respuesta condicionada adquirida a través de la asociación del objeto fóbico (estimulo condicionado) con una experiencia nociva (estímulo incondicionado).
- Si recibe con frecuencia un experiencia negativa de dolor y miedo simultanea a la presentación del objeto fóbico resultará que la presencia sola del objeto pueda desencadenar la respuesta de ansiedad.
- La evitación del objeto fóbico previene o disminuye la ansiedad condicionada y se perpetua mediante la reducción de la exposición.
- La critica principal del modelo es que las fobias no parecen haber empezado a partir de un incidente traumático en el que el objeto fóbico se haya asociado a une estimulo incondicionado aversivo.
- No puede explicar el mantenimiento de estos porque según esta teoría se produciría una extinción.
3.
- - MODELO PSICODINÁMICO: El modelo psicoanalítico intenta explicar la fobia sin distinguir entre fobia específica y fobia social.
Para Freud el origen del síntoma fóbico es la aparición de ansiedad de castración en el curso complejo de Edipo.
El desplazamiento es la sustitución del objeto primitivo por un objeto más alejado y menos peligroso y menos primitivo. Éste desplazamiento puede seguir la vía de la metáfora o la metonimia, desplazamiento por semejanza o por contigüidad.
La otra defensa básica es la evitación.
AGORAFOBIA SIN HISTORIA DE TRASTORNO DE PÁNICO CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES: Presentación de una agorafobia con la particularidad de que no está mediada por la presencia de ataques de pánico. Las personas pueden o no haber experimentado sensaciones similares alas de un ataque de pánico pero 31 nunca ataques de pánico completos no se diagnosticara si cumple los criterios diagnósticos de trastorno de pánico.
El temor se centra en el miedo a experimentar sensaciones limitadas de ansiedad como: mareos, pérdida del control de esfínteres, sudoración, etc. o simplemente el temor a sentirse desprotegidos, disgustados, etc. en situaciones en las que no se pueda escapar o pedir ayuda.
En casos graves pueden quedar totalmente atados a sus casas, con miedo a salir sin compañía o incluso a permanecer solos en el interior de su hogar.
CURSO Y PRONÓSTICO: Se sabe poco porque es poco frecuente en consulta pero puede cronificarse y causar deterioro en la vida del paciente. La desmoralización y/o depresión secundaria no es rara en estos casos.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Se diferencia del trastorno de angustia con agorafobia por la ausencia de antecedentes de crisis de ansiedad inesperadas y recidivantes.
Los comportamientos de evitación en este trastorno obedecen al miedo de sentir incapacitación o humillación pública como consecuencia de los síntomas similares a las crisis de ansiedad cuya aparición es súbita e imprevisible y no a las crisis completas como ocurre en el TRASTORNO DE PÁNICO CON AGORAFOBIA.
Los individuos en la FOBIA SOCIAL evitan los actos sociales o las actuaciones por miedo a que su comportamiento pueda humillarles o ponerles en apuros la evitación queda restringida a situaciones en que se siente observado.
En la FOBIA ESPECÍFICA se evitan objetos o situaciones muy específicos con un nivel de restricción de la vida cotidiana muy pequeño en comparación con el trastorno de agorafobia sin historia de trastorno de pánico.
En la DEPRESIÓN MAYOR el individuo puede evitar salir de casa debido a su apatía, pérdida de energía y anhedonía.
Los miedos persecutorios (TRASTORNO DELIRANTE) y el temor a contaminarse (TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO) pueden conducir a comportamientos de evitación generalizados. Las cogniciones propias de estos trastornos servirán para diferenciarlos de la agorafobia sin historia de trastorno de pánico.
EPIDEMIOLOGÍA: La mayoría de los casos que acuden a centros de salud mental presentan trastorno de pánico con agorafobia.
Hay evidencia empírica de que la prevalencia de la agorafobia sin historia de trastorno de pánico es superior al trastorno de pánico con agorafobia más del 70% no han experimentado nunca ataques de pánico.
ETIOLOGÍA: 1. TEORIAS BIOLÓGICAS cierta predisposición a padecer el trastorno por un bajo umbral de excitación psicofisiologica ante las situaciones de estrés, reales o imaginarias.
2. NIVEL PSICOLÓGICO factores educacionales (dependencia, sobreprotección) y cognitivos (sensación de falta de control sobre la propia conducta) así como acontecimientos estresantes que el paciente acaba asociando a multitud de estímulos.
3. NIVEL DE FACTORES DE PERSONALIDAD extraversión y neuroticismo son los más implicados.
El mantenimiento de la agorafobia vendría mediado por el refuerzo negativo (eliminación de ansiedad) fruto de la evitación.
32 TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR EVITACIÓN CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES: Los trastornos de personalidad se definen como “patrones permanentes de pensamiento, sentimiento y comportamiento inflexibles y desadaptativos que comportan un significativo malestar subjetivo y/o deterioro de la actividad social o laboral”.
Estas personas tienen dificultades para responder de manera flexible y adaptativa a los cambios y demandas que forman parte de la vida diaria. Suelen empeorar cuando tienen reacciones negativas con los demás, tomar decisiones equivocadas y propiciar círculos viciosos interpersonales que paradójicamente confirman sus peores expectativas y fantasías.
Este trastorno es un patrón de comportamiento inhibido, introvertido y ansioso, con baja autoestima, hipersensibilidad al rechazo, dificultades sociales y temor a sentirse avergonzado o hacer el ridículo.
En las páginas 292-293 se describen los criterios para el diagnóstico del trastorno según el DSM-IV y la CIE-10.
CURSO Y PRONÓSTICO: Altera el funcionamiento laboral aunque pueden funcionar en un ambiente protegido. Pueden establecer relaciones familiares pero no se mueven en este entorno.
Cuando falla el sistema protector el paciente se muestra deprimido, ansioso y colérico. Pueden presentar fobia social.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Puede confundirse con la fobia social dado que tienden a solaparse. Para Millon (1999) existen 2 distinciones: a) En comportamientos socialmente aversivos del las personas con un trastorno de personalidad existe una cualidad difusa e invasora de todas las áreas de la vida en contraste con la especificidad del objeto fóbico y la intensidad de la respuesta fóbica.
b) El síntoma fóbico no se asocia a la gran cantidad de rasgos que caracterizan a la personalidad (baja autoestima, deseo de aceptación, etc.) Puede confundirse con otros trastornos de personalidad las personalidades evitadoras desean ser aceptadas socialmente y padecen intensamente su soledad, mientras que el ESQUIZOIDE es genuinamente indiferente a las cuestiones sociales y sus emociones están embotadas.
Las PERSONALIDADES ESQUIZOTIPICAS difieren en sus excentricidades y su extraño discurso así como las ideas de referencia. Los evitadores presentan una anticipación constante de las humillaciones, un temor al rechazo interpersonal, una necesidad de afecto, falsa autoestima y deseo de aceptación social.
Las PERSONALIDADES PARANOIDES comparten la suspicacia y el temor a un entorno amenazador pero el evitador es fruto de la baja autoestima y el paranoide deriva de su presunción de malicia por parte de los demás.
Las PERSONALIDADES EVITADORAS y dependientes tienen sentimientos de inadecuación personal pero difieren en que los dependientes responden a la crítica incrementando su sumisión y exhibiendo una voluntad de mantener la relación a cualquier precio, mientras que los primeros se distancian.
EPIDEMIOLOGÍA: La prevalencia se estima alrededor de un 1-10% de la población general.
33 CAPÍTULO IX OBSESIONES 1.
Introducción Trastornos obsesivos: grupo de alteraciones del pensamiento y de la conducta que giran alrededor del concepto de obsesión.
Obsesión: idea que aparece en el pensamiento de una persona como una serie de características: 1. Carácter forzado. Algo que se preferiría no tener que pensar, pero que se impone al pensamiento normal contra la propia voluntad del sujeto.
2. El contenido de la idea obsesiva es absurdo o claramente exagerado. Son conscientes de que son “absurdos” ya que a los demás no les preocupan las cosas con el nivel de exigencia como a ellos y a veces admiten que sería preferible ser “tan despreocupado” como los demás.
3. Hay una lucha entre el paciente y su pensamiento, en la que el paciente intenta librarse de él de diversas maneras, pero la idea obsesiva vuelve a imponerse con fuerza bajo una u otra apariencia.
Cuando intenta pensar en otra cosa, la idea obsesiva vuelve a reclamar su atención. Si trata de convencerse de la absurdidad mediante razonamientos, al poco rato descubre una debilidad en los argumentos, que acaban siendo invalidados y reaparece otra vez la idea obsesiva.
4. La idea obsesiva se va complicando con comportamientos que se han de cumplir a la exigencia del tema obsesivo. Hacen caer al sujeto en una repetitiva y esclavizante sucesión de rituales de conducta cada vez más complicados de cumplir.
5. La lucha contra la idea obsesiva produce tensión emocional y ansiedad en aumento en el sujeto. La persistencia del problema y la ineficacia de sus esfuerzos por solucionarlo deriva hacia un estado de ánimo más o menos bajo.
- El fenómeno obsesivo tiene una triple vertiente semiológica:  La ideativa (los pensamientos obsesivos)  La comportamental (los rituales y algunos síntomas)  La afectiva (ansiedad y humor depresivo) 2.
Clasificaciones Los fenómenos obsesivos pueden agruparse según su significación en: fenómenos obsesivoides normales, síndromes obsesivoides secundarios, trastorno obsesivo de la personalidad y trastorno obsesivo-compulsivo.
3.
Clínica de los trastornos obsesivos 3.1.
Fenómenos obsesivoides normales Bajo ciertas circunstancias, individuos en principio sanos pueden presentar pensamientos que, sin ser clínicamente obsesivos, guardan con estos problemas cierta proximidad. Por ejemplo: una melodía/una frase que un día va presentándose repetidamente en la memoria, que no desaparece de la conciencia. Sucede en situaciones de tensión, cansancio o de falta de sueño.
3.2.
Síndromes obsesivos secundarios La sintomatología de aspecto obsesivo se da de forma secundaria a otras condiciones patológicas, fuera del ámbito de los trastornos obsesivos.
3.2.1.
Síndromes obsesivoides secundarios a otros trastornos mentales 34 ·Depresión mayor: en las depresiones mayores puede aparecer sintomatología obsesivoide que cursa de forma paralela a la alteración del humor y mejora paralelamente con esta. Si la sintomatología obsesivoide coincide con la fase depresiva de un trastorno afectivo bipolar, si se produce la reversión a una fase maníaca, la sintomatología obsesivoide desaparece.
· Esquizofrenia: En la esquizofrenia incipiente la sintomatología obsesivoide puede representar formas de inicio de neurosis prespicotica y en la esquizofrenia crónica, puede coexistir de forma paralela comportamientos obsesivodies a diversos niveles del deterioro psicótico.
3.2.2.
Síndromes obsesivos secundarios a patología neurológica La sintomatología obsesivoide puede ser secuela neurológica de la encefalitis. Por ejemplo: epilepsias, síndrome de Gilles de Tourette… 3.3.
Trastorno obsesivo- compulsivo de la personalidad Las características obsesivas son una forma de funcionamiento habitual del sujeto no necesariamente asociada a los rasgos estables de comportamiento, de formas habituales de reacción frente a las circunstancias de la vida, relación con la fenomenología obsesiva y que constituirán rasgos de carácter bien definidos y estables a lo largo de la vida del sujeto, los cuales se agrupan de la siguiente manera: - Rasgos asténicos de la personalidad: En línea con el cuadro de Janet describió como psicastenia, algunas persona muestran insuficiencia de energía vital y cierto déficit de tensión en su actividad. Las tareas las realizan por “obligación” y con sensaciones asociadas de cansancio y displacer. La energía subjetiva para el esfuerzo es insuficiente y la conducta del sujeto aparece marcada por la lentitud, la inercia y el apego a las costumbres fijas, la parsimonia, falta de flexibilidad y agilidad en tareas que exijan adaptación al entorno cambiante. Tendencia a la indecisión y la duda.
- Rasgos de rigidez caracterial: Predisposición al orden, puntualidad, meticulosidad en el trabajo, detallismo, pulcritud y limpieza, conservadurismo, gusto por la aplicación de reglamentos y normas, afición al coleccionismo.
La afición por el orden no tiene por qué ser muy racional ni práctica.
A veces estas características se presentan de forma desordenada e incongruente, ej: ser elegante pero llevar uñas largas y negras de suciedad.
Superficialmente parece que existe contradicción entre la astenia y la rigidez, pero es razonable suponer que un sujeto poco dotado para la improvisación, lento y dubitativo, con dificultades para tomar decisiones rápidas en situaciones de incertidumbre, buscará refugio en procedimientos de actuación, colecciones de normas, costumbres y tradiciones y todo tipo de protocolos de cómo hacer las cosas sin tener que decidirlas al momento.
El individuo con personalidad obsesiva necesita, ante una alternativa que exige decisión, la seguridad de que la opción elegida será la correcta. Tiene miedo mayor al normal ante la posibilidad de equivocarse. El sujeto se defiende aplicando un sistema de pensamiento que aparentemente pueda producir más seguridad y en muchas ocasiones, el sujeto procede como si quisiera asegurar la calidad de la decisión adoptada a base de examinar detenidamente todas las opciones disponibles, sus alternativas, las consecuencias de cada una…sin darse cuenta de que en los problemas cotidianos no resultará efectivo porque en la vida real las decisiones se toman.
35 3.4.
Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) Es de evolución crónica y puede experimentar altibajos en su gravedad, grados muy diversos de intensidad, desde casos leves a casos de grava invalidación y sufrimiento.
El inicio es impreciso y suele ser juvenil. A veces el comienzo coincide con una situación personal que haya actuado como desencadenante.
La sintomatología del TOC comprende ideas obsesivas, actos obsesivos y alteraciones de la afectividad.
3.4.1.
Ideas obsesivas Dudas obsesivas: no se sienten absolutamente seguros si no se ha realizado tal acción, lo que conduce a actos de comprobación o de repetición de la acción realizada. Ej: si han cerrado bien las puertas, luces, gas al salir de casa…La idea obsesiva puede alcanzar extremos realmente incomprensibles, como la duda que el paciente mantiene acerca de la percepción que en ese mismo momento está teniendo.
Obesiones nosofobicas: es frecuente la preocupación por la posibilidad de padecer ciertas enfermedades (sobretodo enfermedades transmisibles), por si está o no haciendo lo suficiente para evitar contraerla o para llegar a su diagnostico con la precocidad suficiente para permitir un tratamiento eficaz, o si un resultado negativo en las pruebas merece la credibilidad suficiente como para no tener que repetirlas.
Los comportamientos del individuo para “protegerse” de las enfermedades tienden a ser lavados repetitivos de manos, con detergente cada vez más agresivos y llegándose a veces a lesiones en la piel (suelen tener la piel agrietada y enrojecida). Se han de hacer en un orden preciso, con un determinado espacio de tiempo, etc., lo que justifica que se hable de conducta ritualista.
Escrúpulos obsesivos: el paciente vive asediado por conceptos como la responsabilidad, la culpa, el pecado, lo que está bien y lo que está mal. Cualquier minucia en su comportamiento tiende a ser juzgada por él mismo son severidad e intenta compensar el “daño” que pueda haber causado a terceros o confesándose, en caso de ser católico. Puede aparecer la ansiedad asociada a sentimientos de culpa. Es más típico encontrar escrúpulos obsesivos en personas religiosas o personas que han recibido educación religiosa o insistente en conceptos morales.
Ideas de contraste: aparecen de forma brusca y suelen ser una contradicción con las creencias o sentimientos del paciente. Ej: alguien está sentado con la familia del paciente alrededor de la mesa y de súbito se ve mentalmente vaciando el plato de sopa sobre la cabeza del comensal.
Fobias de impulsión: El síntoma consiste en un temor irracional a llegar a ejecutar algo que no desea hacer y que constituiría una barbaridad si se produjera. Es una fobia al impulso, de perder el control.
Cavilaciones obsesivas: Determinado problema de aspecto filosófico que se presenta una y otra vez al sujeto, el cual le produce ansiedad por no poder resolverlo.
Aritmomania: Necesidad obsesiva de contar, sumar, comprobar si una cantidad es capicúa o si sumadas las cifras que la componen dan un resultado par o impar, etc. de cualquier cosa.
3.4.2.
Actos obsesivos Compulsiones: el sujeto se siente obligado a realizar un acto absurdo sin razón, la resistencia a ejecutarlo se acompaña de fuerte ansiedad y para evitar o aliviar ésta acaba realizándolo.
Actos obsesivos secundarios a obsesiones ideativas: la idea obsesiva da lugar a una acción que trata de reducir la ansiedad que acompaña la idea. Estos actos justifican el nombre de rituales obsesivos, siendo los rituales de limpieza y los de comprobación los más frecuentes.
No todos los rituales obsesivos de conducta tienen una directa vinculación con la ideación obsesiva. Se habla a veces de rituales que neutralizan la ansiedad y de otros que la aumentan.
36 4.
Diagnóstico diferencial El trastorno obsesivo-compulsivo típico constituye una patología muy singular y característica. Deben de tenerse en cuenta los siguientes trastornos: 1.
La depresión mayor puede acompañarse de sintomatología obsesivoide. Suele tener dependencia de los síntomas obsesivoides respecto a los períodos de alteración del humor y la menor estabilidad de los síntomas.
2.
En la esquizofrenia puede existir sintomatología obsesivoide. Las dificultades de diagnostico diferencial podrán existir sobre todo al principio.
5.
Etiología -Desde una perspectiva biológica parece existir un factor genético, por la frecuente presencia de antecedentes familiares en estos enfermos.
-En el ámbito de la bioquímica cerebral parece existir una anomalía serotoninérgica, aunque no claramente establecida y en ocasiones cuestionada.
Se han sugerido ciertas alteraciones en la fisiología cerebral y en el circuito de Alexander, que conecta las zonas orbitofrontales con los ganglios de la base.
-El modelo conductista clásico no ofrece muchas hipótesis plausibles sobre el origen del pensamiento obsesivo.
Sin embargo, es posible que los comportamientos obsesivos puedan representar conductas de evitación por medio de las cuales el sujeto recude la ansiedad.
-En el estilo cognitivo subyacente al TOC se han destacado los siguientes rasgos: retraso en la toma de decisiones, pensamiento catastrofista, necesidad de sentirse con el control sobre el resultado de toda decisión de riesgo, intolerancia a la incertidumbre, y tendencia a delegar el control y la responsabilidad.
-Para el psicoanálisis el trastorno obsesivo representaría un fallo en la etapa edífica y una regresión sádico-anal.
37 CAPÍTULO X HISTERIA HISTERIA El CIE-9 definía la histeria como un trastorno mental en el que se produce una estrechez del campo de la conciencia o una alteración de la función motriz y/o sensorial, por motivo de los cuales la persona no tiene conciencia y que parecen tener valor simbólico o ventaja psicológica. En la forma de conversión (síntoma principal o único) consiste en la alteración psicógena de alguna función corporal (parálisis, temblores, ceguera…). En la variedad disociativa, lo más notable es la estrechez del campo de la conciencia de forma inconsciente y que, por lo general, va acompañado de amnesia disociativa. Esta definición actualmente (CIE-10) ha desaparecido.
Podemos encontrarnos pacientes con pacientes que cumplan en parte o totalmente los criterios de más de uno de los trastornos siguientes. No es extraño apreciar síntomas conversivos en pacientes con una predominancia de la disociación o viceversa.
CLASIFICACIÓN La histeria no aparece ni en el CIE-10 ni el DSM-IV-TR. Aun asi, ambos han distribuido, aunque no del mismo modo, los numerosos trastornos presentes en ella en los trastornos disociativos y los trastornos somatomorfos.
AMNESIA DISOCIATIVA Incapacidad para recordar información personal importante y que es demasiado amplia como para poderse explicar por el simple olvido o por la fatiga. La manifestación principal es la presencia de lagunas de memoria retrospectiva. Las características generales son: 1. Provocada por acontecimientos traumáticos o muy estresantes.
2. Lo que no se recuerda suele ser de tipo personal, mientras que lo más mecánico si se recuerda 3. Las alteraciones de la memoria son transitorias y la función mnésica se recuerda totalmente. Cuando el inicio es agudo y tras un evento puntual, la memoria volverá al cambiar a un ambiente más seguro.
4. Lo que no se recuerda permanece activo e influyen en la vida psíquica.
5. El estado afectivo que acompaña a la amnesia es muy variado: puede ir desde la perplejidad, la angustia o la tranquila aceptación del trastorno (bella indiferencia).
TIPOS  Amnesia localizada: el individuo no puede recordar los acontecimientos que se han presentado durante un período de tiempo circunscrito, generalmente, las primeras horas que siguen a un acontecimiento traumático.
 Amnesia selectiva: se puede recordar algunos acontecimientos que se han presentado durante un periodo de tiempo.
38  Amnesia generalizada (fuga psicógena): cuando se tiene se diagnostica como fuga psicógena. Se caracteriza por la imposibilidad de recordar toda la vida del sujeto.
 Amnesia continua: incapacidad para recordar acontecimientos que han tenido lugar desde un momento determinado a la actualidad.
 Amnesia sistematizada: pérdida de memoria para unos determinados tipos de información. (por ejemplo: recuerdos relacionados con la familia) CURSO Y PRONÓSTICO Se puede presentar a cualquier edad, pero se da con más frecuencia en adultos jóvenes. La duración de los episodios va desde minutos a años. El sujeto puede explicar un solo episodio, aunque frecuentemente se producen 2 o 3. Quien ha padecido uno tiene una predisposición a tener más después de hechos traumáticos.
Pueden recobrar la memoria gradualmente y otros desarrollan una forma crónica de amnesia.
Las personas que sufren este trastorno pueden experimentar también tener síntomas depresivos, de ansiedad, otros trastornos disociativos, disfunciones laborales, personales, sexuales, ideación o impulsos suicidas, etc.
EPIDEMIOLOGÍA Es el más frecuentes de los trastornos disociativos (75%). En poblaciones expuestas a situaciones traumáticas se confirma un aumento de esta patología. Entre un 5 -20% de los veteranos de guerra son amnésicos respecto a sus experiencias de combate.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Debe diferenciarse del trastorno amnésico debido a una enfermedad médica ya que en la amnesia disociativa no hay una alteración neurológica específica o de otra enfermedad médica que la produzca. La historia clínica, hallazgos de laboratorio y exploración para establecer este diagnóstico. Además la amnesia debía a una enfermedad suele ser irreversible.
También debe diferenciarse de la amnesia producida por el consumo de sustancias o fármacos, por lo que hay que cerciorarse de que la pérdida de memoria no viene dada por estas circunstancias.
En el caso de que la amnesia también se presente junto a un episodio de fuga disociativa o un trastorno de identidad disociativo el diagnostico no se efectuará.
En el TPEPT y TEA puede haber también amnesia, pero no se diagnosticará amnesia disociativa si este trastorno tiene lugar exclusivamente durante el transcurso de los trastornos anteriores.
No se puede diferenciar de la amnesia disociativa de la simulada, pero por lo general las que tienen la disociativa puntúan alto en escalas estándar de hipnosis y capacidad disociativa. Las que lo simulan son personans con sintomatología aguda y florida en los que fingir les puede aportar algún beneficio.
También debe diferenciarse con la pérdida de memoria por la edad y de las formas patológicas con el deterioro congoscitivo (perdida memoria cotidiana, amnesia infantil y la producida por el sueño).
FUGA DISOCIATIVA Consiste en una escapada lejos del ambiente habitual del sujeto. Durante ésta, el paciente puede cuidarse perfectamente. Los desplazamientos suelen ser por lugares conocidos o que tengan algún significado afectivo.
Durante la fuga se puede llegar a establecer nuevas identidad, pero en casos muy excepcionales, siendo lo más frecuente un estado de confusión a propósito de la identidad y circunstancias. La mayoría son muy poco elaboradas y consisten únicamente en echar a andar. La fuga se acompaña de amnesia sobre el pasado y sobre la propia fuga.
CURSO Y PRONÓSTICO El inicio suele vincularse a acontecimientos altamente estresantes o traumáticos. Es por eso por lo que los casos suelen incrementarse en periodos de guerras o catástrofes naturales. Algunas pueden venir precedidas por episodios depresivos o representar la huida del suicidio, aunque nunca tiene lugar durante este estado, a pesar de que si aumenta cuando salen de él. La duración es muy variable (va desde las horas hasta incluso meses).
EPIDEMIOLOGÍA 39 Hay pocos datos. Según el DSM-IV hay un 0,2% de la población mental que lo puede presentar. Este número puede aumentar en periodos de guerra y desastres naturales.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Debe diferenciarse de síntomas de efecto fisiológico directos de una enfermedad médica. Por ejemplo, personas que sufren crisis epilépticas parciales complejas pueden presentar tanto antes de las crisis como después, un comportamiento semiintencionado o desorientado con amnesia posterior. Estos casos serán diagnosticados como trastorno mental no especificado debido a enfermedad médica.
Si una persona presenta un trastorno disociativo de la personalidad ya no hay que hacer un diagnostico adicional de fuga disociativa. La amnesia disociativa y trastorno de despersonalización no deben diagnosticarse aparte cuando únicamente hay fuga disociativa.
También debe diferenciarse de las huidas y viajes que hay en un episodio maníaco. Éstos pueden tener amnesia de algún momento, especialmente del comportamiento ocurrido durante estados depresivos o eutímicos.
En la esquizofrenia es posible observar también comportamiento errático. Esto lleva a pensar que el sujeto presenta una fuga disociativa porque no se entiende bien los acontecimientos que tienen lugar durante las fugas, pero realmente se debe al lenguaje desorganizado. Además, las personas que han tenido una fuga disociativa no presentan ninguna psicopatología propia de la esquizofrenia.
La simulación puede manifestarse en personas que intentan situaciones legales, económicas… En los contextos forenses el examinador debe considerar siempre la posibilidad de una simulación cuando se aducen historias de fuga. La simulación debe tenerse en cuenta cuando se observan síntomas vagos o mal definidos.
TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVO (TID) También llamado trastorno de personalidad múltiple. Viene definido por la existencia aparente de dos o mas personalidades distintas en el mismo individuo y en el que cada vez se manifiesta solo una de ellas. Cada personalidad tiene sus propios recuerdos, comportamientos y preferencias que pueden ser muy diferentes a la personalidad premórbida.
Refleja un fracaso en la integración de varios aspectos de la identidad, memoria y conciencia. Hay una amplia parte de información personal que el sujeto es incapaz de explicar y que no se explica por el olvido normal.
Si se da un cuadro clínico completo (raramente), cada personalidad se vivirá como una historia personal, identidad… diferente para cada personalidad. Generalmente hay una identidad primaria con el nombre del individuo que es pasiva, dependiente, culpable y depresiva. Las otras poseen por lo general rasgos que contrastan a la primaria (dominantes, hostiles y autodestructivas).
Lo más habitual realmente es presenciar manifestaciones sutiles que indican que podemos estar ante este trastorno. Esto puede incluir: fluctuaciones importantes en la transferencia y en los afectos, fluctuaciones en los niveles de evolución y adaptación del sujeto, uso del nosotros, posesión de documentos/pinturas en las que el sujeto no reconoce su autoría, etc. El tiempo necesario para pasar de una personalidad a otra normalmente es de segundo, aunque a veces puede ser gradual.
Se calcula que el 70-90% de personas con TID han sufrido abusos sexuales o físicos, sobretodo en la infancia. Las personas que sufren este trastorno también pueden presentar criterios de otros como: trastorno relacionado con sustancias, sexuales, del sueño y de conducta alimentaria. La automutilación, impulsividad y cambios repentinos en las relaciones de etas personas pueden ser características de un t. limite de la personalidad. En todos los casos suele presentarse dolor de cabeza.
CURSO Y PRONÓSTICO Parece tener un curso clínico fluctuante, que tiende a ser crónico y recidivante. El tiempo entre primera aparición de síntomas y diagnostico es de 6-7 años. Se puede presentar tanto en episodios como de forma crónica.
Puede ser menos manifestó cuando el sujeto tiene mas de 40 años, pero si reaparecer tras episodios de estrés, acontecimientos traumáticos o con abuso de sustancias.
40 EPIDEMIOLOGÍA La población psiquiátrica oscila entre 2,4-11.3%. la mayoría de casos se han descrito en mujeres alrededor de los 30 años.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Hay que descartar que el diagnóstico diferencial se deba a alguna causa médica o relacionada con el consumo de sustancias. Para poderlo diferenciar de otros trastornos disociativos, el TID debe prevalecer sobre el resto.
Se diferenciaría del trastorno disociativo no especificado porque las distintas personalidad están explicadas por ser producidas por espíritus, posesiones, etc.
Puede resultar complicado diferenciar el TID con otros trastornos mentales como la esquizofrenia y trastornos psicóticos, trastorno bipolar y algún trastorno de la personalidad como el límite. Para concretar que se trata de un TID debe haber una sintomatología clara de disociación (cambios de personalidad repentinos, amnesia reversible y puntuaciones elevadas en test de disociación e hipnosis. También puede ayudar la ausencia de deterioro psicótico, que descartaría la esquizofrenia.
Debe diferenciarse de la simulación si existe una situación en la que el sujeto puede sacar beneficio por realizarla.
TRASTORNO DE DESPERSONALIZACIÓN Experiencia de sentirse fuera del propio cuerpo. El sujeto se queja de que percibe su organismo o sus pensamientos como algo irreal, falso, falta de fidelidad, etc. El relato de estas vivencias esta plagado de “es como si”, en un intento del paciente de explicar qué es lo que le sucede. Pueden decir que se sienten como un autómata o como si viesen una película.
Si la despersonalización se centra en el organismo, pueden comentar que experimentan cambios de formas, que sus límites se difuminan, desaparición del ritmo cardíaco… Se quejan de que sus emociones están embotadas y tienen dificultades para experimentar aspectos emocionales. Puede acompañarse de desrealización, que consiste en una sensación de que el mundo externo es irreal o extraño. La gente y objetos aparecen como lejanos, artificiales, sin sentido de la realidad.
En todo momento el paciente se mantiene lucido y consciente del trastorno. Es una experiencia muy desagradable y egodistónica, el paciente no sostiene que haya cambios en él o en el mundo, sino que siente como si se hubiesen producido, aunque sabe que no es así.
CURSO Y PRONÓSTICO La edad más típica de presentación es en la adolescencia y la edad adulta, siendo rara una vez llegados a los 40 años. La duración de los episodios es muy variable: desde breves instantes hasta periodos muy prolongados, con periodos de remisión parcial.
Con frecuencia se encuentran aspectos asociados de tipo depresivo, ansioso u obsesivo. La hipocondría y abuso de sustancias también puede asociarse.
Su aparición puede ser insidiosa o brusca (tras un hecho traumático, desaparece al poco tiempo). Las recaídas sueles asociarse a acontecimientos estresantes reales o subjetivos.
EPIDEMIOLOGÍA No hay datos, aunque se cree que es más frecuente en mujeres que hombres. Se calcula que el 30-70% de las personas lo han sufrido en algún momento (episodios breves generalmente). En pacientes hospitalizados aparece entre un 40-80% aunque los síntomas de despersonalización no son lo más relevante.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Consideraciones a tener en cuenta para el diagnóstico diferencial ya que es complicado y complejo: 1. A menudo los sujetos que sufren este trastorno se presentan quejándose de depresión, ansiedad o pánico.
2. Un 40% aprox. de pacientes con TM presentan, en algún momento de evolución, episodios de despersonalización.
41 3. Puede darse en condiciones no patológicas (transito de vigilia-sueño, tras un esfuerzo, tras aislamiento sensorial…).
4. En condiciones patológicas no se diagnostica como despersonalización si no al de la entidad mayor que determina este episodio como trastorno de pánico, depresión mayor, TEA, TEPT, esquizofrenia, etc.
TRASTORNO DE SOMATIZACIÓN (SÍNDROME DE BRIQUET ) Consiste en que el sujeto , generalmente joven cuando manifiesta sus primeras demandas de ayuda, presenta múltiples y reiteradas quejas corporales sin alteración física que las sostenga, y si se descubren anomalías después de un examen médico, no son tan graves como para que el sujeto se queje tanto.
Estos enfermos sueles explicar sus molestias, las cuales pueden afectar a cualquier parte del cuerpo, de modo vago, pero con insistencia y dramatismo. Suelen poseer una larga historia de pruebas, consultas, ingresos, medicaciones… que por norma general no conviene aumentar.
Para que se pueda diagnosticar este trastorno, el DSM-IV establece los siguientes criterios: A. Historia múltiple de síntomas físicos, que empieza antes de los 30 años, persiste durante varios años y obliga a la búsqueda de atención médica o provoca un deterioro significativo social, laboral, o de otras áreas importantes de la actividad del individuo B. Deben cumplirse todos los criterios que se exponen a continuación y cada síntoma puede aparecer en cualquier momento de la alteración: a. Cuatro síntomas dolorosos: historia de dolor relacionada con al menos 4 zonas del cuerpo o funciones.
b. Dos síntomas gastrointestinales: historia de al menos dos síntomas gastrointestinales distintos al dolor (nauseas, distensión abdominal…) c. Un síntoma sexual d. un síntoma seudoneurológico: historia del al menos un síntoma o déficit que sugiera un trastornos neirológico no limitado a dolor (síntomas de conversión del tipo de alteración de la coordinación psicomotora, parálisis, dificultad para deglutir, sensación de nudo en la garganta…) C. Cualquiera de las dos características siguientes: a. Tras un examen adecuado, ninguno de los síntomas del Criterio B puede explicarse por la presencia de una enfermedad médica conocida o por los efectos directos de una sustancia.
b. Si hay enfermedad médica, los síntomas físicos o el deterioro social o laboral son excesivos en comparación con lo que cabría esperar por la exploración física o los hallazgos de laboratorio.
D. Los síntomas no se producen intencionadamente y no son simulados (a diferencia de lo que ocurre en el trastorno facticio y en la simulación).
CURSO Y PRONÓSTICO El motivo por el que se presentan en la consulta del médico es por la presencia de síntomas importantes de ansiedad y estado de ánimo deprimido. Pueden existir también comportamientos impulsivos, amenazas e intentos de suicidio y conflictos matrimoniales. La vida de los sujetos que también presentan TdPersonalidad, a menudo es caótica y complicada, como sus historias clínicas. El trastorno depresivo mayor, de angustia y relacionado con sustancias se encuentran frecuentemente asociados a la somatización, además de estarlo el t. de personalidad histriónico y límite.
Es una enfermedad crónica, aunque fluctuante, que pocas veces remite de manera completa. Se diagnostica antes e los 25 años y los primeros síntomas pueden empezar a presentarse ya durante la adolescencia. En mujeres, las irregularidades menstruales constituyen uno de los signos que se manifiesta con más prontitud.
EPIDEMIOLOGÍA Los índices de prevalencia se establecen entre el 0,2-4,4% en mujeres y menos de un 0,2% en hombres. En poblaciones específicas, como aquellas que se dan en las consultas médicas… la prevalencia debe ser mayor. Se calcula que al menos el 5% de los pacientes que consultan los servicios médicos generales pueden padecer este trastorno.
42 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Para poder diagnosticar la somatización hay que descartar enfermedades médicas cuyos síntomas se caractericen por ser vagos, confusos y múltiples (hiperparatiroidismo, porfiria aguda intermitente, esclerosis múltiple…).
La esquizofrenia con ideas delirantes somáticas debe diferenciarse de las quejas somáticas no delirantes de los individuos con somatización. La diferencia se establece en que en la esquizofrenia, las ideas delirante son bizarras además de que presentan un menor número de síntomas somáticos, además de la propia evolución general del cuadro clínico.
En el trastorno de angustia se presentan múltiples síntomas somáticos pero estos se producen durante la crisis de angustia. En el TAG también hay muchos síntomas somáticos pero la preocupación que aparece no se limita a ellos.
En los trastornos depresivos, los síntomas somáticos que se pueden presentar se limitan a los periodos en los que el individuo se encuentra deprimido. Es importante determinar en la evaluación de las somatizaciones si estas ocultan una depresión latente o enmascarada, es decir, que los síntomas somáticos están mostrando un proceso de duelo mal elaborado.
Cuando una persona este en el transcurso de un trastorno de somatización al presentar los síntomas 4-2-1-1, no se le realizará ningún otro diagnósticos asociado con estos síntomas. Tampoco debe establecerse un diagnóstico de hipocondría si el miedo o la preocupación de enfermedad grave se manifiesta en este momento.
En el caso de los cuadros clínicos de tipo somatomorfo que no cumplen con los criterios para el trastorno de somatización se clasificará como “trastorno somatomorfo indiferenciado” si la duración del síndrome es de 6 meses o más. Si la duración de este es menor a 6 meses será un “trastorno somatomorfo no espeficicado”.
En el trastorno facticio con predominio de signos y síntomas somáticos, se pueden producir intencionadamente con el objetivo de asumir un papel de enfermo o de obtener alguna ganancia.
TRASTORNO DE CONVERSIÓN Aparecen síntomas y déficit relativos a la motricidad voluntaria o funciones sensoriales, generalmente de tipo neurológico, sin que haya un trastorno orgíaco alguno que los explique. La aprición de estos síntomas queda explicada cuando hay una vinculación con conflictos, factores estresantes o de carga emocional para el sujeto.
Las manifestaciones más comunes que suelen darse son: A. Motoras: falta de coordinación y equilibrio, parálisis y debilidad muscular, temblor, afonía, dificultad en la deglución, sensación de nudo en la garganta, retención urinaria y convulsiones.
B. Sensoriales: anestesia, analgesia, diplopía, ceguera, sordera, pérdida de olfato y del gusto, y alucinaciones.
Dentro de este trastorno podría situarse la antigua Histeria. Una crisis de este tipo consiste en la aparición repentina, siempre precedida de algún elemento estresante y delante de otras personas, de la siguiente secuencia de síntomas: 1.
2.
3.
4.
5.
dolor en diferentes partes del organismo (ováricos en mujeres, torácicos en hombres) bolo faríngeo palpitaciones trastornos visuales, convulsiones que se asemejan parcialmente a las epilépticas contorsiones y movimientos incoordinados acompañados de gritos y lucha con aquellas personas que tratan de ayudar 6. movimientos violentos o que parecen de tipo erótico 7. llanto y sollozos 8. la duración del episodio es muy variable, suele estar en función de la repercusión que la crisis tenga sobre el ambiente. El paciente suele acabar agotado física y emocionalmente, pero como 43 corresponde a la personalidad de base de esta patología, puede parecer recuperado, como si nada hubiese pasado, al poco rato.
Se pueden observar formas atenuadas: accesos de hipo, bostezos, crisis de risa o llanto, o temblores. Tambíen se dan crisis inhibitorias donde el sujeto se desmaya, pierde la conciencia y responde al ambiente en mayor o menor medida.
Hay que destacar que los síntomas conversivos evolucionan al mismo ritmo que la sociedad y la cultura, es decir, que los síntomas se adaptarán a la situación actual que viva la persona, de manera que en la actualidad, estos casos suelen mostrarse más como somatizaciones que como conversiones.
La Belle indifférence es una actitud afectiva que pueden mostrar algunos pacientes: falta de preocupación ante sus síntomas, mientras que otros aspectos de su vida, como las relaciones con un familiar, les preocupar demasiado.
CURSO Y PRONÓSTICO Se inicia en los últimos años de adolescencia y en los primeros de la edad adulta, siendo muy rara su aparición antes de los nueve años y después de los 35. Si aparece en edades avanzadas puede darse por causas neurológicas.
El inicio del trastorno suele ser repentino aunque también puede darse de forma gradual. La mayoría de síntomas son de corta duración, los individuos que se encuentran hospitalizados por este trastorno presentan una remisión de los síntomas en aprox. 2 semanas. Las recidivas son habituales (20-25% durante el primer año).
Se consideran de buen pronóstico factores como el inicio repentino, la presencia de estrés claramente identificable, corto intervalo de tiempo entre la aparición de trastorno e instauración de tratamiento y el nivel de inteligencia superior a lo normal. Síntomas como la parálisis, afonía y ceguera también son de buen pronóstico, en cambio temblores y convulsiones no.
Algunas pacientes, especialmente mujeres, que manifiestan conversión pueden más tarde oresentar todo el cuadro de sítnomas del trastorno de somatización.
EPIDEMIOLOGÍA Es más frecuente en mujeres que en hombres (2:1, 9:1). En las mujeres, los síntomas se presentan de modo más habitual en el lado izquierdo del cuerpo. Se cree que la histeria en hombres se manifiesta de otra manera.
En la población general los índices de prevalencia varían mucho (11/90mil hasta 300/ 90mil). Se ha observad que un 1-3% de los paciente ambulatorios enviados a centros de salud mental presentan este trastorno. Se cree que entre un 5-14% de las consultas en medicina general tienen síntomas conversivos.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL A la hora de evaluar los síntomas conversivos hay que tener en cuenta que pueden estar producidos por causas neurológicas ocultas o de otras enfermedades médicas. Ciertas formas de presentación de los síntomas pueden ayudar a efectuar la diferenciación con verdaderos síntomas neurológicos. La presencia de belle indifférence no es un elemento patognomónico de la conversión, puede ser un elemento auxiliar para realizar esta diferenciación: basta aplicar el sentido común para comprobar que una persona que pierda la visión tendrá mucha angustia y estará muy preocupada.
El trastorno por dolor o disfunción sexual deben diagnosticarse en lugar de la conversión cuando los síntomas se limiten a ello.
No se deberá diagnosticar trastorno de conversión si en el transcurso de este, hay otro trastorno mental que explique mejor los síntomas que la persona presente. Cuando en una persona con t. de conversión también presente síntomas disociativos (algo muy habitual) se deberá realizar el diagnóstico de ambos.
Este trastorno también puede ser fingido (t. facticio) con tal de obtener atención médica y tratamiento. En cambio en la simulación hay objetivos má evidentes como compensación económica, evitación de responsabilidades, huida de la justicia u obtención de drogas.
44 TRASTORNO HISTRIÓNICO DE LA PERSONALIDAD Se considera la base de muchos trastornos relacionados con la histeria. Este trastorno suele caracterizarse por: a) egocentrismo: tienen una gran necesidad de ser el centro de atención y destacar por el papel que desempeñan. A nivel clínico se observa una excesiva demanda de atención, prioridad… b) exageración: la mímica, expresión verbal, todo está rodeado de un gran dramatismo. Sus síntomas son expreados con gran colorido y dramatismo, a menudo impregnado de llanto y desesperación.
c) Labilidad emocional: sus emociones pueden cambiar rápidamente a pesar de ser descritas como muy intensas. El llanto puede transformarse en sonrisa franca y abierta por poco que el clínico vire el contenido de la entrevista.
d) Sugestionabilidad: son muy influenciables. A nivel clínico, se puede observar en cuanto a la eficacia pasajera de los placebos, hipnosis, sugestiones, recetas y demás.
e) Dependencia: precisan del soporte constante de los demás, exigen constante smuestras de afecto y cuidados.
Suelen pretender que tienen vínculos más intimos de lo que en realidad son.
f) Empleo de la seducción y erotización de las relaciones sociales: ya sea en el aspecto físico, ropa o aditamentos, el paciente intenta seducir a todo aquel que despierte su interés.esta actitud no tiene como objetivo “enamorar” sino que es un intento de encandilar al otro para atraer su atención y sentirse asi apreciado y valorado.
g) Temor a la sexualidad: a pesar de las apariencias, presentan casi siempre una importante problemática sexual, como disfunciones de todo tipo, ascetismos prolongados, insatisfacciones ocultas.
Otra característica es la facilidad de estas personas para permanecer durante largo rato en fantasias o ensoñaciones diurnas (pensamientos y fantasias románticas, ideales, donde sus deseos se ven cumplidos).
Cuando la realidad rompe estas ensoñaciones aparecen sentimientos de disforia e irritabilidad que a menudo el observador no entiende. (otras características página 252) CURSO Y PRONÓSTICO Este trastorno, como todos los de personalidad, es un patrón persistente de formas de pensar, sentir y comportarse que es relativamente estable a lo largo del tiempo. Suele ser reconocible en la adolescencia o al principio de la edad adulta. Se asocia con tasas altas de trastorno de somatización, conversión y depresivo mayor.
Puede darse también coocurrencia con los trastornos de personalidad límite, narcisista, antisocial y por dependencia.
EPIDEMIOLOGÍA Su prevalencia es del 2-3% aunque en poblaciones clínicas las tasas es de 10-15%. Suele ser más habituales en mujeres que en hombres.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Se deberá diagnosticar TPhistriónico cuando las características definitorias aparezcan antes del comienzo de la edad adulta, sean típicas del funcionamiento a largo plazo del sujeto y no aparezcan exclusivamente durante un episodio de un trastorno mental (criterios a cumplir por TODOS los trastornos de personalidad).
Este trastorno se puede confundir con otros trastornos de la personalidad ya que tienen características en común.
Para diferenciarlos hay que basarse en los rasgos de cada uno de los trastornos. Pero si estas características cumplen los criterios para más de un t. de la personalidad, se puede diagnosticar más de uno.
En el t. límite de la personalidad se parecen en la búsqueda de atención, comportamiento manipulativo y emociones cambiantes, pero se diferencia en la autodestructividad, rupturas airadas de las relaciones, sentimientos crónicos de profundo vacío y alteración de la identidad.
En el t. antisocial comparten la tendencia a ser impulsivos, superficiales, buscadores de sensaciones, temerarios, seductores y manipuladores. Se diferencia en que en el THdeP son más exageradas en sus emociones y no se implican e comportamientos antisocials, además tienen frecuentes accesos a sentimientos depresivos de los que adolecen a los sujetos con t. antisocial. Las conductas manipuladoras tienen distinta finalidad: los antisociales buscan una gratificación material o poder, los THdP buscan que los mimen.
En el t. narcisista se busca un afán de atención y desea ser halagado por su superioridad, mientras que en el THdP se busca tener una imagen de grágil y dependiente, siempre que esto sea útil para lograr la atención.
45 En el t. de personalidad por dependencia la persona es excesivamente dependiente de los elogios y consejos de los demás pero sin las caracteriticas de extravagante, exageradas y emocionales del THdP.
Histeria: Modelos etiológicos: Amnesia disociativa: Todos los autores están de acuerdo que en la amnesia disociativa como en prácticamente todos los trastornos disociativos, tienen su origen en la dificultad de la integración de la conciencia de la información con un contenido altamente estresante.
Los diferentes modelos dicen lo mismo pero con diferentes palabras: El psicoanálisis, para el la disociación esta vinculada con la regresión( mecanismo de defensa).
Para el cognitivismo: la disociación es un proceso que se da por que la información estresante o amenazante no se puede emparejar con los esquemas cognitivos del sujeto.
Bower (1981), sugiere que el recuerdo depende del estado de animo en que se produce el aprendizaje , así que al producirse los hechos que se deben recordar en situaciones en extrema alteración emocional , sería muy difícil su recuerdo posterior.
Tenemos entonces la ley de Yerkes - Donson a la memoria y en la que las emociones negativas intensas interferirán con el recuerdo.
Trastorno de identidad disociativo: La mayoria de los autores sostiene que este trast. y los traumatismos infantiles están relacionados.Pero pese a las evidencias no se pueden clarificar muy bien su causa efecto.
En la actualidad este trast. se lo concibe por estrés postraumatico, dado que la mayoría de los pacientes han sufrido abusos sexuales o físicos en su infancia.
en este trast. es tan importante que los elementos mentales inconscientes, del sujeto alcanzan un nivel de estructuración , complejidad y organización suficientes como para construir una personalidad autonoma, con características de personalidad propia.
Para el modelo psicoanalítico,la asunción de varias personalidades representa la expresión de ciertos contenidos intrapsíquicos reprimidos, sexuales, agresivos,ect.., que buscan su satisfacción, intentando a la vez la censura moral de la personalidad original.
Trastorno de la despersonalización: Aquí las teorias son escasas, pero Janet o Maer.cross, atribuian el fenomeno a respuestas preformadas en el cerebro de los ind.
El hecho de que el sintoma aparezca en la pubertad y en la vejez con mas frecuencia hace pensar que lo que está interviniendo es algo hormonal.
Jaspers, vio a la despersonalización como un tras. del self, en particular de la autoconciencia.
Freud lo vio como una defensa en la que mediante la negación de las propias experiencias, el sujeto niega la propiedad de los sentimientos que provocan culpa.
Otros autores sugieren que se trata de repuediar a la autoimagen por que está vinculada a impulsos inaceptables.
Trastorno de somatización: (síndrome de Briquet) Según el modelo conductual: este se origina por la exposición de los niños a modelos con frecuentes quejas somáticas , así estos aprenden y adoptan el papel de enfermos, muestran síntomas y reciben mayor atención de los mayores.
De esta manera aprenden a evitar responsabilidades , obligaciones, ect. y así este rol de enfermo y la somatización acabarían constituyendo un estilo de afrontamiento.
Para el psicoanálisis, se da por una insuficiente elaboración, a nivel psicológico de los conflictos conscientes e inconscientes a los que el individuo debe de hacer frente.
46 Un tipo de conflicto que puede tener un papel importamte en este tipo de tras , pueden ser las perdidas objetales, (por ejemplo la perdida de un ser querido, la separación de los padres, cambio de roles, etc.).
Trastorno de conversión: Desde la postura basada en los principios del aprendizaje, los síntomas conversivos no representan mas que respuestas por exceso o por defecto, que siguen a acontecimientos de carga emocional y que se refuerzan por parte del ambiente.
Para el psicoanálisis, el origen radica en una respuesta desadaptada a una o unas situaciones angustiosas, pero estas son de raíz infantil e inconscientes. La conversión implicaría la transformación de un impulso reprimido, en un síntoma corporal.
Desde la linea basada en la neurofisiologia sostiene que los síntomas conversivos tienden a presentarse al lado izquierdo del cuerpo, por lo que estos podrían estar controlados por el hemisferio derecho.
Se ha hipotetizado que como el lado izquierdo es el que interviene en las capacidades verbales y de la percepción de las emociones , por lo que podría bloquearse de algún modo los impulsos de contenido doloroso, o angustiosos, que se dan en este hemisferio.
Trastorno histriónico de la personalidad: Desde la biología se considera que este tras. posee un sustrato neural y químico de alerta sensorial y reactividad automática elevaba que se puede relacionar con influencias genéticas, ademas de las del aprendizaje. Resultando un sujeto hiperreactivo, con un elevado nivel de vigilancia y respuesta emocional durante la infancia.
Para Millon,( perpectiva psicológica), sostiene que la base del tras, radica en las experiencias infantiles: 1-Exposición a muchos y diferentes fuentes de estímulos , breves intensos e irregulares( x. ej.haber tenido muchos cuidadores diferentes).
2-Aprendizajes de ciertos comportamientos muy efusivos y observables, para satisfacer los deseos de los padres, y conseguir así afecto y atención que de otra forma no lo podrían llegar a lograr.
3-Hacerse atractivo para conseguir la aprobación de los demás.
4-Modelos histriónicos en los progenitores.
5-Rivalidad entre hermanos.
6- Falta de criterios o valores consistentes: ha sido criado en una serie de valores contradictorios o en una especie de laissezfaire.
Trastornos psicosomáticos y somatomorfos: Etiología: Trastornos psicosomáticos: Desde el psicoanálisis Alexander; se considera que en este tras. la tensión emocional es la que produce alteraciones en el organismo y no de la mente, ya que en la clínica estos pacientes se muestran normalidad psíquica.
Los conceptos de personalidad operatoria y de personalidad alexitímica, se refieren a personas con: A-una normalidad psíquica aparente.
B- Buena sociabilidad aparente.
C- Mundo de fantasía pobre.
D-Escasa capacidad para hablar de los propios sentimientos.
E-Función irónica pobre.
F-Poca capacidad para formar símbolos y un pensamiento muy vinculado a lo concreto.
Así este tipo de personas, son muy propensas a expresar dificultades psicosociales a través del cuerpo. Xej, en el caso de hacer un proceso de duelo normal, estas personas manifestarían un cuerpo enfermo.
47 El modelo cognitivo conductual, sugieren que as respuestas fisiológicas al estrés suponen la activación de SNV. y del eje neurohipofisouprarrenal, con la subsiguiente secreción de catecolaminas y corticosteroides, que repercute en todo el organismo.
Hoy en día se ven estos tras. como: fenómenos multifactoriales en los que se dan procesos de diversa índole: vulnerabilidad constitucional u orgánica, aprendizaje y condicionamiento, acontecimientos vitales, estrés , etc...
Para Schwartz, el organismo es un sist. autorrgulado y mantiene su homeostasis mediante mecanismos de feedback que se dan el en snc y en el resto del organismo.Por lo que el tras, se daría cuando se produce una desregulación, (x ej, por causas del ambiente, por ejemplo estrés.) Trastornos somatomorfos: Se asume que estos se dan como una defensa frente al malestar emocional ( el sujeto se preocupa mas por su cuerpo que de sus sentimientos).
También puede ser que se sujeto obtenga beneficios manteniendo el papel de enfermo.
Blumer y Heilbronn(1982), proponen el termino trast, de propensión al dolor: ya que encontraron en estos pacientes las siguientes, características: 1- Ansiedades hipocondriacas, 2-alexitimia.
3-ergomanía.
4-anergía.
5- insomnio.
6-anhedonía.
Con estas variables los autores sugieren que el tras. se puede contemplar como una variante de la depresión.
Hipocondría: Desde lo psicoanalítico: Freud, la consideró como una defensa paranoide.
La defensa consistiría en que in contenido insoportable para el yo, se proyectaría en un objeto externo, en este caso un órgano corporal.
Además Freud consideró que se daban los síntomas hipocondriacos por que la libido se retirada de los objetos y se investía en el propio yo, dando lugar a la libido narcisista.
También desde esta perspectiva se sugiere que su origen puede ser debido a la ira por ejemplo por haber sido abandonado o decepcionado , etc..., y en vez de realizar una queja abierta estas personas harían un desplazamiento hacia el cuerpo.
Hay otros autores que hablan de familias psicosomáticas , en las cuales los padres en vez de atender las las necesidades afectivas de sus hijos atienden mas a las molestias físicas, que estos pueden llegar a manifestar.
Los cognitivos sugieren: piensan que la hipocondría es una manifestación extrema de un continuum , al que se podría denominar ansiedad sobre la salud. Dado que estas personas creen de forma exagerada en los síntomas corporales.
Barsky y Klerman , creen que estas personas tiene problemas de percepción y cognitivas, por lo cual exageran , la entrada normal de sensaciones de su propio cuerpo y valoran mal los síntomas somáticos de la activación emocional.
Warwick y Salkovski, esquema de como se forma la hipocondría : Libro pag. 383.
Trastorno dismórfico corporal.
Las causas son desconocidas, pero la alta comorbilidad con los tras, depresivos, los antecedentes familiares de tras. de ánimo y obsesivo y la buena respuesta al tratamiento con antidepresivos , sugiere que la fisiopatología esta relacionada con la serotonina y que la psicología de este puede estarlo con factores depresivos.
Los psicodinámicos, creen que se trata de un desplazamiento de un conflicto emocional, hacia una parte del cuerpo. por lo que el paciente creer que su cuerpo es el problema en vez de sus verdaderos conflictos emocionales.
48 CAPÍTULO XI TRASTORNOS PSICOSOMÁTICOS Y SOMATOMORFOS TRASTORNOS PSICOSOMÁTICOS Y SOMATOMORFOS Esta clase de trastornos ponen de manifiesto la relación entre la psique y el cuerpo humano. Tanto la medicina como la psicología, en su saber a propósito de sus propias temáticas, les es imposible el dominio y manejo de todas las variables y circunstancias que intervienen sobre la saludo la enfermedad de un paciente. Por ello, y para dar una visión más unitaria, desde la medicina estos trastornos son tratados desde la medicina psicosomática, y desde la psicología como psicología de la salud. La psicosomática, a secas, podría ser un término menos polémico y más clarificador. De esta manera, la psicosomática queda definida por: - - Una disciplina que pretende ser científica, centrada en el estudio de las interacciones entre factores psíquicos, sociales y biológicos en la salud, la enfermedad y la asistencia. En este sentido podríamos decir que es un verdadero proceso de pensamiento.
Una forma de práctica asistencial, basada en la colaboración interdisciplinar, que persigue una asistencia global y globalizadora hacia el paciente.
Desde esta perspectica, la psicosomática se encarga de todos los TM ya que no hay enfermedad mental que no tenga parte psicosocial, ni comportamental, ni afectividad o pensamiento sin un sustrato biológico.
Para Franz Alexander la enfermedad debía explicarse desde un punto de vista multifactorial desde el punto de vista etiológico: a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) Constitución hereditaria Lesiones neonatales Enfermedades de la infancia que aumentan la vulnerabilidad de ciertos órganos Naturaleza de los cuidados infantiles Experiencias de traumatismos físicos accidentales en la lactancia e infancia Experiencias de traumatismos psíquicos accidentales en la lactancia e infancia Clima emocional de la familia y rasgos específicos de la personalidad de los padres y hermanos Lesiones físicas posteriores Experiencias emocionales posteriores en las relaciones íntimas, personales y laborales A continuación se explicarán dos tipos diferentes de trastornos que están unidos por un nexo común: el papel del organismo como representante de las dificultades psicológicas del sujeto. En los trastornos psicosomáticos el cuerpo enferma de modo rotundo, poniendo en jaque la estabilidad física del sujeto. En los trastornos somatomorfos, el organismo no enferma, pero la vivencia de éste está alterada y el sujeto vive atrapado en un cuerpo que se siente sufriente y en mal estado.
TRASTORNOS PSICOMOSÁTICOS DEFINICIÓN Son aquellos trastornos en los que se observa un trastorno físico, claramente objetivable, con una patología o una fisiología conocidas, en el que se aprecian influencias, ya sean en su inicio, curso…, de tipo psicológico evidentes.
Su definición se puede complementar mejor si le acompaña un trastorno orgánico (alteración física sin participación alguna de elementos de tipo emocional) o trastorno psicógeno o funcional (se da un mal funcionamiento orgánico, bajo la influencia de fenómenos emocionales, pero sin que el organismo resulte dañado o lesionado en sus aspectos estructurales o fisiológicos.
CLASIFICACIONES El CIE-10 evita emplear el término psicoomático porque su empleo en algunos lugares de la clasificación y en otros no, podría dar a entender que los factores psicológicos no desempeñan un papel en el desencadenamiento, curso y evolución de otras enfermedades no descritas como psicosomáticas. Así pues, el CIE-10 recoge estos trastornos como “trastornos somatomorfos” (F45) y “factores psicológicos y del comportamiento en trastornos y 49 enfermedades clasificados en otro lugar” (F54), siendo esta segunda la más relevante relacionado con lo psicosomático.
El sistema DSM ha ido cambiando el nombre de estos trastornos: - DSM-I (1952): trastornos psicosomáticos DSM-II (1968): trastornos psicofisiológicos, viscerales y autonómicos DSM-III y III-R (1980 y 1987): factores psicológicos que afectan al estado físico DSM-IV (1994): factores psicológicos que afectan al estado físico En esta última versión el manual apunta que sólo debe reservarse ante aquellas situaciones en las que los factores psicológicos tienen un efecto clínicamente significativo sobre el curso o evolución de la enfermedad o sitúan a la persona en posición de riesgo elevado para una evolución adversa. El DSM hace un esfuerzo por acotar al máximo cuál es la relación entre lo psíquico y físico y qué forma tiene (variantes de clasificación página 367).
El DSM contempla las influencias de variables psicológicas perfectamente definidas, y es una aportación, pero no las formas más sutiles (y clínicamente muy frecuentes) del enfermo psicosomático cuyas manifestaciones clínicas nos muestran que el somatizar parece un sustituto del mentalizar, por lo cual suelen presentarse con muy pocos síntomas psicológicos o sin ningún TM definido, o con una personalidad que no se podría encuadrar en el Eje II.
CLÍNICA Breve listado sobre aquellos trastornos que se ha reconocido o se supone una clara influencia e interacción entre lo psíquico y orgánico: 1) Sistema cutáneo: herpes simple, psoriasis, dermatitis atópica, eccema dishidrótico, hiperhidrosis, urticaria, acné vulgar, alopecia areata, liquen plano, eccema numular, vitigílio.
2) Sistema endocrino: hiper e hipotiroidismo, enfermedad de Graves-Basedow, diabetes mellitus, amenorrea idiopática, hipoandrogenismo masculino, dismenorrea.
3) Sistema gastrointestinal: dispepsia, aerofagia, síndrome del intestino irritable… 4) Sistema cardiovascular: hipertensión arterial, arritmias cardíacas, infarto de miocardio.
5) Sistema locomotor-muscular: cefaleas, artritis reumatoide, fibromialgia.
6) Sistema respiratorio: asma 7) Sistema urogenital: retención aguda de orina, polaquiuria, cistitis y prostatitis.
8) Sistema inmunitario: ciertas infecciones, incompetencia inmunológica y algunas alergias.
TRASTORNOS SOMATOMORFOS A diferencia de los trastornos psicosomáticos, en estos, el organismo del sujeto se encuentra intacto. El paciente se queja del funcionamiento de su organismo y puede llegar a creer que está realmente enfermo o sentir dolor, pero no hay pruebas que demuestren una alteración fisiopatológica estas circunstancias. Las quejas y síntomas del paciente tampoco son debidas a un TM o al consumo de drogas.
TRASTORNO POR DOLOR Se caracteriza por el dolor o la queja dolorosa como núcleo de cualquier zona del organismo e influye de modo importantesobre la vida del individuo. El DSM-IV distingue 2 subtipos: a) Asociado a factores psicológicos.
b) Asociado a factores psicológicos y a enfermedad médica.
El paciente suele considerar que se trata de un caso muy especial e intenta convencer al clínico de la veracidad de sus síntomas. Tienden a abusar de fármacos y analgésicos, además también están aquejados de ansiedades, hipocondrías, insomnio y disforia.
C URSO Y PRONÓSTICO Puede empezar a cualquier edad, pero lo más frecuente es en la adolescencia o juventud. Suele durar muchos años, aunque las presentaciones dolorosas más agudas suelen resolverse más rápidamente. Son de buen pronostica la implicación del paciente en tareas programadas, la persistencia en el trabajo… De peor pronóstico son aquellos casos en los que se asocia otro TM o de personalidad (dependiente o histriónico).
50 E PIDEMIOLOGÍA Este dolor, en las consultas generales de medicina, se presenta en un 38% y en las consultas de salud mental en un 65%. Es un trastorno bastante frecuente.
D IAGNÓSTICO DIFERENCIAL Hay que descartar la presencia de cualquier etiología orgánica productora del dolor en cuestión. En el segundo tipo del DSM puede haber algún tipo de dolencia física, pero para establecer el diagnostico de trastorno por dolor, las molestias que exhibe el paciente deben ser excesivas respecto a la dolencia que tiene.
En cuanto a la histeria, t. de conversión y somatización, se diferencia de este trastorno en que el dolor psicógeno no se dan los otros factores que determinan estos trastornos (alteraciones motrices o sensoriales…) En la depresión también hay síntomas dolorosos, los cuales esconden una posible depresión enmascarada. En estos casos normalmente suele darme un mayor número de síntomas somáticos, además del dolor.
El paciente hipocondríaco está mas preocupado por el significado del dolor que por éste mismo, aunque ambas condiciones pueden presentarse simultáneamente.
En la dispareunia (dolor asociado al coito) no debe efectuarse el diagnóstico de trastorno por dolor ya que ese solo se produce durante el coito.
Y en la simulación se finge, a sabiendas, para obtener determinadas ventajas o exenciones. En la práctica clínica es difícil observar una simulación completa.
HIPOCONDRÍA Se caracteriza por presentar una preocupación excesiva por la posibilidad de padecer una enfermedad seria.
Suelen referir una historia médica larga y se explica con todo lujo de detalles. Suelen poseer un buen acervo de jerga médica fruto de sus numerosas visitas y consultas por internet. Estas preocupaciones ocupan mucho tiempo de la vida diaria del paciente y no es extraño que las relaciones familiares estén contaminadas por esta situación.
Cuando los repetidos exámenes médicos descartan las posibles patologías, los pacientes sienten cierto alivio pero es de escasa duración y al poco vuelven a estar ansiosos por su salud, de manera que reclaman más pruebas. Los pacientes escuchan y observan con excesiva atención toda señal que emite el organismo. Puede coexistir con un trastorno físico real, de esta forma se efectuará el diagnostico de hipocondría secundaria si el clínico considera que la preocupación en torno al trastorno es exagerada.
Aunque los pacientes hipocondriacos suelen presentar una clínica obsesiva, también pueden llegar a tener características delirantes. El paciente ya no se tranquiliza con las explicaciones del médico, piensa que este le está engañando a propósito. Cuando se llega a este punto se denomina “psicosis hipocondriaca monosintomática” y el DSM lo clasifica dentro de los trastornos delirantes.
C URSO Y PRONÓSTICO Su curso suele ser crónico y fluctuante, aunque se dan casos que suelen estar asociados a condiciones estresantes. Al desaparecer el estrés, remite la sintomatología hipocondríaca. Puede empezar a cualquier edad, aunque lo más habitual es al principio de la adultez. El 80% de los casos padecen simultáneamente otros trastornos (depresivos, obsesivos, paranoides o de ansiedad). Como factores de buen pronóstico se creen que son un inicio agudo, concurrencia con patología ansiosa o afectiva, pocos beneficios secundarios, ausencia de t. de personalidad y ausencia de t. orgánico.
E PIDEMIOLOGÍA Se calcula que entre un 10-20% de la población ha experimentado un temor de estas características en algún momento de su vida. A nivel clínico, se da de igual proporción entre hombres y mujeres. No hay diferencias entre clases sociales, nivel educacional y otras variables sociodemográficas. El DSM-IV calcula que en la población médica las cifras van del 4-9%.
D IAGNOSTICO DIFERENCIAL Debe descartarse la presencia de cualquier enfermedad orgánica que den soporte a sus quejas.
51 En cuanto al TAG pueden darse temores hipocondriacos, pero las preocupaciones de este tipo de paciente van más allá y son más variadas que las del verdadero hipocondriaco.
En el trastorno de somatización se establece un patrón de quejas repetidas sobre el mal funcionamiento del organismo, pero el somatizador está preocupado por el sufrimiento que su cuerpo le reporta más que sobre las posibles enfermedades que padezca.
La fobia específica a contraer una enfermedad suele mostrar un miedo futurible, mientras que la hipocondría el paciente stá convencido de padecer una enfermedad en la actualidad.
En el TOC hay más obsesiones que las referidas a la propia salud, y en la depresión los síntomas somáticos pueden estar en primer plano de manera que el paciente llegue a creer que su estado psicológico se debe a su mala salud, pero el hipocondriaco no presenta un estado de ánimo tan deteriorado como en el depresivo.
TRASTORNO DISMÓRFICO CORPORAL La principal manifestación de este trastorno es la preocupación exagerada por un defecto corporal imaginario.
Esta preocupación es de tal magnitud que causa un malestar significativo en la vida del sujeto o le interfiere en su funcionamiento laboral, personal o social. Se situaba según algunos psiqiatras cerca del espectro obsesivo. Creen que los demás se fijan continuamente en su defecto. Estas personas suelen ser tímidas, introvertidas y con un espectro restringido de las relaciones sociales.
C URSO Y PRONÓSTICO La edad de inicio se situa entre los 15 y 20 años. Es de tipo insidioso aunque tiende a la cronicidad. Algunos de lso afectados pueden aislarse socialmente y pueden llegar a intentar suicidarse. Algunos padecen depresión a causa del defecto que creen tener y suele coexistir con otros TM (90% depresión mayor, 70% trastorno de ansiedad y 30% t. psicótico).
E PIDEMIOLOGÍA No hay datos, aunque se considera que la gran mayoría de estos pacientes se encuentran en consultas de cirujanos plásticos, dermatólogos y no a profesionales de la salud mental.
D IAGNÓSTICO DIFERENCIAL No se diagnosticara TDC si hay otro trastorno que explique mejor la sintomatología del paciente. Si las preocupaciones se limitan al peso, entonces se tratará de anorexia y si estas preocupaciones tienen que ver con la sensación de inadecuación por las características sexuales primarias y secundarias entonces se diagnosticará t. de la identidad sexual.
Los individuos con t de la personalidad por evitación o fobia social pueden preocuparse por defectos reales de su aspecto, pero esta preocupación no es intensa, angustiosa o incapacitante, ni les hace perder tiempo. En el t.
narcisista la preocupación por el físico es un síntoma menor.
La diferencia con el TOC es que la obsesiones no se limitan únicamente a la preocupación por el aspecto físico, además el verdadero obsesivo reconoce que su preocupación es fruto de su actividad mental e intenta suprimirla.
Los pacientes con TDC además pueden tener un diagnóstico adicional de “trastorno delirante, tipo somático” si la preocupación por el defexto imaginario en su aspecto físico llega a tener una intensidad delirante. Hay que remarcar que en el inicio de la esquizofrenia, algunos pacientes pueden presentar ideas delirantes somáticas y solicitar cirugía plástica. Si presentan delirio extravagantes y alucinaciones pueden ayudar a definir el diagnostico.
52 CAPÍTULO XII TRASTORNOS ESQUIZOFRÉNICOS 1. PSICOSIS: CARACTERÍSTICAS GENERALES Durante gran parte del siglo XX había dos grandes grupos: las psicosis y las neurosis. Ambas categorías parecían totalmente opuestas no sólo en su expresión sontomatológica y clínica, si no también en los métodos, técnicas de tratamiento y circuitos asistenciales, básicamente manicomial y psiquiátrica una, y ambulatoria y psicológica la otra.
Durante los años sesenta y gracias a los sistemas de clasificación CIE y DSM esta diferenciación se ha roto, de manera que el concepto de neurosis como entidad clínica ha desaparecido y ha sido substituida por la referencia a un rasgo/dimensión/trastorno de personalidad, mientras que la psicosis se sigue manteniendo en la clínica.
En todos los trastornos psicopatológicos no hay marcadores biológicos y/o psicológicos sensibles y fiables que puedan definir y caracterizar objetivamente la categoría “psicosis”, por lo que ésta queda definida de forma descriptica por la presencia de una serie de síntomas muy poco específicos.
Los sistemas actuales de clasificación mantienen la psicosis a un nivel estrictamente descriptivo. El CIE-10 (F23) separa esquizofrenia, trastorno de ideas deliranes, etc. en grupos diferentes y considera que éste termino se usa simplemente para indicar la presencia de alucinaciones, ideas delirantes o un número limitado de comportamientos anormales, como excitación e hiperactividad, aislamiento social grave no debido a depresión o ansiedad, marcada inhibición psicomotriz y manifestaciones catatónicas. Desde el DSM se mantiene la misma actitud y también lo considera como un término descriptivo.
Desde una perspectiva fenmenológica hay 5 características que definen la psicosis: 1. La psicosis produce una profunda transformación en el contacto del paciente con el mundo que le rodea, de manera que existe una pérdida de contacto con la realidad. De esta manera el paciente tiene dificultades para establecer una diferenciación entre el mundo interno y el mundo externo, afectando de esta manera el funcionamiento cotidiano.
2. Se plantea la existencia de un “mundo propio” en el que los parámetros de referencia para la actividad mental no concuerdan necesariamente con los que se utilizan en su contexto inmediato.
De esta manera, se produce una pérdida, al menos parcial, de los comunes semiológicos que posibilitan la comunicación humana de forma que el paciente y el clínico se refieren a lo mismo pero hablan de cosas diferentes.
3. La “falta de conciencia” se puede considerar algo muy característico de estos enfermos, pero lo cierto es, es que algunos de estos enfermos son conscientes de su enfermedad, de manera que la conciencia de enfermedad puede ser efecto, más de una construcción social de la realidad que de la construcción personal del enfermo de la misma realidad.
4. Es propio de la psicosis mostrar un conjunto de conductas que desde la perspectiva del enfermo mantienen total coherencia con sus procesos mentales, pero que chocan frontalmente con pautas sociales relativamente primarias del comportamiento, como por ejemplo hablar solo, gritar por la calle, increpar a los viandantes, etc.
5. Esto conlleva un grave deterioro en la calidad de vida del enfermo que en las fases más agudas de a enfermedad suele perder a capacidad de afrontar las exigencias de la vida cotidiana.
6. Estas características no son claramente excluyentes y otros TM también pueden mostrar estas características, pero una presentación tan homogénea y uniforme sólo se puede observar en la psicosis. Estos criterios no tienen en cuenta el factor etiológico por lo que se establece una primera gran división entre las psicosis que constituyen manifestaciones de una enfermedad médica u otro trastorno psicopatológico, y los cuadros en los que la psicosis es la enfermedad (esquizofrenia y paranoia). En la primera no existe propiamente psicosis, solo sintomatología aunque en algunas ocasiones, el cuadro puede llegar a ser prominente de forma que determina el diagnóstico. El interés de la práctica clínica se centra en el segundo grupo, de manera que se establece que hay una 53 alteración mental y conductual evidenciables. Actualmente las neurociencias han dejado obsoleta la diferenciación previamente hecha, pero a nivel clínico, sigue teniendo vigencia.
Trastornos psicóticos o con sintomatología psicótica en el DSM-IV A. Demencias - tipo Alzheimer - con delirio, alucinaciones, trastornos perceptivos, trastornos de conducta, etc.
B. Trastornos relacionados con el uso de sustancias: -t. psicótico por el uso de sustancias Con delirio y/o alucinaciones C. Esquizofrenia D. Trastorno delirante E. Trastorno psicótico breve F. Trastorno psicótico compartido G. Trastorno psicótico debido a una situación médica (con delirios y/o alucinaciones) H. Trastorno depresivo mayor o trastorno bipolar (incluye episodio maníaco): con sintomatología psicótica 2. TRASTORNOS ESQUIZOFRÉNICOS : CARACTERÍSTICAS GENERALES Y EVOLUCIÓN HISTÓRICA No existe certeza absoluta respecto a su correcta identificación ya que Kraepelin se fundamentó en las características clínicas y de evolución y no en los datos sólidos respecto a la etiología y etiopatogenia. De esta manera la esquizofrenia se puede observar desde 2 visiones: la kraepeliana, donde se considera la existencia de un trastorno y unos subtipos, o la bleuriana, que considera los tipos de esquizofrenia como trastornos distintos pero con características comunes.
En la actualidad los mejores acuerdos que alcanzan los clínicos en esta enfermedad son los referentes a las características clínicas, que son: 1. Esquizofrenia = la más alta expresión de las psicosis, no solo cuantitativamente, sino también a nivel de incapacitación y disrupción de la vida del enfermo.
2. Es altamente incapacitante tanto en os episodios agudos como en las etapas posteriores.
3. La presencia de la esquizofrenia es relativamente independiente de los contextos culturales (universalidad del trastorno).
4. El trastorno afecta prácticamente a todas las funciones y áreas del comportamiento humano con un nivel de alteración grave.
5. Se cree que en 1145, Loudéac pudo hacer la primera referencia histórica sobre la esquizofrenia a partir de un personaje llamado Eon que fundó su propia iglesia. Hacia 1893 Kraepelin creyó ver características comunes en tres cuadros clínicos que se habían descrito en, respectivamente, Morel y lo que había llamado demencia precoz, Kahlbaum y la catatonia y Hecker y la hebefenia. Tomó el nombre que le dio Morel, lo llamó Demencia Precoz y lo definia como un trastorno que se presentaba en la adolescencia y primera juventud, que conducía en la mayoría de los casos a algún tipo de deterioro cognitivo precoz y/o de la personalidad de los enfermos y que no estaba relacionado con ningún factor orgánico conocido. Lo verdaderamente importante de la labor de Kraepelin es la buena descripción clínica que hace del trastorno (formas de inicio, sintomatología, curso y pronóstico) y el establecimiento de los tipos (simple, paranoide, hebefrénica y catatónica).
- Síntomas en la esquizofrenia según Schneider Síntomas de primer rango Sonoridad del pensamiento Oír voces que dialogan entre si y/o que comentan los actos propios Vivencias de influencia corporal Robo del pensamiento Difusión del pensamiento Imposición del pensamiento Percepción delirante Voluntad, sentimientos e impulsos impuestos o controlados 54 Síntomas de segundo rango - Restantes errores sensoriales Intuición delirante Perplejidad Distimias alegres y depresivas Empobrecimiento afectivo En este momento en el que se ha delimitado la enfermedad, Bleuler adquiere importancia, quizá debido a su formación psicoanalítica, dio más importancia al análisis puntual de la significación de los síntomas que si evolución. El fue quien denomino al trastorno como esquizofrenia en 1911. Bleuler estableció la diferenciación entre síntomas primarios o nucleares(escisión de las asociaciones, autismo, ambivalencia y disociación afectiva) y los síntomas secundarios (surgen de los primarios).
Finalmente, en 1939, Schneider estableció la diferenciación entre síntomas de primer y segundo rango: En la década de los 60 existía mucha confusión con los distintos tipos de aportaciones y se evidenció la necesidad de unificar criterios diagnósticos, de modo que se comenzó por realizar un estudio de comparación epidemiológica entre los diagnósticos de esquizofrenia en diferentes países. Ante la incapacidad de unificación, durante los 60 y 80 se usaron una serie de sistemas diagnósticos basado en el uso de criterios y cuya culminación es el actual DSM-IV.
Si por algo se caracteriza la década de los 80 y posteriores ha sido por la gran producción en la investigación sobre la esquizofrenia. Se ha realizado una clasificación de los subtipos con lo que se ha conseguido una delimitación sintomatológica más precisa y operativa, con mayor proyección en el pronóstico del enfermo (síntomas positivos, negativos y desorganización). Existe una mayor comprensión de las posibilidades de tratamientos integrados no sólo farmacológicos, si no también psicológicos y rehabilitadores, tendentes a lograr la máxima recuperación posible en un contexto de atención comunitaria. Desde una perspectiva organicista, se puede hablar de una “biologización de la esquizofrenia”, donde se intenta dar con las bases neurales de la enfermedad. Paralelamente, hay estudios del procesamiento de la información que ofrecen una visión innovadora de la sintomatología esquizofrénica, además muestran capacidad suficiente para plantear sugerentes hipótesis respecto a su etiopatogenia.
3. CLÍNICA 3.1. PRÓDOMOS Existe un periodo de tiempo anterior al diagnóstico durante el cual se evidencian una serie de cambios en la vida del paciente y que se manifiestan en un conjunto de conductas calificadas como raras o extrañas por los que rodean al paciente. Solo a posteriori son interpretadas de una forma positiva de pródomos de la enfermedad.
Pródomos según Costa (1994) Tendencia al aislamiento, que hace que el sujeto se comporte de una manera rara y poco habitual, dejando de salir cn los amigos de siempre, huyendo de los contactos sociales y quedándose mucho tiempo solo encerrado en su habituación, frecuentemente sin hacer nada.
Descenso de los rendimientos. Unas malas notas en el instituto o universidad, queja por parte de los superiores en el trabajo, de una manera sorprendente.
Lenguaje empobrecido, con pérdida de riqueza de vocabulario o con frases deficientemente construidas, que contrastan con la anterior habilidad del paciente.
Risitas injustificadas, como si tuviera un pensamiento oculto que le hiciera gracia Alteraciones sensoperceptivas. A veces puede interesarse sobre si hay alguien de a familia que hubiera experimenado alguna sensación extraña, como ahora ñel mismo.
Falta de iniciativa y energía, que a veces puede ser la responsable de los malos rendimientos indicados anteriormente y siempre de la conducta peculiar que los demás pueden observar.
Descuido de la higiene personal. El paciente se niega a lavarse, cambiarse de ropa… Prhibe a la madre que entre en su habitación.
Alteración de la comunicación. El empobrecimiento de su vocabulario se acompaña, a veces, de un retraimiento y de una inhibición en la manifestación de las emociones, mostrándose malhumorado.
Cambios de la personalidad con relación a las demás manifetaciones citadas. Cambios en los hábitos alimenticios.
55 - Manifestaciones de inquietud, preocupación, ansiedad inespecífica y no explicable, insomnio A veces puede experimentar experiencias insólitas e ideas extravagantes que constituyen el paso a las formas de inicio Otras veces la enfermedad inserta en una persona predispuesta, con manifiestos rasgos de personalidad anómala. Cuando esto es así, la etapa prodómica se manifiesta como una exageración de los atributos de esta personalidad.
Otras veces los familaires del enfermo son los que relatan que ya existía una dificultad de adaptación desde la infancia, de manera que se establece un mal ajuste premórbido (nivel de adaptación a las distintas circunstancias que van marcando las diferentes etapas de desarrollo del sujeto antes del inicio de su enfermedad). Este es un buen predictor para el diagnóstico y a la vez un indicador de un mal pronóstico.
3.2. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD ASOCIADOS Hay tres Trastornos de la Personalidad que están asociados a la esquizofrenia pero eso no significa que siempre haya uno de base. Los trastornos asociados son: Esquizotípico, Esquizoide y Paranoide. Hay modelos que proponen rasgos de personalidad como factores de vulnerabilidad para determinados trastornos, otros se centran en la inlfuencia de ñps rasgos sobre el curso del trastorno (o viceversa), otros colocan rasgos y trastornos en un mismo análisis, proponiendo que existe continuidad entre ambos o que ambos dependen de los mismos factores temperamentales.
 T RASTORNO E SQUIZOTÍPICO DE LA P ERSONALIDAD Es el más frecuente asociado a la esquizofrenia, lo que conduce a pensar que puede ser un factor de vulnerabilidad más importante, junto con ls dificultades específicas en el procesamiento atencional. Se establece que hay un continuum entre la esquizotipia como rasgo de personalidad hasta la esquizofrenia como cuadro clínico.
Desde el punto de vista clínico, la característica principal de este trastorno es e déficit interpersonal marcado por un intenso desagrado y una reducida capacidad para las relaciones estrechas, asi como distorsiones perceptuales o cognitivas y excentricidades en el comportamiento, que se encuentran desde el inicio de la edad adulta y en diferentes contextos. Los criterios de clasificación son (requiere el cumplimiento de 5): a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) Ideas de referencia Creencias extrañas o pensamiento mágico que influye sobre el comportamiento Experiencias perceptivas inusuales Lenguaje extraño Ideas de sospecha o paranoides Afectividad inapropiada o limitada Comportamiento o apariencia extraña, excéntrica o peculiar Carencia de amigos íntimos o confidentes que no sean de primer grado Ansiedad social excesiva que no disminuye con la familiaridad y que tiene a deberse a miedos paranoides que a temores respecto a evaluaciones negativas que las personas puedan hacer Pueden sufrir episodios psicóticos breves en situaciones estresantes. Está asociado también a trastornos depresivos mayores (30-50%) y a T.deP esquizoide, paranoide, límite y por evitación.
Su prevalencia en la población general es del 3%.
 T RASTORNO E SQUIZOIDE DE LA P ERSONALIDAD La característica fundamental es un marcado empobrecimiento de la vida social, relacional, carencia d necesidades emocionales y sexuales, y un mal rendimiento cognitivo, pero con una notable ausencia de sintomatología esquizofrénica positiva (delirios y alucinaciones), trastornos formales del pensamiento y comportamientos extraños. El aspecto de los pacientes es de empobrecimiento general y de ausencia de necesidades y motivaciones que parecen regir el comportamiento humano, además de la incapacidad de sentir el dolor que sienten los demás cuando estas necesidades no son calmadas.
No es frecuente que acaben desarrollando esquizofrenia, pero si lo es que en enfermos esquizofrénicos haya rasgos esquizoides, presentes antes del primer episodio. Este tipo de paciente no acude a consulta por 56 encontrarse mal consigo mismos, ya que hay impresión de egodistonia, acuden por las complicaciones sociales asociadas al trastorno y que suelen preocupar más a sus allegados.
Los criterios diagnósticos refieren alejamiento de las relaciones sociales y un rango restringido de expresión de emociones en las relaciones interpersonales, que se encuentran desde el inicio de la edad adulta y en diferentes contextos, incluyendo cuatro de las siguientes manifestaciones: a) b) c) d) e) f) g) El sujeto no desea ni disfruta de las relaciones íntimas, ni de formar parte de un familia Casi siempre escoge actividades solitarias Tiene escaso interés por las experiencias sexuales con otras personas Encuentra placer en pocas actividades Carece de amigos íntimos o confidentes al margen de los parientes de primer grado Es indiferente a la alabanza y crítica ajena Muestra frialdad emocional, distanciamiento o aplanamiento afectivo 3.3. FORMAS DE INICIO -Insidiosa: son mas frecuentes los prodromos q pueden durar de meses a años hasta la manifestación evidente del trastorno. Se pueden observar conductas como: progresivo retraimiento, empobrecimiento de su vida en todos los aspectos, abulia, apatía y conductas extrañas. Al ppio seran percibidas x otros como peculiaridades relativas a la personalidad del paciente xo progresivamente se haran más extremadas y extrañas.
 -Aguda (tb llamada brote): la sintomatología esquizofrenica aparece en un periodo corto de tiempo (de semanas a pocos meses): ideas delirantes, alteraciones perceptivas (alucinaciones) y trast formales del pensamiento.
Antes del brote el paciente experimenta: gran ansiedad interna, sensación de cambio inminente, humor deliroide en relacion al ambiente en el q detecta intenciones secretas y frecuentemnt amenazadoras. Esto lleva a una percepción delirante en la q la observación de detalles le lleva a confirmar sus sospechas y encuentra una explicación plausible de sus miedos, intuiciones, esperanzas: percepción de un mundo único y que sólo el puede comprender de esa manera.
 -Formas atípicas en forma de sintomas propios de otros trastornos: formas psicopáticas, obsesivoides e hipocondríacas. En cualquiera de ellas la sintomatología es extraña o grosera en relación con la propia de referencia.
En la psicopatica la alteración de la conducta aparece sin motivo aparente y sin q el paciente obtenga beneficio.
En la hipocondríaca la ideación en relación con la enfermedad no es la característica del tipico paciente hipocondríaco 3.4. SINTOMATOLOGÍA Y CUADRO CLÍNICO A pesar de una cierta uniformidad en el cuadro clínico fundamental, existe una gran variabilidad en el desarrollo del cuadro. Esto quizas es debido a la presencia de otros trastornos con lo cual se pueden observar sintomas en casi todas las funciones mentales y conductas.
-Pensamiento Podemos diferenciar entre trastornos formales y trastornos del contenido del pensamiento.
Los trastornos formales hacen referencia a la estructura del sistema ideativo-comunicativo del paciente de los q podemos inferir trastornos en los procesos superiores. Lo más frecuente es la dificultad xa mantener una estructura lógica y organizada en la secuencia del discurso, es lo q se llama asociaciones laxas o ilógicas. Aunq xa el pac puede tener una lógica interna xa el clínico es una comunicación difícil de seguir.
57 Pensamiento disgregado: el discurso esta muy desestructurado lo cual puede ser vivido x el paciente con perplejidad.
Bloqueos de pensamiento: ausencia total de actividad mental q los pacientes los describen “como si las ideas se les fueran de la cabeza” y q viven con gran ansiedad.
Por todas estas alteraciones de pensamiento y la particular forma de procesar la info estos pacientes presentan grandes dificultades de comunicación.
Los trastornos del contenido más característicos son las ideas delirantes o delirios=ideas falsas de las q el sujeto esta totalmnt convencido; no hay pruebas, no es justificable x factores sociales, culturales, antropologicos o religiosos y ha aparecido por vía patológica.
Si estas ideas delirantes tienen una minima lógica interna se habla de delirios. Se presentan sin confusión mental, estan poco estructuradas internamente, siendo a veces un agregado de ideas sueltas con poca relacion entre ellas, pobres en contenido y raras en su temática.
Las tematicas más frecuentes: lectura, difusión, inserción o robo de pensamiento. Tb las de referencia como: persecución o perjuicio. Tb puede haber intuiciones o percepciones delirantes en la sintomatología delirante o predelirante.
Tb pueden presentarse ideaciones con tonalidad obsesivoide, fóbica, hipocondríaca, etc… q casi sp muestra la característica de rareza en comparació con la propia del trastorno de referencia.
-Lenguaje Hay cierta controversia sb si las alteraciones del lenguaje son independientes de los trastornos del pensamiento o si son un reflejos de éstos. Deberiamos rechazar pues terminos como esquizoafasia ya q no está clara su causa.
De todos modos, desde un punto de vista clinico el lenguaje desorganizado es la mejor expresión del pensamiento esquizofrénico.
A veces la experiencia afectiva y cognitiva es tan peculiar q el sujeto no encuentra palabras xa describirla e inventa palabras (neologismos).
Cuando el sujeto presenta deterioro cognitivo y/o social es frecuente un lenguaje pobre de contenido y en estructura lingüística.
La comunicación no verbal es una forma importante de comunicar sus peculiares vivencias xo tb una forma de expresar sus problemas cognitivos.
El mutismo sería una forma de expresar su aislamiento social.
-Percepción La percepción del enfermo puede estar alterada en casi todos los sentidos: hiperestesia (mayor sensibilidad), hipoestesia (más frecuente, ej. gran resistencia al dolor), percepciones interpretadas (alteración de la interpretación de los estimulos en funcion de sus creencias o delirios), ilusiones interpretadas (el paciente altera las caracteristicas propias de los estimulos percibidos), alucinaciones acompañadas de ideas delirantes q las interpretan (las más frecuentes son las auditivas: voces q comentan o conversan con el paciente; tb cenestésicas, visuales, olfatorias y táctiles) -Afectividad La ansiedad esta presente en casi todas las manifestaciones esquizofrenicas ya q nace del propio nucleo psicotico; el paciente debe enfrentarse a nuevas sensaciones q transforman su mundo de referencia el cual es sustituido por una nueva realidad.
Tb surge como respuesta a otros sintomas; voces q le insultan o la convicción de sentirse vigilado.
58 Esta intensa ansiedad puede dar lugar a heteroagresividad xo más frecuentemente autoagresividad (lesiones o intentos de suicidio).
Tb pueden presentar alteraciones del estado de ánimo: depresión y/o cuadro maníaco coexistiendo con los sintomas psicóticos. Esto determina si hay trast.esquizoafectivo, si es una depresion postpsicótica (es frecuente q aperezca una vez remitido el episodio agudo) aunq hay un posible efecto de la medicacion antipsicotica.
Por otro lado podemos encontrar los efectos afectivos discordantes desorganizados: respuestas afectivas infantilizadas no coincidente con los estimulos del ambiente (risa descontrolada sin motivo).
Por ultimo, es frecuente la pobreza afectiva o aplanamiento afectivo = dificultad xa sentir (muy buen marcador de mal pronostico) -Motricidad Las alteraciones de la motricidad pueden estar presentes en cualquier subtipo.
Es especialmnt relevante la presencia de esterotipias, actos motrices repetitivos, ecopraxias, manierismos motrices en pacientes cronicos en estados de deterioro.
-Funciones de integración yoica Despersonalizacion y desrealizacion: aparecen dudas respecto a la identidad personal (de genero y familiar: soy mujer o hombre? Realmente son mis padres?) q pueden ser resueltas a través de ideas delirantes. Estas sensaciones se dan sbt en las etapas iniciales y no deben ser confundidas con las q se presentan en la ansiedad y depresion ya difieren en la intensidad, más marcada en la psicosis, y ademas son interpretadas en clave delirante.
En la ansiedad la despersonalizacion es reconocida como tal y diferenciada del propia Yo, q conserva su conciencia de unidad.
-Motivación y voluntad Presentan falta de motivación xa actividades de ocio normales xa su edad y condicion social. Ademas su apatia y abulia agrava la situación. Esto hace q tengan poca persistencia en los estudios y el trabajo y los acaben dejando.
Pueden estar incluso años sin ningun tipo de actividad, encerrados en su habitación y deambulando por la calle.
Este conjunto de sintomas esta relacionado con las dificultades cognitivas ya q la impresión q tienen es de incapacidad para realizar dichas actividades.
-Cognición Las alteraciones cognitivas son uno de los aspectos clave de este trastorno. Tienen dificultades de atención, memoria, comprensión y funciones ejecutivas. Esto dificulta tareas laborales e intelectuales.
A veces estos sintomas persisten dp de la fase aguda lo cual indica q es una condicion estructural mas q sintomatica por tanto deben considerarse como una expresión de un tratstorno cognitivo-cerebral.
-Sintomas positivos y negativos A partir de los trabajos de Crow y cols. Se establece la diferencia entre esquizofrenia tipo I (sintomas +) y la tipo II (sintomas -).
Actualmnt es muy utilizada la Escala PANSS de Kay q evalua la presencia en el paciente de un sindrome tipo I, tipo II, la sicopatología general y una escala compuesta q refleja la predominancia de un sindrome sb el otro.
Sintomas +: son los q representan un funcionamiento excesivo o distorsionado de un proceso normal. Delirios, desorganización conceptual, alucinaciones, excitación, grandiosidad, suspicacia, hostilidad.
Sintomas -: son equiparables a pérdida/déficit en las conductas del paciente. Aplanamiento afectivo, retraimiento emocional,retraimiento social, dificultades en el pensamiento abstracto, ausencia de espontaneidad y flidez en la conversación, pensamiento estereotipado.
59 Andreasen encuentra una cierta correlacion negativa entre ambos tipos de sintomas. En cambio encuentra pacientes con cuadros mixtos. Actualmente no hay estudios concluyentes.
Bilder y cols., mediante analisis factorial de todos ellos encuentran q se pueden agrupar en 3 grupos:  Pobreza afectiva, abulia-apatia y anhedonia (-)  Ideas delirantes y alucinaciones (+)  Desórdenes formales en el pensamiento, conducta extravagante, alogia, deficit atencional (no son ni + ni -).
Esta es la clasificacion de sintomas más aceptada hoy en dia: +, -, desorganización del pensamiento q correspondería a Esquiz. Tipo +, Esquiz. Tipo – y Esquiz. Desorganizada.
3.5. SUBTIPOS Siguiendo el DSM-IV se establecen los siguientes subtipos:  Paranoide La más frecuente. Presencia predominante de alucinaciones y delirios (sint.+); los demas sintomas en menor proporcion.
Caracteristicas q la diferencian de los otros subtipos: inicio tardio (˃22 años), un gran porcentaje no evolucionan hacia el deterioro (pronostico mejor q los otros subtipos), forma inicio típica es aguda (varios episodios agudos con remisiones entre ellos), un porcentaje importante logra una aceptable adaptación social, laboral y personal.
 Desorganizada Sintomas: trast. formales del pensamiento, conducta desorganizada, aplanamiento afectivo Forma de inicio temprana: final de la adolescencia Suele iniciarse de forma insidiosa: ya presentaban mal ajuste premorbido desde la infancia, con un curso progresivo.
Curso: en ocasiones el clinico tiene la sensación q el paciente se ha detenido en su evolucion psicosocial e incluso retroceden, infantilizándose y presentando conductas regresivas (formas amaneradas, pobreza intelectual, estereotipias) Tendencia al deterioro cognitivo y social → nivel de adaptación muy bajo y pronostico negativo.
 Catatónica Muy poco frecuente. Hay hipótesis q plantean q podria deberse a una encefalopatia de origen infeccioso desconocido.
Sintomas: prevalencia de sintomatologia motora q afecta sólo a la musculatura voluntaria y trastornos de conducta.
Periodos inhibidos: grave y prolongada inmovilidad con catalepsia q puede llegar a flexibilidad cérea (extremada flexibilidad de las articulaciones).
Periodos agitados: extremada movilidad con estereotipias, movimientos repetitivos y agresividad sin justificación aparente.
Suele evidenciarse negativismo (negativa a ordenes y sugerencias) o pasividad (periodos inhibidos) o actividad (periodos agitados).
60 Pueden permanecer en posturas raras durante mucho tiempo. Ecolalia y ecopraxia.
Inicio agudo. Curso: episodios agudos con remisiones.
 Indiferenciada Es la categoria en la q no prevalece ningun sintoma preferente o no presenta el curso clínico caracteristico de los subtipos anteriores  Residual Es aquella en la q ha habido algun episodio anterior de esquizofrenia y en la q se presentan SÓLO sintomas negativos. Mas q un subtipo de esquiz es una forma de evolucion en la q no han remitido aun todos los sintomas y estos implican una disfuncion en la personalidad, cognición o ambito social.
A veces se utiliza xa expresar el periodo de transición entre el episodio agudo y la total remisión.
 Esquizofrenia tipo positivo (I) y tipo negativo (II) Tipo I Inicio agudo, 3.6. CURSO Y PRONÓSTICO El curso de la enfermedad es variable según el paciente y tiene relacion con la forma de inicio.
Inicio insidioso: suelen evolucionar hacia la esquizofrenia residual cronificada con variable deterioro en el area cognitivo, social y adaptación al ambiente. Algunos pacientes dependeran del cuidado de sus familias o instituciones publicas el resto de sus vidas.
Inicio agudo: presentan una evolución más variable; unos tendran un solo brote y una recuperacion total hasta su estado anterior al brote. Otros, tb con un solo brote, dp de desaparecer los sintomas +, presentaran sintomas residuales negativos (retraimiento, desmotivación, anhedonía…). Pero lo mas frecuente son varios brotes con periodos interbrotes (sin sintomas +) de duracion variable y q dependen del tratamiento y ambiente en el q se encuentra el paciente.
Los factores q predicen la recaida son: abandono de la medicacion antipsicotica, alta expresión de la emocion familiar (estilo comunicativo y afectivo inadecuado), situaciones estresantes y consumo de sustancias.
Algunos tendran 2 o 3 recaidas y otros 1 o 2 cada año. Dp de cada episodio puede quedar sintomas – aunmetando el deficit del paciente. Dp de la 4ª recaida hay un riesgo importante de deterioro.
Pronóstico: 3 estados posibles: recuperacion total (30%; vuelven al nivel de actividad normal), con defecto (30%; adaptación variable) y con deterioro (deterioro semejante al de una demencia).
Actualmente se habla de mal pronóstico (incapacidad de cuidar de sí mismos) del 40% de los casos.
3.7. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (DD) El DD se debe realizar con cualquier trastorno con sintomas psicóticos.
DD con los trast de origen neurológico: desencadenante médico (tumores cerebrales y encelopatías) Trast por uso de sustancias: inicio de los sintomas psicóticos con el uso de sustancias y observar si pasados varios dias dp de su ingesta y el posible sindrome de abstinencia los sintomas psicóticos desaparecen. Frecuentemnt ambas situaciones se superponen.
61 Los sujetos con riesgo de desarrollar trastornos esquizofrenicos, la ingesta de sustancias q activan el sistema nervioso (anfetaminas, cocaina) desencadenan la enfermedad y los sintomas persisten dp de la suspensión de la ingesta.
Trast de la afectividad: cuando la psicosis se presenta dp a las alteraciones del estado de animo y los sintomas estan relacionados con la tematica afectiva es mas facil su diagnostico. Ej trast depresivo mayor + ideas delirantes (culpa, ruina, muerte) el diagnostico es mas claro (trast. depresivo mayor).
No obstante a veces estos sintomas coexisten simultaneamente → trast esquizoafectivo.
4. EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES ASOCIADOS (NO) 5. APORTACIONES A LA ETIOPATOGENIA DE LOS T.ESQUIZOFRÉNICOS Los trast esquizofrenicos son de origen desconocido. Cada modelo los conceptualiza de forma diferente.
5.1. Genética Se ha demostrado algun tipo de influencia genética x pruebas con gemelos monocigóticos y por grado de parentesco. Sin embargo no se han identificado el grupo de genes ni la localizacion cromosómica q da lugar a esta predisposición.
Se piensa q el riesgo hereditario actúa en forma de predisposición a desarrollar anomalías bioquímicas, cognitivas, funcionales o del cerebro 5.2 Neuroquímica Estos estudios han proporcionado muchos resultados concluyentes sb la accion de factores biológicos en la etiopatogenia de estos trastornos.
Actualmnt las hipótesis más importantes son las q se refieren a los neurotransmisores (nt); entre ellas la hiperactividad dopaminérgica en algunas estructuras y vías cerebrales del diencéfalo. De hecho los neurolépticos (fcos antipsicoticos) actuan bloqueando los receptores de dopamina y por otro lado los agonistas de la dopamina (anfetaminas) exacerban los sintomas.
Se cree q la serotonina esta implicada en el mecanismo de accion de la alteración de la dopamina.
La alteración en algunos neuropeptidos como las endorfinas, enzimas como la MAO y factores endocrinos podrian estar implicados xo no existen datos concluyentes.
Por último, existe la hipótesis de la existencia de algun elemento tóxico interno cerebral q actuaria de forma similar a las sustancias en las psicosis toxicas.
5.3 Otras teorias biológicas Hipótesis viral: infección x algun retrovirus o virus lento en edades tempranas o etapa fetal q actuaria pasados ciertos años, lo q justificaria la aparición en la adolescencia. La prevalencia en los nacidos en invierno y ciertas areas geograficas.
Hipotesis inmunológica (mucho más indefinida): presencia de anticuerpos citotóxicos autoinmunes (ej HLA).
5.4 Neurorradiología y neurofisiología Estudios estructurales (mediante TC y RM): constatan dilataciones de los ventrículos cerebrales, atrofia cortical frontotemporal y asimetrías cerebrales. Pero no han sido plenamente confirmados.
Estudios neurofisiológicos: demuestran un periodo de latencia anormal q sería un posible indicador de dificultades en los procesos cognitivos q implican dificultades en la entrada de estímulos y en los procesos de atención selectiva.
62 Estudios del metabolismo y actividad cerebral (TEP, SPECT, CRBF) demuestran una alteración en el funcionamiento de los lóbulos frontales lo cual indica menor actividad en lóbulos frontales, deficit en la vias dopaminérgicas en el tipo I y una hiperactividad de las vías dopaminérgicas subcorticales en el tipo II.
5.5 Neuropsicología Actualmnt se tiene la certeza de q en la esquizofrenia existe un deficit cognitivo independiente de las circunstancias ajenas al trastorno (medicacion, institucionalizacion). Se presenta en todo tipo de enfermos xo en intensidad muy diferente (más deficit en sintomatologia negativa).
Patron de deficit: afecta sbt a la atención, memoria (verbal, de trabajo y corto término), funciones ejecutivas (abstracción, comprensión, cálculo…). Tb estaran afectadas, pero de forma secundaria, las habilidades práxicas o visoespaciales o visomanuales en las tareas mas complejas.
En cambio en las habilidades cognitivas mas simples se mantienen intactas.
Tb presentan una lentificacion en las tareas cognitivas.
Las aportaciones de la neuropsicología, neuroradiología y neurofisiología conducen a la conclusión de q en estos trastornos existen alteraciones cerebrales, xo esto no significa q sea un trast cerebral.
No existen datos consistentes de daño estructural xo sí de alteración en los sistemas cerebrales. Hay dos teorias q explican en qué vías cerebrales se encuentra la disfunción (no son excluyentes, podrían ser complementarias): 1. Hay una disfunción difusa: alteración en las vías frontobasales sin descartar la participación del lobulo temporal.
2. Disfuncion de la lateralidad: hay una posible alteración en la transferencia interhemisférica de la info cognitiva.
5.6.COGNITIVISMO Y PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN Los estudios de este modelo se han centrado en aspectos especificos de las fases del procesamiento de la info.
Tiempo de reaccion: enlentecido Atención: funciona como un filtro selectivo q estos casos estaría alterado x un sobrecarga de info sin poder discriminar los estimulos relevantes de los q no lo son.
Memoria: estaría alterada tanto en el rendimiento como en el procesamiento. Hay teorías q sostienen un fallo en la codificación, en la organización de la info o en la adopción de estrategias eficaces de recuperación de la info.
Lenguaje: déficits semanticos y pragmaticos xo no en la codificación estrictamente lingüística (fonología, morfología).
Procesos de la info controlados alterados (bajo el carol consciente) ya q requieren de una gran capacidad de procesamiento o recursos atencionales. En cambio el procesamiento automático no esta alterado.
Por tanto, existe una especial dificultad en las tareas q requieren un esfuerzo de atención sostenida incluso en personas susceptibles hacia la esquizofrenia (tr esquizotípico).
5.7. PERSPECTIVA SISTÉMICA - Tª del doble vinculo: El enfermo se encuentra en un contexto familiar con mensajes contradictorios y ademas, al paciente se le niega la forma de resolverlo a nivel comunicativo o afectivo. La madre sería la responsable de este tipo de mensajes; se le denominó madre esquizofrenógena.
Las aportaciones desde esta perspectiva dan una gran importancia a la familia tanto en la clínica como en la terapéutica y adquieren mayor importancia.
63 - Estudios sb la comunicación familiar: en esta enfermedad se evidencia una alteración en la comunicación de los padres de una forma similar al estilo de los trastornos de pensamiento en la esquizofrenia y q el enfermo aprende.
- Tª del grupo de Milan: el comportamiento del paciente refleja un cierto juego en acto en su familia (juego= espontaneidad y modalidad inevitable de organización interactiva de los miembros de familia q se transforma en el tiempo). Este juego está determinado por embrollos: hacer trampas en la referencia a los sentimientos de los cónyuges q estan en dificultades en su relación, haciendo cómplice al hijo y fomentando partidismos.
- Tª de la emocion expresada: la EE es una estilo interccional cognitivo-afectivo-comunicacional propio de cada familia.
Parametros q definen la EE: proteccion entre los miebros de la familia, implicación entre ellos, involucración mútua, valoración de sus conductas y el tipo de relacion con el enfermo.
Un estudio clásico demostro q en familias con una EE alta se producen más recaidas. EE alta = sobreprotección, sobreimplicación, sobreinvolucación, criticismo en sus conductas y hostilidad.
5.8. PERSPECTIVA PSICOANALÍTICA Freud propuso el modelo psicodinamico de este trast enfatizando los aspectos relacionales de la esquizofrenia.
Más adelante se ha propuesto q la esquizofrenia es el producto de un fallo importante en la relaciones primigenias del sujeto con sus primero objetos de apego.
En concreto, Abraham sugirió q la enfermedad se produciria por una fijación en la fase oral pasiva (1ª etapa del desarrollo) y con ello unas dificultades serias en la relación madre-bebe. Así el Yo habría quedado dañado en su evolución y funciones.
Melanie Klein: basada en las ideas de Abraham sugiere q en la evolución del niño llegaría a una etapa o posición de tipo esquizo-paranoide, con impulsos, ansiedades y defensas del tipo de las q se observan en los pacientes psicóticos. Una evolucion armoniosa con la madre y otros objetos de apego facilitaría el transito x esta etapa. Lo inverso promoveria la enfermedad esquizofrénica.
Margaret Mahler: en el desarrollo normal infantil encontramos las etapas de autismo, simbiosis y separaciónindividualizacion. La esquizofrenia sería una regresión a la fase de autismo cuando el sujeto debe hacer frente a la separación de sus objetos de apego. Esto explicaría porque se detecta en la adolescencia.
Las teorias psicoanaliticas tb reconocen la influencia de los factores genéticos, neuroquímica y neuroimagen. Así esta perspectiva sugiere q la esquizofrenia es producto de la interacción y no sólo responsabilidad de los padres.
5.9. ALGUNOS MODELOS DE INTEGRACIÓN Debido a q ninguna de las teorias expuestas pueden dar una explicación general de la etiología de la esquizofrenia se han propuesto modelos q integran datos de diferentes teorias y así ofrecer una visión globalizadora.
El modelo más mencionado y punto de referencia xa todos es el Modelo de vulnerabilidad de Zubin y Spring q sugiere q cada persona tiene un grado diferente de vulnerabilidad a la esquizofrenia q se desencadenara o no bajo determinadas circunstancias.
Habría 3 dimensiones básicas:  Vulnerabilidad (rasgo dimensional) d eorigen diverso (genetico, infeccioso, neurodesrrollo…)  Acontecimientos estresantes q actuarían como precipitantes  Variables moduladoras (amortiguan o aumentan el efecto del estrés (de origen diverso: personalidad, familiar, cognitivas…) 64 Otro modelo, el más reciente, es el modelo del trastorno del neurodesarrollo: plantea q una secuencia de acontecimientos q acaban en la aparicion de la enfermedad. Se sugiere q hay una predisposición genética q se concretaría en un trastorno de la configuración del neuroeje durante el periodo embrionario y/o fetal del individuo. Esto provocaría un SNC en cierta manera vulnerable y débil xa afrontar las exigencias cognitivas cada vez más complejas de la infancia y juventud.
La mala adaptación premorbida constataría la estas dificultades y los acontecimientos precipitantes de tipo biológico y psicosocial durante la adolescencia y primera juventud desencadenarian la enfermedad.
65 CAPÍTULO XIII TRASTORNO DELIRANTE Y ESTADOS PARANOIDES Las conductas paranoides abarcan muchas actividades y situaciones. Incluso, algunas características de la estructura psicológica del paranoidismo están ancladas a la propia naturaleza humana (el recelo, la necesidad de control de emociones) existiendo múltiples formas culturales y sociedades proclives a favorecerlas (cultura occidental).
La influencia del paranoidismo trasciende a la conducta individual y se expande hacia la social y los eventos históricos (por ejemplo los casos de Hitler y Stalin) Las cogniciones paranoides y conductas congruentes con ellas como factor psicosocial están en el origen de la mayoría de conflictos interétnicos, religiosos y raciales en que sistemáticamente cada grupo justifica su agresión por la necesidad de defenderse de la agresión del otro (un espiral sin fin) con ideas rencorosas e intolerantes.
El paranoidismo es uno de los estilos cognitivos que mejor y más fácilmente se transmiten socialmente constituyendo epidemias psicológicas cuadros clínicos como la paranoia compartida y fenómenos sociales como sectas, racismos,… Los estados paranoides y situaciones afines generan conflictos legales formando parte de la psicopatología forense.
APROXIMACIÓN HISTÓRICA Y CLASIFICACIONES El término paranoia deriva del griego para (paralelo) y nous (espíritu, pensamiento) pensamiento paralelo o espíritu no centrado.
El primer uso del término proviene de culturas clásicas (Hipócrates) deterioro mental extremo y lo generalizaba a todo trastorno mental. La escuela hipocrática lo identificaba como un delirio febril aproximándose a la idea de locura en general. Hasta el siglo XVIII se le considera el paradigma de la locura.
La historia occidental contemporánea de la paranoia se inicia a finales del siglo XIX y principios del XX: 1. Escuela francesa presencia de delirios en la paranoia (lipemanía o delirios tristes; y monomanía o delirios expansivos con temas diferentes). Sèglas (1895) define la paranoia como un estado psicótico funcional con una desviación particular de las funciones intelectuales con ideas delirantes más o menos sistematizadas y frecuentes alucinaciones. Se identifican DELIRIOS CRÓNICOS SIN EVOLUCIÓN DEMENCIAL (con o sin alucinaciones).
2. Escuela alemana locura considerada como demencia. Heinroth (1818) usa el término y lo identifica con alteraciones que lesionan la inteligencia. Griesinger habla de un delirio secundario a un estado de manía o melancolía con o sin alucinaciones y demencia. Kraepelin defina la paranoia como un trastorno delirante crónico sin deterioro ni alucinaciones a diferencia de la demencia precoz (esquizofrenia). Jaspers identifica la paranoia como la representación pura de delirio sistemático (se justifica por estructura de personalidad + biografía del sujeto).
3. Escuela anglosajona Meyer no diferencia la paranoia del resto. Kretchmer: hay paranoicos pero no paranoia (influencia del psicoanálisis). Hasta los años 80 se considera la paranoia como un continuum.
El DSM-III recoge las posturas kraepelinianas y tendencias europeas que clasifican los trastornos paranoides en cuadros diferenciales (de la esquizofrenia: paranoia, trastorno paranoide compartido y trastorno paranoide agudo).
El DSM-III-R cambia la denominación de trastornos paranoides por trastorno delirante las ideas delirantes son el síndrome primario y que el término paranoide puede tener otros significados.
66 El DSM-IV bajo la “Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos” mantiene la clasificación en 3 trastornos: 1. Trastorno delirante 2. Trastorno psicótico breve 3. Trastorno psicótico compartido La CIE-10 bajo “Esquizofrenia, trastornos esquizotípico y trastorno de ideas delirantes” establece una clasificación: 1. Trastornos de ideas delirantes persistentes 2. Trastornos psicóticos agudos y transitorios 3. Trastorno de ideas delirantes inducidas ACTUALMENTE: - - Se acepta la existencia de un constructo denominado paranoidismo estilo cognitivo-emocional-conductual que se expresa en trastornos clínicos y situaciones clínicas y aún no clínicas numerosas y diferentes asignándosele más de un significado psicológico que de clasificación clínica.
Grupo de trastornos que se diferencian de la esquizofrenia y los delirios que pueden acompañar a los trastornos del estado de ánimo y cuyo núcleo es la existencia de un sistema delirante.
DIMENSIÓN DEL PARANOIDISMO PARANOIDISMO existe una dimensión cognitivo-conductual que afecta a la totalidad de los trastornos que comparte la esfera paranoide.
Paranoidismo se asienta sobre la existencia de una personalidad predispuesta con unas características determinadas (personalidad paranoide) y alteraciones sobre el estilo cognitivo y el contenido del pensamiento.
Swanson y cols. (1974) texto sobre las características básicas del módulo paranoide: A. PENSAMIENTO PROYECTIVO mecanismo de defensa que consiste en poner en la mente de los demás fantasías, sentimientos o tensiones propias. El paranoide no suele ser muy consciente de este mecanismo (más que interpretar literalmente el contenido de los pensamientos debe analizarlos). El locus de control es externalizante.
B. HOSTILIDAD sensación de que los demás presentan frecuentemente sentimientos antagónicos hacia él.
Se pone a la defensiva llegando a provocar rechazo y hostilidad de los otros con lo que sus sospechas se ven reafirmadas formándose un círculo vicioso.
C. SUSPICACIA actitud de desconfianza que conduce a poner permanentemente a prueba la fidelidad e los demás. Se concreta en: a. Rigidez de pensamiento b. Hipervigilancia c. Hipersensibilidad D. AUTORREFERENCIA se siente el centro de atención. Se hace la repartición del mundo en dos partes: los que están con el o los que están en contra de él (seudocomunidad paranoide).
E. MIEDO A LA PÉRDIDA DE AUTONOMÍA, EXPRESADO A TRAVÉS DEL TEMOR A PERDER EL CONTROL  el miedo se manifiesta en conductas como no aceptar la medicación por temor a dejar de ser dueño de la situación, miedo a someterse al a autoridad, relaciones interpersonales mediatizadas por dicotomía pérdida-ganancia, superioridad-sumisión, mala tolerancia a las situaciones de emergencia, constante preocupación por no ver descubierto su mundo interno. Su expresión emocional es fría.
67 F. PRESENCIA DE PENSAMIENTOS DE GRANDEZA (que constituyen el polo positivo de los pensamientos de persecución o polo negativo) ambos polos se complementan en pensamientos del estilo “me está perjudicando, me persiguen porque soy el mejor y me tienen envidia”.
TRASTORNO DELIRANTE FORMA DE INICIO: Se presenta entre los 30 y 55 años.
Se desarrolla sobre un sustrato de personalidad paranoide con manifestaciones subclínicas desde la adolescencia.
El inicio es lento, insidioso y progresivo.
No es incompatible con que el motivo de la primera intervención o ingreso sea por un episodio agudo que curse con violencia y peligro para el sujeto o los de su alrededor y se desencadene por un estresor psicosocial.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Y SINTOMATOLOGIA: Para el DSM-IV la característica principal del trastorno delirante es la presencia de una o más ideas delirantes que persisten durante al menos un mes. El criterio de INCLUSIÓN ideas delirantes no extrañas (situaciones de la vida real) y el criterio de EXCLUSIÓN no ha de cumplir criterios para la esquizofrenia ni deterioro social y/o cognitivo, ni ser secundaria a trastornos del estado de ánimo ni intoxicaciones o enfermedades médicas.
Para la CIE-10 se establece diagnóstico para la presencia de ideas delirantes no debidas a otra condición psicopatológica (las ideas delirantes no pueden ser orgánicas, esquizofrénicas o afectivas). Se incluye la paranoia, el estado paranoide, la parafrenia, el delirio sensitivo de referencia, la dismorfofobia delirante y la paranoia querulante.
IDEA DELIRANTE creencia falsa que se basa en ideas incorrectas sobre la realidad externa. La creencia normalmente no la aceptan los otros miembros de la cultura o subcultura de la persona. Cuando una falsa creencia implica un juicio de valor se considera como idea delirante solamente cuando el juicio es tan extremo que hace dudar de su credibilidad.
Una idea es delirante porque es una afirmación hecha en un contexto inapropiado y justificación inapropiada es la forma en que se expresa la afirmación y no la afirmación en si misma (más el como que el contenido).
Se clasifican como extrañas si son improbables, incomprensibles y si no derivan de experiencias de la vida cotidiana.
Las ideas se desarrollan siempre alrededor de un tema si son muy elaboradas se denomina trabajo delirante y el resultado sistema delirante.
Las ideas delirantes crónicas no son tanto un estado de la persona sino una parte de los pensamientos, valores, puntos de vista sobre el mundo, esperanzas, esfuerzos, etc. Los pacientes con estas ideas sufren estructura deformada de la mente aspectos irrelevantes del mundo del paciente que se consideran muy importantes y absorben una gran cantidad de la actividad mental y conductual del paciente.
Las percepciones de los estímulos exteriores son correctas pero la representación va marcada por la interpretación delirante (la objetividad de lo percibido se transforma por la subjetividad de lo registrado).
Las ideas delirantes agudas se dan en un estado particular de ansiedad, de aumento de activación, de sospechas y con la tendencia a conceder importancia a cosas o acontecimientos ordinarios insignificantes + falta de juicio autocritico.
En el TRASTORNO DELIRANTE PARANOIDE el delirio se presenta internamente lógico, coherente. Parte de unas ideas fijas y estables que se organizan en un sistema bien construido, muy elaborado. Se extiende por contigüidad, continuidad y semejanza a personas y grupos sociales se le denomina delirio de relación social puesto que puede contagiar. El paciente conserva su lucidez.
68 El trastorno delirante está encapsulado: A. La alteración queda circunscrita a áreas en que se mantiene la relación con las ideas desarrolladas en el delirio.
B. El delirio queda incorporado a la personalidad C. Las ideas delirantes se vuelven muy egosintónicas, progresivamente menso dolorosas para el YO que en otros trastornos el sujeto tolera sus ideas durante años sin descompensarse.
El resto de sintomatología se establece por exclusión: A. No es frecuente la presencia de actividad alucinatoria.
B. No existe una evolución marcada hacia un deterioro intelectual o social, excepto este último en el área que afecta al delirio.
Se puede observar una normalidad aparente. Aun así la sistematización misma constituye un recurso del YO paranoico para encapsular sus delirios.
La ATENCIÓ y MEMORIA se agudizan ante los hechos en que el paciente cree ser perseguido y disminuye en relación a lo que le contradice (lagunas e hipermnesia selectiva).
La INTELIGENCIA es normal y algo superior por la hipervigilancia que se mantiene de forma constante.
La SEXUALIDAD suele ser conflictiva (inhibición del impulso y disfunciones), el CONTACTO SOCIAL empobrecido, el ÁREA DE LA AFECTIVIDAD resulta menos evidente la patología puesto que se contiene más. Aún así: 1. La presencia larvada de afectividad típica paranoide: alexitimia, hipersensibilidad, contención y frialdad emocional.
2. Polarización afectiva en el sentido de la temática del delirio sobretodo en los momentos de descompensación fuertes emociones e intensas lleva a conductas agresivas.
3. Cuadros distímicos cuando el delirio está silencioso o cuando hay alguna situación estresante. Las defensas son bajas y hay riesgo de suicidio (normalmente son suicidios con la finalidad de que el otro se sienta culpable) TEMÁTICA DEL DELIRIO 1. DELIRIO DE PERSECUCIÓN es el más frecuente en la paranoia. Casi siempre existe una base real que esta exagerada. Tendencia a interpretar con multitud de detalles la persecución.
2. DELIRIO DE REIVINDICACIÓN O QUERULANTE hay diferentes niveles: sobre la ley domina el querulante que comporta conductas desencadenantes de juicios y denuncias; sobre la salud reclama una asistencia sanitaria de forma constante contra la que finalmente formulara múltiples reclamaciones.
3. DELIRIO CELOTÍPICO se siente frustrado y con sensación de estar privado de sus derechos en sus relaciones afectivas, emocionales y sexuales interpretando que el conyugue prefiere a otro, iniciándose una búsqueda de pruebas concluyentes. Los celos pueden organizarse en forma de delirio sistematizado. Se presenta sobretodo en pacientes de sexo masculino y se debe diferenciar de la celotipia de origen alcohólico (paranoia alcohólica) 4. DELIRIO EROTOMANÍACO tiene la convicción de ser amado por alguien que a menudo ocupa un rango social superior al suyo. Es más frecuente en mujeres. Su inicio es agudo y se basa en una interpretación errónea a partir de la que encuentra un sentido y confirmación de su delirio. La actitud amatoria puede transformarse en desprecio y agresividad si es rechazado. Se le denomina también erotomanía de Clerambault.
5. DELIRIO HIPOCONDRÍACO O SOMÁTICO se siente gravemente enfermo sin base real para ello. Los temas más frecuentes son: infección de la piel por un parásito, infección interna por gusanos, presencia de bultos dérmicos atribuidos a organismos o cuerpos extraños que le llevan a rascarse, dismorfofobias delirantes, ideas delirantes de desprender olores desagradables, etc. los pacientes son insistentes y enérgicos en sus quejas y rara vez son visitados en primera instancia por el especialista de salud mental. En cambio, los dermatólogos, especialistas en 69 enfermedades infecciosas, cirujanos plásticos, compañías de desinfección y entidades de salud pública reciben la primera petición. El inicio del cuadro es insidioso aunque puede aparecer bruscamente. Aunque parecen presentar alucinaciones se trata de ilusiones interpretadas secundarias al sistema delirante. Aparece en dos rangos de edades: jóvenes y mujeres de más de 50 años. Hay muchos casos que el delirio es compartido por familiares.
6. DELIRIO MEGALOMANÍACO O DE GRANDIOSIDAD se siente poseído de poder, conocimiento, capacidad para curar o solucionar grandes problemas de la humanidad o mantiene relaciones con personas importantes o famosas.
EVOLUCIÓN, CURSO Y PRONÓSTICO Cameron (años 60) describe un modelo de evolución que con pequeñas variaciones describe el desarrollo delirante: 1. FASE DE COMIENZO O MANIFESTACIONES PRECOCES se inscriben en el contexto de la personalidad paranoide.
Se describe por las personas que le conocen por características como: hipervigilancia, suspicacia, fascinación por los significados ocultos, autosuficiencia, rigidez, tendencia a personalizar, ideas peculiares sobre el control, autonomía, etc.
El paso de estos rasgos de personalidad hacia un delirio viene marcado por la existencia de una actitud general de sospecha y preocupación se mantiene confuso porque no entiende lo que pasa y busca confirmar sus sospechas, sensaciones de cambio y lo valora bajo un estilo externalizante. Aparecen los primeros conflictos con la sociedad: hostilidad, agresiones, discusiones, conflictos con autoridad, celos, etc.
2. CRISTALIZACIÓN PRELIMINAR O FASE DE AGUDIZACIÓN el malestar interno se vuelve intolerable y se pierde el control de la situación. Sentimientos caóticos por el fallo de estrategias y se va generando un aislamiento del mundo. La centralidad se convierte en referencia. Se pueden presentar ilusiones que se interpretan.
Va generando hipótesis sobre lo que le pasa pero como no puede sospechar de todo se centra en algo sistematizando las interpretaciones. Va cumulando pruebas que confirman la hipótesis y un acontecimiento pequeño puede provocar la crisis en forma de respuesta desproporcionada.
3. CRISTALIZACIÓN FINAL O LA PSICOSIS DESARROLLADA se manifiesta por externalizacion de sentimientos, tensiones y sospechas en forma de delirios llegando a producirse una iluminación paranoide (entiende lo que sucede). Forma su seudocomunidad paranoide con personas reales o imaginarias que le atacan o perjudican. Los estímulos desencadenantes de su conducta ya no son externos sino internos (delirios).
El delirio cristaliza en la acción paranoide acciones para defenderse, atacando o aislándose. La respuesta de su entorno puede confirmar sus delirios (le pueden atacar o defender). El trastorno delirante se presenta crónico con poco deterioro y alternancia de exacerbaciones y periodos de tranquilidad (pero el delirio siempre activo).
Los ingresos suelen ser por problemas sociales o interpersonales aunque puede llevar una vida muy normalizada.
Las actitudes pueden resultar chocantes si no se conoce.
Si se dan sucesos o elementos determinados de forma brusca (un divorcio, ruina económica,…) pueden producir rompimiento o catástrofe, que rompe sus esquemas. Puede recurrir al suicidio pero si éste falla reorganiza sus defensas proyectivas.
Estos pacientes muestran una capacidad de autocontrol y es compatible con la vida extrahospitalaria. Los factores que mejor predicen su pronóstico son: sexo femenino, casados, inicio antes de los 30 años, aparición aguda, duración inferior a 6 meses antes de la hospitalización, presencia de factores precipitantes y estabilidad laboral.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 1. Trastornos orgánicos. Prácticamente todas las enfermedades del SNC que cursan con trastornos de conducta pueden incluir entre los trastornos de conducta el trastorno paranoide. Se puede presentar bajo todas las condiciones posibles.
a) Enfermedad de Alzheimer. La sintomatología delirante es frecuente. Puede asentarse sobre una personalidad previa, aunque no tiene pq ser así. La sintomatología se complica con la demencia. El delirio es 70 simple y poco elaborado aunque puede haber momentos de gran agitación. Es posible encontrar componentes alucinatorios.
b) Demencias secundarias. Se dan en la parálisis general progresiva y en la corea de Huntington.
c) Psicosis epilépticas del lóbulo temporal. Puede durar varias semanas y derivar en crisis epiléptica. Existe ideación paranoide similar a esquizofrenia, depresión y ansiedad.
d) Tumores prefrontales y subcorticales (s. límbico). El síntoma inicial puede ser ideación paranoide.
e) Postraumática. Se puede dar por lesiones de un TCE o después de operaciones. La ideación es poco elaborada.
f) Cuadros alcohólicos g) Psicosis tóxicas. El cuadro psicótico es de psicosis toxica paranoide. La intoxicación puede ser por alucinógenos (se dan reacciones psicóticas breves y fenómeno de flashback), intoxicación por cocaína y cannabis.
h) Trastornos endocrinos y metabólicos. No es muy frecuente pero puede pasar en enfermedades asociadas al hipotiroidismo, híper tiroidismo, enfermedad de Addison, síndrome de Cushing, hipopituitarismo, pelagra y anemia perniciosa.
2. Con la esquizofrenia. El T. esquizofrénico y delirante presentan delirio como síntoma fundamental de diagnostico.
Para establecer el diagnostico diferencial entre los dos en función de la fenomenología de la ideación delirante hay dos cosas a tener en cuenta a) Fundamentación de la idea delirante por parte del paciente. El paranoico pretende disipar dudas sobre su delirio intentando argumentar y el esquizofrénico no pretende justificarlo.
b) La propagación del delirio. En los delirantes el delirio afecta a sectores más amplios de la conducta, a otras personas e incluso a un colectivo.
El diagnostico del trastorno delirante se diagnostica por exclusión después de excluir la esquizofrenia o parafrenia entre otros.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE LA PARANOIA Y LA ESQUIZOFRENIA ASPECTOS DIFERENCIALES ESQUIZOFRENIA PARANOIA Edad de inicio 20 -30 años 35-45 años Personalidad previa Esquizoide o esquizotípica Paranoide Sistematización de los delirios Menor Mayor Temáticas delirantes Extrañas Congruentes Adecuación al ambiente Mala Buena excepto en el área del delirio Congruencia afectiva Menor Mayor Conducta Extravagante Rígida Alucinaciones Frecuentes Ausentes Deterioro Presente Ausente (Recordar que el diagnóstico de trastorno delirante se realiza por EXCLUSIÓN!!!) 71 TRASTORNO PSICÓTICO BREVE Su característica principal es una alteración que comporta el inicio súbito de al menos alguno de estos síntomas: ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado o comportamiento catatónico o gravemente desorganizado. Los episodios duran más de 1 día pero menos de 1 mes y el sujeto acaba recuperando el estado previo. El trastorno puede desarrollarse como respuesta a uno o más factores estresantes psicosociales o sin ningún desencadenante grave previo. Puede iniciarse durante el posparto (primeras 4 semanas). Los síntomas siempre incluyen al menos un síntoma psicótico mayor por lo general de origen brusco. Pueden ser frecuentes los síntomas afectivos, confusión y alteraciones de la atención, labilidad emocional, conducta/apariencia extravagante, gritos o mutismo y alteraciones de memoria reciente. La media de edad de inicio son los 30 y su diagnostico exige la remisión total de todos los síntomas y un retorno al nivel pre mórbido en un mes desde su inicio. El pronóstico de este trastorno es positivo al verse en estudios que entre un 50-80% no evolucionan hacia trastornos psiquiátricos más graves, pero la posibilidad de suicidio ha de tenerse en cuenta. En el diagnostico diferencial se puede confundir con el trastorno facticio pero en este hay pruebas que se ha producido intencionadamente. EL T.P.B tiene mayor incidencia en personas con nivel socioeconómico bajo y con trastorno de personalidad previo, con un riesgo mayor en las personas que han vivido desastres o cambios culturales importantes.
TRASTORNO PSICÓTICO COMPARTIDO O FOLIE À DEUX El diagnóstico es para personas que se han "contagiado" y comparten ideas delirantes con otra persona que se denomina el inductor (paciente con cualquier psicopatología psicótica suelen ser trastornos esquizofrénicos, cuadros afectivos con ideas delirantes). Se requiere una relación intima con el inductor y que esta relación se desarrolle en un contexto social restringido. El contenido delirante es semejante y comparten la convicción delirante. Hay tres grupos de díadas: a) Psicosis simultanea, el trastorno surge al mismo tiempo en los dos y presentan igual predisposición pre mórbida.
b) Psicosis impuesta, en la que el trastorno surge primero en el sujeto enfermo y se traslada al sano. La sintomatología del segundo desaparece al separarlos.
c) Psicosis comunicada, en la que el sujeto inductor transmite la psicosis y luego se desarrolla en el receptor de modo autónomo y que no se interrumpe durante la separación.
OTROS TRASTORNOS DELIRANTES PARAFRENIAS Es el cuadro psicótico entre la esquizofrenia y paranoia. Su edad de inicio está entre los 35-40 años siendo el inicio lento y gradual aunque con poco deterioro. Es frecuente antecedentes familiares. La aparición de los síntomas es progresiva. La construcción delirante se caracteriza por la presencia de muchas temáticas y de constantes cambios con una ausencia de sistematización. Hay una correcta adaptación a la realidad que contrata con la fantasía de delirio (cuentan con una base imaginativa fabulatoria).
Se diferencia de la paranoia en que las ideas delirantes no están tan sistematizadas ni son tan lógicas. Y con la esquizofrenia se diferencia en que no son las ideas delirantes tan pobres extravagantes ni están tan fragmentadas.
Hay un subtipo de este trastorno Parafrenia tardía, son trastornos paranoides que aparecen en la vejez afectan a un 10% de los ingresos de mayores de 60 y habitualmente en mujeres que viven solas la sintomatología es delirante y alucinatoria con temas de contenido persecutorio. Habitualmente estas personas tienen rasgos de personalidad paranoides y esquizoides y tienen familiares de primer grado con alguna de estas enfermedades.
DELIRIO SENSITIVO-PARANOIDE DE KRETSCHMER Se estructura a partir de la personalidad sensitivo-paranoide donde hay un carácter hiperemotivo. Inhibido en sus impulsos puede haber sentimiento de inferioridad y frustración. Una presión ambiental provoca una reacción de 72 delirio de relación. Aparece un delirio de referencia, menos agresivo que la paranoia, las reacciones son más bien de tipo depresivo e hipo asténico.
PSICOSIS ALUCINATORIA CRÓNICA Aparece un cuadro de automatismo mental en el que se presentan alucinaciones y delirios asociados y aparece a partir de los 35 años. Las alucinaciones son constantes, auditivas y cenestésicas, con evolución crónica invariable.
Los delirios son secundarios a las alucinaciones y se configura en una atmosfera de persecución, de influencia y posesión. Los delirios no alteran la conducta del paciente. Nunca se produce una remisión absoluta, puede confundirse con la esquizofrenia pero en ésta encontramos fenómenos de disociación de pensamiento además de una evolución hacia el deterioro.
SÍNDROMES DELIRANTES MENOS FRECUENTES Y ATÍPICOS a) Síndrome de Capgràs. El enfermo cree que el o una persona de su entorno ha sido substituida por un doble exacto que realiza conductas para perjudicarlo y desprestigiarlo.
b) Síndrome de Frégoli. Variante de Capgràs, es un ejemplo de hiperidentificación delirante ya que no pasa sólo en un individuo sino en varios, se produce un falso reconocimiento con buena identificación física.
c) Síndrome de Cotard (delirio de negación), los pacientes se quejan por haber perdido parte de sus posesiones, posición social, poder y partes de su cuerpo. Se observa en pacientes bipolares en fase depresiva, en brotes esquizofrénicos agudos y en síndromes cerebrales.
Síndromes paranoides atípicos, hay muchos trastornos delirantes que se presentan en grupos étnicos y culturales específicos y adquieren formas clínicas especificas. Tienen una difícil adscripción diagnostica oscilando entre delirio sistemático, esquizofrenia y reacciones histéricas disociativas.
TRASTORNO PARANOIDE DE LA PERSONALIDAD La característica principal es la desconfianza y sospecha con tendencia a interpretar las intenciones de otras personas como maliciosas. Las personas con este trastorno se caracterizan por cuatro o más de los siguientes rasgos: 1) Piensan que los demás pretenden explotarles, perjudicarles, van a defraudarles pese a que exista escasa evidencia que justifique que no es cierto lo que piensa.
2) Se preocupan tienen dudas injustificadas acerca la fidelidad o confiabilidad de sus amigos o asociados 3) Reacios a confiar en otras personas debido al miedo de que la información pueda ser utilizada maliciosamente contra ellos 4) Interpretan como denigrantes o amenazadores comentarios o acciones que realmente son benignos 5) Son rencorosos 6) perciben ataques inexistentes hacia su carácter o reputación reaccionando con enojo y rapidez 7) tienen sospechas recurrentes e injustificadas acerca de la fidelidad de su compañero sexual.
Tienen muchas dificultades para mantener vínculos estrechos con otras personas, aparentan frialdad emocional.
Su desconfianza hace que tengan una gran necesidad de autosuficiencia y deseos de autonomía. Necesitan un elevado grado de control de las personas de su entorno. Tienen tendencia a contraatacar ante la mínima sospecha de acción contra él. Atienden mucho a los asuntos relacionados con el rango y el poder social, tienden a desarrollar estereotipos negativos de los grupos de población distintos al suyo, se perciben como fanáticos y forman grupos con personas que comparten sus ideas. Pueden sufrir episodios psicóticos breves en respuesta a situaciones de estrés. Suelen aparecer complicaciones como el trastorno depresivo mayor agorafobia, TOC y abuso o dependencia de sustancias, suele existir comorbidad con los TP esquizotípico, esquizoide, narcisista, de evitación y limite. La prevalencia roda entre el 0.5-2.5% y se da más en hombres. Rehúyen la visita al clínico e identifican que ideas son consideradas por el resto como patológicas por lo que tienen tendencia a ocultarlas para aparentar normalidad.
MODELOS Y TEORÍAS SOBRE LOS TRASTORNOS DELIRANTES TEORÍAS DESDE EL MODELO ORGANICISTA Los factores genéticos no parecen ser relevantes y la concordancia dentro de una familia parece que se debe más a factores de aprendizaje que a herencia. Se defiende que en el trastorno delirante hay un aumento endógeno de la actividad de la dopamina y alteraciones de noradrenalina que provoca el trastorno. Hay evidencias que el 73 aumento de la dopamina es causa ideas delirantes agudas. La dopamina influye en la existencia subjetiva y sobre los mecanismos de los cambios a largo plazo, si hay hiperestimulación dopaminergica habrá una tendencia a la esquizofrenia. Pero las ideas delirantes crónicas no se relacionan con esto sino que parece que se mantienen por un estado neuromodulador noradrenergico extremadamente disminuido que regula a la baja neuroplasticidad cortical.
TEORÍAS DESDE EL MODELO PSICOANALÍTICO Freud considera que el paranoico tiene una homosexualidad inconsciente. Aunque la idea que se defiende posteriormente es que las ansiedades paranoides son una defensa contra las ansiedades depresivas. La depresión paranoide viene provocada por el sentimiento de que ha dañado al objeto, pero también de la sensación de que nunca ha sido querido. Se percibe al paranoide como alguien con mucho miedo, similar al fóbico pero con un inicio más precoz por lo que las consecuencias son diferentes. El paranoico no ha podido establecer una relación de confianza con los padres por lo que experimentara toda la vida una gran desconfianza hacia las experiencias íntimas y emocionales. La proyección de la agresividad, identificación con el agresor, organización caracterial narcisista y negación son las defensas principales utilizadas en la estructura paranoide.
TEORÍAS EN EL MARCO SOCIAL CONTEXTUAL Según Bateson la paranoia se desarrolla en el seno de familias autoritarias y excesivamente dominantes que educan al niño con crítica y represión de modo que el niño no desarrolla un sentimiento de confianza. Los rasgos presentes en los niños que luego fueron paranoides son timidez, pensamiento de inferioridad, perdida de autoconfianza, intolerancia a la frustración, rigidez, hipersensibilidad. Todo esto les hace especialmente vulnerables ante situaciones de la vida cotidiana. Si en la infancia la relación con sus padres es sin confianza o con muchas humillaciones se desarrolla en el niño el sentimiento de sentirse traicionado y de que el ambiente es hostil por lo que trata de aislarse y protegerse desarrollando una personalidad critica hostil, sin sentido del humor y suspicaz. Cameron plantea que un proceso de socialización defectuosa es el punto de partida de la conducta paranoide. Padece una incapacidad para comprender las motivaciones de los demás, sus actitudes e intenciones que produce temores, falsas interpretaciones y crea la pseudocomunidad imaginaria que reconstruye de manera delirante.
Factores sociales relacionados: hay algunos factores que facilitan la aparición de actitudes paranoides Los más estudiados son la emigración, factores precipitantes (vida sexual y matrimonio, factores ambientales y enfermedad somática).
MODELOS COGNITIVOS La paranoia se concibe como un proceso básicamente cognitivo. El inicio de la paranoia se encuentra en una hipervigilancia que implica una atención selectiva. Además se plantea la existencia de un trastorno de percepción.
El delirante extrae sus conclusiones de la observación pero distorsionando la realidad. Según Meissmer, una característica es que la intensidad de la atención está depositada en actividad perceptiva, que le conducen a seleccionar los datos distorsionándolos de la realidad.
Se ha hipotetizado también el T.D. como una defensa frente a la disonancia cognitiva, de manera que no puede existir una contradicción entre lo que piensa de sí mismo y lo que le sucede. Kaplan y Sadock habla de los que padecen T. psicótico breve y establecen que pueden manifestar una vulnerabilidad biológica o psicológica para desarrollar síntomas psicóticos.
TRATAMIENTOS En la paranoia es recomendable combinar psicofarmacología y psicoterapia. Si la crisis presenta características muy agudas y con cierto grado de peligrosidad es mejor el régimen hospitalario y separar al paciente del medio en el que se produce. El paciente siempre intentara minimizar la patología y su demanda estará enfocada en dos niveles, necesidad de valoración y estima y sentirse acogido en el papel de víctima. Pueden existir síntomas ansiosos o depresivos junto a insomnio. El paciente asocia el silencio del terapeuta con la aceptación de sus premisas. También debemos tener en cuenta que el paciente no acepta su papel de enfermo de manera que si el terapeuta se lo impone el paciente puede reaccionar con agresividad o humillación excesiva. En el tratamiento del enfermo es preciso hacer intervenir al sujeto activamente.
74 En el T. delirante crónico el sujeto no querrá hablar ni contestar las preguntas, manifiesta abiertamente que no desea la colaboración del profesional porque no lo requiere argumentando otras razones. Habrá que mitigar la fuerza de sus objeciones para poderlas manejar.
En el T. psicótico breve cuadro se ha iniciado un episodio psicótico agudo se puede precisar de hospitalización breve para evaluar y proteger al paciente.
75 Capítulo XIV TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO I.
Introducción Los trastornos del estado de ánimo se relacionan con los desórdenes patológicos de la afectividad.
Clásicamente la psicopatología los ha encuadrado dentro del grupo delas <<neurosis>> o de las <<psicosis>> según la gravedad de los síntomas.
El ser humano a lo largo del día mantiene un cierto tono vital que en situación de normalidad se denomina eutimia. Ésta tiene constantes subidas (euforia) y bajadas (tristeza). Cuando la euforia se convierte en patológica, la eutimia se transforma en manía y cuando la tristeza es patológica hablamos de depresión. Ambos trastornos pueden alternarse.
Factores que afectan el estado de ánimo:  Rasgos de personalidad. Hay personas cuyo estado de ánimo tiende a mantenerse alto, son joviales, con mucha iniciativa; los demás pueden describirlos como <<rebosantes de vitalidad>>. En cambio, otras tienden a tener un estado de ánimo más bien bajo, de tristeza o pesimismo; y en otras, por último, su tendencia es variar de estado de ánimo con gran facilidad y con relativa independencia de factores externos. Cada una de estas tres situaciones llevadas a su extremo constituyen el núcleo de diferentes trastornos afectivos.
 Factores externos. En términos generales, vendrían a ser las condiciones personales, sociales, económicas, etc.
 Variaciones cíclicas. Independientemente de los factores anteriores, cada persona tiene un ritmo vital que le hace variar su estado del ánimo a lo largo del día y también del año. Por ejemplo, si se tiene un ritmo matutino, en las primeras horas del día la persona se notará más vital, con más energías, y a medida que avance la tarde notará un cierto bajón. Se observará lo contrario en aquellas otras personas que prefieren concentrar su actividad intelectual, social, etc. en las última horas del día o incluso en la noche.
II.
Aproximación histórica Los trastornos de la esfera del estado de ánimo son unos de los cuadros más descritos a lo largo de toda la historia y su alta prevalencia los sitúa en una de las patologías más frecuentes en la actualidad. Las primeras referencias se remontan a la Ilíada, de Homero, e incluso Aristóteles dedica un estudio monográfico al tema. Sin embargo, Hipócrates (s.iv a.C.) fue el primer autor que se acercó a los trastornos del estado de ánimo desde la perspectiva médica. En el Corpus Hippocraticum describió el tipus melancholicus relacionado con un exceso de bilis negra (melanos [negro] y colia [hiel]). En el siglo II, Galeno (siguiendo las directrices marcadas por la medicina hipocrática) relaciona los síntomas depresivos con la afectación del cerebro por el humor negro.
En la Edad Media, Alejandro de Tralles (525 – 605) aprecia que no siempre la tristeza y el temor son las notas dominantes, sino que hay ocasiones en las que domina la hilaridad, la ira y la ansiedad. Diferencia tres formas de melancolía: la de etiología biliar negra, la debida a un exceso de sangre y la producida por sangre acre y biliosa.
En el Renacimiento, Paracelso se distancia de la teoría hipocrática y galena de los humores y como causa de la melancolía apela a factores anímicos.
Los siglos siguientes vienen definidos por una intensa actividad por definir los grandes cuadros clínicos, las cuestiones etiológicas, los empeños de clasificación, etc., intentos especialmente fructíferos en el siglo xix, que se concretan en las aportaciones de varios autores destacados: Pinel (1745 – 1826) diferencia cuatro formas de enfermedades mentales: manía, melancolía, demencia e idiocia.
Esquirol (1772 – 1840) describe y matiza, continuando la línea de su maestro Pinel, la melancolía, a la cual denomina lipemanía. Corresponde a Falret (1794 – 1870) la primera descripción específica de la folie circulaire o alternancia de ciclos depresivos y maníacos.
76 En 1899, Emil Kraepelin (1856 – 1926), en su Tratado de psiquiatría, describe por primera vez la demencia precoz y la psicosis maníaco – depresiva. Kraepelin intuye la asociación de dos cuadros muy diferentes como polos de una misma entidad. Diferencia esta psicosis de la demencia precoz (esquizofrenia) y de la paranoia. Considera que demencia precoz, paranoia y psicosis maníaco depresiva tienen una base biológica común y engloba las tres enfermedades en el grupo de la psicosis.
Sigmund Freud (1856 – 1939) describió un tipo de depresión diferente al de Kraeplin y al que denominó neurosis depresiva porque vio una base común con el resto de las neurosis.
Actualmente se diferencian las formas bipolares de la depresión de las unipolares, se aportan interesantes hipótesis bioquímicas, se avanza en el campo de la terapéutica y se aborda el problema de las depresiones enmascaradas, reconociéndose su importancia en el ámbito de la medicina general.
En el DSM los trastornos del estado de ánimo aparecen descritos como un grupo aparte, separadamente de las psicosis y de otros trastornos. Por su parte, la última edición de la CIE (1992) también contempla el grupo de trastornos del humor.
En la actualidad el término depresión puede utilizarse con cuatro significados diferentes:  Como estado de ánimo: se ha extendido el vocablo depresión en el lenguaje cotidiano para aludir a un determinado estado de ánimo caracterizado por sentimientos de tristeza o desánimo, sin tintes patológicos.
 Como síntoma: definido como estado de humor triste que puede acompañar a otros trastornos o enfermedades.
 Como síndrome: el estado depresivo se caracteriza por un conjunto de síntomas accesible al diagnóstico clínico y psicopatológico.
 Como trastorno: la depresión es tratada como una entidad nosológica, definida a partir del síndroma, de su evolución, con una etiopatogenia aún no totalmente clara, etc.
III.
Epidemiología Los trastornos del humor son los trastornos mentales más frecuentes tanto en la población general como en la clínica. Aproximadamente un 15% de la población adulta sufrirá en algún momento de su vida algún episodio depresivo. La tasa de prevalencia estimada por la OMS en la población mundial es de un 3% a un 5% (entre 120 y 200 millones de personas; entre ellos, 2 millones aproximadamente de españoles), de los cuales de un 9% a un 21% presenta sintomatología depresiva inespecífica. Entre pacientes psiquiátricos, la tasa aumentaría hasta casi un 50%.
Atendiendo al sexo, la proporción es de 2 mujeres por cada hombre deprimido, a excepción del período de la infancia, en que no se observan diferencias. Se suele citar el síndrome premenstrual y la depresión posparto, dos momentos en que el sistema hormonal está alterado.
Se han detectado ciertos rasgos de personalidad asociados a los trastornos del estado de ánimo, tales como neuroticismo, introversión, obsesión, culpa y dependencia. En el caso de las personalidades ciclotímicas, los rasgos son extroversión y oscilaciones periódicas del humor y el rendimiento.
IV.
Clasificaicón de los trastornos del estado de ánimo Han sido muchas las clasificaciones que se han propuesto dentro de los trastornos del estado de ánimo.
Anteriormente se ha comentado la importancia que supuso la descripción de la psicosis maníaco – depresiva hecha por Kraepelin y las apreciaciones clínicas de Fred respecto a lo que él denominó depresión neurótica.
Luego, desde un criterio descriptivo, se ha hablado de depresiones psicóticas como aquellas que cursan con alucinaciones y/o delirios, en contraposición con las depresiones neuróticas, que no presentan gravedad.
Debido al uso mayoritario del sistema de clasificación de los trastornos mentales propuesto por la Sociedad Americana de Psiquiatría, los vocablos de depresión exógena, endógena o neurótica prácticamente no se utilizan y ha acabo por imponerse la terminología del DSM.
77 A partir de la tercera revisión del DSM los trastornos del estado de ánimo se describen separadamente de los trastornos psicóticos de los trastornos de ansiedad. En su cuarta revisión (1994), se dividen los trastornos del estado de ánimo en:           Trastorno depresivo mayor.
Trastorno distímico.
Trastorno depresivo no especificado.
Trastorno bipolar I.
Trastorno bipolar II.
Trastorno ciclotímico.
Trastorno bipolar no especificado.
Trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica.
Trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias.
Trastorno del estado de ánimo no especificado.
El DSM – IV diferencia entre trastorno y episodio:  Episodio: Se refiere a la sintomatología actual del paciente. De esta manera se han descrito cuatro posibles tipos de episodios afectivos (episodio depresivo mayor, episodio maníaco, episodio mixto y episodio hipomaníaco).
 Trastorno: Es más amplio que el de episodio, al cual incluye, y tiene en cuenta la evolución del paciente y no sólo su sintomatología actual. Por ejemplo, en la actualidad un paciente puede mostrar un episodio depresivo mayor, pero si en la historia clínica se constata la presencia de episodios hipomaníacos, el trastorno que presentará dicho paciente es un trastorno bipolar II.
Con el propósito de mejorar la especifidad diagnóstica, se pueden añadir especificaciones. Hay especificaciones que se refieren al episodio actual y otras describen el curso de los episodios afectivos recidivantes. En la siguiente tabla se detallan éstas especificaciones.
       Especificaciones del episodio y del curso que se aplican a los trastornos del estado de ánimo.
Especificaciones del episodio actual Especificaciones del curso del trastorno Leve, moderado, grave sin síntomas  Especificaciones de curso (con o sin psicóticos, grave con síntomas recuperación completa).
psicóticos.
 Con patrón estacional.
En remisión parcial, en resimisión total.
 Con ciclos rápidos.
Crónico.
Con síntomas catatónicos.
Con síntomas melancólicos.
Con síntomas atípicos.
De inicio en el posparto.
Cabe decir que por su parte, la oms, en su décima revisión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades (1992) (cie – 10), recoge dentro de los trastornos del humor (afectivos) las siguientes categorías:         Episodio maníaco.
Trastorno bipolar.
Episodios depresivos.
Trastorno depresivo recurrente.
Trastorno del humor (afectivo) persistente.
Trastorno ciclotímico.
Otros trastornos del humor (afectivos).
Trastorno del humor (afectivo) sin especificación.
78 V.
Clínica, curso y pronóstico de los trastornos del estado de ánimo V. I Trastorno depresivo mayor Es uno de los trastornos psquiátricos de más alta prevalencia en la población general: entre un 10% y un 25% para las mujeres, y entre un 5% y un 12% para los hombres.
La sintomatología propia de este trastorno es la siguiente: 1) Trsiteza profunda y persistente sin causa. El sujeto dice sentirse triste y vacío. En el caso de niños y adolescentes, el estado de ánimo puede ser irritable.
2) Disminución o pérdida de interés y placer por actividades y personas. Disminución de la libido. Desinterés por toda acción interpersonal o social. El vestido y aseo personal pueden descuidarse.
3) Experiencia subjetiva de fatiga y pérdida de energía. El paciente relata que no tiene fuerzas para hacer sus actividades cotidianas o que requieren de un gran esfuerzo por su parte.
4) Sentimientos inadecuados de inutilidad, culpa o pecado: desde autorreproches hasta auténticos delirios, a veces de consecuencias muy graves para el enfermo y/o su entorno (p. Ej., detrás de un asesinato de la familia y posterior suicidio del agresor, suelen encontrarse ideas delirantes de desastre y ruina).
5) Presencia de pensamientos sobre la muerte. La ideación de suicidiose puede presentar en diferentes grados.
PENSAMIENTO ABSTRACTO SOBRE LA MUERTE, COMO ESTADO DESEABLE.
B) CONCRECIÓN DE ESTA ABSTRACCIÓN EN LA PROPIA PERSONA.
C) VALORACIÓN DE LA POSIBILIDAD DE SUICIDIO.
D)AMBIVALENCIA RESPECTO AL SUICIDIO: SE PIENSA EN ÉL , PERO TAMBIÉN HAY TEMOR POR QUE SE LLEGUE A REALIZAR.
E) RECOGIDA DE INFORMACIÓN. EL PACIENTE ES MUY RECEPTIVO A LOS TEMAS DE MUERTE Y SUICIDIO.
F) REFLEXIÓN SOBRE CÓMO LLEVARLO A CABO.
G) RESOLUCIÓN: CUANDO, POR FIN, EL PACIENTE RESUELVE PASAR A LA ACCIÓN. PUEDE COINCIDIR CON UNA MEJORÍA APARENTE, MEJORÍA QUE SE PRODUCE PORQUE EL SUJETO PIENSA QUE EL FIN DE SU SUFRIMIENTO ESTÁ PRÓXIMA YA.
ES NECESARIO AVERIGUAR EN LA EXPLORACIÓN CLÍNICA EN QUÉ MOMENTO LA IDEACIÓN DE SUICIDIO SE HALLA EL PACIENTE PARA TOMAR LAS MEDIDAS ADECUADAS (P.EJ., INTERNAMIENTO). EL SUICIDIO ES CONSUMADO EN UN 15% DE LOS CASOS.
POR LO GENERAL, LOS HOMBRES ESCOGEN MÉTODOS <<DUROS>> (AHOCARSE, DISPARARSE UN TIRO, ETC.), MIENTRAS QUE LAS MUJERES UTILIZAN MÉTODOS <<BLANDOS>> (P.EJ., INGESTA DE FÁRMACOS).
6) El curso del pensamiento es lento (bradipsiquia). Se observan dificultades para pensar, concentrrse y tomar decisiones 7) El habla se vuelve lenta, reflejo de las dificultades de pensamiento y de concentración. Puede haber grandes dificultades para seguir una conversación.
8) Insomnio de segundahora: despertar precoz (entre las 4 y las 6 de la madrugada), con imposibilidad de reconciliar el sueño de nuevo y frecuentemente acompañado de pensamientosnegativos. Aunque no es tan frecuente, en algunos sujetos se presenta hipersomnia.
9) Agitación o enlentecimiento psicomotor.
10) Pérdida o aumento importante de peso.
11) Más raramente, presencia de alucinaciones, que suelen ser auditivas y congruentes con los temas depresivos, como voces que acusan al sujeto por sus pecados. Cuando en la exploración clínica se constata la presencia de alucinaciones y/o ideas delirantes, el DSM – IV propone la especificación <<grave con síntomas psicóticos>> al diagnóstico de <<trastorno depresivo mayor>>.
12) Suele haber empeoramiento matutino y una leve mejoría de los síntomas por la noche. Igualmente, en el otoño e invierno se tiende a una agudización de los síntomas.
79 Las tasas más altas de presentación de trastornos depresivos mayores se dan entre los 25 y los 44 años (edad media: 35 años). La sintomatología se produce después de un estrés psicosocial grave.
La duración del episodio no tratado suele ser de entre 6 y 9 meses. A veces, antes de su inicio puede haber un período prodrómico con síntomas ansiosos y depresivos leves durante semanas o meses.
El curso del trastorno es variable. Algo más de la mitad de personas que han presentado un episodio depresivo mayor volverán a presentar otro. Con cada nuevo episodio depresivo aumente la probabilidad de padecer otro.
Si no se observan períodos de recuperación, lo consideraremos de curso crónico.
V. II Trastorno distímico La distimia, a grandes rasgos, se diferencia del trastorno depresivo mayor por:     Una menor gravedad de los síntomas.
Por la presencia de ansiedad.
Por una mayor heterogeneidad en la presentación.
Por el curso.
El trastonro depresivo mayor cursa en forma de episodios aislados que, en cuanto remiten, el sujeto vuelve a su estado premórbido. En el caso del trastorno distímico, se caracteriza por síntomas depresivos menos graves y crónicos que se han mantenido durante años (según criterios DSM – IV, al menos durante 2 años).
La prevalencia de este trastorno es del 6%, siendo las mujeres 2 o 3 veces más propensas que los hombres a presentarlo.
Los síntomas más frecuentes son: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) El estado de ánimo está crónicamente deprimido, pero más que la tristeza vital que se observa en el depresivo mayor, la sensación del sujeto es de malestar psicológico y de <<desencanto>> por la vida y el futuro. Sentimientos de desesperanza.
Dificultades para concentrarse o tomar decisiones.
No suelen haber variaciones diurnas y si las hay siguen el patrón ansioso (se sienten mejor por la mañana).
Suele estar presente la ansiedad.
No se observa inhibición motora, sino más bien apatía o falta de energía, pero normalmente pueden hacer frente a las demandas básicas de la vida cotidiana.
Pueden aparecer ideas de muerte, pero raramente pasan a la acción. No suelen pasar de la segunda o tercera fase de ideación de suicidio.
Puede haber insomnio inicial o de primera hora (como en el caso del ansioso) y despertares frecuentes. Con menos frecuencia, hipersomnia.
Puede aparecer pérdida o aumento de apetito.
Nunca aparecerán ideas delirantes y alucinatorias.
La edad de inicio suele ser al principio de la segunda década de vida. Las mayores dificultades de diagnóstico diferencial se establecen con el trastorno depresivo mayor crónico, que no presenta síntomas psicóticos. En este sentido, es importante tener en cuenta la historia clínica, ya que las características clínicas asociadas al trastorno depresivo mayor y a la distimia son diferentes, tal como se recoge en la siguiente tabla.
Características clínicas asociadas al trastorno depresivo mayor y a la distimia.
Aspecto diferencial Personalidad premórbida Antecedentes familiares Inicio Edad de inicio Curso Pronóstico Respuesta a la psicofarmacología Trastorno Depresivo Mayor Poco neurótica Sí Brusco 35 Fásico Favorable Buena Trastorno Distímico Neuroticismo y ansiedad Menos frecuentes Insidioso 20 Crónico Menos favorable Variable 80 Test de Supresión por la Dexametasona: Una de las pruebas que avalan la existencia de estos dos tipos de depresión. Consiste en la inyección de dexametasona (cortisol sintético). En condiciones normales, las glándulas suprarerenlaes segregan cortisol a la sangre según las órdenes del complejo hipotalámico – hipofisiario. Cuando en sangre existe una concentración alta de cortisol, las glándulas suprarrenales dejan de segregar, y cuando la concentración es baja, se observa lo contrario. En esta situación normal, la administración de 1mg de dexametasona produce la supresión de la excreción de cortisol durante 24 horas.
Esta respuesta de normalidad está alterada en la mayoría de pacientes depresivos mayores, que no cesan la segregación de cortisol, a diferencia de los sujetos distímicos, que responden bajando sus niveles de segregación.
Esto ha sugerido la hipótesis de que hay hiperactivación del eje hipotálamo – hipófiso – suprarrenal en los sujetos depresivos mayores.
* Esta prueba ni es totalmente fiable, ya que da falsos negativos y falsos positivos tanto en personas depresivas como en personas normales, ni es un marcador biológico perfecte, ya que sujetos ansiosos y maníacos dan la misma respuesta que los depresivos mayores.
V. III Trastornos bipolares En 1957, Leonhard aprecia que existen dos tipos de depresión endógena:  Las depresiones bipolares, en las cuales existen antecedentes de manía.
 Las depresiones unipolares, dónde sólo hay antecedentes de la fase melancólica.
Los trastornos bipolares se refieren a quellos trastornos del estado de ánimo en los cuales se alternan episodios depresivos mayores con episodios maníacos, hipomaníacos o mixtos.
En comparación con los otros trastornos afectivos, son menos frecuentes, se inician a una edad más temprana (el 50% de los casos se manifiesta alrededor de los 30 años) y se constata mayor presencia de antecedentes familiares, por lo que se ha sugerido que la carga genética de estos trastornos es mayor que en las formas unipolares.
En el caso de los gemelos monocigóticos, las posibilidades de que un hermano presente un trastorno bipolar si el otro gemelo también lo presenta es del 95%. Por otro lado, los episodios afectivos, así como los períodos asintomáticos, tienen mayor duración en las formas unipolares (6 – 9 meses) que en las bipolares (3 – 6 meses).
El riesgo de suicidio es alto.
En 1975, Fieve y Dunner introducen una triple división dentro de los trastornos bipolares:  Trastorno Bipolar I, a los pacientes que han sido hospitalizados al menos una vez por manía.
 Trastorno Bipolar II, incluye aquellos pacientes hospitalizados alguna vez en fase depresiva y que han manifestado síntomas de manía, pero que no han requerido hospitalización durante esa fase.
 Otros Trastornos Bipolares, incluye pacientes que presentado síntomas depresivos y maníacos, pero nunca han requerido de hospitalización.
* Tanto el DSM – IV como la CIE – 10 se harán eco de las apreciaciones de Fieve y Dunner.
81 Trastorno bipolar Uno o más episodios maníacos o mixtos. Es frecuente que también se hallen antecedentes de episodios depresivos mayores.
Es un trastorno recidivante: más del 90% de las personas que han tenido un episodio maníaco presentarán otros episodios futuros.
Un episodio maníaco se define por una exaltación del humor sin relación con la situación vital y que provoca una clara desadaptación en quin lo presenta.
Síntomas presentes en un episodio maníaco: 1) Afectividad. El estado de ánimo es elevado, expansivo o irritable. La persona se siente pletórica, optimista e infatigable; la autoestima crece desmesuradamente y se expresan sin inhibiciones ideas de grandeza o extraordinariamente optimistas. Pero el humor es lábil, la alegría fácilmente puede convertirse en irritabilidad, especialmente cuando el ambiente le contradice. En casos graves, las ideas de grandeza o de valoración de uno mismo pueden dar paso a ideas delirantes megalomaníacas, así como la irritabilidad y el recelo pueden dar paso a ideas delirantes de persecución.
2) Curso del pensamiento: taquipsiquia, que puede ser desde leve a fuga de ideas.
3) Contenido del pensamiento: optimismo, ideas sobrevaloradas, gran actividad imaginativa. En los casos extremos, las ideas sobrevaloradas pueden llegar a ser delirantes. Leff (1976), temas más habituales presentes en el pensamiento maníaco: capacidades especiales, identidad grandiosa, riqueza y misión especial.
4) Lenguaje verborreico, caracterizado por reduncancias, cambios constantes de tema, rimas, sin estructura lógica ni propósito claro. Refleja la taquipsiquia del pensamiento, que si se acompaña de fuga de ideas, el lenguaje se vuelve desorganizado e incoherente.
5) Atención dispersa: cualquier estímulo despierta interés, pero sin posibilidad de concentrarse en él.
6) Desinhibición: hipersexualidad, comportamiento social inadecuado, implicación en negocios arriesgados o en proyectos extravagantes, abundantes compras, regalos, etc. Implicación excesiva en actividades placenteras que pueden tener consecuencias graves.
7) Motricidad: necesidad imperiosa de actividad, aunque, en general, resulta poco fructífera, ya que la acción no está guiada por metas y se encuentra muy influenciada por la labilidad atencional; la persona va y viene, cambia los muebles de lugar, canta, etc. Se puede observar desde un aumento de la actividad hasta un verdadero estado de agitación psicomotor.
8) Alteraciones biológicas: ausencia de sueño, adelgazamiento a consecuencia de la gran actividad física, aunque el apetito suele estar aumentado; resistencia al frío y a las enfermedades; tensión arterial baja; secreciones altas (sudación y saliva); cortisol alto y amenorrea.
9) No existe conciencia de enfermedad y se rechaza la ayuda familiar y profesional.
Por otro lado, los episodios mixtos son aquellos que se caracterizan porque la persona presenta una mezcla o una sucesión rápida de síntomas maníacos y depresivos. El comienzo de un episodio maníaco suele ser brusco, pero en ocasiones se establece de forma progresiva, con alteración del sueño (hiposomnia), mímica exagerada y gran actividad. En el caso de los episodios mixtos, éstos pueden presentarse de forma bruca o bien pueden surgir inmediamente después (sin período de eutimia) de un episodio depresivo mayor o de un episodio maníaco.
82 Trastorno bipolar ii La característica esencial de este trastorno es la alternancia de episodios depresivos mayores y de episodios hipomaníacos.
Los episodios hipomaníacos son cuadros de intensidad más ligera que los episodios maníacos.
Los síntomas de ambos episodios son idénticos: - Afectividad exaltada o irritable, afectación de la motricidad, etc.), pero en el caso de la hipomanía aquéllos nunca serán tan graves.
Éstas son sus características: 1) La persona irradia optimismo, pero el contacto con la realidad no está tan entredicho como para provocar una clara inadaptación.
2) Ausencia de fuga de ideas o de ideas delirantes. El lenguaje no es verborreico.
3) La conducta no está tan alarmantemente desinhibida como en la manía, aunque llaman la atención actos como pequeños hurtos, facturas impagadas, llamadas a horas intempestivas, etc.
Trastorno ciclotímico Se caracteriza por la alternancia de períodos de síntomas hipomaníacos y períodos de síntomas depresivos, pero en grado insuficiente para diagnosticarlos como un episodio hipomaníaco y depresivo mayor, respectivamente.
Respecto al curso del trastorno, de ordinario es de inicio insidioso y de curso crónico. Suele debutar en la adolescencia o al inicio de la edad adulta.
No es infrecuente su evolución posterior a un trastorno bipolar I o II.
V. IV Trastorno afectivo estacional El trastorno afectivo estacional se define por la presencia de alteraciones en el estado de ánimo que siguen una pauta fija de presentación. Esta pauta suele ser la aparición de sintomatología depresiva en otoño e invierno que remite en las estaciones de primavera y verano.
En general, durante los meses de diciembre, enero y febrero, la persona describe un cuadro depresivo leve o moderado en el cual predominan la apatía y la anhedonía, más que un auténtico sentimiento de tristeza.
Se acompaña de una inhibición general de la conducta, necesidad de aumentar las horas de sueño, sobrealimentaicón e ingesta de hidratos de carbono, retraimiento social y disminución del rendimiento laboral.
Muchos pacientes describen este período como un estado de hibernación.
* Dada la predominancia de síntomas vegetativos, en muchas ocasiones estos pacientes son tratados por el médico general, que puede identificar el cuadro con un estado de astenia o infeccioso.
Un 20% de los pacientes que sufren este trastorno pueden presentar los síntomas depresivos en primavera o verano. Casi la mitad de los pacientes relatan que estos cambios los padecen desde la infancia: en las temporadas de invierno se sentían anormalmente irritables, tenían un mal rendimiento, les costaba levantarse, etc.
Ni el DSM – IV ni la CIE – 10 reconocen este trastorno. El DSM – IV incluye la especificación de <<patrón estacional>> que puede aplicarse al trastorno depresivo mayor, trastorno bipolar I y trastorno bipolar II en el caso que se haya observado regularmente una relación entre el inicio de los episodios depresivos y una determinada época del año.
83 V. V Depresión en el posparto El parto puede ser desencadenante de una depresión y en el caso de que existan antecedentes de esquizofrenia o de trastorno obsesivo – compulsivo puede haber un rebrote de éstos. Podemos diferenciar tres tipos de manifestaciones de tintes depresivos en el período inmediato que sigue al parto: - Baby Blues: es la afectación más frecuente; se estima que está presente en el 50 – 70% de las mujeres parturientas. Suele aparecer al segundo o tercer día después del nacimiento del hijo. Es un cuadro depresivo muy suave: tristeza ligera, irritabilidad, fatiga, incertidumbre acerca de la capacidad para cuidar al recién nacido, insomnio y falta de apetito. Suele durar 7 o 10 días; remite por sí solo sin precisar de tratamiento. El cúmulo de acontecimientos vitales o una baja satisfacción marital pueden dificultar una buena resolución de este proceso de adaptación.
- La Depresión Moderada o Suave: se inicia a las 2 o 3 semanas del parto. Sus síntomas son cercanos a la distimia y pueden durar de 2 a 3 meses. Puede remitir por sí sola o requerir ayuda psicológica.
- La Depresión Grave: suele aparecer a los 10 días de haberse producido el parto. Presenta las características de un episodio depresivo mayor e incluso puede ir acompañada de síntomas psicóticos (en general, delirios que incluyen al bebé). De las tres manifestaciones descritas, es la menos frecuente.
V. VI Depresiones enmascaradas El término depresión enmascarada, sin entidad nosológica en la actualidad, se refiere a aquellos cuadros somáticos o psíquicos en que la tristeza no es motivo de consulta, pero se encuentra en la base de ellos. La queja del enfermo puede ser tan polimorfa que se ha dicho que cualquier síntoma puede ocultar una depresión.
Las formas predilectas suelen ser:     Algias y parestesias (p.ej., cefaleas).
Trastornos sensoriales (vértigos).
Trastornos neurovegetativos.
Trastornos digestivos.
Los síntomas del grupo somático son percibidos por el paciente con mayor intensidad que los síntomas psíquicos y la tristeza se atribuye a la dolencia física. Aunque con menor frecuencia, también puede aparecer un síntoma psíquico diferente al de la tristeza en primer plano y servir de máscara.
* En relación con la predominancia de los síntomas somáticos, los síndromes depresivos se expresan en personas de todos los niveles intelectuales, aunque éstos parecen influir en su manifestación. Así, en niveles intelectuales altos, donde se supone una mayor capacidad de introspección y de reconocimiento de los propios estados emocionales, se expresa especialmente en síntomas psíquicos, mientras que en niveles más bajos predominan los signos somáticos o vegetativos.
VI.
Diagnóstico diferencial VI. I Trastorno depresivo mayor y trastorno distímico La ausencia de episodios maníacos, mixtos o hipomaníacos en la evolución del trastorno marcaría la diferencia con los trastornos bipolares.
La diferencia entre el trastorno depresivo mayor y el trastorno distímico no siempre es fácil, especialmente cuando el curso del primero es crónico.
84 Diferencias en cuanto a la gravedad y el curso:  Trastorno Depresivo Mayor: de mayor gravedad y generalmente de curso fásico. Presencia de delirios y/o alucinaciones.
El trastorno depresivo mayor con síntomas psicóticos puede ser confundido con la esquizofrenia. La clave reside en dilucidar si los síntomas psicóticos son primarios o secundarios al estado de ánimo.
 Trastorno Distímico: menos incapacitante y de curso crónico.
La aparición en edades jóvenes, al especto bizarro de las conductas, el distanciamiento frío, el bloque afectivo, y el estupor catatónico negativista y estereotipado sugieren el diagnóstico de <<esquizofrenia>>. En los cuadros depresivos, el paciente todavía conserva cierta empatía con el exterior, por lo que puede expresar ansiedad y desasosiego.
Más complicado puede ser el diagnósticodiferencial con el trastorno esquizoafectivo. En éste se debe presentar durante el período activo actual un episodio depresivo mayor, maníaco o mixto conjuntamente con algún síntoma psicótico (delirios, alucionaciones, lenguaje desorganizado, comportamiento catatónico o desorganizado, y síntomas negativos) y en otro momento del mismo período sólo presencia de ideas delirantes o alucinaciones en ausencia de síntomas afectivos acusados, que marcaría la diferencia con un genuino episodio depresivo mayor.
VI. II Trastornos bipolares Nos referimos exclusivvamente al diagnóstico diferencial de los episodios maníaco, mixto e hipomaníaco.
No suelen haber problemas de confusión diagnóstica con las formas unipolares por la ausencia de euforia patológica. Las mayores dificultades de diagnóstico diferencial serán entre el trastorno bipolar I, trastorno bipolar II y trastorno ciclotímico.
El episodio de manía del trastorno bipolar I se diferencia de la sintomatología hipomaníaca presente en el bipolar II y en el ciclotímico por su mayor intensidad y por provocar mayor deterioro social; además, suele requerir de hospitalización, medida que no se da en la hipomanía.
Pueden haber dificultades para diferenciar entre un episodio maníaco con un estado de ánimo irritable, un episodio mixto y un episodio depresivo mayor con predominio del humor irritable. Esta situación requiere deuna evaluación clínica cuidadosa de la presentación de los síntomas maníacos.
En caso del diagnóstico diferencial entre el trastorno bipolar II y el trastorno ciclotímico, en este último no se presenta ningún episodio depresivo mayor.
Con respecto a los trastornos psicóticos, situaciones como el trastorno esquizoafectivo, la esquizofrenia o el trastorno delirante comparten con el trastorno bipolar algunos síntomas:     Ideas de grandiosidad y persecución.
Irritabilidad.
Agitación.
Síntomas catatónicos.
En general, en el episodio maníaco la adaptación al ambiente está algo más conservada y la alegría desmesurada será el núcleo de la sintomatología, a diferencia de los trastornos psicóticos, en que los trastornos del 85 pensamiento, ed la percepción y la conducta desorganizada se hallan en la base, sin presencia de síntomas afectivos importantes (clásicamente, la afectividad en los trastornos psicóticos se ha definido como plana).
Los mayores errores en el diagnóstico se pueden dar si en el episodio maníaco predomina la irritabilidad sobre la euforia con presencia de ideas delirantes.
Determinados trastornos orgánico – cerebrales se asocian a sintomatología parecida a la maníaca. El diagnóstico diferencial se debe basar principalmente en determinar si detrás de la conducta anormal existe desinhibición (trastornos orgánicos) o euforia (manía).
En el caso del trastorno ciclotímico puede haber alguna dificultad diagnóstica con respecto al trastorno límite de la personalidad, ya que ambos se caracterizan por marcadas oscilaciones del estado de ánimo. En el caso del trastorno límite de la personalidad, los sentimientos de infravaloración son muy acusados y el sujeto intenta evitar por todos los medios un abandono real o imaginario.
VII.
Modelos etiológicos vii. i Factores bioquímicos Hipótesis sobre cuál sería el mecanismo que desencadenaría el trastorno depresivo mayor y los trastornos bipolares: 1) Hipótesis catecolaminérgica. Schildkraut (1965). Existe un déficit central de catecolaminas, en especial de noradrenalina, en las vías del sistema límbico. La depresión sería el resultado de un déficit central de noradrenalina debido a alguna alteraicón en la síntesis de este neurotransmisor. En el caso de la euforia, habría un exceso del mismo neurotransmisor.
Pruebas a favor: a) Bajas concentraciones en orina de MHFG (metabolito resultante de la degradación de lascatecolaminas, cuyas concentraciones demuestran bien la actividad noradrenalérgica central) en los pacientes depresivos.
b) Aumento de MHFG en las fases maníacas.
c) La reducción de MHFG reduce el estado de activación y baja el estado de ánimo.
d) Los tricíclicos bloquean la recaptación de noradrenalina y mejoran el humor depresivo.
e) Los IMAO (inhibidores de monoaminooxidasa) impiden la degradación de la noradrenalina en el espacio sináptico y consiguen mejorar el estado de animo deprimido.
2) Hipótesis sertoninérgica. Coppen (1969). Existe un déficit de serotonina tanto en pacientes deprimidos como en pacientes maníacos, pero en vías del sistema nervioso diferentes, ya sea en la síntesis o en su transmisión. Los niveles de serotonina se ha comprobado que se hallan bajos en pacientes depresivos y aumentan con la administración de fármacos antidepresivos.
vii. ii Modelo psicoanalítico Freud considera la depresión (melancolía) como el duelo patológico por la pérdida del objeto amado. El duelo es la respuesta sana y necesaria que se produce en nosotros ante una pérdida significativa. Sin embargo, esta respuesta algunas veces puede ser patológica; entonces hablamos de melancolía. Aunque los síntomas externos de un proceso de duelo y de la melancolía son parecidos, en la melancolía se pierde un objeto con el cual se mantenía un vínculo narcisista, produciéndose una gran perturbación del sentimiento yoico (baja autoestima).
86 Los reproches y la agresividad que la persona dirige hacia él, en realidad son recproches hacia el objeto amado, objeto con el cual se ha identificado el Yo.
vii. iii Modelos cognitivos Desde la perspectiva cognitiva, la depresión deja de considerarse un trastorno del estado de ánimo para conceptualizarse como un trastorno del pensamiento: los procesos y estilos cognitivos desempeñan un papel importante en la etiología, mantenimiento y recuperación de la depresión.
Teoría del esquema, Beck (1967). Apoya en tres constructos el sustrato psicológico de la depresión: esquema cognitivo, errores cognitivos y tríada cognitiva. Los esquemas cognitivos se puede considerar que forman la estructura cognitiva, las distorsiones son procesos cognitivos y la tríada cognitiva es un producto cognitivo.
Un esquema cognitivo es la unidad básica de conocimiento formado por suposiciones, actitudes y creencias. Su efecto sobre el procesamiento de la información consiste en determinar qué estímulos han de procesarse. En la depresión, determinados esquemas (disfuncionales) se hacen preponderantes en la organización cognitiva del sujeto, generalizándose su activación a una gran cantidad de situaciones, incluso a aquellas que no tienen ninguna relación lógica con esos esquemas- Esta intedependencia entre pensamientos y estímulos permite explicar por qué el depresivo no modifica su estado, aunque en su entorno se produzcan cambios.
Los errores cognitivos son distorsiones sistemáticas que se dan en los procesos de pensamiento del depresivo, que mantienen la creencia del paciente en la validez de sus conceptos negativos, incluso a pesar de la evidencia contraria. Errores cognitivos más frecuentes, según Beck:  Inferencia arbitraria: Extraer conclusiones en ausencia de evidencia que apoye estas conclusiones e incluso con evidencia contraria.
 Abstracción selectiva: Focalización sobre los elementos aislados o parciales de una situación, ignorando otros elementos más relevantes y conceptualizando la situación basándose en estos fragmentos.
 Sobregeneralización: Generalización sobre la base de un único o varios acontecimientos, de ordinario, de contenido negativa para sí mismo.
 Magnificación y minimización: Magnificación de los acontecimientos negativos y minimización de los positivos.
 Personalización: Tendencia a categorizar las situaciones en función de categorías discotómicas formadas por un extremo positivo y otro negativo, identificándose el depresivo normalmente con el polo negativo de la categoría.
La tríada cognitiva es el resultado de la interacción de información externa, matriz de esquemas disfuncionales, creencias irracionales y errores cognitivos. Se define por:  Una visión negativa de sí mismo. El sujeto depresivo se percibe como una persona inadecuada y sin las cualidades necesarias para la autoestima y la felicidad, deficiente, inútil, indeseable, y, además, culpable de todo ello.
 Una visión negativa del mundo. Se percibe el mundo repleto de dificultades tan grandes que las probabilidades de éxito son mínimas, por lo que se opta por aislarse del mundo, mostrándose una sensibilidad muy aguzada a cualquier indicio de fracaso.
 Una visión negativa del futuro. Se caracteriza por la convicción de que los problemas acutales se mantendrán e incluso se intensificarán con el tiempo.
La Teoría de la Indefensión Aprendida, se basaba originariamente en el modelo experimental de indefensión aprendida. Abramson, Seligman y Teasdale (1978) reformularon este modelo original, introduciendo variables atribucionales como mediadoras entre la percepción de no contingencia y la formación de la expectativa de 87 futura incontrolabilidad. Desde la teoría reformulada se hipotetiza que un sujeto que se enfrente a un suceso incontrolable se preguntará por qué ha sucedido y la respuesta que se dé a sí mismo tendrá consecuencias en el tipo de expectativas que el sujeto se formará sobre el futuro, así como sus reacciones frente a las situaciones.
La teoría reformulada predice que cuando una persona manifiesta una tendencia a explicar los acontecimientos negativos o fracasos en función de factores internos, estables y globales, tendrá más probabilidades de desarrollar una depresión cuando efectivamente se produzcan esos sucesos negativos, pero en ausencia de acontecimientos negativos o presencia de sucesos positivos no tendrá más probabilidades que una persona <<normal>>.
VIII.
Tratamientos Especialmente en el caso de los trastornos bipolares y del trastorno depresivo mayor, se considera adecuado el tratamiento que combina psicofarmacología y psicoterapéutica.
* Tratamiento médico: En el caso de episodios maníacos será imprescindible la prescripción de carbonato de litio y/o otros fármacos estabilizadores del estado del ánimo para normalizarlo y prevenir nuevas recaídas. El mayor problema que puede presentar el litio es su toxicidad, problema que queda soslayado si se realizan analíticas periódicas al paciente.
En el caso de las depresiones, los fármacos de primera elección serán los antidepresivos. También puede haber una buena respuesta a ansiolíticos en personas con diagnóstico de distimia.
En casos muy graves de depresión psicótica o estuporada en que la medicación no ha surgido efecto, se pueden aplicar terapias electroconvulsivas.
Respecto a los tratamientos psicológicos, sus líneas directrices vendrán marcadas por el paradigma teórico en el cual se apoyan.
 Psicoanálisis: La indicación de cura tipo psicoterapia o de alguna otra forma de intervención (terapia focal, brece o de apoyo) vendrá condicionada por criterios tales como capacidad de insight, fuerza del Yo, gravedad del trastorno, más que únicamente por el diagnóstico en sí (no hay una forma <<especial>> de terapia para la depresión). Aún con riesgo de simplificar excesivamente, podemos decir que el psicoanálisis y la psicoterapia psicoanalítica persiguen, aunque en diferentes grandos, solucionar los conflictos intrapsíquicos que permanecen inconscientes para el paciente a través de la relación paciente – terapeuta.
En el caso de los trastornos del estado de ánimo, el conflicto nuclear tiene que ver con la pérdida del objeto con el cual el Yo se ha identificado. Las otras pscioterapias de inspiración psicoanalítica, en cambio, se dirigen a reforzar las defensas contra el conflicto, aumentar la fuerza del Yo, reactivar los aspectos sanos, enseñar pautas de comportamiento mental, etc., evitando la regresión del paciente.
 Terapias Cognitivas: Tal como la terapia cognitiva de Beck o la terapia racional – emotiva de Ellis, la intervención se focaliza en el estilo cognitivo del sujeto. A grandes trazos, bajo la guía del terapeuta, estas intervenciones tienen por objetivo que la persona aprenda a detectar los pensamientos automáticos negativos y a generar otras más realistas, a desarrollar expectativas de control, a reconocer cualidades personales para aumentar la autoestima, así como opcionalmente se le pueden eseñar técnicas de afrontamiento del estrés. Se da gran importancia a la realización de ejercicios prácticos entre sesiones por parte del paciente, tales como la realización de actividades que antes eran 88 placenteras o poner en práctica pequeños <<experimentos>> que pongan a prueba las creencias irracionales detectadas.
Durante los episodios maníacos, estos pacientes son muy inaccesibles y, como requisito indispensable para cualquier tipo de trabajo psicológico, necesitamos estabilizar el estado de ánimo a través de la medicación.
89 Capítulo XVI TRASTORNO NARCISISTA Y LÍMITE DE LA PERSONALIDAD TRASTORNO NARCISISTA DE LA PERSONALIDAD 1. Característiques principals           Es consideren millor que els altres, superiors, persones especials, inclús un ésser diví.
No accepten que tenen conductes irracionals, ni que els critiquen.
Transmeten una imatge de despreocupació i autosatisfacció.
Tenen sentiment de benestar i optimisme en la seva vida.
El seu estat d’ànim és relaxat, poden ser amables i encantadors, però pot canviar ràpidament a la irritabilitat i sentint-se molt ferits i buits.
Confien en que tot els anirà be, ja que els seus pares els deien que eren perfectes fessin el que fessin.
Gran imaginació i capacitat de fantasiejar sobre la seva bellesa i el seu èxit.
Arriben a mentir per mantenir les seves il·lusions.
Mostren que no depenen de la resta però necessiten que els altres els serveixin, l’admiren i l’atenguin; a més que els pot acusar dels seus problemes.
La no reciprocitat és essencial en les seves relacions interpersonals.
2. Curs i pronòstic Amb els temps, les seves dificultats poden ser cada vegada més evidents, no porten gaire bé l’envelliment donat que el deterioro de la bellesa i la joventut els hi sembla negatiu. Poden arribar a perdre el contacte amb la realitat. La idea que els altres s’equivoquen els portarà a l’aïllament, però crearen noves fantasies com que els altres són responsables del fracàs. Per tant, el deteriorament del narcisista pot arribar a ser molt intens.
3. Diagnòstic diferencial Les persones amb trastorn narcisista acostumen a tenir combinacions de diferents trastorns: Histriònic – Narcisista: La personalitat narcisista evita la dependència, busca l’admiració; en canvi, la personalitat histriònica és més expressiva, busca la proximitat i la aprovació i s’ajusta als convencionalismes socials.
Narcisista – Antisocial: Difícil diferenciar-les perquè ambdues corresponen a personalitats independents que busquen la seva satisfacció. Els narcisistes s’aprofiten de la resta de forma passiva, a través de la seducció i de la cerca d’un tracte especial; els antisocials, són més directes, apoderant-se del que volen aconseguir.
Obsessiu – Narcisista: La personalitat narcisista s’esforcen per aconseguir la perfecció i creuen que la resta no poden fer les coses tan bé; la personalitat narcisista creu que ja ha arribat a la perfecció.
Paranoide – Narcisista: La personalitat paranoide és una forma greu, deteriorada, de la personalitat narcisista.
4. Etiologies Model mèdic: Les influències biològiques són àmpliament especulatives. Millon (1981) considera que no hi ha cap plantejament amb una base raonable.
Models psicològics: Perspectiva psicoanalítica: Considera clau la regulació de l’autoestima i la presència d’una estructura anormal del self.
 Rosenfeld planteja que el narcisista es protegeix de l’ansietat identificant-se com omnipotent i completament bo.
90  Kohut argumenta que el narcisista deriva del fracàs traumàtic de la funció empàtica dels pares, que no van modular les frustracions del nen adequadament.
 Kernberg creu que la base és la dificultat per integrar representacions positives i negatives de sí mateix i de la resta.
Perspectiva cognitiu – conductual: Combinació d’esquemes disfuncionals de si mateix, del món i del futur com conseqüència de missatges directes dels seus pares i de persones que l’envolten.
Teoria de l’aprenentatge social: Considera que l’origen és la sobrevaloració del nen i un tracte indulgent per part dels pares, per això el nen crea una autoimatge engrandida. Els pares ensenyen als nens que qualsevol dels seus desitjos és una ordre, que pot rebre sense donar res a canvi, i que pot arribar a allò que el vulgui sense cap esforç. També els ensenyen que les persones són éssers dòcils i susceptibles de manipulació, això li permet explotar a les persones.
TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD 1.
CLASSIFICACIONS: El DSM-IV defineix el TLP com a un trastorn on hi ha un patró general d’inestabilitat en les relacions, l’autoimatge i l’afectivitat, i una notable impulsivitat que es dona en diversos contextos. El DSM identifica nou característiques principals: 1. Esforços frenètics per evitar l’abandonament imaginari o real.
2. Patró de relacions inestables i intenses caracteritzat per l’alternança entre els extrems d’idealització i devaluació.
3. Alteració de la identitat: autoimatge o sentit de si mateix acusat i persistentment inestable.
4. Impulsivitat almenys en dues àrees (ex: sexe, abús de substàncies, menjar compulsivament...).
5. Comportaments, intents o amenaces suïcides recurrents o comportaments d’automutilació.
6. Inestabilitat afectiva deguda a una notable reactivitat de l’estat d’ànim (per exemple, sentiments d’intensa irritabilitat o ansietat que acostumen a durar unes hores i rarament uns dies).
7. Sentiments crònics de buit.
8. Ira inapropiada i intensa/ dificultats per controlar la ira.
9. Ideació paranoide transitòria relacionada amb l’estrès o símptomes dissociatius greus.
La CIE-10 caracteritza el TLP principalment per una presència d’inestabilitat emocional.
  2.
Imatge de si mateix, objectius i preferències internes (incloent les sexuals) sovint són confuses o estan alterades.
Facilitat per veure’s implicat en relacions intenses o inestables que poden causar crisis emocionals repetides i acompanyar-se per una successió d’amenaces suïcides o actes autoagressius.
CLÍNICA 2.1 Característiques principals      Ansietat de separació; necessitat de dependència i protecció Variabilitat de l’estat d’ànim: amb amplis períodes d’abatiment, alguns moments d’eufòria i, més freqüentment, moments d’irritabilitat, comportaments autodestructius (accidents recurrents, autolesions i intents de suïcidi) i hostilitat impulsiva.
La majoria de pacients (3/4) realitzen intents de suïcidi.
Afectes molt intensos Casi sempre en estat de crisis *Totes aquestes alteracions acostumen a ser impredictibles i no semblen haver estat causades per esdeveniments externs.
91 - Persones inestables: tant en l’humor, les relacions i l’autoimatge.
- Problemes d’identitat, dificultats per saber qui són, per donar coherència a les seves vides i plantejar-se objectius . Com a conseqüència d’això són dependents dels altres. Són especialment sensibles a la separació de les persones properes o de les que es senten dependents. La dependència es converteix en un control hostil i senten que no se’ls hi presta suficient atenció i afecte. A més, com que presenten actituds d’oposició, manipulació i volubilitat, generen refús i abandonament dels altres. Això reforça la carca de figures de referència i potencia la desconfiança en els altres i la tendència a dirigir la hostilitat cap a ells mateixos.
- Problemes per tolerar la soledat i sentiments crònics de buit i avorriment.
- La seva historia personal acostuma a estar plena de falta de perseverança i fracassos, tant en les relacions com en els estudis i treball.
- En els casos més greus poden haver períodes transitoris de conductes estranyes, impulsos irracionals, confusió, etc.
Tipus: Millon distingeix diferents tipus de TLP en funció dels trets de personalitat que predominen:     Límit dependent o desanimat: persones necessitades, impotents, deprimides, en un estat de desesperança, implicats en excés en una relació que no és segura. Processos regressius intensos.
Límit histriònic o impulsiu: tenen moltes dificultats socials, intensifiquen la seva irresponsabilitat i seducció quan apareixen dificultats. Passen per períodes d’apropament als altres que podrien ser normals, però d’altres en que semblen hiperactius, eufòrics, sense parar de parlar i cridar l’atenció.
Límit passiu-agressiu: persones propenses a la queixa crònica, la irritabilitat, impaciència i el descontent, que s’expressa en forma de preocupacions hipocondríaques i autoculpabilització.
Mostren ressentiments cap a les persones amb qui són dependents , dirigint-se cap a un estat d’amargura crònica.
Límit autodestructiu: també mostra ressentiment envers les persones que més necessita. Es caracteritza per tancar-se en si mateix, autodespreciar-se i autocastigar-se, presentant un elevat risc de suïcidi.
2.2 Curs i pronòstic A curt termini (5 anys) canvien molt poc, però a llarg termini (en 15 anys) ja no compleixen la majoria de criteris diagnòstics de la malaltia, encara que no estiguin del tot bé.
*Apunts Talarn: “Amb el pas del temps es calmen, no són tant “límit”, però tindran altres trastorns com depressions, bipolar, etc. “ 2.3 Diagnòstic diferencial Les persones amb trastorn límit acostumen a tenir múltiples trastorns associats.
Diferència límit i trastorn psicòtic: els trastorns psicòtics apareixen de manera més sobtada i les persones que els pateixen sovint han viscut amplis períodes d’equilibri psicològic. Les personalitats límit mostren un funcionament pitjor i apareixen com a resultat de dificultats internes, mentre que en el trastorn psicòtic acostuma a ser per un desencadenant extern. Les persones límit viuen el seu trastorn des de la normalitat i les psicòtiques senten que el que pateixen és aliè i discordant amb la seva forma de ser.
Diferència límit i personalitat esquizotípica: en la personalitat esquizotípica predominen símptomes de caràcter esquizofrènic (disfuncions perceptives i del pensament), així com la tendència a l’aïllament, mentre que en la personalitat límit predominen els símptomes afectius i no es produeix desconnexió de les relacions interpersonals.
92 2.4 Etiologies Model mèdic: Poques dades sobre les bases neurofisiològiques. Apunten cap a un desequilibri límbic, reticular o adrenalinic que explicaria els baixos nivells d’activació d’aquests pacients, així com els baixos umbres de reactivitat en aquests sistemes Models psicològics: Perspectiva psicoanalítica: es considera el TLP com el punt mig entre la organització neuròtica i psicòtica de la personalitat. Hi ha varies explicacions etiològiques:  Dificultats en el procés de separació-individualització del nen. En aquest procés es generaria una gran ambivalència amb el progenitor amb qui manté un vincle més estret; volent mantenir el cuidado del progenitor, i alhora desitjant aconseguir autonomia, es produirà una imatge negativa i una de positiva cap a la mare. Aquesta escissió afectaria al self del nen, generant la inestabilitat característica del TLP.
Perspectiva cognitivo-conductual: la persona amb TLP té una alteració que dificulta la regulació deles seves emocions i les experiències d’aprenentatge els han portat a despreciar el que senten i a mantenir una actitud de càstig cap a si mateixos. No ha pogut integrar de manera adequada la seva relació amb els progenitors, la qual cosa prova que tinguin unes expectatives respecte als altres sense realisme. Tot això configura uns esquemes cognitius desadaptats que en el cas dels TLP són molt variats:    Abandonament-pèrdua (sempre estaré sol – no mereixo ser estimat) Dependència Sotmetiment – falta d’individualització (*apunts classe Talarn: oscilan entre la fusión de “no puedo separarme de tí”, lo cual acaba generando una senscación de claustrofòbia y acaban en una manifestación rebelde de independencia).
 Desconfiança  Autodisciplina inadequada  Por a perdre el control emocional  Culpa – càstig  Privació emocional Model social: Millon distingeix etiologies diferents en funció dels subtipus del TLP: Subtipus desanimat i autodestructiu, especialment els que són dependents:  Sobreprotecció per part dels pares cap a un nen malenconiós i poruc.
 Vincles extraordinàriament forts amb un dels pares.
 Es desenvolupa un sentiment d’incompetència i inadequació i es fracassa en el desenvolupament de l’autonomia.
Subtipus histriònic i impulsiu:  Les experiències infantils es situen al voltant d’estímuls diversos ixcitants.
 Progenitors exhibicionistes i histriònics  Excessiva demanda d’atenció Subtipus compulsiu:  Degut a aprenentatges infantils caracteritzats per la necessitat de satisfer les demandes dels pares, amb sentiments de càstig i abandonament quan no es complient aquestes demandes.
Subtipus passiu-agressiu:  Inconsistència de les figures paternals que castigarien i permetrien les mateixes conductes: el pacient TLP hauria aprés a anticipar irracionalitat i una resposta de premi o càstig impossible de predir.
Predomini de trets de “descompensació”:  Exposat a esdeveniments vitals molt destructius. Amb major incidència d’abandonaments, caos familiar, maltractament físic y/o sexual durant la infància en persones límit.
93 Capítulo XVII PSICOPATÍA Entendemos por psicopatía a aquellas personas cuyas conductas entran frecuentemente en conflicto con la sociedad, desajuste a las normas sociales. Se considera que hay un rasgo antisocial en la persona ( en las conductas ya se ven reflejadas ciertas características antisociales) Pero para que se cometan actos antisociales debemos tener este rasgo junto a unas condiciones favorables de la situación. Esto es debido a causas distales (genética..). Lo diferenciamos de una conducta antisocial, ya que esta es en un momento dado por alguna circunstancia de la situación y no porque lo lleves dentro.
El termino personalidad psicópata fue propuesto por koch( que en su momento la llamo “inferioridad psicopática” anomalía psíquica, innata o adquirida que influenciaría al hombre en su vida persona pero que no sería una enfermedad mental ) pero lo empezó a utilizar Schneider que la definió como “ aquellos que por su carácter sufren o hacen sufrir a la sociedad”. En Inglaterra se denomino imbecilidad moral (por Pritchard): personas que des de edad temprana muestran algún defecto moral junto con vicios o intenciones criminales donde el castigo no tiene ningún efecto.
Finalmente se unió el concepto alemán con este ingles reemplazando moral por psicopática.
La psicopatía no es sinónimo de criminalidad.
La psicopatía definida por Cleckley:                Encanto superficial y buena inteligencia Ausencia de delirios y otros signos de pensamiento irracional Ausencia de nerviosísimo Infidelidad Mentira Falta de remordimiento y vergüenza Inadecuadamente motivado para la conducta antisocial Poca capacidad de juicio y dificultad para aprender de la experiencia Egocentrismo e incapacidad para amar Falta de relaciones afectivas Baja capacidad de respuesta en las relaciones interpersonales Comportamiento fanático y peculiar inducido o no por el alcohol Suicidio raramente consumado Relaciones sexuales interpersonales e integración pobre Incapacidad para planificar la vida A esto se le denomina psicopatología primaria (karpam), es decir aquella psicopatía pura y dura.
Lo más importante para este autor es que la persona psicópata no pueda experimentar los comportamientos emocionales de la conducta, la falta de poder sentir realmente, carece de comportamiento emocional lo que este denomina demencia semántica. “conoce la letra pero no la música” Manipula y utiliza a los demás para satisfacer sus necesidades simulando estados emocionales.
Karpamn divide los psicópatas en dos tipos: Activos predadores: satisfacían sus objetivos con extrema agresividad, de forma fría e insensible. Y los pasivos parasitarios: obtienen los deseos aparentando desamparo, necesidad de ayuda, simpatía.
94 MCCOrd: incapacidad de amar, falta de sentimiento de culpabilidad” Foulds: egocentrismo y falta de empatía es lo que hacía que las relaciones fueran mal ya que no se pueden situar en el rol del otro.
· psicopatía secundaria (o psicopatía neurótica): presentan conductas antisociales debido a que padecen un trastorno emocional, son capaces de mostrar culpa, sus problemas están originados por problema de índole neurótica.
· psicopatía subcultural o asocial, formado con individuos con características de la personalidad normales pero pertenece a una subcultura delincuente, tienen relaciones afectivas, son capaces de tener lealtad, su conducta antisocial es debida a factores de tipo ambiental.
Características psicopáticas que constituyen el núcleo de este trastorno para Hare: Se organizan en: a) egocentrismo, insensibilidad y ausencia de remordimiento b) inestabilidad, antisociabilidad.
                  facilidad de palabra y atractivo superficial, a gran sentimiento de autoestima, a necesidad de estimulación, tendencia al aburrimiento, b mentiroso patológico, a manipulador, a ausencia de remordimiento y sentimiento de culpa, a afecto superficial, a crueldad y falta de empatía,a estilo de vida parasitario, b pobre autocontrol de la conducta, b conducta sexual promiscua problemas de conducta tempranos, b ausencia de objetivos realistas a largo plazo, b impulsividad, b irresponsabilidad, b incapacidad para aceptar la responsabilidad de las propias acciones, a muchas relaciones de parejas cortas delincuencia juvenil, b Relación de la psicopatía con otros trastornos: La psicopatía se relaciona con trastornos que se dan en la infancia y en la adolescencia, es decir predominantes en niños y que aparecen en los años preescolares. Estos son los trastornos por conductas perturbadoras es decir el TDAH y trastorno de conducta (conductas antisociales que violan los derechos de los otros y las normas sociales, robar, mentir)), este último es necesario para el trastorno antisocial. Y además el trastorno por abuso de substancias psicoactivas, trastornos sexuales, y los trastornos de control de impulsos(comparten la impulsividad) siempre y cuando la conducta anómala no sea debida a un trastorno mental.
Aspectos clínicos - CUADRO CLINICO: normalmente aparece antes de los 15 años aunque como excepción puede aparecer antes de los 12. Estos rasgos psicopáticos se pueden observar en el desarrollo infatil y deben haber conductas malas crónicas y repetidas para que se de este trastorno. Esta actividad delictiva que empieza a edades tempranas se 95 mantiene a la adultez con tendencia a decrecer. Es más frecuente en los varones y se manifiesta antes que en las mujeres y hay un predominio en las clases sociales bajas.
- APARIENCIA CONDUCTUAL: no se inhiben ante el miedo, son decididos, son impulsivos, violentos en sus actividades, conductas arriesgadas, búsqueda de estimulación. Des de fuera se ven personas irresponsables y agresivas.
- CONDUCTA INTERPERSONAL se oponen a los demás, son seguros de sí mismos, se sienten superiores, orgullosos, poco sentimiento de culpa, las personas se sienten intimidadas por su frialdad y arrogancia. Pero saben como comportarse para cumplir su necesidad, si tiene que fingir simpatía lo hacen. No duran mucho en un empleo, ni en una relación. Discuten mucho , son abusones, competitivos y malos perdedores. Realizan sus conductas diciendo que el fin justifica los medios.
- ESTILO COGNITIVO: originan procesos cognitivos rígidos e inflexibles, nada de introspección. Son realistas y buenos olfateadores ( se mueven muy bien en el mundo de los negocios). A veces son controladores y fanáticos y perciben el “ambiente” como amenaza, por ejemplo, actúan de manera violenta ante emigrantes ya que él los considera amenaza y auto justifica esta violencia por esta amenaza.
- EXPRESION AFECTIVA: tienen malas intenciones, crea enemistades, nada de sentimentalismo, intimidad( ya que se consideran signos de debilidad) La compasión para ellos es una barrera para el éxito. No se identifica con emociones de los demás ni siente ni comparte. Pero a veces cuando tienen emociones positivas se las guardan y tienen una predisposiciones a mostrar las más agresivas. Cuando las cosas van como ellos quieren se muestran corteses y graciosos. Estas personas psicopáticas muestran su temperamento en función de la educación y la cultura que tienen. Son provocados muy fácilmente porque no toleran la frustración. El sujeto con este trastorno no se siente enfermo ni molesto con el sino que forma parte de él, es algo normal. No tiene consciencia de él.
- AUTOPERCEPCION: Se perciben como dominantes, competitivos, energéticos, fuertes, realistas duros y muy orgullosos de sus virtudes.
- MECANISMO DE DEFENSA El mecanismo de defensa más utilizado por las personas con trastorno antisocial son los “Acting out”, es decir la tendencia impulsiva a mostrar pensamientos, emociones que sean socialmente ofensivas (una rabieta) con el objetivo de descargar esa tensión interna y lo hacen sin tener en cuenta nada, ni tampoco se sentirán culpable por haber herido a alguna persona.
Curso y pronóstico: La persona tiene el rasgo de psicopatía como esencial durante todo el desarrollo y a partir de ahí depende del ambiente que se rodea que hará que se desarrolle de una manera u otra.
Alguna información sobre el curso: la conducta antisocial en la edad adulta requiere la presencia de conducta antisocial en la niñez, la conducta antisocial en la adultez es pronosticada por la conducta en le niñez ( la clase social contribuye poco a la predicción de la conducta psicopática en la edad adulta).
El psicópata presenta cierta mejoríarelativa a medida que se adentra en la edad adulta, sobre los 30-40 años debido a que la inmadurez cortical se va resolviendo (luego se explica) Etiología: - HIPOTESIS AMBIENTALISTAS: hay dos factores ambientales que son importantes en la psicopatía ya que moldearían el contenido biológico.
Uno de ellos es que: el desarrollo del niño aparecerá marcado ante una hostilidad parental, crueldad o dominancia ya que probablemente adquiriría estos rasgos.
96 Y el otro es cuando hay la ausencia de un modelo parental apropiado donde el niño no tiene guía y busca otros modelos distintos que le sirvan de guía.
 Gouch formula una teoría social del psicópata que consiste en la interpretación de un rol. Las personas psicópatas no son capaces hacer esto ya que no saben situarse en el rol del otro, ni de de recibir las señales más obvias del estado emocional del otro y por tanto e no sabrán evaluar como su conducta influirá en el otro.
- CORRELATOS BIOLOGICOS:   Genética; los factores genéticos tienen un pequeño rol en la causa de la psicopatía.
Psicofisiologia; hipotetizan que la psicopatía tiene una base fisiológica para ello se mira la relación de la actividad psicoficiologica (cortical y autónoma) y conducta.
Las hipótesis de que tiene una base fisiológica son: - Analizando el EEG, vemos una actividad cerebral semejante a la de los niños, por tanto podemos pensar que esta psicopatía es debida a una inmadurez cortical o un retraso de esta que con el tiempo mejora, por eso se da el egocentrismo, la impulsividad, cosa que los niños las tienen.
- La otra hipótesis es que esta actividad anómala es debida a un trastorno estructural o funcional del cerebro.
- -También se relaciona el SNA y la psicopatía ya que muchas características que se dan en los psicópatas pueden tener que ver con este, falta de ansiedad, sentido de culpabilidad…Apuntan que tiene una baja excitabilidad simpática y la otra se refiere a la poca capacidad de respuesta autónoma ya que tiene un menor grado de excitabilidad cortical y por tanto es menos atento y sensible a los cambios del medio.
Aprendizaje y psicopatía; Des de aquí se puede entender al psicópata como individuo incapaz de aprender conductas necesarias para una actuación eficaz en la sociedad, tiene una conducta de evitación deficitaria. No aprende las conductas para evitar castigos, y no los evita porque no le provoca miedo suficiente como para hacer una conducta bien y evitar el castigo.
El psicópata no anticipa en sentido emocional la consciencia desagradable de su comportamiento. El dolor y el castigo tienen para el psicópata poca repercusión inmediata y por tanto no va a inhibir la respuesta porque los psicópatas tienen una tendencia a satisfacer sus necesidades inmediatamente.
    MODELOS DE PERSONALIDAD Modelo de Eysenck; des de la teoría de personalidad se explica que la causa de la psicopatía es una activación cortical insuficiente, y esto pasa en las personas extrovertidas (una de las dimensiones propuestas por el). Esta se descompone en dos factores y una de ellos es la impulsividad. Por tanto éste sería el perfil del psicópata y podría interpretarse su impulsividad como una incapacidad de soportar la rutina y el aburrimiento como una consecuencia de su necesidad de buscar estimulación para compensar el nivel de arousal. Después Eysenck crea la escala de psicoticismo que es la que está más relacionada con la conducta antisocial seguida de la extroversión.
Necesidad de estimulación y búsqueda de sensaciones, es una consecuencia debido al bajo arousal. Los psicópatas necesitan unnivel y variedad de sensaciones mucho más alto para mantener su nivel optimo que una persona normal. Según Petrie los psicópatas son unos reductores de la intensidad entrante que les obliga a la búsqueda de estimulación externa. En resumen todos coinciden que el psicópata no soporta ni la rutina ni el aburrimiento. Zuckerman, plantea que le psicópata necesita sensaciones y experiencias novedosas, complejas.
La conducta antisocial y riesgo van de la mano.
Modelo psicobiologico de la personalidad de Gray: según él los psicópatas son individuos con el sistema BIS inhibido, este sistema es un sistema de inhibición conductual, está muy activado durante los estado de ansiedad y la ansiedad es una respuesta refleja ante amenazas que hace que no detengamos y pensemos antes de actuar, y por tanto si este sistema esta inhibido, son poco susceptibles al castigo y son poco ansiosos a nivel de personalidad. Y por tanto las conductas de los psicópatas se orientan en un función de otro mecanismo el BAS( sistema activación conductual).
97 - EXPLICACION PROPUESTA DES DELA PSICOPATOLOGIA DE LA DESINHIBICION Autores de la desinhibición: Gorenstein y Newman. Este concepto se refiere a la disminución del control de la tendencia a responder y por tanto se relaciona con la impulsividad. Son individuos con patrones de conducta que tienden a la obtención de gratificación inmediata. Y todo esto es característico del psicópata.
Estos dos autores quieren dar una explicación cognitiva del trastorno acudiendo a una causa orgánica como base que sería la lesión en el sistema septum- hipocampo y córtex prefrontal. Individuos que tienen esto se caracterizan por: evitación atenuada de los castigos, aumento de la búsqueda de sensaciones, disminución de la habilidad para mantener una actividad dirigida hacia una meta, aumento de tendencia en emitir respuestas dominante o estereotipadas, aumento de la impulsividad , no son capaces de suprimir respuestas en circunstancias que otros si lo harían..En esta misma zona situaba gray su BIS.
Otra de sus hipótesis es que: los procesos cognitivos que media representaciones mentales que no son totalmente concordantes en ese momento con los estímulos presentes los individuos psicópatas los tienen débiles, y esto se manifiesta en la disminución de la evitación de respuestas que serán castigables debido al deterioro de la habilidad individual para mantener la representación mental del acontecimiento doloroso.
Otra hipótesis: Los psicópatas tienen una respuesta excesiva ante las necesidades momentáneas que tenga, debido a la falta de una perspectiva de castigo y porque no son capaces de mantener las representaciones mentales abstractas necesarias para iniciar formas de conductas superiores de cara a la consecución de recompensas, por esto el modelo predice que las conductas serán inflexibles. De aquí se deriva una consecuencia: necesitan de señales externas que les indiquen lo que pierden o ganan que les ayude a mantener las representaciones mentales que puedan regular su conducta de manera efectiva.
Otra hipótesis: Son capaces de evitar la pérdida de pequeñas recompensas de dinero pero no son capaces de evitar la cárcel; esto pasa porque los individuos estamos satisfaciendo nuestras necesidades y deseos y como los psicópatas tienen una debilidad en las representaciones mentales, su conducta son controladas por estas necesidades.
Otra hipótesis: son susceptibles a la presencia de recompensa pero no a la perdida de ella, debido a que la búsqueda de recompensa se sostiene fácilmente en la mente debido a la necesidad de este individuo, pero ante la pérdida el individuo debe responder basándose en su habilidad para anticipar su futuro estado de necesidad teniendo que desarrollar una representación cognitiva, es decir se tiene que imaginar que si hace eso estará en la cárcel.
Otro punto del modelo dice: las respuestas pueden estar reguladas por mecanismos internos o externos, por tanto el déficit del psicópata son los mecanismos internos, es incapaz de mantener representaciones como metas, acontecimientos futuros, que le permitan pensar sobre la actividad, sin estas representaciones el individuo es impulsado a hacer la actividad hasta satisfacer sus necesidades. El como no tiene las repesentaciones mentales futuras va haciendo le da igual .
Lo más importante : los procesos que s encargan de mantener las representaciones mentales son deficientes y por eso pierden el control sobre la conducta, porque no pueden ver “el futuro” todo está relacionado con alteraciones con lesiones en el septum hipocampo y lóbulo prefrontal.
- HIPOTESIS PSICOANALITICAS: consideran que la psicopatía es una forma rígida de control, de contención de miedos y experiencias infantiles intensas. Este carácter psicopático puede derivar de patrones de relación familiar (la acción es lo que se usa y no el dialogo, un padre severo…)El patrón más habitual en las personas psicópatas es la negligencia, el rechazo, dominación. El niño aprende a ver la vida de forma hostil y no le enseña las relaciones afectuosas. También la ausencia de un padre y la madre que trabaja para sacar adelante a sus hijos está presente en la infancia de las personas con trastorno antisocial y el niño explora el mundo solo, sin ninguna guía. Este trastorno no es típico de gente pobre sino también una persona que tenga todo lo material cubierto pero no experimente el cariño puede llegar a padecerlo.
98 LECUTRA ADICIONAL EL DUELO Y LAS EXPERIENCIAS DE PÉRDIDA (APS= atención primaria) 0. Introducción. Aproximación a una concepción biopsicosocial del duelo y el duelo patológico Enorme frecuencia con la cual se presentan procesos de duelo en la atención sanitaria. Confesiones directas de duelos o pérdidas o síntomas, más o menos, somatizados, de duelos con inadecuada o insuficiente elaboración.
Duelo: conjunto de procesos psicológicos y psicosociales que siguen a la pérdida de una persona con la que estaba psicosocialmente vinculado. Tanto de personas amadas, como seres animados o entes inanimados o abstractos (parte corporal, lugar de trabajo…) Duelo y procesos de duelo entendido como al conjunto de emociones representaciones mentales y conductas vinculadas con la pérdida afectiva, la frustración o el dolor.
La elaboración del duelo empieza con la pérdida y termina con la aceptación de la nueva realidad interna y externa del sujeto. A la larga la superación de la tristeza y la posible ambivalencia hacia lo perdido y la reorientación de la actividad mental. Los procesos de duelo son fundamentalmente mentales que pueden, o no, dar lugar a conductas expresivas de tal situación intrapersonal. Según las personas y las culturas se tiende más o menos a exteriorizar en comportamientos el sufrimiento interno por la pérdida.
Situación de duelo o proceso (emocional) del duelo: situación mental más o emnos diradera, pero siempre penosa para la persona que la sufre.
1. Fundamentación de la importancia biográfica y sanitaria de los procesos de duelo 1.1 Perspectiva psicológica O e sposible evitar los duelos, pero reaccionarse ante ellos de forma maníaca: negando el dolor y la pérdida; melancólica, paranoide… también somatizando el sufrimiento mental.
Las primeras situaciones de pérdida de lo amado se dan ya desde ls primeros momentos de la vida. Es la madre o sustituta, junto con el medio que ayuda a la contención emocional de ésta, la que ha de ayudar a elaborar la compleja serie de sentimientos que sus desapariciones momentáneas provocan. Estas pérdidas se reiteran hasta que el niño consigue una representación de la permanencia del objeto (3 – 9 meses). De ahí también que las pérdidas importantes en la vida suelen acercar a los individuos que las sufren nuevamente al hogar familiar o a su recuerdo.
La no elaboración de un duelo importante presupone hacia dificultades con otros duelos. Un conjunto de duelos mal elaborados puede cronificarse en cualquier de las formas de la psicopatología o hacerle recaer.
1.2 Perspectiva psicosocial Elaboración de los duelos como adaptación al entorno.
Transiciones o crisis psicosociales: situaciones que prácticamente en todos los seres humanos desencadenan duelos de cierta importancia. Suelen ser factores de riesgo.
Transiciones psicosociales fundamentales (Tabla I): A. En la infancia.
- Pérdida o separación de los padres.
99 - Pérdida del contacto con el medio del hogar familiar por aconteciemientos como son el ingreso en un hosptal, internado o escuela.
B. En la adolescencia - Separación de los padres, hogar o escuela.
C. En los adultos jóvenes - Ruptura matrimonial.
- Embarazo.
- Aborto - Nacimiento de un niño disminuido.
- Pérdida en el trabajo.
- Pérdida de un progenitor.
- Emigración D. En los adultos y ancianos.
- Jubilación - Pérdida funciones físicas.
- Duelo por familiares o allegados.
- Pérdida del ambiente familiar.
- Enfermedad o incapacidad en miembros próximos de la familia.
El individu cuya ambivalencia con respeto a los primeros objetos de amor haya sido lo suficientemente elaborada poseerá una resiliencia para soportar pérdidas importantes en ambientes incluso desfavorables. Una persona con grandes dificultades para soportar las pérdidas no tiene por qué descompensarse psicopatológicamente si se le proporciona un medio adecuado.
Los procesos de duelo nos permiten estudiar los hechos psicopatológicos como procesos comunicacionales: con cada pérdida se ponen en cuestión todas las vías de comunicación con nuestro medio social, por un lado, y con nuestro mundo interno, por otro. Se replantean una y otra vez nuestras relaciones interpersonales e intrapersonales fundamentales; de ahí la importancia de la elaboración de todos y cada uno de los sentimientos, emociones y fantasías que se ponen en marcha en cada pérdida.
1.3 Perspectiva social y etológi co-antropológica - La elaboración normal conduce a la reconstrucción del mundo interno. Esta situación es ritualizada por el luto.
Está socialmente prohibidas diversiones, vestidos vistosos… para concentrarse en el trabajo interno del duelo.
Las manifestaciones sociales antropológicas del duelo poseen cuatro vertientes.
Expresión a nivel de sociedad.
Ritualización y las costumbres que implican. Ayudan al trabajo psicológico.
Antropológica y social. Facilitan la comunicación del hecho.
Valor emocional. Si no son excesivamente rígidos.
(¡) Importancia del duelo para la estructuración de la personalidad y para la salud mental del individuo.
1.4 Perspectiva biológica En la reacción emocional se pone en marcha un ‘síndrome de alarma’ o de ‘adaptación general’. Si este impacto no se va amortiguando, es fácil hipotetizar repercusiones somáticas.
En situaciones de duelo aumenta la morbilidad (no solo la psicopatológica).
En general, se han puesto de relieve complejas interacciones psico-neurso-endocrino-immunitarias. Los efectos y el sustrato biológico de las reacciones del duelo tienen que ver con alteraciones en el eje hipotálamo-hipófisissuprarrenales y la mediación del sistema nervioso sintomático y el cortisol.
Augmento de la susceptibilidad y numerosas afecciones: gastrointestinales, tumorales… Los procesos de duelo son importantes procesos biopsicosociales.
2. Los momentos del duelo y el duelo en la infancia 100 Bowlby. Ante toda pérdida, la respuesta del ser humano viene marcada por actitudes básicas como: aflicción y protesta, des-esperanza y des-apego. La pérdida provoca primero, impacto emocional o crisis más o menos largo (negación, incredulidad…) y después, protestas contra el destino. Este es el periodo de la protesta, ligado con cierta pena. Ésta es más visible en unas personas que en otras y depende del tipo y circunstancias de la pérdida.
A.
B.
C.
D.
Aflicción y el duelo en la primera infancia y la niñez (Tabla IV) Impacto, crisis B1. Pena, aflicción, anhelo o B2. Protesta, ira, resentimiento.
Desesperanza.
D1. Elaboración, aceptación, reorganización o D2. Desapego, depresión.
En los niños las manifestaciones externas tienden a ser más llamativas e incontroladas.
Las pérdidas e la infancia afectan a un psiquismo aún insuficientemente estructurado. Si no son al menos parcialmente sustituidas por figuras que ofrezcan el papel de sustitutos, y si no son ayudadas en la elaboración psicológica, pueden dejar una marca para todo el futuro del individuo, predisponiéndole, por ejemplo a la depresión.
3. Variables que afectan al curso de un proceso de duelo - Factores generales que afectan al curso de los procesos de duelo (Tabla VI) Identidad y papel del objeto perdido.
Edad y sexo del sujeto.
Causas y circunstancias de la pérdida.
Circunstancias psicosociales del sujeto.
Personalidad del sujeto: ansiedades y defensas básicas del mundo interno.
Cogniciones del sujeto.
Vivencias anteriores del sujeto.
3.1 Variables antropológicas Un duelo de gran complejidad y extramadamente dolorosos suponen un factor de riesgo. También afectan más cuando la relación con el sujeto era de intensa ambivalencia (amor – odio) o si el sujeto dependía psicológicamente del muerto. Las muertes que se producen contra la secuencia natural de la vida también son duelos más dolorosos.
La primera infancia y la tercera y cuarta edad hacen más difícil la elaboración de duelos graves.
3.2 Variables relacionadas con las circunstancias de la pérdida Las situaciones en las que no se llega a ver el muerto o cuando no se llega a posees la seguridad de su muerte, tienden a complicar el duelo.
El hecho de haber sido cuidador del ue ha muerto.
Pérdidas anteriores recientes, pérdidas prematuras… agravan su influencia psico(pato)lógica.
3.3 Variables psicosociales Las condiciones de vida precarias dificultan la elaboración del duelo y son una de las causas más frecuentes de la salidasomatizada. Aislamiento social, falta de intimidad… 3.4 Variables intrapersonales Todas las circunstancias que influyen en la elaboración del duelo son mediadas por la personalidad del sujeto del duelo.
Personalidad y vivencias básicas del sujeto relevantes de cara a la elaboración del duelo (Table VII) A. Tendencia a la vinculación ansiosa.
B. Tendencia a la vinculación ambivalente (ej. Melancólicos u obsesivos) 101 C.
D.
E.
F.
G.
Predisposición a cuidar compulsivamente a terceros.
Predisposición a la autosuficiencia emocional.
Experiencias infantiles predisponentes a elaboración insuficiente y/o psicopatología.
Duelos anteriores.
Indefensión aprendida como tendencia reactiva dominante.
4. Dificultades en la elaboración del duelo y psicopatología - La relación entre procesos de duelo y psicopatología es estrecha: Los duelos acumulados y/o insuficientemente elaborados favorecen el desequilibrio mental, la psicopatología.
Los trastornos psicopatológicos establecidos suelen suponer dificultades en ka elaboración del trabajo del duelo.
4.1 Duelo y ansiedades paranoides Tabla IX: diversas formas de presentarse el paciente en el cual la evolución del duelo se ha detenido, ha derivado hacia estructuras de relación psicopatológicas o ha potenciado estructuras psicopatológicas previas.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
Tabla IX. Diferencias entre el duelo normal y el duelo patológico en APS Duelo normal.
Aflicción: pena-tristeza-protesta.
Tristeza y momentos de euforia reactiva.
Desesperanza reversible.
Aceptación y reorganización final.
Però… La desesperanza irreversible o los síntomas de desapego con respeto a la vida, la relación o el disfrute deben hacer pensar en la evolución hacia un duelo patológico, que puede tomar diversas formas… Ejemplos típicos de duelo patológico.
Congelado.
Paranoide. Reivindicativo y con querulancias sostenidas.
Maníaco. Negación y euforia sostenidas.
Depresivo.
Ansioso. Ansiedad, agitación o agarofobia mantenidas.
Somatizador.
Histeroide. Sobreidentificaciones con el muerto, dramatización, repeticiones, fugas… Obsesivo. Tendencia a los rituales.
Con abuso de drogas. Para mantener la negación o la disociación de las emociones.
Actuador. Búsqueda de peligro, provocaciones disociales… Otras formas.
En ocasiones las pérdidas estimulan las ansiedades paranoides que pueden llevar a una tendencia masiva a la proyección; alguien ha de tener la culpa de la pérdida. En la clínica, aparecerá en forma de reacciones paranoides, muy frecuentes en las dos primeras fases del duelo (impacto y protesta-aflicción). Se puede estabilizar. El deudo entonces tenderá a sentirse perseguido y/o perseguir a la instituciones sanitarias, médicos… Debemos diferenciar la negación de la pérdida de la negación de la importancia afectiva de la pérdida. La primera, pasado el momento inicial del impacto, pone de relieve un cuadro psicótico. La segunda, puede darse en personas más o menos ciclotímicas, hipomaníacas, alexitímicas, operatorias… Algunas pérdidas muy bruscas, llevan al predominio de ansiedades catástroficas y persecutorias intensas típicas.
La manifestación externa puede ser incluso una psicosis confusional aguda o un cuadro confuso-onírico reactivo más o menos duradero.
Tabla XI. Aspectos a monitorizar o atender en un ‘proceso de duelo’ o adaptativo.
1. Aceptación de la pérdida.
2. Vivencia de la pena y sufrimiento.
102 3. Adaptación al medio.
4. Expresión de dudas, culpas, protestas… acerca del fallecido y la relación con él. Pueden ser muestras de duelo patológico o bien de confianza con el profesional o elaboración de la relación con el muerto: relación no idealizada.
5. Reorientación de la comunicación y los intereses emocionales hacia nuevas relaciones.
4.2 Duelo y depresión La manifestación psicopatológica más típica de las dificultades de elaborar un duelo es la depresión. En el depresivo influyen para esas reacciones los factores situacionales, ambientales, de vulnerabilidad y de personalidad, pero sobre todo, la relación que ligaba al sujeto a lo perdido.
El mundo interno del depresivo grave se caracteriza por la visión negativa del presente y del futuro, de sí mismo, de los demás y del mundo.
En el duelo normal sabemos lo que lloramos y por qué nos entristecemos, el melancólico, el depresivo grave, no es consciente de qué es lo que en realidad ha perdido, aunque se sienta dominado por una vaga sensación de pérdida y de abandono.
En el duelo maníaco se niega el duelo, el valor que el objeto poseía para nosotros. Aunque los habitual es que el sujeto sin demasiadas racionalizaciones, se dedique a realizar actividades que le hagan olvidar. La realidad tarde o temprano se impone y la manía desemboca en la depresión o en el delirio.
4.3 Otras formas de reacción ante la pérdida afectiva Los procesos de duelo histéricos cursan un aumento de las dramatizaciones con gran ansiedad, repeticiones y fugas sintomáticas.
Tiende a hacerse reiterativo, tanto en el espacio (no puede evitar volver a los lugares en las que el objeto perdido despareció) como en el tiempo (su transcurso parece ineficaz en el duelo histérico).
Clínicamente, el duelo histérico parece evolucionar a veces normalmente. En otras ocasiones pueden aparecer crisis emocionales, de ansiedad o de agitación psicomotriz intensas. Luego, presentación depresiva. Hasta que aparecen los primeros síntomas de somatización o conversión.
La forma obsesiva u obsesivoide del duelo puede observarse como duelo congelado. Intento de controlar el recuerdo, la evolución de los sucesos, las situaciones… Intento de que ‘todo siga igual’. El duelo congelado parecen no existir manifestaciones afectivas, fases ni etapas, predominan reacciones de inhibición y retraimiento. No llegan a sentir en la profundidad de sí mismo la importancia de la pérdida. Evolucionan hacia la transformación somatomorfe o psicosomática, o bien hacia una psicopatología más franca. Formas realmente obsesiva: Control, ambivalencia y duda.
(!!) No se pierde tan sólo la situación, persona u objeto deseado, sino que se produce una auténtica fractura o falla en el mundo interno y, tal vez, en el yo y el sí mismo. Procesos de duelo = enriquecimiento de la personalidad.
5. Atención a los procesos de duelo en APS Des de la atención primaria podemos prevenir algunos duelos patológicos y podremos intentar reencauzar duelos que presentan un curso posiblemente desviado o patológico. El médico de cabecera ha de poder adoptar una actitud empática ante este tipo de procesos y manejar una serie de conocimientos y técnicas para ayudar a la elaboración del duelo.
A.
B.
C.
D.
Acompañar el duelo de los pacientes que lo comuniquen o pidan ayuda.
Atender a la desviación patológica del duelo e intentar intervenir para prevenirla si es posible.
Atender socialmente a una serie de situaciones en las que es más frecuente la evolución patológica del duelo.
Poder valorar adecuadamente la posible aparición de psicopatología que precise de la ayuda especializada de los equipos de salud mental.
103 Situaciones que directamente tienen que ver con procesos de duelo: pérdida de un familiar, pérdida de funciones psicofísicas, atención al paciente terminal, jubilación, hijos de familia monoparental y antecedentes de patología psiquiátrica en los padres.
Decisión para poder determinar si iniciar un proceso de ayuda a la elaboración al duelo: ¿podrá elaborar adecuadamente ese duelo, tal como, elaboró otros anteriormente? SI: actitud empática y de acompañamiento prudente en una o varias entrevistas espaciadas.
NO: la situación probablemente derivará a un duelo patológico a nivel biológico, psicológico o psicosocial. Habrá que poner en marcha las siguientes fases del protocolo de ayuda en la elaboración al duelo.
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