Tema 26 (2017)

Apunte Español
Universidad Universidad Complutense de Madrid (UCM)
Grado Farmacia - 3º curso
Asignatura Nutrición
Año del apunte 2017
Páginas 7
Fecha de subida 20/06/2017
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    Tema  26:  Nutrición  y  enfermedades  cardiovasculares     Vamos  a  ver  las  dislipemias,  que  es  otro   factor  de  riesgo  para  enfermedad   cardiovascular.  En  relación  a  otros  países,   España  tiene  una  posición  buena  en   mortalidad  por  ECV.  Es  de  los  países  con   menos  mortalidad  ECV.  Eso  se  debe  tanto  a   factores  genéticos  como  ambientales  o  de  la   dieta.     En  el  tema  anterior  hablamos  de  la   hipertensión,  y  hoy  hablamos  de  hiperlipemia   que  supone  el  60%  de  los  fallecimientos  por   cardiopatía.  Reduciendo  el  1%  de  colesterol   en  una  persona,  reduce  un  2%  la  mortalidad   por  ECV,  y  aumentar  HDL  hace  que  disminuya  más.  Las  hiperlipemias  son  muy  diferentes  entre  sí.       Lo  deseable  es  que  el  colesterol  total  esté  debajo  de  200mg/dl,  las  LDL  debajo  de  130,  las  HDL  encima  de  40  y   triglicéridos  debajo  de  200  mg/dl.  Hay  riesgo  alto  cuando  hay  colesterol  por  encima  de250.     Pese  a  que  se  diagnostican  aproximadamente  un  57%  de  los  individuos  con  hipercolesterolemia,  solo  se   tratan  menos  de  la  mitad,  y  solo  llevan  un  control  riguroso  menos  de  la  quinta  parte  de  los  diagnosticados.  La   mayor  parte  de  las  hiperlipemias  no  están  controladas.  Simplemente  con  un  seguimiento  de  los   diagnosticados  y  tratamiento  adecuado  se  reduce.       Las  hiperlipemias  son  todas  diferentes.  Hay  una  clasificación  fenotípica  de  Fredrickson,  y  clasifica  las   hiperlipemias  por  cómo  se  manifiestan,  el  tipo  de  distorsiones  de  los  lípidos  sanguíneos  que  producen.     Tipo  I:  TAG  aumentados,  pero  no  colesterol,  se  elevan  los  quilomicrones.     Tipo  IIA:  Elevado  el  colesterol,  porque  hay  elevado  LDL.     Tipo  IIB:  elevado  colesterol  y  TAG,  suben  las  LDL  y  VLDL     Tipo  III:  Elevado  colesterol  y  TAG,  suben  las  IDL     Tipo  IV:  Elevados  los  TAG,  suben  las  VLDL     Tipo  V:  Sube  colesterol  total  y  TAG,  suben  VLDL  y  quilomicrones.     Esto  no  nos  explica  la  causa  por  la  que  se  producen.       Hay  dos  tipos  de  trastornos  en  relación  al  colesterol,  unas  que  son  primarias  y  otras  secundarias.     Las  primarias  se  deben  a  un  trastorno  en  el  metabolismo  directo  de  los  lípidos,  y  las  secundarias  a  otra   enfermedad  que  es  la  que  produce  el  trastorno.       Hipercolesterolemia  familiar  monogénica   Dentro  de  las  primarias,  una  de  las  más  abundantes  es  la  hipercolesterolemia  familiar  monogénica,  que  es   autosómica  dominante,  se  transmite  independientemente  del  sexo  y  con  un  solo  alelo  manifiesta  la   enfermedad.  Es  un  trastorno  que  se  debe  a  que  la  persona  tiene  un  trastorno  genético  en  el  receptor  de  la   LDL,  el  receptor  de  la  LDL  tiene  un  problema  de  funcionamiento  debido  a  una  causa  genética.  Hay  más  de  800   mutaciones  en  ese  receptor  diagnosticadas  que  producen  esta  enfermedad,  la  hipercolesterolemia  familiar   monogénica.  Algunas  son  más  frecuentes  que  otras.  La  prevalencia  es  el  0,2%  en  la  población,  y  hay   homocigotos,  1  caso  pro  millón,  y  heterocigotos,  1  caso  por  400.  Cuando  es  homocigótico  y  tiene  los  dos   alelos  la  misma  mutación,  el  caso  es  muy  grave,  las  cifras  de  colesterol  LDL  son  de  500  y  aparecen  xantomas,   acúmulos  de  colesterol  en  la  piel  produciendo  como  bultos  cargados  de  colesterol,  y  también  se  acumula  en   tendones.  Es  una  enfermedad  muy  grave.  SI  el  individuo  no  es  tratado,  suele  padecer  un  trastorno  cardiaco   grave  antes  de  los  15  años.  En  el  caso  de  que  sea  heterocigoto,  el  riesgo  es  elevado,  pero  la  cardiopatía   aparece  si  no  se  trata  a  los  40-­‐50  años.         1       El  receptor  de  LDL  la  atrapa  y  la  introduce  en  la  célula  para  que  usen  el  colesterol.  Hay  mutaciones  en  el   receptor  y  hay  distintos  tipos  de  mutaciones.  Hay  unas  en  la  síntesis,  otras  en  el  transporte  a  la  membrana,   otras  en  la  zona  de  unión  al  ligando  esa  zona  tiene  algún  error  y  no  se  unen  correctamente,  otra  mutación  se     refiere  a  que  no  se  forma  adecuadamente  la  vesícula  para  internalizar  el  complejo  receptor-­‐LDL,  y  por  último,   el  grupo  del  reciclado,  el  receptor  tiene  que  ser  reciclado  de  nuevo  e  ir  a  la  superficie.  Todas  ellas  producen  la   hipercolesterolemia  monogénica,  y  todos  ellos  son  muy  graves  porque  producen  elevación  muy  grande  de   LDL,  sobre  todo  cuando  son  homocigóticas.       Hipercolesterolemia  familiar  poligénica   Hay  otra  hipercolesterolemia  familiar  menos  grave  que  es  la  poligénica.  Hay  varios  genes  mutados.  Es  la  más   frecuente,  supone  el  5%  de  la  población.  Los  síntomas  son  parecidos  a  la  hipercolesterolemia  familiar   monogénica  pero  muy  atenuados.  Nunca  va  a  haber  esos  acúmulos  de  colesterol  en  el  cuerpo.  El  riesgo  ECV   es  moderado  y  la  cardiopatía  no  suele  aparecer  antes  de  los  60  años.  Es  una  de  las  que  mejor  responde  al   tratamiento  dietético,  la  anterior  monogénica  responde  mal  al  tratamiento  dietético.         Hipercolesterolemia  ApoB  defectuosa  familiar   Hay  otro  tipo  de  hipercolesterolemia  que  es  cuando  al  alteración  es  en  la  ApoB,  que  era  la  única  que  tenía  la   LDL,  y  es  la  que  se  une  al  receptor  de  LDL.  Si  Se  altera,  lo  que  ocurre  es  que  la  LDL  no  se  une  ben  al  receptor  y   el  resultado  va  a  ser  el  mismo  que  cuando  el  trastorno  está  en  el  receptor,  que  no  se  une  y  no  se  internaliza  y   no  se  metaboliza,  así  que  el  resultado  genotipo  es  el  mismo,  elevado  colesterol  con  xantomas  y  muy  grave.   Este  trastorno  se  da  sobre  todo  en  la  población  de  origen  Celta,  es  muy  raro  en  otras  poblaciones.  La   cardiopatía  aparece  por  encima  de  los  40  años.       Hay  otras  hipercolesterolemias  menos  frecuentes.     §  Hiperalfalipoproteinemia:  es  un  trastorno  donde  hay  exceso  de  HDL.  Tiene  mucho  colesterol  HDL,  y  se  llama   la  dislipemia  de  la  longevidad.  El  individuo  rarísimamente  generara  ECV.  Transmisión  hereditaria  poligénica.   §  Hipercolesterolemias  por  mutaciones  en  proteínas  del  metabolismo  de  lípidos:  El  gen  PCSK9  se  encarga  del   reciclado  del  receptor  de  la  LDL.  Es  una  proteína  que  cuando  se  une  al  receptor,  una  vez  dentro  del   endosoma,  impide  que  se  recicle.  El  receptor  de  la  LDL  no  se  va  a  poder  reciclar,  y  va  a  haber  menor  número   de  receptor  en  la  superficie  celular  así  que  hay  elevación  de  LDL.     §  Hipercolesterolemia  asociada  a  sitosterolemia:  enfermedad  autosómica  recesiva.  Los  sitosteroles  suben  en   la  sangre  debido  a  un  trastorno  en  el  transporte  celular  de  colesterol.  El  colesterol  para  ser  absorbido  y   excretado  necesita  salir  de  la  célula,  y  para  eso  tiene  un  transportados,  que  es  un  ATP  binding  cassette.   Cuando  no  hay  este  transporte  de  colesterol,  el  colesterol  no  se  puede  eliminar  a  través  de  la  bilis,  se   acumula  el  colesterol  en  el  hígado  y  se  inhibe  la  captación  de  colesterol  del  hígado.  Eso  también  sucede  con   los  sitosteroles.  El  colesterol  cristaliza  y  se  forman  piedras  en  la  vesícula.  Esta  enfermedad  responde  bien  a   las  resinas  de  intercambio  iónico,  que  secuestran  el  colesterol  en  el  intestino.  Tiene  un  riesgo  de  ECV  muy   elevado  y  la  arterioesclerosis  se  produce  antes  de  los  30  años.     §  Hipercolesterolemia  asociada  a  litiasis  biliar:  hay  una  mutación  en  la  7-­‐a-­‐hidroxilasa.  Cuando  hay  un  bloqueo   de  la  vía  biliar,  hay  un  acúmulo  de  sales  biliares  y  hay  una  inhibición  de  la  transformación  de  colesterol  en   sales  biliares.  Sube  el  colesterol  hepático  y  baja  la  captación  de  colesterol  en  sangre.  Hay  litiasis  renal  de  la   misma  forma  que  en  la  enfermedad  anterior.  Tiene  riesgo  elevado  de  ECV.     §  Hipercolesterolemia  autosómica  recesiva:  se  debe  a  una  incapacidad  del  receptor  de  LDL  para  quedarse  fijo   en  la  membrana.  Este  receptor  está  en  una  zona  de  clatrina.  Cursa  con  xantomas  y  el  riesgo  de  ECV  es  muy   elevado.   Todas  estas  son  las  hipercolesterolemias.  Unas  tienen  más  posibilidades  de  ser  tratadas  en  la  dieta  y  otras   menos.         Hiperlipidemia  familiar  combinada   También  hemos  visto  que  hay  hiperlipemias  mixtas,  donde  esta  elevado  tanto  el  colesterol  como  TAG.     La  más  frecuente  es  la  hiperlipemia  familiar  combinada.  Es  poligénica.  Se  elevan  TAG  y  colesterol.  Es   característica  esta  patología  de  los  individuos  con  resistencia  a  la  insulina.  El  riesgo  ECV  es  muy  elevado.  Se   expresa  a  partir  de  los  20  años,  ya  puede  producir  cardiopatía.  Se  produce  por  resistencia  a  la  insulina.  La   resistencia  produce  movilización  de  grasa  del  tejido  adiposo  a  la  sangre,  el  hígado  toma  esos  AG  y  los   transforma  en  TAG  que  los  moviliza  como  VLDL,  disminuye  la  captación  de  TAG  de  las  células,  pues  las  VLDL     2       aumentan  mucho  en  la  sangre,  suben  los  TAG.  También  los  derivados  de  ella  como  la  IDL  y  LDL.  Cuando  se   dan  estas  circunstancias,  las  LDL  contienen  pocos  TAG  porque  se  transfieren  a  través  de  una  proteína  de   transferencia  de  colesterol  esterificado  a  las  HDL.  Las  HDL  se  cargan  mucho  de  TAG  y  tiene  una  vida  media   corta.  Las  LDL  tienen  poca  grasa,  son  densas  y  mucho  más  aterogénicas.  El  proceso  es  elevación  de  TAG  por   VLDL,  elevación  de  colesterol-­‐LDL,  y  bajada  de  HDL.       Disbetalipoproteinemia   Es  un  trastorno  que  se  debe  a  una  alteración  en  ApoE.  La  apoE  hay  E2,  E3  y  E4.  La  normal  es  la  E3.  La  E2   funciona  no  tan  adecuadamente  para  la  recaptación  de  residuales.  La  E2  retira  peor  que  la  E3.  LA  E4  retira   peor,  pero  aquí  no  importa.  Al  producir  una  retirada  defectuosa,  se  elevan  los  LDL  y  los  quilomicrones   residuales,  por  tanto  hay  un  aumento  de  IDL,  pero  no  suele  haber  hiperlipemia,  porque  esas  partículas   estaban  ya  descargadas  de  TAG.  Cuando  esta  disbetalipoproteinemia  presenta  un  solo  alelo  de  E2  no  da   síntomas  ninguno.  El  peligro  es  cuando  esa  E2  es  homocigótico,  presentan  los  dos  alelos.  Esa  enfermedad   entonces  ya  es  muy  grave  y  es  la  hiperlipoproteinemia  tipo  III.  Se  transmite  de  forma  autosómica  recesiva.   Riesgo  ECV  muy  elevado  y  enfermedad  coronaria  muy  prematura.       Menos  frecuentes  son:     -­‐  Defecto  genético  en  la  lipoproteín  lipasa  endotelial:  Se  unía  a  la  ApoC  y  descargaba  de  lípidos  las  VLDL  y  los   quilomicrones.  Cuando  esta  defectuosa,  se  produce  una  hiperlipemia,  hiperTAG,  suben  los  TAG.  No  sube  el   colesterol.  Suben  los  TAG.  El  riesgo  ECV  es  bajo,  pero  aquí  el  riesgo  importante  es  el  de  pancreatitis,  que   puede  ser  muy  grave.     -­‐  Déficit  de  ApoC2:  El  error  está  en  el  ligando  de  la  LPL.  La  ApoC2  se  une  a  la  LPL,  si  está  defectuosa  no  se  une   y  mal.       Estas  son  todas  las  posibilidades  de  hiperlipemias,  unas  mejor  tratadas  por  la  dieta  y  otras  menos.  La  mayor   parte  de  estas  alteraciones  están  identificados  los  genes  responsables,  así  que  se  puede  hacer  una  buena   identificación.  Se  puede  ya  prevenir  la  aparición  de  la  patología,  porque  algunas  si  esperamos  a  que  se   manifiesten,  ya  no  tienen  remedio.  Las  dominantes  cuando  sabemos  que  un  familiar  lo  ha  tenido  es   importante  que  esos  niños  sean  diagnosticados.       También  hay  hiperlipemias  secundarias.  Se  deben  a  otra  patología  que  es  la  que  produce  el  trastorno.  Las  dos   más  frecuentes  son  la  obesidad  y  diabetes  tipo  2.  Estas  dos  producen  resistencia  ala  inulina  que  produce   hiperlipemias  mixtas  con  elevación  de  TAG  y  colesterol.  De  hecho  los  principales  problemas  de  muerte  de   diabéticos  no  tratados  se  deben  a  problemas  cardiovasculares,  no  de  glucemia.     Hiporitoridismo:  Reduce  el  aclaramiento  de  las  LDL,  pudiendo  expresarse  como  una  hipercolesterolemia.     Enfermedades  hepáticas:  la  colestasis  produce  elevación  de  colesterol  por  bloqueo  de  la  eliminación  del  LDL.     Enfermedades  renales:  Las  enfermedades  renales  también  producen  elevación  de  colesterol.  Cuando  hay     proteinuria  el  hígado  intenta  compensarlo  con  proteínas  de  ciclo  corto,  entre  ellas  la  ApoB100.  Se  sintetizan   las  VLDL,  más  LDL  y  aumenta  el  colesterol     Consumo  de  alcohol:  Los  alcohólicos  no  solo  por  enfermedad  hepática,  sino  que  el  propio  alcohol  produce   hipetriglicéridos,  aumenta  VLDL.       Nivel  de  riesgo  cardiovascular  en  función  de  la  colesterolemia   Lo  ideal  es  tener  el  colesterol  en  menos  de   200mg/dl.   El  riesgo  es  ligero  con  cifras  de  colesterol   200-­‐300  sin  que  haya  otro  factor  de  riesgo,   casi  no  tiene  riesgo  de  ACV.  El  objetivo  es   reducir  las  LDL  por  debajo  de  175mg/dl.       El  riesgo  es  moderado  cuando,  con  las   mismas  cifras  de  colesterol  (200-­‐300),  sí  hay   un  factor  de  riesgo  adicional,  o  la  HDL  es   menor  de  39,  ya  hay  riesgo  moderado,  que   hace  que  el  objetivo  sea  reducir  el  LDL  por   debajo  de  155.       3       El  riesgo  es  alto  cuando,  con  cifras  de  200-­‐300  otra  vez,  hay  dos  factores  de  riesgo  más  o  sólo  uno  pero   severo,  mucho  riesgo.  También  hay  alto  riesgo  cuando  el  colesterol  es  mayor  de  300.  Se  intenta  reducir  las   LDL  a  menos  de  135.       Cuando  se  detecta  la  hipercolesterolemia  familiar  monogénica,  tenga  el  colesterol  que  tenga  en  ese   momento,  esa  persona  tiene  riesgo  alto  y  debe  comenzar  tratamiento.       Perfil  lipídico  en  la  prevención  primaria  y  secundaria   La  prevención  primaria  es  antes  de   que  tenga  manifestación  clínica  de   ECV.  Dependiendo  de  si  hay  1,  2  o  3   factores  de  riesgo,  los  objetivos  en   esa  prevención  primaria  serán   diferentes.  Si  no  hay  factor  de  riesgo,   evitamos  el  problema  vascular   derivado  de  hiperlipemia  con  los   valores  que  están  en  la  tabla.   Cuantos  más  factores  de  riesgo  haya,   mas  hay  que  reducir  las  cifras.  Si  ya   ha  habido  problemas  ECV,  se  lleva  a   cabo  la  prevención  secundaria,  y  hay   que  mantener  unos  mínimos,  y  hay   unos  ideales.         Dieta  en  la  prevención  y  tratamiento  de  la  ECV   Muchas  ECV  por  su  propio  problema  fisiopatológico  no  dependen  de  la  dieta,  pero  las  más  frecuentes  sí   dependen  de  la  dieta.  Las  menos  frecuentes  y  más  graves  no  dependen.  La  dieta  va  a  ayudar  al  control  de   cualquier  tipo  de  hiperlipemia.       -­‐  Contenido  calórico:  El  primer  condicionante  de  una  dieta  es  el  contenido  calórico.  Produce  sobrepeso,  y  eso   produce  resistencia  a  la  insulina  que  desencadena  hipertrigliceridemia  e  hipercolesterolemia.  Intentar   controlar  el  peso  para  reducir  la  resistencia  a  insulina.     -­‐  Proteínas:  Necesitan  los  valores  normales  para  la  población  en  general.  Una  dieta  hiperproteica  no  es   recomendable  porque  se  transforma  la  proteína  en  TAG  y  va  a  subir  las  VLDL.     -­‐  Grasa:  La  grasa  en  una  persona  con  dislipemias  debe  estar  controlada,  pero  las  recomendaciones  son  las   mismas  que  para  la  población  general.  El  nivel  tiene  que  ser  un  pelín  menos  pero  solo  un  pelín,  porque  si   bajamos  mucho,  aumentamos  los  H  de  C  que  suben  los  TAG.  El  nivel  adecuado  de  grasa  ayuda  a  bajar  los   TAG.  Se  recomienda  algo  menos  del  30%  de  la  ingesta  calórica  total.     -­‐  Colesterol:  Menos  de  300mg  al  día,  igual  que  el  resto  de  la  población.  Influye  mucho  más  el  tipo  de  grasa  y   cantidad  de  la  dieta,  que  el  colesterol.     -­‐  AG  saturados:  Menos  del  9%  de  la  ingesta  calórica  total,  porque  disminuyen  la  actividad  de  los  receptores   apoB100  y  el  aclaramiento  plasmático  de  LDL.     -­‐  AG  poliinsaturados  n6:  Reducen  la  síntesis  de  TAG  y  VLDL.  Son  mejores  sustratos  para  la  LPL  y  aumento  de  la   actividad  del  receptor  de  apoB100.  No  obstante,  estos  AG  disminuyen  las  HDL,  ese  es  el  problema  principal   de  los  poliinsaturados,  que  no  solo  reducen  el  colesterol  malo,  sino  también  el  HDL.  Los  poliinsaturados   también  aumentan  el  daño  oxidativo.  Cuanto  más  oxidadas  estén,  mas  aterogénicas  son,  así  que  si  tienen   AG  muy  oxidables  van  a  ser  más  aterogénicas.  Además  de  los  poliinsaturados  no  hay  datos  demasiado   abundantes  a  largo  plazo  de  lo  que  sucede  en  poblaciones  con  elevadas  ingestas  de  poliinsaturados,  son  AG   que  no  se  han  consumido  tradicionalmente  por  los  humanos,  son  industriales.     -­‐  AG  poliinsaturados  n3:  Los  n3  disminuyen  los  TAG,  por  tanto  son  beneficiosos,  pero  tampoco  tomarse   cucharadas  de  aceite  de  pescado,  que  también  eleva  otros  ácidos  perjudiciales.  3g  al  día  de  w3.     -­‐  AG  monoinsaturados:  Efecto  sobre  las  LDL  similar  a  los  AG  poliinsaturados,  elevan  el  HDL  y  reducen  el  daño   oxidativo.   -­‐  Hidratos  de  carbono:  Un  exceso  asociado  a  alta  ingesta  calórica  eleva  los  TG  y  puede  originar  dietas  poco   palatables  (poco  apetecibles)  y  ricas  en  Na.     -­‐  Fibra  y  antioxidantes:  Prevención  de  oxidación  de  lípidos  en  sangre.  30-­‐35g/d.       4       Tratamiento  de  cada  parámetro  alterado  en  la  dislipemia  con  la  dieta   El  control  de  la  dieta  en  dislipemias  es  importante.     En  una  familia  con  el  gen  de  la  hipercolesterolemia  familiar,  cambia  la  mortalidad  familiar  y  se  dispara.  Esto   quiere  decir  que  la  predisposición  genética  es  importante,  pero  se  deben  dar  unas  circunstancias  ambientales   que  favorecen  la  enfermedad.  Hubo  cambios  en  su  forma  de  vida  que  hicieron  que  el  gen  no  se  manifestase   de  forma  diferente  al  resto  de  la  población  hasta  que  no  se  modificó  la  dieta  y  la  actividad  física.     Dieta  en  la  prevención  de  factores  de  riesgo  de  la  ECV   §  Colesterol-­‐LDL  elevado:  generalmente  se  debe  a  fallo  en  la  conexión  de  la  LDL  con  el  receptor  del  colesterol.   A  veces  falla  el  ligando,  pero  normalmente  el  receptor.  Hay  que  tener  cuidado  con  la  grasa  saturada,   especialmente  con  el  ácido  palmítico.  Con  la  dieta  de  grasas  saturadas,  bajan  las  HDL.  Hay  tratamiento   farmacológico  y  control  por  la  dieta.  Si  se  sustituyen  las  grasas  saturadas  por  mono  o  poliinsaturadas,  se   reduce  el  col-­‐LDL.  Hay  que  tener  en  cuenta  que  los  monoinsaturados  reducen  el  col-­‐LDL  pero  no  el  HDL,  lo   que  es  preferible.  Los  w3  son  el  factor  dietético  más  potente  en  la  prevención  de  la  enfermedad   cardiovascular.  Hay  alimentos  que  reducen  el  col-­‐LDL,  como  danacol  que  tienen  sitosteroles.  Tomar  2g  de   sitosteroles  al  día  reduce  el  colesterol  entre  7-­‐10%.  El  aceite  de  oliva  virgen  tiene  monoinsaturados,   polifenoles  antioxidantes  y  vitamina  E.  Reducen  la  oxidación  y  la  aterogeneidad  de  las  LDL.  Es  adecuado   tomar  aceite  de  oliva,  w3  y  alimentos  funcionales,  como  los  que  tienen  fitosteroles.   §  Colesterol-­‐HDL  reducido:  es  un  grave  riesgo  ECV.  La  forma  más  fácil  de  subirlo  es  con  el  ejercicio  físico  diario   y  reducción  de  la  ingesta  calórica.  La  reducción  de  grasa  reduce  el  colesterol-­‐HDL,  por  lo  que  no  podemos   reducir  su  consumo.  Debe  tomar  una  cantidad  adecuada  de  grasa,  especialmente  la  rica  en  poliinsaturados.   Si  sustituimos  la  grasa  por  H  de  C,  se  reduce  el  HDL.  La  eliminación  de  ácidos  grasos  trans  de  la  bollería   industrial  reducen  el  colesterol-­‐HDL  y  elevan  el  LDL.     §  Uno  de  los  riesgos  importantes  de  la  lipemia  no  solo  es  la  lipemia  en  ayunas  (lo  que  se  mide  normalmente),   sino  los  lípidos  postprandiales,  la  subida  de  lípidos  tras  la  comida  (TG  y  VLDL).  Si  son  muy  elevadas,  aunque   las  basales  estén  normales,  puede  producir  un  nivel  muy  elevado  de  quilomicrones  remanentes  que  son   muy  aterogénicos.  No  son  detectables  en  análisis  en  ayunas.  La  mejor  solución  para  esta  dislipemia  es  una   dieta  pobre  en  grasa  y  elevada  en  w3  (reducen  los  quilomicrones  remanentes).  3g  de  w3  diarios  dan  un   efecto  apreciable.   §  Homocisteína  elevada:  da  daño  vascular,  es  factor  de  riesgo  ECV.  Se  puede  reducir  dando  suplementos  de   ácido  fólico.  Reducen  la  homocisteína  porque  la  transforman  en  metionina.  El  efecto  del  ácido  fólico  se   potencia  con  vitamina  B12  y  B6  (favorece  la  transformación  de  homocisteína  en  cisteína).     §  Efectos  pleiotrópicos  CV  de  la  dieta.  La  dieta  mediterránea  tiene  un  efecto  global  mejor  que  otras  dietas.   Son  elevadas  frutas  y  verduras,  pescado,  poca  carne  y  grasas  de  origen  animal  y  elevado  consumo  de  aceite   de  oliva.  La  mortalidad  cardiovascular  en  los  países  mediterráneos  es  más  baja  que  en  otros  países.  Mejora   la  función  endotelial  (coagulación,  fibrinólisis…).  Hay  protección  de  la  oxidación  de  LDL  por  vitamina  E,   polifenoles  y  la  relación  en  monoinsaturados  que  llevan  la  dieta,  verduras  y  frutas.   §  Ejercicio  físico:  tiene  efecto  beneficioso  global  en  la  reducción  de  la  incidencia  de  la  ECV.  Regula  el  peso   corporal  y  aumenta  el  colesterol-­‐HDL.  Reduce  la  presión  arterial,  aumenta  la  sensibilidad  a  insulina,  reduce   el  riesgo  de  diabetes,  mejora  el  perfil  lipídico,  la  función  endotelial  y  la  actividad  inflamatoria.  Hay  estudios   que  demuestran  que  caminar  diariamente  30min  reduce  un  30%  el  riesgo  de  desarrollar  ECV.     Efectos  ECV  de  algunas  dietas   Son  estudios  del  papel  de  los  w3  en  ECV.  Se  sospechaba  que  los  esquimales  no  tenían  ECV  por  el  consumo  de   pescado.   •  Estudio  Gissi:  se  dio  1g/día  de  w3.   •  Estudio  Lyon:  la  dieta  prudente  se  les  daba  a  todos  los  sujetos.  A  la  mitad  dieta  mediterránea  y  a  la  otra   mitad  no.  Se  consiguió  un  descenso  de  infarto  de  miocardio  y  de  muerte  cardiovascular  del  70%,   asociándose  con  el  elevado  consumo  de  ácido  linolénico.   •  Indo-­‐Mediterranean  Diet  Heart  Study:  1.000  pacientes  de  alto  riesgo  reciben  una  dieta  Indo-­‐Mediterránea,   frente  a  otra  prudente,  con  una  reducción  del  riesgo  cardiovascular  del  50%.       Los  w3  son  muy  beneficiosos  porque  son  muy  parecidos  al  ácido  araquidónico.  Los  2  son  sustrato  de  las   ciclooxigenasas  que  producen  prostaglandinas.  Compiten  ambos  sustratos  por  los  enzimas.  Cuando  elevamos     5       el  contenido  de  w3  se  reducen  las  prostaglandinas  y  leucotrienos  y  aumentan  los  derivados  de  w3,  que  son   menos  inflamatorios  que  los  derivados  del  ácido  araquidónico.  Producen  resolvina  y  protectina.     Pero  hay  otro  papel  en  la  prevención  de  las  arritmias  por  parte  de  los  w3.  La  causa  principal  es  que  los  w3  se   colocan  en  los  fosfolípidos  de  la  membrana  celular  de  los  miocitos.  Donde  hay  w3,  estos  encajan  peor  y  dan   mayor  fluidez  de  la  membrana  (primer  efecto  beneficioso).  Favorece  la  acción  de  los  canales  de  Na  y  Ca,   reduciendo  la  excitabilidad  del  miocito  (se  eleva  hasta  3  veces  el  potencial  de  acción).     Además,  interactúan  con  el  receptor  acoplado  a  proteína  G  de  los  ácidos  grasos.  Es  típicamente  un   estimulador  de  PPARg  y  PPARa.  Favorecen  la  utilización  de  los  TG  como  fuente  de  energía  y  reducen  la   síntesis  lipídica.  Parece  ser  que  es  por  lo  que  está  mediado  el  efecto  beneficioso  de  los  w3.     Además,  los  fosfolípidos  de  membrana,  por  la  fosfolipasa,  liberan  los  ácidos  grasos.  Son  inhibidores  del  factor   kb  y  TGFb  que  son  intermediarios  de  la  interleucinas  inflamatorias  (IL-­‐6  y  IL-­‐1).  Se  bloquea  el  factor  kb  que  es   el  que  desencadenaría  el  daño  cardiovascular.       Las  recomendaciones  para  prevenir  la  ECV:     1.   Vigilar  el  peso.   2.   Evitar  alimentos  precocinados,  bollería  y  fritos  comerciales.  Contienen  grasa,  Na  y  ácidos  trans  y  grasas   saturadas.   3.   Elección  prioritaria  de  alimentos  vegetales  frente  a  los  animales.  Los  vegetales  no  tienen  colesterol  y   tienen  grasas  saturadas  mejores,  aunque  hay  excepciones.  El  aceite  de  palma  tiene  ácidos  grasos   saturados.   4.   Elegir  aceites  vegetales,  en  especial  aceite  de  oliva.  Une  un  efecto  reductor  de  la  oxidación  con  la   reducción  de  LDL-­‐col.  Además,  tiene  antioxidantes.   5.   Potenciar  el  consumo  de  pescado,  frutos  secos,  soja  y  té.  Los  2  últimos  tienen  antioxidantes.  Las  nueces   son  ricas  en  linoleico,  precursor  de  los  w3.   6.   Consumir  margarinas  o  lácteos  ricos  en  esteroles  vegetales.  Tienen  efecto  discreto  en  la  prevención  de  la   ECV.   7.   Limitar  la  ingesta  de  alimentos  de  alto  valor  energético.   8.   No  fumar.   9.   Hacer  una  hora  de  ejercicio  físico  diario  aeróbico.     Tratamiento  de  las  dislipemias   A  veces  necesitamos  fármacos,  además  de  la  dieta.     §  Inhibidores  de  la  síntesis  endógena  de  colesterol:  lovastatina,  simvastatina,  pravastatina,  fluvastatina  y  las   más  recientes  atorvastatina,  rosuvastatina,  pitavastatina.  Es  lo  que  primero  se  hace.  Se  reduce  la  síntesis   endógena  de  colesterol.  Limitan  el  enzima  reductasa,  que  es  el  enzima  limitante.  Cuando  se  potencia  su   acción  es  cuando  se  unen  a  estatinas.  Altas  dosis  de  estatinas  tienen  efectos  secundarios  graves.     §  Resinas  de  unión  a  ácidos  biliares:  colestiramina,  coletipol,  filicol,  dietilamino  dextrano  y  otros  más  recientes   como  colesevelam  o  poly-­‐cloruro  de  N,  N,  N-­‐trimetil  amonioalquil-­‐acrilamida.  Reducción  del  10-­‐20%  del   colesterol  sérico.  Bloquean  las  sales  biliares,  rompen  el  ciclo  enterohepático  y  potencian  la  estatina.   Aféresis:  Hay  casos  que  no  responden  a  estatinas  y  resinas.  Es  como  una  diálisis,  pero  se  retiran  LDL  del   organismo.   Anticuerpos  monoclonales:  están  como  último  recurso.  Su  papel  es  bloquear  la  PCSK9  que  es  una  proteína   que  cuando  se  une  al  receptor  de  colesterol  en  el  citoplasma  impide  que  se  expulse  al  exterior  y  así  es   catabolizado.  Se  aumentan  los  receptores  LDL  de  las  células.     §  Ácido  nicotínico:  usa  el  receptor  de  niacina,  que  es  el  mismo  que  el  de  los  w3.  Está  acoplado  a  proteína  G   109.  Estimula  el  ácido  nicotínico  e  induce  la  actividad  PPARg  y  PPARa.  Disminuye  la  síntesis  de  triglicéridos  y   de  VLDL  e  incrementa  la  actividad  LPL.  Reducen  los  TG  en  un  20-­‐80%  y  entre  el  10-­‐15%  del  LDL-­‐colesterol.   §  Derivados  del  ácido  fíbrico:  clofibrato,  gemfibrozil,  fenofibrato,  ciprofibrato,  bezafibrato  y  otros.  Son   inhibidores  de  la  síntesis  hepática  de  ApoC3,  un  inhibidor  de  la  actividad  LPL  y  aumentan  la  síntesis  de   ApoA1.  Aumentan  el  aclaramiento  de  VLDL  triglicéridos  (20-­‐50%)  y  aumentan  el  colesterol-­‐HDL  (15-­‐25%).   §  Probucol:  es  antioxidante,  evita  la  oxidación  de  VLDL  y  reduce  el  potencial  aterogénico.  Mejora  la  captación   de  las  lipoproteínas  por  sus  receptores.       6         Si  no  se  controla  la  dieta,  los  fármacos  pueden  no  ser  eficaces  en  el  control  de  las  dislipemias.       7   ...

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