PMQSL-15-Traumatismos de Mano y Muñeca (2016)

Resumen Español
Universidad Universidad Miguel Hernández de Elche (UMH)
Grado Medicina - 4º curso
Asignatura PMQSL
Año del apunte 2016
Páginas 5
Fecha de subida 31/03/2016
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D 15 PMQ Locomotor 15-Patología Quirúrgica de la Mano y Muñeca Dolor anterior de la muñeca Clínica Tratamiento Dolor crónico bien localizado en la zona externa Injerto óseo y sínfisis con de la cara anterior de la muñeca. Puntos tornillo dolorosos* Tendinitis del palmar mayor (compresión o Dolor local especialmente a la desviación radial Reposo antiinflamatorios e sobrecarga en túnel osteofibroso) y flexión con o sin resorte que bloquea la infiltraciones locales. Si flexión. En RX se pueden detectar calcificaciones fracasa, descompresión Qx.
Inestabilidad carpiana Secuelas de lesionas ligamentosas del carpo Lo realizará el especialista Ganglión (causa + frec de dolor anterior) Extraóseos: + frec. Quiste o tumoración dura Extirpación quirúrgica.
dolorosa a la presión.
Recidiva del 40%. Se operan Intraóseos: más pequeños, no suelen dar clínica. sólo los de gran tamaño.
Clínica: limita resistencia óseas (+ fracturas) *Región formada por: 1) en línea con el tendón del palmar mayor o flexor radial del carpo; 2) a la altura del pliegue de flexión de la articulación, por delante; y 3) en la tabaquera anatómica por detrás.
Pseudoartrosis del escafoides carpiano (causa + frec de limitación funcional) Enfermedad de Preiser: necrosis isquémica del escafoides (menos frecuente que la del semilunar: enf.
Kienböck). Su origen puede ser postraumático o idiopático. Cuadro clínico: Similar a la pseudoartrosis del escafoides. Opciones terapéuticas: perforación, fusión intercarpiana, artroplastia… Dolor lateral de la muñeca Enfermedad de De Quervain (abductor largo del pulgar-Extensor corto) Por estrechez del canal por donde pasan los tendones de los músculos abductor largo y extensor corto del pulgar. Clínica: dolor en estiloides radial irradiado a antebrazo o primer dedo. Signo de Filkenstein (imagen): dolor a la adducción del pulgar, flexión de los dedos sobre el pulgar, desviación cubital forzada de la muñeca. Se comparan ambas muñecas. TTO: férula de reposo y AINES (no responde a AINES). Se pueden infiltrar cortiocoides. Si no responde: tto qx descompresivo (sección sin resección de vaina).
La enf. De De Quervain se diferencia del Snd. de Watemberg (afectación n. radial) en que este último consiste en dolor y parestesias a la presión y percusión sobre la rama en la zona del antebrazo donde el extensor radial largo del carpo cruza al supinador largo, y dolor a la hiperpronación mantenida.
Síndrome de inserción tendinosa (Extensor largo del pulgar-Tubérculo de Lister) Rotura o tendinitis a nivel de la inflexión del tendón del extensor largo del pulgar en el tubérculo de Lister. Por una fractura de Colles (irregularidades de hueso), artritis reumatoide o sobreesfuerzo (“parálisis de tamborilero”). Clínica: Dolor, crepitación y tumefacción en la cara dorsal del radio. Tratamiento: Ortesis en 20º de extensión de la muñeca, AINEs y alguna infiltración. Rara vez quirúrgico Dolor posterior de la muñeca Ganglión Causa más frecuente de dolor posterior de la muñeca. Son más frecuentes en el dorso que en la cara palmar.
Enfermedad de Kienböck o lunatomalacia Necrosis del semilunar por factores mecánicos o vasculares. La lunatomalacia puede causar acortamiento relativo del cúbito distal con respecto al radio (minusvariante cubital o cubitus minus), lo que propicia el cizallamiento sobre el seminular. Clínica: inespecífica (dolor, limitación funcional y pérdida de fuerza). La compresión dolorosa del tercer metacarpiano, dolor de la muñeca a la dorsoflexión, especialmente del tercer dedo y además duele al apretar la mano. Dx: Rx (densificación, colapso y fragmentación), gammagrafía y/o RM.
TTO: la inmovilización sólo da alivio sintomático. La revascularización y la corrección de la dismetría cubital sólo n los estadios I y II (hueso no deformado). En el estadio III hay que sustituir el semilunar (prótesis) o realizar artrodesis intercarpianas. En el estadio IV se puede realizar artrodesis radiocarpiana o resección de la primera fila del carpo, Patología quirúrgica de mano y muñeca 1 D 15 PMQ Locomotor Se ha dividido en estadíos para orientar el enfoque terapéutico: ESTADIO I CLÍNICA Dolor (¿esguince?) RADIOLOGÍA Normal o fisura subcondral.
II Densificación III Dolor Tumefacción Limitación funcional Como en II, con más rigidez articular IV Dolor de muñeca intenso e importante.
Artrodesis generalizada del carpo. Semilunar deformado.
Colapso del carpo.
y fisura subcondral.
Colapso en el plano frontal. Alargamiento anteroposterior.
Ascenso del hueso grande.
Dolor medial de la muñeca Lesiones de la articulación radiocubital distal Lesiones traumáticas o degenerativas. Las lesiones del complejo ligamentoso triangular a veces se deben a esguinces mal tratados, pueden llegar a necesitar tto. Qx para estabilizar por sus relaciones anatómicas.
Tendinitis cubital anterior y posterior o estiloiditis del cubital La anterior es frecuente, se localiza cerca del pisiforme y se acentúa con la flexión palmar y la desviación cubital activa de la muñeca. TTO: AINES, férula en flexión moderada y reposo.
Dolor de la mano Tenosinovitis mecánica: dedo en resorte o gatillo Sensación de bloqueo o resistencia del dedo en el movimiento de extensión, que cede súbitamente con una sensación de salto o chasquido en un tendón flexor. Tenosinovitis por desproporción entre el calibre del tendón afectado y el de la vaina fibrosa que le rodea. La constricción asienta en la polea situada a nivel de la epífisis distal del metacarpiano (se puede palpar abultamiento de tendón). Aparece más frecuentemente en el pulgar, anular o medio (por orden de frecuencia) de la mano dominante. Es más frecuente en mujeres de entre 50 y 60 años. Se ve frecuentemente en poliartritis progresivas y diabéticos. Tratamiento: No se debe forzar el dedo para reducir el bloqueo. Infiltración de cortisona en fases iniciales, férula o AINES. Puede ceder espontáneamente en unos meses. Si fracasa el tto, qx con apertura limitada de la vaina. En niños se llama enf. De Gross y afecta al pulgar.
Tenosinovitis crónica: artritis reumatoide (AR) Ya vistas en la clase de Reumatología (mano en ráfaga, deformidad en cuello de cisne, deformidad en ojal y pulgar en Z).
Tratamiento: en combinación con reumatólogos, rehabilitadores y cirujanos.
Artrosis   Artrosis de las articulaciones interfalángicas: lugar más frecuente. Los nódulos de las articulaciones distales son los de Heberden y los proximales los de Bouchard.
Rizartrosis (trapeciometacarpiana del pulgar): bilateral o afecta a la mano dominante.
Típico de mujeres mayores de 55 años. Hay otros factores (genéticos, microtraumatismos, inestabilidad, fractura articular…). Produce dolor mecánico e impotencia funcional. En la exploración se aprecia: tumefacción articular, prominencia en la base del meta, atrofia muscular tenar externa, crepitación, dolor a la presión, pulgar en adducción (actitud en bayoneta o pulgar en Z). Según su clínica, la enfermedad ha sido clasificada en estadios (según DELL): Estadio I: Pinzamiento sin luxación ni osteofitos. Esclerosis subcondral. Sinovitis. Síntomas por sobrecarga. Crujido +.
Estadio II: Osteofitos anteriores, subluxación incipiente, dolor en la actividad normal. Crepitación.
Estadio III: Osteofitos posteriores y luxación. Deformidad en aducción. Hiperextensión metacarpo-falángica.
Estadio IV: Quistes y geodas. Artrosis peritrapezoidea. Pérdida de movilidad.
Tratamiento: Antiálgicos asociados a AINEs, infiltraciones, fisioterapia, férulas y economía funcional.
- Si la artrosis es peritrapecial, se realizará trapecectomía.
- Si la artrosis es trapeciometacarpiana y la articulación metacarpofalángica subyacente es móvil se realizará artrodesis; ésta también está indicada en jóvenes, o con actividad intensa. En cambio, si la articulación metacarpofalángica subyacente no es móvil o son ancianos y la actividad que realizan es moderada, se implantan artroplastias.
Patología quirúrgica de mano y muñeca 2 D 15 PMQ Locomotor Infecciones de la mano.
Más habituales en diabéticos, inmunodeprimidos, alcohólicos, pacientes con coagulopatías, pudiendo ser el primer síntoma de una enfermedad sistémica. Son muy frecuentes, por la gran facilidad de producirse en la mano lesiones contaminadas.
Pueden dar lugar a secuelas incapacitantes. En su mayor parte se deben a Staphylococcus aureus. Aunque dependiendo del origen de la lesión podemos sospechar el germen causante:        Fascitis necrotizante: Streptococcus β-hemolítico, aerobios Gram negativos, anaerobios, Staphylococcus.
Aguas contaminadas: Mycobacterium marinum.
Manipuladores de salazones: Erisipelothrix rhusiopathiae.
Enfermeras y dentistas: Herpes simple.
Drogadictos: Staphylococcus aureus, SARM, Serratia, Pseudomonas, Streptococcus β-hemolítico.
Mordedura humana: Streptococcus α-hemolítico, Eikenella corrodens, anaerobios.
Mordedura animal: Pasteurella multocida, Streptococcus α-hemolítico, Staphylococcus aureus.
Clínica: dolor espontáneo en forma de latido, que acompaña a las pulsaciones cardíacas, que aumenta al bajar la mano y disminuye al elevarla, e interfiere con el sueño. Impotencia funcional, fiebre y mal estado general. La presencia de pus es una indicación clara de la infección, pero muchas veces no se aprecia Una clasificación clásica de las infecciones de la mano las divide en grados: Primero: Celulitis, Segundo: Presencia de pus, Tercero: Extensión del pus desde la zona de origen y Cuarto: Necrosis cutánea con/sin fístula.
Localizaciones: Localización Paroniquia (+frec) Panadizo Absceso apical Tenosinovitis aguda de los flexores Infección interdigital Celulitis Infecciones profundas Artritis séptica Cínica Tumefacción y dolor intenso en base y borde de uña.
Dolor intenso Tejidos blandos periungueales Pulpejo del dedo (normalmente tras pinchazo) Bajo del borde libre de la uña Puede simular traumatismo Diseminación extensa y tendencia necrosante. Por infección hematógena o por heridas. Dolor intolerable con la extensión pasiva del dedo, contractura en la flexión de las articulaciones digitales y engrosamiento de la vaina.
Tratamiento Antisépticos y antibióticos V.O. el Drenaje puedes ser necesario.
TTO QX + AB sistémicos.
Férula, elevación del miembro y antibióticos sistémicos. Si en 24h no responde drenaje y descompresión de la vaina.
Movilización precoz.
Por grieta en la piel seca de la comisura interdigital Mal localizada.
Por Puede dar síndrome tóxico grave, con mal estado general, hinchazón Streptococcus β-hemolítico de mano y linfangitis ascendente.
Si se afecta el espacio tenar, esta región aparecerá tumefacta, con el primer dedo en abducción. Si se afecta el espacio palmar medio (+ frec), la palma estará abombada, tumefacta y dolorosa Tratamiento: evacuar el pus mediante drenaje.
Por herida o vía hematógena. Derrame y engrosamiento Por mordedura humana.
periarticular. Dolor.
Tumores De partes blandas     Ganglión: el más frecuente. Adultos jóvenes (20-40 años) de sexo femenino. Palpables. El 60% en región escafonavicular dorsal). Bulto pequeño subcutáneo de consistencia firme y fija. Doloroso a la presión y con los movimientos.
TTO: extirpación.
Sinovitis pigmentaria nodular localizada o tumor de células gigantes de la vaina tendinosa: segundo + frec.
Predomina en mujeres de 45 años y suele localizarse en la vaina de los flexores. Masa nodular de color amarillo pardo o grisáceo. Puede producir erosiones por presión en el hueso vecino. Clínica similar a la del ganglión. TTO: extirpación meticulosa si es muy molesto.
Quistes de inclusión: por implantación subcutánea de tejido epitelial que continúa creciendo y produciendo queratina Otros: lipomas, angiomas y tumores glómicos (tamaño pequeño, dolor intenso en latigazo a la presión).
Patología quirúrgica de mano y muñeca 3 D 15 PMQ Locomotor Tumores óseos     Encondroma solitario: Es el más frecuente en la mano, siendo su diagnóstico casual. En las falanges media y proximal; Primera manifestación una fractura patológica. Morfología oval y contorno geográfico. Rx: áreas limitadas de calcificación. Tratamiento: Resección y curetaje, seguidos de un injerto autólogo. La malignización rara.
Encondromatosis múltiple o enfermedad de Ollier: Puede malignizar.
Enfermedad de Mafucci: Consiste en la presencia de encondromas múltiples y angiomas.
Otros menos frecuentes: Quiste óseo solitario, osteocondromas, tumores de células gigantes.
Enfermedad de Dupuytren Hipertrofia y contractura de la aponeurosis palmar en forma de “cuerdas” y “nódulos”, que se extiende a los dedos y que produce finalmente una retracción irreducible de las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas. Es más frecuente en la raza blanca, en los hombres y entre 50-70 años. El 65% de los casos es bilateral.
Etiología desconocida. Puede afectar a pacientes constitucionalmente predispuestos (la llamada “diátesis” de Dupuytren*). Patogenia desconocida pero en relación con el mecanismo de cicatrización de las heridas. Se forman masas de tejido colágeno inmaduro y fibroblastos. La célula fundamental en este proceso es el miofibroblasto, presente en los primeros estadios de la enfermedad, para casi desaparecer en los finales, donde predominarán los fibrocitos, que confieren un aspecto de tendón a los cordones de Dupuytren.
Primero aparecen nódulos palmares en la región de la articulación del 4 y 5º metacarpiano. Se inicia la contractura que flexiona la articulación metacarpofalángica de los dedos 4º y 5º. Posteriomente la flexión afecta a la articulación interfalángica proximal y la distal se hiperextiende. En fases muy avanzadas, el pulpejo contacta con la palma, siendo imposible la extensión. . En ocasiones se afecta también el pulgar, que se va adduciendo por retracción del primer espacio interdigital.
Clínica: depende del “grado de lesión”: grados 0, 1 y 2 corresponden a la fase de proliferación, que dura de 5 a 8 años. Los grados 3 y 4 corresponden a la fase de fibrosis que dura de 4 a 6 años.
- Grado 0: Aparición del nódulo, palpable, que se acompaña a veces de sensación de dolor vago o cosquilleo.
- Grado 1: Se infiltra la piel por el nódulo, llegando a umbilicarse y se percibe un cordón palmar. Comienza la flexión metacarpofalángica y se dificulta la abducción del dedo. La flexión es ligera.
- Grado 2: La flexión del dedo es más acentuada, pero no pasa de 30º.
- Grado 3: Aumenta la retracción de los dedos. La primera falange acentúa su flexión sobre el metacarpiano, y la segunda falange sobre la primera; la tercera falange se puede colocar en hiperextensión. La flexión digital pasa de los 60º.
- Grado 4: La flexión afecta a todos los dedos. Hay cordones y nódulos en la base de los dedos e impotencia funcional.
Tratamiento: quirúrgico. La intervención debe plantearse una vez instaurada una contractura en flexión de más de 30º en la articulación metacarpofalángica, o cualquier contractura irreducible interfalángica. Actualmente existen dos tipos de cirugía: Fasciectomía selectiva (se utiliza normalmente) o fasciectomía total (o de McCash). En los cuatro últimos años se está usando una colagenasa infiltrada localmente.
*Diátesis de Dupuytren: se incluyen en este grupo los pacientes los pacientes que presentan historia familiar, comienzo precoz (antes de los 45 años), y localizaciones ectópicas. Presenta un pronóstico dudoso en cuanto a recidivas. Las localizaciones ectópicas de la enfermedad son: • Nódulos de Garrod: Nódulos dorsales en las articulaciones interfalángicas, en la zona de los “nudillos”.
• Enfermedad de Ledderhose: Nódulos plantares y retracción de aponeurosis plantar; es lo mismo que la enfermedad de Dupuytren, pero en la planta del pie.
• Enfermedad de La Peyronie: Induración plástica de los cuerpos cavernosos del pene.
Mano y muñeca artríticas Cuadro clínico caracterizado por la presencia de dolor, tumefacción, impotencia funcional y aumento de la temperatura local de la muñeca.
Patología quirúrgica de mano y muñeca 4 D 15 PMQ Locomotor Etiología: reumatismos inflamatorios (poliartritis reumatoide, reumatismo psoriásico…), artritis séptica, artropatías metabólicas o artropatías degenerativas.
En la artrosis (OA) NO se verá afectación de las articulaciones metacarpofalángicas. En la artritis reumatoide (RA) SÍ.
CPPD: condrocalcinosis Tratamiento: tiene como objetivo combatir el dolor, detener el proceso destructivo y evitar las deformidades.
-No quirúrgicos: específicos de la enfermedad o con carácter general (antiinflamatorios, aparatos ortopédicos).
-Quirúrgicos: completan la acción de los procedimientos médicos. Son la: sinovectomía (en reumatismos inflamatorios y sinovitis tuberculosa), la artroplastia (de interposición (con fascia lata) o de sustitución (endoprótesis) y la artrodesis. En cualquier tto qx hay que conservar el movimiento de oposición del pulgar.
Deformidad de Madelung Trastorno del crecimiento de la porción carpocubital de la epífisis y fisis distales del radio, con acortamiento del diámetro en la muñeca. A veces es secuela del cierre prematuro del cartílago distal del radio postraumático, mientras el cúbito sigue creciendo. El cúbito crece normal, pero posteriormente se deforma, resultando un cúbito prominente en su parte dorsal, lo que conlleva una subluxación posterior de la extremidad distal del cúbito.
Es hereditario y predominantemente bilateral, comenzando a aparecer los síntomas a los 812 años de edad, siendo más frecuente en el sexo femenino. Produce una limitación de la extensión de la muñeca, la pronosupinación y la desviación cubital, y se produce una deformidad progresiva. No suele doler; puede aparecer dolor durante las actividades mantenidas. En caso de que duela se indicará tratamiento quirúrgico.
Radiológicamente hay una disminución del ángulo radiocubital, subluxación dorsal de la cabeza del cúbito y subluxación del hueso semilunar.
Tratamiento: La modificación de la actividad o la aplicación de férulas no detienen la progresión de los síntomas o la deformidad. La indicación quirúrgica viene dada por la gravedad de la clínica. Los pacientes con deformidad severa o dolor incapacitante mejoran notablemente con la osteotomía abierta en cuña con injerto óseo.
Patología quirúrgica de mano y muñeca 5 ...