Temes 27 i 28-Malalties de la medul·la espinal (2015)

Apunte Español
Universidad Universidad Autónoma de Barcelona (UAB)
Grado Fisioterapia - 2º curso
Asignatura Fisioterapia en neurologia I
Año del apunte 2015
Páginas 10
Fecha de subida 08/01/2015
Descargas 16
Subido por

Descripción

Malaltia del parkinson explicada amb fotos

Vista previa del texto

TEMES 27 I 28. MALALTIES DE LA MEDUL·LA ESPINAL: 1. HISTORIA: Les malalties de la medul·la espinal es van anar descrit fa temps a diferents llocs i a diferents èpoques de l’historia: - A Egipte al 1700 a.C. es descriuren les lesions de la medul·la espinal amb paràlisi com una dolència que no ha de ser tractada.
- A Grècia, Hipòcrates descriu que els pacients amb lesions medul·lars amb paràlisi estan destinats a morir.
- Correcció de deformitats de la columna mitjançant l’ús de l’escala hipocràtica, un dispositiu molt antic.
- A l’any 200 d.C. el metge romà Galè introdueix el concepte del SNC al proposar que la medul·la espinal era una prolongació del cervell.
2. RECORD ANATOMOFUNICONAL: La Medul·la Espinal és un cilindre de teixit nerviós que s’estén des del forat occipital fins al marge inferior de L1. Amb arrels anteriors i posteriors, dividides en 31 segments: 8 cervicals, 5 lumbars, 5 sacres, i 1 coccigi.
L’extrem caudal s’anomena con medul·lar i fílum terminale.
La substància gris apareix en forma d’H amb dos banyes anteriors (neurones motores) i 2 banyes posteriors (neurones sensitives). A la comissura gris central hi trobem el conducte ependimari.
La substància blanca està formada per axons recoberts de mielina agrupats en tractes ascendents (sensitius), descendents (motors) o intersegmentaris. Trobem tres cordons com s’observa a la fotografia: el posterior, el lateral i l’anterior.
1 2.1 PRINCIPALS FEIXOS DE LA ME: Són importants alhroa de localitzar l’exploració neurológica: AFERENTS (sensitives) EFERENTS (motores) -Feix espinotalamic lateral (sensibilitat -Feix corticosepnial o piramidal (motilitat termoalgèsica) voluntària). Tenim l’anterior i el lateral.
-Feix cordonal posterior (sensibiltat propioeptiva, vibratòria i artrocinètica) 2.2 VASCULARITZACIÓ DE LA MEDUL·LA: - Artèria espinal anterior (única)  Irriga els 2/3 anteriors de la medul·la  S’origina per la unió de dos vasos (artèries radiculars) procedents de les artèries vertebrals  Reb colaterals a mesura que descendeix (artèries radiculomedulars)  A. Radicular Magna o d’Adamkiewicz : T 10-12 i medul·la lumbar - Artèria espinal posterior (dos): irriga el 1/3 posterior de la medul·la.
3. LESIONS MEDUL·LARS: MANIFESTACIÓNS CLÍNIQUES: Tenim 5 símptomes en les guies de lesions medul·lars 3.1 DOLOR: No totes les afectacions de la medul·la donarà dolor.
Les estructures sensibles al dolor són: os, lligmanets (El lligament groc és el més sensible al dolor), meninges i vasos de la piamàter. El més freqüent es el dolor local sobre la columna, on es localitza la lesió i amb freqüència s’acompanya de dolor radicular. El dolor neuràlgic projectat (Radiculat o diferit) és més difós i apareix més tart.
3.2 ALTERACIÓNS MOTORES: La debilitat es manifesta clínicament quan s’afecta el 50% de la banya anterior de la via piramidal. Si no s’instaura bruscament es precedeix de fatigabilitat i pèrdua de destresa. Quan la debilitat s’associa a lesió de la via piramidal (MN superior) s’acompanya d’atonia, areflèxia, atrofia i fasciculacions generalment més evidents en lesions a nivell cervical.
3.3 ALTERACIÓNS SENSITIVES: Símptomes que indiquen una alteració sensitiva: PARESTESIES: Sensació anormal en absència d’estímul. Indiquen una disfunció de la via sensitiva, no una destrucció. És més evidents en territori distal del dermatoma i té mes valor localitzador que no pas el dolor.
DISESTÈSIA: Sensació anòmala devant un estímul real (per exemple, notem punxada quan ens acaricien) SIGNE DE LEHRMITTE: disfunció dels cordons posteriors cervicals, sensació de descarega elèctrica que recorre la columna desde la regió cervial. Es desencadena al flexionar el coll Símptomes negatius: HIPO/ANALGESIA: Indica lesió de cordons posteriors o feixos espinotalàmics, segons la modalitat afectada.
3.4 ALTERACIÓNS DE REFLEXES I EL TO MUSCULAR: HIPOTONIA I ARREFLEXIA: Degut a lesions de la branca anterior, en la fase aguda del síndrome de secció medul·lar (Shok medul·lar) i també al síndrome de la cua de cavall.
HIPERTONIA (ESPASTICITAT) I HIPERREFLEXIA: Lesió a la via piramidal. El signe inicial pot ser una resposta plantar extensora (signe de babinski).
2 3.5 ALTERACIÓ DELS ESFIN TERS: El control de la micció voluntària i reflexa parasimpàtica es troba en segments S2, S3, S4.
Si la lesió esta en aquest segments o per sota provocaria retenció urinària i/o orina per rebasament.
Si la lesió esta per sobre d’aquestes pot provocar fase de shock medul·lar que provoca una retenció urinària per atonia i areflèxia del múscul detrussor o bé, si és després de la fase de shock medul·lar o en absència d’aquesta: veixiga automàtica o espàstica, és a dir alliberació reflexa amb hipotonia del detrussor i incontinència urinària.
3.6 SÍMPTOMES I SIGNES DE L’AFECTACIÓ RADICU LAR: ARREL POSTERIOR ARREL ANTERIOR Pèrdua de totes les sensibilitats en el Pèrdua de força.
dermatoma corresponent.
Atròfia amb signes de dennervació.
Parestesies i dolor neuràlgic irradiat en banda per el tronc o una extermitat.
Símptomes i signes disautonómics: localitzadors (síndrome de Bernard-homer), trastorns esfinterians i sexuals.
4. NIVELLS D’ALTERACIÓ MEDUL·LAR: 4.1 MOTONEURONES SUPERIO RS I INFERIORS: MOTENEURONA SUPERIOR (Via piramidal) Hipertonia Hiperreflèxia Clonus Signe de babinski MOTONEURONA INFERIOR (banya anterior) Atonia Areflèxia Atrofia Fasciculacions 4.2 DERMATOMES: Els dermatomes són territoris cutanis que els seus estímuls corresponen a un segment medul·lar. Estan disposats en franges horitzontals en el tronc i verticals en les extremitats. Superposició en la distribució dels dermatomes veïns.
3 4.3 CLAUS PER UN DIAGNÒS TIC DEL NIVELL LESIONAL: Són diferentes exploracions que podem portar a terme per a veure quina és la secció que tenim alterada i que per tant hem de treballar.
5. SEMIOLOGIA, SÍNDROMES MEDUL·LARS: 5.1 SECCIÓ MEDUL·LAR COMPLETA Pèrdua de tota l’activitat motora i sensitiva per davall de la lesió. Clínicament provoca paràlisis flàccida depenent del segment danyat, tetraplegia (per sobre de C7) o paraplegia (per sota de C7) amb anestesia global per sota del nivell lesionat i pèrdua del control d’esfínters.
Les causes més freqüents són traumatismes, tumors i mielitis.
SI LA LESIÓ S’ESTABLEIX DE MANERA AGUDA: FASE DE SHOCK MEDUL·LAR: Paràlisis flàccida Anestèsia infralesional Alteració d’esfínters (globus vesical, ili paralític) Si la lesió està entre C8 i L12 existeix anhidrosis per afetació simpàtica i alteració de la termoregulació.
Dura de 3-4 dies a 6 setmanes.
FASE D’ALLIBERACIÓ MEDULAR: Persisteix paràlisis i anestèsia infralesionals.
Recuperació de automatisme medul·lar Hipertonia, hiperreflèxia i signe de babinski Aparició de reflexes de defensa i automatismes (triple retirada, espasmes, reflexos creuats).
4 SECCIÓ MEDUL·LAR COMPLETA AGUDA: Lesió i disfunció per sota el nivell afectat: CERVICAL DORSAL Craneal fins a C5: Paraparesia Afectació respiratòria Mamiles (D4)/ melic (D10) Tetra o parapresia Nivell: dos per sota.
depenent de C7 CONUS MEDUL·LAR: Afectació L1-S5, cadira de muntar i esfínters.
No és síndrome de cua de cavall.
5.2 SÍNDROME D’HEMISECCIÓ MEDUL·LAR (BROWN-SÈQUARD): És un síndrome altern que pot ser tant ipsilateral com contra lateral: IPSILATERAL CONTRALATERAL Pèrdua de la força Afectació sensibilitat superficial: dolor i Afectació sensibilitat profunda: vibratòria i temperatura.
artrocinètica La causa més freqüent d’aquesta patologia són els traumatismes i els tumor extramedul·lars.
5.3 SÍNDROME CENTROM EDUL·LAR: És un síndrome siringomièlia o periependimari. S’afecten les fibres de la sensibilitat termoalgèsia que es decussen per la comissura anterior, per tant, la zona d’anestèsia termoalgèsia suspesa (“en un manto”) uni o bilateral en els dermatomes corresponents als segments lesionats. És més freqüent a nivell cervical, per pot créixer centrífugament o en sentit vertical i afectar a alteres estructures.
Les causes més freqüents són la siringomièlia i els tumors intramedul·lars. Quan s’estableix de forma aguda la causa més freqüent és traumàtica (hiperextensió de coll).
5.4 SÍNDROME CORDONA L POSTERIOR: Per baix de la lesió existeix una pèrdua de la propiocepció: Sensibilitat vibratòria Sensibilitat artrocinètica La sensibilitat termoalgèsica està preservada al igual que els reflexes (abolits). La marxa és atàxica i es presenta el signe de romberg.
5 La causa més freqüent són les malalties desmielintizants, com per exemple l’esclerosis múltiple.
5.5 SÍNDROME RADICULO-CORDONAL POSTERIOR O TABÈTIC: Afectació cordonal posterior i arrels posteriors lumbosacres. A més de les troballes del síndrome cordonal posterior presenten hipotonia, parestèsies i crisis del dolor abdominal i en altres localitzacions.
Les causes més freqüents són les lúes dèficit de B12 (mielopatia funicular, associa afectació de cordons laterals) y les heredotàxiques espinocerebeloses.
5.6 SÍNDROME DE LA B ANYA ANTERIOR: La banya anterior és on trobem la substància gris.
Existeix afectació de motoneurona perifèrica.
Parèsia flàcida segmentària ipsilateral amb amiotrofia i arreflexia.
Són freqüents les faciculacions.
La causa més freqüent són les malalties de motoneurona.
RM cervical amb hipersenyal en T2 de cordons posteriors en pacient amb déficit de vitamenia B12 (mielopaia funicular) per i post tractament.
5.7 SÍNDROME DE LA BANYA ESPINAL ANTERIOR: Esisteix afectació de la motoneurona periférica. Parèsia flàcida segmentaria ispilatera amb atrofia i arreflexia. Són freqüents les fasciculacions. La causa més freqüent són les malalties de la motoneurona.
Per sota de la lesió provocara una pèrdua de la sensibilitat termoalgèsica i nociceptiva) Zona sacre conservada, al igual que la sensibilitat profunda dels cordons posteriors (pèrdua de força).
6 5.8 SÍNDOMRE DEL CON NUS MEDUL·LAR I CUA DE CAVALL: Provoca una parapresia o paraplegia segons el grau de gravetat.
Combinació de reflexes exaltats amb altres de disminuïts o abolits en les cames. També s’afecten precoçment als esfínters amb la bufeta hipotònica (globus vesical), incontinència fecal i impotència.
Provoca un dolor radicular en cames i anestèsia en sella de muntar. Les causes poden ser compressibles (hèrnies discals a nivell de L1-L3).
Con: signes piramidals.
Cua de cavall: dolor + signes radiculars.
Veiem que a la foto s’acaba la medul·la per tant correspon a la 2ª motoneurona.
5.9 SÍNDROME RADIUCLAR CERVICAL: La causa més freqüent per la qual és provocada és un disc herniat o un osteòfit. El nivell d’afectació pot ser C5, C6, que afecta a l’arrel de C6 o bé a nivell de C6-C7 que afecta a l’arrel de C7.
La clínica que presenta és una cervicobraquialgia, dolor i parestèsies per el dermatoma corresponent i augmenta amb les maniobres de valsalva.
Dignòstic: clínica, RM, EMG Tractament: conservador durant 4-6 setmanes.
Quirúrjic: via anterior, disectomía, resecció dels osteòfits, artròdesi, intersomàtica.
6. DIAGNÒSTIC: SÍMPTOMES: transtorn de força o sensibilitat en membres inferiors (marxa), membres superiors i esfínters.
NIVELL: afectació sensibilitat superficial, 2 o 3 nivells per sota de la lesió.
Rx SIMPLE I TC DE COLUMNA: fractures, luxacions.
RM: morfologia de la lesió.
LCR: inflamatori-infecciós (mai abans de descartar per imatge una compressió medul·lar).
EMG I PES Arteriografia: si es sospita de fístula dural (MAV= malformacions arteriovenoses).
6.1 DIAGNÒSTIC DIFERENCIAL: PATOLOGIA SUPRATENTORIAL POLINEUROPATIES MALALTIES DE LA PLACA MOTORA MIOPATIES a. Paraparèsia espàstica: lesions bilaterals parasagitals (tumors, lesions isquèmiques, hemorràgiques) b. Transtorn de la marxa i afectació d’esfínters: hidrocefalia normotensiva a. Pèrdua de força progressiva de predomini distal, hipo/arreflexia i atròfia muscular.
b. Síndrome de Guillain Barré, porfiria aguda intermitent.
a. Fatigabilitat i debilitat fluctuants, en ocasions paraparesia flàcida.
b. Miastenia gravis, botulisme a. Debilitat atrofia i hiporreflexia b. Polimiositis inflamatòries o miopaties tòxiques cursen amb quadres aguts 7 PATOLOGIA PSIQUIÀTRICA 6.2 CAUSES DE MILOPATÍES: Les causes de les milopaties són diverses, encara que la més prevalent són els traumatismes medul·lars.
També pot ser per causes Inflamatories (mielitis transversa, EM), infeccioses (virus, bactèries, fongs, paràsits...) o per carència de segons quines estructures (B12, àcid fòlic).
Mielopatia espondilótica (compressiva), tumorals, vasculars (infarts, AVC, fístules durals), siringomelia, agents físics (radioteràpia) i genètica.
6.3 CRONOLOGIA: AGUDA o Traumàtica o Compressiva o Vascular o Mielitis transversa aguda CRÒNICA o EM o Cervicartrosis o Tumors o Siringomielia 6.4 MIPOATIES TRAUMÀTIQUES: El terme mielopatia es refereix simplement a malaltia de la medul·la espinal.
La primera causa de lesió medul·lar aguda són els accidents de tràfic.
Predomina en homes en la tercera dècada de vida.
La localització cervical és la més freqüent (55%).
Sol associar-se a fractura o fracturaluxació de columna.
Secció medul·lar completa i Brown Sèquard.
En la fase inicial shock medul·lar i posterior para/tetraparesia espàstica.
Tractament: politraumatitzat+bolus corticoides.
És una fractura de C5-C6 amb una secció medul·lar Si la lesió de la foto no és completa pot ser que vagi recuperant.
6.5 MIOPATIES INFECCIOSE S: MIELITIS PER TUBERCULOSIS: Afectació vertebral (mal de pot), mielopatia compressiva per deformació de les vèrtebres i abcés paravertebral el tractament quirúrgic és estrany: descompressió i fixació de la inestabilitat vertebral.
ABSEC EPIDURAL ESPINAL: Es localitza a la cara posterior toràcico-lumbar. El seu origen és per infecció bacteriana, baceriemia, catèter epidural i provoca un intens dolor en la columna toràcica o lumbar, ràpida irradiació radicular i compressió medul·lar o cua de cavall. Es diagnostica mitjançant els factors de risc, infecció i ressonància magnètica. El tractament no per PL, antibiòtics, o si es tracta de compressió aguda, per cirurgia.
8 6.6 MIELOPATIA I RADICULOPATIA PER CERVICOARTROSIS: Degeneració artròsica molt freqüent, degeneració discal, protussió i formació d’osteòfits. Les arrels pateixen una compressió al igual que la medul·la per barres espondilopàtiques. Els espais més afectats són C5-C6 i C6-C7, el que es coneix com canal cervical estenòtic (14 mm).
6.7 MIELOPATIA ESPONDILÒ TICA: És la causa més freqüent de mioepaties en majors de 45 anys. Es produeix quan hi ha un disc herniat central, barres espondilopàtiques, canals estrets congènits etc... Provoca paraparèsia espàstica, piramidalisme, pocs trastorns sensitius i cap transtorn de caire esfinterià. La clínica pot ser aguda per herina discal i lentament progressiva per cervicoartrosis. El diagnòstic es fa mitjançant la clínica, la ressonància magnètica i la PS.
Tractament: quirúrgic via anterior: disectomia, resecció de osteòfits, artrodesisi intersomàtica via posterior: laminectomia.
TRACTAMENT: 6.8 TUMORS DE LA MEDUL·LA ESPINAL: Molt menys freqüents que els itnracranials Només el 15% dels tumors primaris del SNC.
Segons la seva localització son: intramedul·lars o extramedul·lars (intradurals o extradurals).
6.9 MALALTIES VASCULARS DE LA MEDUL·LA ESPIN AL: ISQUÈMIA MEDUL·LAR Tetra/paraparèsia aguda amb nivell sensitiu e intens dolor radicular. Més freqüent en C5C6, D2-D4 Pot anar precedit de AITs (claudicació intermitent medul·lar) Causa més freqüent: patologia o cirurgies aòrtiques.
Embòlica és poc freqüent HEMORRAGIES Traumàtiques/espontànies Localització epidural més freqüent Anticoagulació, MAV, fístules durals Tractament quirúrjic.
9 MAV RAQUIMEDULARS 6.10 SIRIGNOMIELIA: És la cavitat que hi ha en l’interior de la medul·la espinal (el nom ve del grec syrinx que vol dir flauta).
Sobretot es dona en la regió cervical, però també pot arribar a lumbar i bulb (sirignobulbia). L’edat mitjana en la qual es presenta són als 30 anys i S’asocia amb la malformació d’Arnold Chiari tipus I per modificació de la dinàmica del LCR, dilatació del epèndima medul·lar (hidromielia comunicant).
L’evolució és lenta i a vegades pot ser desencadenada per traumatismes o part. El 90% de les siringomièlies cervicals es manifesten per la clínica clàssica del síndrome centromedular: Anestesia termoalgèsia suspesa de braços i part superior del tronc Arreflexia en EESS Amiotròfia en les mans Cremades i traumatismes Trastorns tròfics en les mans Pèrdua de força i atàxia en les cames Dolor neuropàtic.
DIAGNÒSTIC TRACTAMENT Sol ser tardà Conservador Anomalies associadies: Chiari tipus I i Quirúrjic: descompressió de la fosa posterior, hidrocefàlia drenatge de la cavitat i derivació ventriculoperitoneal 10 ...