P5.1 Ventilación mecánica (2016)

Apunte Español
Universidad Universidad de Lleida (UdL)
Grado Medicina - 3º curso
Asignatura Malalties de l'aparell respiratori
Año del apunte 2016
Páginas 5
Fecha de subida 02/05/2016
Descargas 20
Subido por

Vista previa del texto

usuario: albamorant P5: VENTILACIÓN MECÁNICA INDICE 1. Fundamentos de ventilación mecánica 2. VMNI: - Generalidades - VNI en agudos - VNI en crónico estable 3. VMI - IOT - Modos de VMI - Riesgos / complicaciones Dependiendo de la gravedad del paciente optaremos una ventilación invasiva o no. Para ello se valora: • Estado mental / nivel de consciencia: agitación, confusión • El trabajo respiratorio: - Taquipnea (> 35 rpm) o bradipnea - Tiraje, uso de la musculatura accesoria La fatiga de los músculos: incoordinación • toracoabdominal • Agotamiento general • Grado de hipoxemia • Grado de hipercapnia o acidosis • Patología de base y aguda • Capacidad vital baja (< 10 mL / Kg peso) • Fuerza inspiratoria disminuida ( < -25 cm de agua) 1. FUNDAMENTOS DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA La ventilación mecánica no es una técnica curativa sino una medida de soporte vital del paciente con insuficiencia respiratoria destinada a facilitar las funciones de ventilación e intercambio de gases.
Objetivos: • Fisiológicos: - Mantener el intercambio: ‣ Proporcionar una ventilación alveolar adecuada ‣ Mejorar la oxigenación arterial - Incrementar el volumen pulmonar ‣ Abrir y distender la vía aérea ‣ Impedir el colapso alveolar - Reducir el trabajo respiratorio • Clínicos: - Mejoría gasométrica: ‣ Mejorar / revertir la hipoxemia ‣ Corregir la hipercapnia y acidosis respiratoria - Aliviar la disnea y el sufrimiento respiratorio - Disminuir el trabajo respiratorio: ‣ Prevenir o revertir la fatiga de los músculos respiratorios ‣ Reducir el consumo de oxígeno sistémico o miocárdico.
- Permitir la sedación y el bloqueo neuromuscular (VMI) usuario: albamorant Respecto la gasometría: • Obtener unos valores de PaO2 y PaCO2 dentro del intervalo de referencia mediante: - La menor FiO2 posible - El empleo de modalidades de ventilación que eviten efectos secundarios nocivos.
• En algunas modalidades de ventilación artificial los valores diana de PaO2 y PaCO2 se sitúan fuera de los valores de referencia (SDRA, asma grave) VENTILACIÓN ESPONTÁNEA La ventilación espontánea consta de: • Inspiración: entrada de aire: - Diafragma: el principal - Musculatura respiratoria- caja torácica: producen una presión pleural más negativa Espiración: salida de aire. Es un flujo pasivo. Retroceso elástico del tejido • pulmonar.
La diferencia entre la ventilación espontánea y la mecánica es la presión positiva intratorácica que se genera con la mecánica, de forma que alteran las presiones fisiológicas.
INDICACIONES La insuficiencia respiratoria puede ser de causa pulmonar o no.
CAUSA PULMONAR IR que no responde al oxígeno. Enfermedades respiratorias de origen pulmonar que producen IR: • Alteración del control de la ventilación: hipoventilación primaria • Infecciones respiratorias.
• Enfermedades crónicas / crónicas agudizadas:
 – Obstructivas: EPOC, asma,
 – No obstructivas: n.intersticiales, n.restrictivas • Síndrome Distrés Respiratorio del Adulto (SDRA) • Enfermedades vasculares: TEP, HTP, vasculitis CAUSA NO PULMONAR • Edema pulmonar: cardiogénico o no cardiogénico • Disfunción de los músculos respiratorios o depresión del centro respiratorio: - Sindrome de Guillain-Barre - Miastenia gravis - Intoxicación medicamentosa • Traumatismo torácico (volet costal..)o facial • Causas sistémicas: Shock, IAM grave / arritmias graves.
• Intraoperatorio (anestesia general) Dependiendo del nivel de gravedad será de elección VMNI o VMI. Algunas de estas patologías son indicación directa de intubación orotraqueal (IOT) + VMI.
2. VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA (VMNI) Se define como cualquier modalidad de soporte ventilatorio que no emplee una vía artificial (IOT) para ventilar al paciente. En situación de fracaso respiratorio, evita la fatiga, aumenta el VC y mejora el intercambio gaseoso.
• Fallo ventilatorio agudo: puede evitar en algunos casos la VMI y sus complicaciones • Fallo ventilatorio crónico: supone una mejoría significativa en los síntomas y los parámetros fisiológicos. 
 usuario: albamorant Se debe de escoger el tipo de ventilación, modo y parámetros del ventilador según el paciente, además de la mascarilla más adaptada para evitar las fugas. El éxito de la VNI dependerá de nuestro conocimiento al elegir y coordinar los 3 pilares fundamentales de la VNI: • Respirador • Paciente • Interfase RESPIRADOR La ventilación puede ser por: • Volumen • Presión La ventilación con presión positiva (VNI o Binivel o BiPAP®) es la modalidad ventilatoria más difundida y empleada en nuestros hospitales. El modo en que ventilamos a un paciente es el resultado de 3 variables: 1. El control del inicio de la inspiración 2. El control del ciclado inspiración-espiración 3. Características de la onda de flujo y presión generados por el respirador 
 1. CONTROL DE INICIO DE LA RESPIRACIÓN Dos modos: • Modo espontáneo o asistido-controlado (sustitución ventilación parcial): - El paciente marca el ritmo y sólo cuando NO alcance unos parámetros prefijados de seguridad, el ventilador toma el control.
- Modo de elección en pacientes con respiración espontánea.
• Modo controlado (sustitución ventilatoria total) - Soporte ventilatorio totalmente determinado por el ventilador - Pacientes dependientes de la ventilación (situación aguda en UCI o en domicilio pacientes en ausencia de impulso o esfuerzo ventilatorio) Un ejemplo de modo asistido / controlado es el trigger: un “sensor” que tiene el respirador para saber cuándo el paciente desea iniciar la inspiración. Es el nivel de presión negativa a partir del cual se abre la válvula inspiratoria y se inicia el ciclo.
usuario: albamorant 2. CONTROL DEL CICLADO INSPIRACIÓN-ESPIRACIÓN El ciclado por flujo: • Forma de ciclar en PRESIÓN SOPORTE (Modo espontáneo) • Flujo desacelerante • Criterio: reducción del flujo inspiratorio a un % del flujo máximo • El valor puede estar prefijado (25%) o bien ser ajustable a diferentes niveles El ciclado puede ser: • Alto; menor Ti. OBSTRUCTIVOS • Bajo: mayor Ti. RESTRICTIVOS 3. CARACTERÍSTICAS DE LA ONDA DE FLUJO Y PRESIÓN GENERADOS POR EL RESPIRADOR La variable limitante es la presión o el volumen, depende del tipo de ventilación que se elija. En general se ventila por presión. Es la condición que el ventilador cumplirá en cada ciclo inspiratorio: mantener una presión o flujo constante (volumen).
• Volumen: depende de: - La presión pautada - Mecánica pulmonar • Presión: - Volumen programado - Mecánica pulmonar La VNI es una ventilación con fugas, por lo que debemos de indicar parámetros más altos que una ventilación invasiva. Se debe de monitorizar de forma cuidadosa, porque dependiendo de los valores del paciente se regulará (inicio ensayo-error).
Dos sistemas de VNI por presión: 1. CPAP (continuos positive airway pressure): - No da una ayuda extra en la inspiración, es decir mantiene una presión positiva durante todo el ciclo, en inspiración y espiración. (“EPAP en VNI o PEEP en VMI”) - No aporta presión de soporte - Respiraciones espontaneas; pero con nivel de presión superior al atmosférico. FR será siempre la del paciente 2. BIPAP: parámetros se reajustan según evolución 
 En el sistema CPAP, a presión positiva varia subiendo y bajando un poco por los esfuerzos inspiratorios y espiratorios del paciente (línea ondulante).
usuario: albamorant INTERFASE La mascarilla debe de tener ciertos requisitos: • Adaptabilidad: mínimo de fugas • Espacio muerto mínimo que evite rebreathing Además debe de ser individual y se debe de adiestrar al paciente.
NASAL / OLIVAS NASALES Son de elección en el paciente crónico.
VENTAJAS INCONVENIENTE Menor claustrofobia Fugas bocales Menor espacio muerto NASOBUCAL De elección en el paciente agudo, sobre todo en neuromusculares o EPOC.
VENTAJAS INCONVENIENTE Control de fugas por boca Aumenta el espacio muerto Más efectiva en el paciente agudo Claustrofobia Imposibilidad comer o expectorar Riesgo de aspiración FACIAL / HELMET Da todavía más claustrofobia y espacio muerto. Es útil en caso de úlceras.
PIEZA BUCAL También llamada “pipa”. Útil en paciente crónico seleccionado. Produce hipersalivación y fugas por la nariz.
TRAQUEOSTOMÍA VENTAJAS INCONVENIENTE Asegura ventilación en pacientes dependientes Aumenta las secreciones e infecciones Permite aspirar secreciones No puede hablar ...