TEMA 2 Ciencia, medicina y evidencia (2017)

Apunte Español
Universidad Universidad Autónoma de Barcelona (UAB)
Grado Fisioterapia - 1º curso
Asignatura Metodología
Año del apunte 2017
Páginas 9
Fecha de subida 19/06/2017
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TEMA 2: CIENCIA, MEDICINA Y EVIDENCIA: Medicina y fisioterapia basadas en la evidencia EVIDENCE-BASED MEDICINE • • • • • • • • • • • Se ha traducido como “medicina basada en la evidencia” Evidencia se tiene que entender aquí como sinónimo de datos, pruebas o indicios a favor de alguna cosa (y no en su excepción en catalán que significa “algo que no hace falta demostrar”) MBE es la medicina en la cual las decisiones se toman según un uso racional, explicito, sensato y actualizado de los mejores datos disponibles aplicadas al tratamiento de cada paciente MBE es una aproximación la practica medica que pretende optimizar la cogida de decisiones mediante el énfasis en el uso de evidencias extraídas de búsqueda bien diseñada y bien ejecutada Toda la medicina basada en la ciencia tiene algún grado de soporte empírico.
Pero MBE va más allá que eso y clasifica las evidencias por su fuerza para construir conocimiento medico En esta clasificación: ➢ Estas búsquedas con más fuerza (procedentes de metanalisis o ensayos controlados aleatorios) obtendrán fuerte recomendación ➢ Esas búsquedas más débiles (procedentes de estudios de control de casos) obtendrán recomendación débil El termino MBE fue el primero usado para describir un método para: ➢ Mejorar las decisiones de los médicos individuales delante de pacientes individuo ➢ Enseñar practica medica El uso del termo se expande rápidamente para incluir el uso de las evidencias en el diseño de guías, protocolo y políticas de aplicación en pacientes o poblaciones Y finalmente abraza una aproximación a la presa de decisiones usado en cualquier nivel de la cura de salud En cualquier caso: ➢ Educación medica ➢ Decisiones sobre individuos ➢ Protocolos y políticas aplicadas a poblaciones ➢ La administración de servicios de salud en general La MBE defiende que, en la medida de lo posible, las decisiones y políticas han de estar basadas en la evidencias, NO SOLO en las creencias de los profesionales de la salud, expertos y administradores METODOS DE LA MBE Los pasos para el diseño de directivos o protocolos explícitos basados en la evidencia se describieron a finales de 1980: • • • • Formular la pregunta Buscar la literatura para identificar los estudios que informa la pregunta Interpretar cada estudio para determinar exactamente el que se dice sobre la cuestión Si diversos estudios abordan la cuestión, sintetiza los resultados (metanalisis) 1 • • • • • • • Resumir las pruebas en tablas según los niveles de en evidencia Comparar los beneficios, daños y gastos en un balance y establecer grados de recomendación de las evidencias Sacar una conclusión sobre la practica preferida Escribir el protocolo o directivos resultante Escribir la justificación del protocolo Hacer revisar para otros cada uno de los pasos anteriores Aplicar el directivo En el campo de la educación médica y la cogida de decisiones a nivel individual, el artículo de 1992 resumía 5 pasos de la MBE (no imp): 1. Traducción de la incerteza a una pregunta contestable, que ha de incluir cuestionamiento crítico, diseño del estudio y niveles de evidencia 2. Recuperación sistemática de las mejores pruebas disponibles 3. Valoración critica de la evidencia de la validez interna que se pueden dividir en los aspectos relacionados con: • Los errores sistemáticos como resultado del sesgo de selección, el sesgo de info y confusión • El tamaño del efecto y aspectos por el que hace su precisión • Importancia clínica de los resultados • Validez externa o generalización 4. Aplicación de los resultados a la práctica 5. Evaluación de la ejecución En general, la práctica de la medicina basada en la evidencia se puede dividir en los siguientes componentes: • • • • • • • • • La identificación de una problema o área de incerteza Formulación de una pregunta importante clínicamente, focalizada, delimitada y contestable Selección de los recursos de búsqueda más adecuados Buscar y evaluar las evidencias encontrada La evaluación de la importancia de las evidencias La evaluación de la aplicabilidad clínica de las evidencias Actuar a partir de y aplicar apropiadamente las evidencias La evaluación de los resultados de tus acciones Escritura, síntesis y almacenaje de registro para futuras referencias HERRAMIENTAS PARA LA MBE En las últimas 2 décadas, ha habido numerosos avances en el procesado de evidencias: • • • • • Guías simplificadas para ayudar la evaluación critica de la literatura de salud Guías y protocolos de actuación en salud basadas en evidencias Buscadores online de búsqueda bibliográfica Revisiones sistemáticas de alta cualidad de la literatura de salud Libros de texto permanentemente actualizados HABILIADES A DESARROLLAR Mediante: 2 • • • • • Enfoque racional y practico a la incerteza El gusto para evaluar continuamente as pruebas en que se basan las propias decisiones clínicas El desarrollo de habilidades informáticas Una disposición a buscar y escoger fuentes previamente evaluadas de alta cualidad de entre los disponibles La incorporación práctica de la evidencia, las preferencias y los valores del paciente en los procesos de toma de decisiones Puedes convertirte en un profesional de la salud que ofrece la mejor evidencia posible a sus pacientes.
REVISIONES DE EVIDENCIAS -Las revisiones sistemáticas de estudios de investigación publicados es una parte importante de la aplicación de la MBE -La Cocharne Collaboration es uno de los programas más conocidos que aporta revisiones sistemáticas: • Objetivos: organizar la información de investigación médica de una manera sistemática para facilitar las decisiones a que los profesionales de la salud, pacientes, responsables políticos y otros se enfronta, de acuerdo con los principios de la medicina basada en la evidencia Una vez evaluadas todas las mejoras evidencias encontradas, el tratamiento se clasifica como: 1. Probable que sea beneficioso 2. Susceptible de perjudicar 3. La evidencia no se apoya ni el beneficio ni el perjuicio CRITERIOS PARA LA EVALUACION DE LAS EVIDENCIAS • • • • Se establecen unos niveles de evidencia Se aplican a las evidencias Las evidencias se clasifican en consecuencia Se genera un Rankin según el grado de recomendación alcanzado por las evidencias disponibles Niveles de evidencia: 1++ Metanálisis de alta calidad, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos de alta cualidad con muy poco riesgo de sesgo 1+ Metanálisis bien realizadas, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos bien realizados con poco riesgo de sesgo 1 Metanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos con alto riesgo de sesgo 2++ Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles.
Estudios de cohortes o de casis y controles con riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relación casual 2+ Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relación causal 2Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de sesgo y riesgo significativo que la relación no sea causal 3 Estudios no analíticos con informes de casos y series de casos 3 4 Opinión de expertos CIÉNCIA, MEDICINA Y EVIDENCIA: MEDICINA Y FISIOTERAPIA BASADAS EN LA EVIDENCIA Metanálisis  revisión sistemática de múltiples estudios de intervención o clínicos de máximo nivel de evidencia ya publicados que dirigen la misma cuestión, y síntesis de estadística de los resultados que presentan Como que incluye un número mayor de observaciones, una metanálisis tiene un poder estadístico superior a los de los ensayos clínicos que incluye ENSAYO CONTROLADO ALEATORIO (RCT) Un ensayo controlado aleatorio es un estudio de comparación experimental en que los participantes se asignan, a través de un mecanismo de ensayo al azar, a un grupo de intervención / tratamiento o un grupo de control / placebo que después será seguido en el tiempo y evaluado por los resultados de interés. Los participantes tienen la misma probabilidad de ser asignado a cualquier de los grupos -GRUPO DE TRATAMIENTO Y GRUPO CONTROL • • El grupo de tratamiento es aquel que recibe el tratamiento del cual se está estudiando el efecto El grupo control es aquel que bien no recibe tratamiento, o bien recibe el tratamiento estándar establecido Para que los resultados de la comparación sea válida hace falta que los 2 grupos sean representativos de la misma oblación. Eso se consigue con la asignación aleatoria a cada grupo a partir de una población original, problemas éticas y soluciones -ESTUDIO DE COHORTES 4 • • • Un estudio que comienza con la reunión de 2 grupos (las cohortes), uno que ha estado expuesto a un factor pronóstico, factor de riesgo o a la intervención estudiada y uno que no lo ha estado Los grupos siguen adelante en el tiempo (prospectivo) para medir el desarrollo de los diferentes resultados En un estudio de cohortes se identifican en un punto de tiempo en el pasado y se recoge información sobre sus resultados posteriores -ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES (Case-control study) Diseño de estudio en el cual los sujetos se seleccionan en función que manifiesten (casos) o no (controles) una determinada enfermedad o un efecto determinado. Una vez asignado los individuos a cada grupo, se investiga si han estado o no expuestos a un determinado factor o si presentan una determinada característica. En general son estudios retrospectivos -ESTUDIO DE SERIE DE CASOS (Case series studies) Un estudio de serie de casos clínicos (generalmente, pacientes que han recibido el mismo tratamiento o intervención), es un estudio epidemiológico, descriptivo, que se limita a la identificación y descripción de un conjunto de casos clínicos que han aparecido en un intervalo de tiempo En general, a diferencia de los estudios analíticos (RCT, estudios de cohortes o de caso-control), el estudio de serie de caso es descriptivo: • • • No involucra test de hipótesis para determinar relaciones de causa-efecto Es especialmente vulnerable al sesgo de selección No dispone de grupo control o de comparación (ej: no puede tener en cuenta el efecto placebo) -ESTUDIOS CIEGOS (Blind) En estos ensayos cierta información que puede provocar sesgo en los resultados, como el grupo al cual se han asignado los sujetos o las características de la población de la cual provienen, se mantiene en secreto a alguna de las partes implicadas en el ensayo Hay diversos tipos: • • • Cuando se oculta información que puede crear sesgo a las personas que son sujetos de estudio, pero el experimentador está al tanto, se dice ensayo simple ciego Cuando tanto el observador como los sujetos desconocen esta información, el estudio se llama estudio doble ciego Si el análisis de estadística se realiza también ignorante de esta información, el estudio se llama triple ciego El propósito del “enmascaramiento” es eliminar las fuentes de sesgo Placebo  sustancia o tratamiento inofensivo que se administra como a terapia, pero que no tiene ningún valor curativo real, excepto por el efecto psicológico que pueda provocar (efecto placebo) -ESTUDIO PROSPECTIVO 5 Diseño de estudio, donde uno o más grupos (cohortes) de individuos aún no han experimentado el evento de estudio en cuestión se sigan adelante en el tiempo y se monitorizan para detectar este evento durante el tiempo que dure el estudio -ESTUDIO RETROSPECTIVO Diseño de estudio en el cual los casos en que las personas que experimentan el evento de estudio en cuestión en el pasado se recogen y analizan EJERCICIO • • • • • ¿Para la MBE que obtiene una recomendación as fuerte como evidencia, un ensayo controlado aleatorio o un ensayo de casos y controles? ¿La potencia estadística de una metanálisis de estudios de la máxima cualidad es la misma/superior/inferior que la de uno de los estudios que contiene? ¿Qué es un estudio de cohortes? ¿Cuáles estudios se basan en datos del pasado, los prospectivos o los retrospectivos? ¿De qué tipo acostumbran a ser los estudios de casos y controles, prospectivo o retrospectivos? FISIOTERÁPIA BASADA EN LA EVIDÉNCIA 1. La experiencia clínica y el desarrollo del instinto clínico son cruciales y necesarias para ser competente, pero no suficientes. En ausencia de info recogida con orden, rigor y comprobación científica uno debe ser muy cuidadoso en la interpretación de la info derivada de la sola experiencia clínica y la intuición dado que muchas veces pueden estar equivocadas 2. El estudio y el entendimiento de los mecanismos básicos de la enfermedad son necesarios, pero no suficientes para guiar la práctica clínica. Los razonamientos derivados de los mecanismos fisiopatológicos a menudo son incorrectos, dando lugar a predicciones inexactas sobre el funcionamiento de los test o pruebas exploratorias y en la eficacia de los tratamientos.
3. El entendimiento de ciertos principios, métodos y reglas de comprobación científica y evidencia es necesario para interpretar correctamente la info y la literatura sobre causalidad, pronostico, test y estrategias de tratamiento -Pasos necesarios para integrar la evidencia clínica en la práctica clínica 1) 2) 3) 4) Formular preguntas a partir de las necesidades de nuestros pacientes Localizar con máxima eficiencia las mejores evidencias con las que responder Valorar críticamente la validez y la utilidad de estas evidencias Aplicar los resultados de esta valoración en la práctica clínica BARRERAS DETECTADAS PARA LA FBE -Los encuestados tenían una actitud positiva hacia la práctica basada en la evidencia -Las principales barreras para la práctica basada en la evidencia mencionadas fueron: • • • • Tiempo requerido para mantenerse al día El acceso a resúmenes de evidencias fácilmente comprensibles El acceso a las revistas La falta de habilidades personales en la búsqueda y evaluación de las evidencias provenientes de la investigación 6 PEDro: Physiotherapy Evidence Database • • • Es una base de datos sobre fisioterapia basada en la evidencia, es gratuita Más de 350.00 ensayos aleatorios controlados. De cada ensayo, revisión o guía ofrece detalles por la citación, resumen y enlace al texto completo cuando es posible Todos los ensayos so evaluados independientemente para medir cualidad.
Estos índices de cualidad son empleados para orientar rápidamente sobre ensayos que tienen más probabilidades de ser válidos y de contener suficiente información para orientar la práctica clínica PEDro  creada por el centro de fisioterapia basada en la evidencia (CEBP) en el George institute for global health a Australia CEPB VA CRAER Y ACTUALMENTE MANTIENE Pere y Physiotherphy Choices Estructura  El CEBP está administrado por un comité directivo y dirigido por un comité asesor Funciones  promocionar y facilitar la fisioterapia basada en la evidencia, organiza un gran número de talleres y charlas.
CENTRO DE FISIOTERAPIA BASADA EN LA EVIDÉNCIA (CEBP) -La misión es maximizar la eficacia de los servicios fisioterapéuticos ofreciendo la aplicación clínica de la mejor evidencia disponible. Considera que “la fisioterapia eficaz está centrada en los personajes, enfocada a la prevención, es segura y técnicamente competente, basada en la mejor evidencia disponible y gestionada eficazmente” -Las funciones como organización sin ánimo son facilitar la búsqueda en fisioterapia y la aplicación efectiva de la fisioterapia a través de consultas con: • • • • • • Organizaciones profesionales (incluidas organizaciones miembro de la Confederación mundial de la fisioterapia) Pacientes de los servicios de fisioterapia (incluidos terceros, sistemas de compensación laboral, aseguradoras y planes de salud) Proveedores de fisioterapia (incluidos departamentos de fisioterapia, autoridades sanitarias y fisioterapeutas en ejercicio libre) Consejos de fisioterapeutas y organizaciones colegiales Programas de enseñamiento de fisioterapia Organizaciones que representen los intereses de los pacientes -La obras más emblemática del CEBP es la base de datos de PEDro juntamente con Physiotherpy Choices (la interficie de los usuarios de PEDro) BUSCA A LA BASE DE DATOS PEDro -Hay 3 opciones. 2 diseñadas por profesionales sanitarios: búsqueda simple y busca avanzada -1 diseñada por los usuarios de fisio y esta accesible a través de la web.
HERRAMIENTAS DE PEDro ¿Cómo formular una pregunta de búsqueda en fisioterapia? 7 • PEDro ofrece un video que ayuda a generar buenas preguntas de búsqueda.
Antes de iniciar la búsqueda de una investigación clínica es ,mejor pasar algún tiempos pensando en la pregunta que quieres responder. el motivo es la formulación y perfeccionamiento de la pregunta hace que sea más fácil la búsqueda para encontrar la respuesta de esta ¿El ensayo es válido? • PEDro ofrece un breve manual diseñado para ayudar los lectores de los ensayos clínicos a diferenciar aquellos ensayos que tienen los requisitos para ser válidos de aquellos que no. El enfoque utilizado está inspirado en gran medida en el “users guide” publicadas a Journal of the American Medical Association. Las “guías de usuarios” son altamente recomendables como fuente de información más detallada sobre ensayos clínicos y práctica basada en la evidencia en general.
¿La terapia es útil clínicamente? • PEDro ofrece un tutorial que describe brevemente la forma en que los fisios pueden utilizar los resultados realizados correctamente por la toma de decisiones clínicas.
CRITERIOS PARA LA INCLUSION EN PEDro • • • • • El ensayo tiene que incluir la comparación de al menos 2 intervenciones (una de ellas es grupo control). Las intervenciones pueden incluir tratamientos, estrategias de prevención, test de diagnosis o técnicas, o gestión o estrategias de educación Al menos una de las intervenciones evaluadas ha de formar parte de la práctica común de la Fisioterapia o podría formar parte de la práctica de Fisioterapia Las intervenciones han de ser aplicadas a sujetos que son de aquellos a los cuales la intervención podría ser aplicada en la práctica de la Fisioterapia.
Habitualmente quiere decir que la intervención es aplicada a personas con una patología o discapacidad (en el caso de un tratamiento) o con riesgo de desarrollar una patología o discapacidad (en el caso de una estrategia de prevención) El ensayo ha de incluir aleatoria o una asignación con intención de ser aleatoria de los sujetos a las intervenciones. Con una asignación con intención de ser aleatorios, nos referimos a métodos de asignación como la alternancia, o la asignación por datas de nacimiento pares o impares o números de historia El articulo ha de estar publicado a texto completo en una revista con evaluación por parejas (peer review) PEDro SCALE 1. Los criterios de elección fueron especificados 2. Los sujetos fueron asignados al azar a los grupos 3. La asignación fue oculta (sujetos asignado a cada grupo sin saber a qué grupo pertenece, cego simple) 4. Los grupos fueron similares al inicio e relación a los indicadores de pronostico mas importantes 5. Todos los sujetos fueron cegados (simple cegó) 6. Todos los terapeutas que administraron la terapia fueron cegados (doble cego) 8 7. Todos los evaluadores que midieron al menos un resultado clave fueron cegados (triple cego) EJERCICIO - - ¿Como afecta el tratamiento de la fisioterapia respiratoria en pacientes con epoc? Les interesaría a los pacientes con esta enfermedad y los fisioterapeutas tratándolo La pregunta esta en el ámbito terapia/prevención Tipo de paciente: pacientes con EPOC Tipo de intervenciones: maniobras de fisioterapia respiratoria Comparación de grupos: un grupo control y un grupo con el tratamiento Resultados de interés: efectividad del tratamiento Diseño del estudio: con pacientes que tienen EPOC, un grupo hacer tratamiento general y al otro grupo hacerle técnicas mas orientadas al tratamiento y prevención de la enfermedad Este estudio es viable. Algún problema que nos podríamos encontrar es que no hay muchas diferencias entre los dos grupos y el tratamiento no sea efectivo.
También que haya mejora en algún paciente pero por alguna causa exterior al tratamiento 9 ...

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