Tema 5.Esquizofrenia y trastornos psicóticos (2015)

Apunte Español
Universidad Universidad Autónoma de Madrid (UAM)
Grado Psicología - 3º curso
Asignatura Psicopatologia
Año del apunte 2015
Páginas 11
Fecha de subida 22/07/2017
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Psicopatología diseñado tratamientos para ayudarlos a procesar la información en un nivel emocional, con ayuda imágenes, de modo que se sientan ansiosos. Además, estos tratamientos enseñan a los pacientes a relajarse de forma profunda para combatir la tensión.
TEMA 5. Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos Las psicosis son trastornos psicopatológicos muy graves cuyo denominador común son las serias alteraciones del pensamiento y la percepción (ideas delirantes y alucinaciones), una notable desorganización de la personalidad y del comportamiento (incapacidad para funcionar adecuadamente en la vida cotidiana) y una grave distorsión del sentido de la realidad (vivencia de una realidad muy distinta de la de las personas que los rodean).
1.
Esquizofrenia La esquizofrenia es la locura por antonomasia, una psicosis que afecta aproximadamente al 1% de la población. Es un trastorno mental que aparece en todas las culturas, aunque tiene mayor prevalencia en países desarrollados y en zonas urbanas. Como tiene un componente hereditario, y los que la sufren bajan en la escala social debido al estigma, la esquizofrenia es más frecuente en las clases desfavorecidas. Además, las personas con este diagnóstico muestran una mortalidad de 9 a 10 veces superior que la población general, ya que la medicación que toman tiene efectos secundarios y, en general, su condición les impide cuidarse correctamente.
Las esquizofrenias en edades avanzadas se llaman parafrenias.
Ø Clasificación del trastorno: DSM-5 A. Dos (o más) de los síntomas siguientes, cada uno de ellos presente durante una parte significativa de tiempo durante un período de un mes (o menos si se trató con éxito). Al menos unos de ellos ha de ser (1), (2) o (3): 1.
2.
3.
4.
5.
B.
Delirios Alucinaciones Discurso desorganizado (p. ej., disgregación o incoherencia frecuente) Comportamiento muy desorganizado o catatónico Síntomas negativos (es decir, expresión emotiva disminuida o abulia) Durante una parte significativa del tiempo desde el inicio del trastorno, el nivel de funcionamiento en uno o más ámbitos principales, como el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado personal, está muy por debajo del nivel alcanzado antes del inicio (o cuando comienza en la infancia o la adolescencia, fracasa la consecución del nivel esperado de funcionamiento interpersonal, académico o laboral).
C. Los signos continuos del trastorno persisten durante un mínimo de seis meses. Este período de seis meses ha de incluir al menos un mes de síntomas (o menos si se trató con éxito) que cumplan el Criterio A (es decir, síntomas de fase activa) y puede incluir períodos de síntomas prodrómicos o residuales. Durante estos períodos prodrómicos o residuales, los signos del trastorno se pueden manifestar únicamente por síntomas negativos o por dos o más síntomas enumerados en el Criterio A presentes de forma atenuada (p. ej., creencias extrañas, experiencias perceptivas inhabituales).
D. Se han descartado el trastorno esquizoafectivo y el trastorno depresivo o bipolar con características psicóticas porque: 1) no se han producido episodios maníacos o depresivos mayores de forma concurrente con los síntomas de fase activa, o 2) si se han producido episodios del estado de ánimo durante los síntomas de fase activa, han estado presentes sólo durante una mínima parte de la duración total de los períodos activo y residual de la enfermedad.
E.
El trastorno no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga o medicamento) o a otra afección médica.
F.
Si existen antecedentes de un trastorno del espectro del autismo o de un trastorno de la comunicación de inicio en la infancia, el diagnóstico adicional de esquizofrenia sólo se hace si los delirios o alucinaciones notables, además de los otros síntomas requeridos para la esquizofrenia, también están presentes durante un mínimo de un mes (o menos si se trató con éxito).
Especificar si: Los siguientes especificadores del curso de la enfermedad sólo se utilizarán después de un año de duración del trastorno y si no están en contradicción con los criterios de evolución diagnósticos.
28 Psicopatología • • • • • • • • Primer episodio, actualmente en episodio agudo: La primera manifestación del trastorno cumple los criterios definidos de síntoma diagnóstico y tiempo. Un episodio agudo es el período en que se cumplen los criterios sintomáticos.
Primer episodio, actualmente en remisión parcial: Remisión parcial es el período durante el cual se mantiene una mejoría después de un episodio anterior y en el que los criterios que definen el trastorno sólo se cumplen parcialmente.
Primer episodio, actualmente en remisión total: Remisión total es el período después de un episodio anterior durante el cual los síntomas específicos del trastorno no están presentes.
Episodios múltiples, actualmente en episodio agudo: Los episodios múltiples se pueden determinar después de un mínimo de dos episodios (es decir, después de un primer episodio, una remisión y un mínimo de una recidiva).
Episodios múltiples, actualmente en remisión parcial Episodios múltiples, actualmente en remisión total Continuo: Los síntomas que cumplen los criterios de diagnóstico del trastorno están presentes durante la mayor parte del curso de la enfermedad, y los períodos sintomáticos por debajo del umbral son muy breves en comparación con el curso global.
No especificado Especificar si: con catatonía.
Especificar la gravedad actual: se determina mediante una evaluación cuantitativa de los síntomas del criterio A sobre una escala de 5 puntos sobre 0 (síntoma ausente) a 4 (presente y grave), aunque el diagnóstico de esquizofrenia puede hacerse sin este especificador de gravedad.
Ø Concepto y descripción de la esquizofrenia Se considera que la esquizofrenia es un trastorno mental grave y complejo, que está caracterizado en la mayoría de los casos por la pérdida del contacto con la realidad. Por tanto, puede afectar gravemente a casi todas las áreas y funciones del paciente. El inicio y el curso de este trastorno pueden ser variables: su inicio suele situarse al final de la adolescencia o principios de la etapa adulta, siendo poco probable que la enfermedad aparezca antes de los 16 años o después de los 50. La aparición de la enfermedad puede ocurrir de manera aguda (brusca) o ser insidiosa (gradual), y su curso puede progresar de tal modo que comprenda, en el mejor de los casos, desde un solo brote con remisión completa hasta, en los peores casos, desarrollarse de manera crónica con exacerbaciones repetidas que impliquen un deterioro progresivo del paciente. Además, se registra un elevado índice de recaídas, que se situaría aproximadamente en el 50%.
En la mayoría de los casos se presenta una fase premórbida en la que el paciente va desarrollando lentamente y de manera más atenuada los distintos signos y síntomas hasta que aparece la primera fase activa en la que se muestran los síntomas de manera más llamativa.
Ø Características clínicas de la esquizofrenia o Síntomas positivos. Los síntomas positivos son síntomas que se encuentran en exceso o que se expresan como una exageración de las funciones normales. Resultan más alarmantes, más evidentes o espectaculares que los síntomas negativos, aunque muestran una mejor respuesta al tratamiento farmacológico y un mejor pronóstico.
v Ideas delirantes, o creencias fijas y erróneas que no pueden entenderse dentro del contexto del grupo cultural o religioso del individuo. Las convicciones son inamovibles ante las pruebas convincentes de su inverosimilitud, y la persona está totalmente convencida de su veracidad. Una idea delirante implica un deterioro de la capacidad para hacer inferencias lógicas, es decir, para llegar a conclusiones a partir de la observación del entorno de la persona o de sí misma. Existen muchos tipos de ideas delirantes en función de su contenido, pero las más frecuentes son: § De perjuicio, en las que la persona piensa que se conspira para producirle algún tipo de daño § De persecución, en las que el paciente cree que es espiado o seguido § De control, en las que la persona tiene la convicción de que una fuerza externa controla sus pensamientos, sus conductas o sus sentimientos § De referencia, en las que la persona cree que detalles, frases o hechos que acontecen se refieren a ella o tienen un significado especial para ella (ej.: cree que ciertos gestos, comentarios, imágenes de TV o canciones de la radio se dirigen específicamente a ella) § De grandiosidad, en las que la persona cree tener poderes especiales, o que es un personaje famoso, o que ha realizado algún hecho extraordinario 29 Psicopatología § Místico-religiosas, en las que las creencias se basan en aspectos religiosos, como la posesión demoníaca o la venida de Cristo (ej.: afirma tener alguna misión encomendada por Dios) § De culpa o pecado, en las que la persona se muestra preocupada por algo que haya hecho § De celos, en las que la preocupación se centra en que la pareja le pueda ser infiel o le haya engañado con otra persona § Somáticas, como cree que se tiene alguna enfermedad o alguna anormalidad o que algo ha cambiado en su cuerpo Las ideas delirantes no se producen únicamente en la esquizofrenia, pero sí existen algunos tipos de ellas que ocurren con mayor frecuencia en este trastorno, como las extravagantes: pensamiento sonoro (creencia de que los demás pueden oír los propios pensamientos), inserción del pensamiento (percibir su propio pensamiento como extraño a sí mismo y considerar que viene enviado desde el exterior), lectura o irradiación del pensamiento (la percepción de que su pensamiento puede ser leído o conocido por otras personas), influencia o control del pensamiento (la creencia de que sus pensamientos están controlados por una fuerza extraña) y robo del pensamiento (creencia de que su pensamiento ha sido robado por otros).
v Alucinaciones, o experiencias sensoriales que se producen en ausencia de cualquier estímulo real externo. En la esquizofrenia se pueden dar alucinaciones de cualquier modalidad sensorial, pero las más características y frecuentes del trastorno son las auditivas, en las que la persona oye voces, ruidos o sonidos, siendo las más comunes las voces que hablan al paciente, que hablan entre sí o le llaman de diversas maneras. El paciente puede oír voces que hacen comentarios sobre su comportamiento, conversan unas con otras o emiten juicios y críticas severas sobre él mismo, e incluso pueden amenazarle. Las alucinaciones pueden motivar la conducta de la persona que las padece o absorber toda su atención.
En las alucinaciones visuales la persona puede ver formas o colores que no existen realmente, aunque lo más frecuente es que vea figuras complejas, como por ejemplo personas. Las alucinaciones olfativas o gustativas se caracterizan generalmente por olores o sabores desagradables. Las alucinaciones corporales pueden consistir en cambios tanto de forma como de tamaño, aunque también pueden ser sensaciones de quemadura y hormigueo. Sin embargo, todas estas alucinaciones son mucho menos frecuentes que las auditivas, y deben hacer sospechar de la existencia de una enfermedad médica o de consumo de sustancias a la hora del diagnóstico. Las alucinaciones de órdenes son un tipo de alucinaciones auditivas que consisten en voces que le ordenan a la persona hacer cosas que a menudo pueden resultar peligrosas y que, por esta razón, merecen especial atención.
v Síntomas motores o comportamiento catatónico. Los síntomas motores están frecuentemente relacionados con la esquizofrenia; sin embargo, es necesario señalar que pueden ser producto directo de la enfermedad, aunque también pueden surgir como efecto secundario de la medicación. Las alteraciones motoras son los síntomas que caracterizan al subtipo catatónico; sin embargo, estas alteraciones pueden afectar a todos los subtipos. Existen muchos tipos de síntomas motores, entre los que destacan: § Estados estuporosos (el paciente permanece paralizado, sin hablar y aislado del mundo externo) § Inhibición o agitación psicomotriz § Catalepsia o inmovilidad, en la que el paciente puede permanecer en posturas inverosímiles que suelen ir acompañadas de flexibilidad cérea (el paciente mantiene posturas poco habituales que el examinador ha inducido en él) y que pueden prolongarse durante largos periodos de tiempo § Estereotipias motoras § Manierismos (o exageración de los movimientos intencionales) § Ecopraxia (el paciente repite movimientos que acaba de realizar otra persona) § Negativismo (actitud de oposición ante cualquier movimiento que se le ordena) En este grupo de síntomas pueden incluirse cambios en el vestido y la apariencia, la conducta social y sexual, la conducta agresiva o agitada y, por último, la conducta repetitiva. El comportamiento motor extraño puede implicar peculiaridades como hacer muecas, balancearse o realizar movimientos ritualista, así como que la actividad motora sea independiente del contexto en el que se sitúa la persona y no tenga una finalidad concreta. Además, todas estas peculiaridades pueden ir acompañadas a su vez de una apariencia desmañada o artificial de la persona.
o Síntomas negativos. Los síntomas negativas serían aquellos que reflejan una disminución o pérdida de las funciones normales. Estos síntomas están relacionados con las funciones que se van deteriorando en el paciente, tienen una peor respuesta al tratamiento farmacológico y su mayor predominio en el cuadro clínico del paciente está relacionado con un peor pronóstico. Estos síntomas no son, en absoluto, específicos de la esquizofrenia.
30 Psicopatología v La alogia. Consiste en una alteración del pensamiento que se manifestaría en ciertos trastornos del lenguaje, como la falta de fluidez o la producción insuficiente del lenguaje (ej.: pobreza del lenguaje, en las que el paciente da respuestas únicamente a lo que se le pregunta, siendo éstas muy breves y limitándose a veces a una palabra), el discurso es completamente lacónico y monosilábico sin producción apenas de habla espontánea, la pobreza del contenido del lenguaje (el paciente ofrece respuestas largas pero vacías de contenido, por lo que el mensaje no es informativo), el bloqueo (la persona se detiene a mitad del discurso y no lo finaliza), y el aumento de la latencia de respuesta.
v La abulia-apatía o falta de comportamientos dirigidos a una meta. Consiste en una falta de motivación y una carencia de energía para iniciar, mantener o terminar una conducta, y se puede manifestar por una inactividad física casi completa. La abulia puede dar lugar a una dejadez en el aseo y la higiene.
v La anhedonia. Se caracteriza por una disminución de la capacidad para experimentar placer por medio de las actividades que se realizan y una pérdida de interés por cosas que antes sí lo tenían. Se manifestaría por una ausencia de aficiones, una reducción del nivel de actividad y una disminución de las interacciones sociales. El aislamiento social se considera también un síntoma relacionado con la enfermedad y estaría estrechamente asociado a la anhedonia.
v El aplanamiento afectivo o embotamiento. Se caracteriza por una ausencia o disminución de la reacción emocional a los estímulos, es decir, el paciente presentaría un déficit en la capacidad para expresar emociones. Este síntoma se observaría en la inmovilidad y la falta de respuesta en la expresión facial del individuo, el contacto visual pobre y la reducción del lenguaje corporal. Es decir, el discurso del paciente no contiene gestos, no va acompañado de movimientos con las manos, evitan el contacto visual directo y no añaden tonalidad a las palabras.
o Síntomas de desorganización. Los síntomas que se incluyen bajo este rótulo anteriormente habían sido incluidos en el grupo de los síntomas positivos; sin embargo, investigaciones posteriores han concluido que representaría una dimensión diferente a la que se ha llamado también “factor del trastorno del pensamiento”.
v Lenguaje desorganizado o trastorno formal del pensamiento § Descarrilamiento o fuga de ideas, caracterizado porque el paciente va pasando de una frase a otra o de un tema a otro sin enlazar los contenidos. El lenguaje es informativo pero no presenta ninguna hilazón.
§ Tangencialidad, en la que el paciente contesta a las preguntas de manera indirecta y el significado es irrelevante o próximo § Circunstancialidad, en la que el paciente ofrece una respuesta indirecta y le cuesta alcanzar la idea final, entreteniéndose en ocasiones en detalles tediosos § Esquizoafasia o incoherencia, que consiste en una alteración en la construcción de las frases sin ningún lazo de unión y cuya dificultad hace el lenguaje incomprensible, razón por la que se la denomina también ensalada de palabras.
§ Ilogicidad, en la que las conclusiones elaboradas por la persona son ilógicas, bien porque se realizan inferencias falsas, bien porque se parte de premisas falsas § Neologismos, en los que el paciente crea una palabra nueva a la que dota de significado § Presión del habla (taquilalia), en la que el paciente habla con demasiadas palabras y muy deprisa § Habla distraible (asíndesis), en la que el paciente deja de hablar en medio de su discurso y cambia de tema en función de algún estímulo externo § Asociaciones fonéticas, en las que los sonidos (más que el significado) gobiernan la elección de las palabras v Comportamiento desorganizado. El comportamiento extraño suele ser habitual en pacientes con esquizofrenia de tipo desorganizada o catatónica. Sin embargo, este tipo de comportamiento no es en realidad específico de la esquizofrenia, ya que la conducta desorganizada también puede ser consecuencia de las alucinaciones. Los pacientes que tienen este tipo de comportamientos presentan conductas que se caracterizan por la falta de lógica y por esta razón pueden tener dificultades en las actividades de la vida diaria debido a la desorganización de sus acciones. Entre los ejemplos de comportamiento desorganizado se encuentra vagar por ahí completamente desaliñado y abordando a extraños, las risas inmotivadas, leer el periódico del revés o recoger montones de objeto inútiles de los contenedores de basura.
v Afecto inapropiado. Los pacientes que presentan este síntoma pueden tener manifestaciones afectivas incongruentes en las que la emoción que se expresa no está relacionada con la situación en la que se encuentran.
Una respuesta emocional inapropiada que puede presentarse en la esquizofrenia es el surgimiento de sentimientos de ira repentinos, impredecibles y aparentemente inexplicables.
31 Psicopatología En algunas ocasiones, de manera incorrecta, el afecto inapropiado se confunde o se incluye dentro del aplanamiento afectivo, lo cual no es del todo exacto ya que el aplanamiento afectivo alude a su ausencia del afecto y el afecto inapropiado alude a su descoordinación, es decir, a una desorganización o incongruencia de éste.
o Episodios de esquizofrenia En la fase prodrómica, los individuos que están en riesgo de desarrollar una enfermedad psicótica generalmente experimentan cambios mentales y emocionales antes de que se desarrollen síntomas más graves; no son señales específicas. En la fase residual, ocurren las consecuencias negativas de la fase activa, pues ocurre en muchos casos tras la remisión de los brotes.
% de sujetos con esquizofrenia con presencia de un determinado síntoma prodrómico Ø Síntomas prodrómicos Prevalencia Aislamiento social Rol funcional deficitario Conducta extraña Higiene personal descuidada Afecto inapropiado o plano Ideas extrañas (ideación bizarra) Experiencias perceptuales extrañas Marcada falta de iniciativa, intereses o energía 76% 63% 26% 22% 33% 53% 24% 24% Curso de la esquizofrenia o o o o GRUPO 1. Sólo un episodio de esquizofrenia. Nunca más les vuelve a pasar nada; no generan ningún tipo de discapacidad (22%) GRUPO 2. Varios episodios con un principio y un fin, y entre episodios hay una recuperación completa. Discapacidad mínima o nula. (35%) GRUPO 3. La persona tiene un episodio que le genera cierta discapacidad, y después tiene más episodios pero no le agravan la discapacidad. Discapacidad después del primer episodio con una exacerbación subsiguiente y sin retorno a la normalidad (8%) GRUPO 4. Aumento de la discapacidad con cada uno de los episodios y sin retorno a la normalidad. (35%) Los pacientes con psicosis fueron 2.72 veces más probables de haber estado expuestos a adversidades (abusos sexuales, físicos, negligencia, bullying, muerte de los padres) (Varese et al., 2012).
Todo tipo de intervención psicosocial para el trauma es útil como forma preventiva de la psicosis.
Ø Subtipos de la esquizofrenia o o o o o Tipo paranoide. Sobresale por sus alucinaciones y delirios, sobre todo de grandeza o de persecución. Muestran el afecto y las habilidades cognitivas intactas, no muestran un comportamiento desorganizado y es el tipo de esquizofrenia con mejor pronóstico.
Tipo desorganizado (hebefrénica). Se caracteriza por la presencia de problemas marcados en el habla y el comportamiento, por un afecto plano o inapropiado, por alucinaciones y delirios (fragmentarios, de varios tipos) y por una manifestación temprana. Tiende a ser crónica y no se dan remisiones.
Tipo catatónico. Muestran respuestas motoras inusuales y amaneramientos extraños, además de ecolalia (imitación de palabras) y ecopraxia (imitación de movimientos). Tiende a ser grave e infrecuente.
Tipo indiferenciado. El paciente cumple los criterios principales de la esquizofrenia pero no se satisfacen los criterios de ningún subtipo de esquizofrenia.
Tipo residual. Se caracteriza por un episodio pasado de esquizofrenia, en la que los pacientes manifiestan síntomas residuales menos extremos (no hay síntomas positivos), como el retraimiento social, pensamientos extraños, inactividad, afecto plano, etc.
32 Psicopatología Ø Etiología de la esquizofrenia o Modelos biológicos Las hipótesis genéticas se basan en que la incidencia o prevalencia de la esquizofrenia aumenta conforme lo hace el parentesco entre los afectados. El riesgo de esquizofrenia es de alrededor el 15% entre hijos de padre esquizofrénico, riesgo que llega a ser del 35% cuando lo son ambos padres. También los datos procedentes de los estudios de gemelos informan de tasas de concordancia muy superiores entre hermanos monocigóticos (alrededor del 60%) que entre heterocigóticos (20%). Por otra parte, en los estudios de adopción, los datos revelan una mayor incidencia (11%) de esquizofrenia en los hijos cuyos padres biológicos habían sido diagnosticados de esquizofrenia y que la incidencia de esquizofrenia en hijos de padres biológicos normales y adoptados por padres que fueron posteriormente diagnosticados de esquizofrenia comparada con la de otros niños adoptados por padres normales es la misma.
Estos mismos datos avalan que la predisposición genética a la esquizofrenia no es una condición suficiente para el desarrollo del trastorno, pues también es muy importante la contribución de los factores ambientales. Por tanto, lo que se hereda no es la enfermedad per se, sino una predisposición a ella (una mayor actividad de los receptores de determinados neurotransmisores, como veremos más adelante); es decir, una predisposición hacia características psicóticas que pueden llegar a expresarse o no dependiendo de las circunstancias en forma de la esquizofrenia o de otras formas psicóticas. Es más, no hay ningún locus genético específico de la esquizofrenia y tampoco se puede afirmar que en todos los casos de esquizofrenia haya un componente genético que lo explique.
v Hipótesis de la dopamina. La hipótesis postula que en la esquizofrenia existe hiperactividad dopaminérgica, pues en un momento dado se encontró que cuando se utilizaban tratamientos que bloqueaban los receptores de la dopamina, se producía una reducción de los síntomas positivos de la esquizofrenia. Por tanto, si se inhibe la dopamina y disminuyen los síntomas, entonces la esquizofrenia es una hiper-activación de la dopamina. Dentro de esta hipótesis, existen dos posibilidades: § Las personas con esquizofrenia liberan más dopamina que el resto. No obstante, hay dos elementos que eliminan esta probabilidad: • • Cuando sube la dopamina, la prolactina baja. Sin embargo, las personas con y sin esquizofrenia no se distinguen en los niveles de prolactina. Esto iría en contra de la hipótesis ya que se debería encontrar que las personas con esquizofrenia tienen menos prolactina (al tener más dopamina).
La dopamina deja un rastro en el cerebro. No obstante, si uno busca los deshechos de la dopamina en el líquido cefalorraquídeo de las personas con esquizofrenia no los encuentra.
§ El cerebro de los pacientes con esquizofrenia se caracteriza por un mayor número de receptores dopaminérgicos de lo normal. No es que haya más dopamina de lo normal, sino que hay mayor actividad de la dopamina porque hay más receptores. Esta hipótesis parece contar con mayor confirmación, pues existe un tamaño del efecto significativo entre las personas con y sin esquizofrenia que muestra que en alguna medida sí hay más receptores de la dopamina en las personas con esquizofrenia. La actividad neuroquímica de los fármacos es inmediata (se bloquean los receptores de la esquizofrenia), mientras que la actividad psicológica (síntomas positivos) tarda semanas en desaparecer. La idea central es que si tú tratas algo y tarda en desaparecer es porque hay una tercera variable que está interactuando en la relación. Por tanto, el mayor número de receptores puede ser necesario pero no suficiente para explicar la esquizofrenia.
Este modelo es simplista porque hay pacientes a los que no les hacen efecto los bloqueadores de los receptores de dopamina, y a los que les hace efecto no cubren todos los síntomas v Hipótesis del glutamato. El glutamato es una sustancia extendida en el cerebro con funciones de excitación y neurotransmisión, y está fuertemente relacionada con el GABA (regulador cerebral de la excitabilidad neuronal por inhibición) y con la dopamina. Es decir, la actividad dopaminérgica depende del equilibrio glutamato-GABA.
Según esta hipótesis, en la esquizofrenia hay una hipo-actividad del glutamato, que se relaciona bastante con los síntomas negativos. El glutamato trabaja en la corteza prefrontal y en la subcortical, sobre todo en el núcleo accumbens.
La vía mesolímbica (funciones: recompensa, euforia, perseveración) comienza en el área tegmental ventral, va a la amígdala al nucleo accumbens y a la corteza prefrontal. Esto está enervado por la vía dopaminérgica y el 33 Psicopatología equilibrio glutamato-GABA. La actividad en el núcleo accumbens es un eslabón central en el proceso de refuerzo cerebral. La idea básica es que si los mecanismos cerebrales del refuerzo se activan en momentos inadecuados, las conductas inadecuadas (pensamientos ideas extrañas, delirantes, alejadas de la realidad) llevadas a cabo en ese momento se verán reforzadas. Todos tenemos pensamientos irracionales o percepciones curiosas, pero si la vía mesolímbica se activa cuando estamos teniendo esas ideas o percepciones, eso que estamos pensando se vería reforzado y le damos un valor que no tiene.
v Hipótesis neuroanatómicas. Siempre se ha dicho que hay alteraciones estructurales en el cerebro de las personas con esquizofrenia. No es nunca una neuro-degeneración (no es como el Alzheimer), y tampoco es una modificación en el desarrollo cerebral a lo largo de la vida, sino que ocurre en el neuro-desarrollo. En cualquier caso, en caso de existir, los cambios son muy pequeños. Cuando se compara a gente sana con gente con esquizofrenia, las diferencias son de media desviación típica (enorme solapamiento). La alteración más mencionada es el tamaño de los ventrículos cerebrales (hay gente que dice que es consecuencia de los anti-psicóticos). En realidad, no está nada claro. Otras estructuras cerebrales son el córtex frontal, hipocampo y ganglios basales.
v Hipótesis del neurodesarrollo. Postulan que algunos factores relacionados con el neuro-desarrollo contribuyen (no causan) a la aparición de la esquizofrenia. Por ejemplo, la mala alimentación materna durante el primer trimestre del embarazo, el nacimiento entre finales del invierno y principios de la primavera (el segundo trimestre del embarazo ocurre en invierno y es más probable que la madre hubiera tenido gripe), pandemias de gripe, la ausencia de oxígeno nacer y las complicaciones en el parto aumentan la probabilidad de padecer esquizofrenia.
Es importante recalcar que todos estos factores incrementan la probabilidad de desarrollar el trastorno mental, pero no causan nada. El estrés durante el embarazo también influye porque el estrés produce una disminución de la respuesta inmunológica (más infecciones). El tamaño del efecto de los factores de neuro-desarrollo es de 0.32, pero el intervalo de confianza de este valor está entre 0.20 y 0.44. Como el intervalo de confianza es muy pequeño, este valor es muy fiable aunque el tamaño del efecto sea muy pequeño.
v Hipótesis psicológicas y sociales. No hay ninguna duda de que existe un mayor número de eventos estresantes en las semanas previas a la aparición de la esquizofrenia. En los episodios estresantes incluimos también los que tienen que ver con factores biológicos (ej.: enfermedades). Además, cuando los acontecimientos vitales estresantes aumentan, también lo hace la probabilidad de recaída (esto es muy significativo). El estrés psicosocial familiar, es decir, el estrés y las tensiones de la vida familiar pueden afectar a una persona vulnerable a la esquizofrenia, según la teoría de la emoción expresada. Según el creador de esta teoría, Brown, se han identificado tres elementos que contribuyen a la aparición de la esquizofrenia: § Sobreimplicación emocional, que se refiere tanto a sentimientos que se expresan durante la entrevista como a la conducta que se informa con respecto al paciente, a la sobre-protección de la persona, a dramatizar en el ambiente familiar acontecimientos sin importancia, a mostrar mucha emocionalidad durante la propia entrevista, y todo lo que tenga que ver con eventos que invadan la vida del paciente.
§ Alto nivel de crítica hacia la persona que sufre esquizofrenia. Durante la entrevista se registran comentarios de desaprobación, rechazo o enojo dentro del ambiente familiar.
§ Si se muestra o no dentro del ambiente familiar hostilidad o rechazo hacia una persona del hogar.
Cuando al menos hay 5 comentarios de sobreimplicación emocional, 7 comentarios de crítica y hay hostilidad, entonces se considera que la persona vive en un ambiente de alta emoción expresada. Si un paciente está en una familia con baja emoción expresada y no toma los medicamentos, la tasa de recaída es del 15%, mientras que si está en una familia con alta emoción expresada (y con bajo contacto cara a cara) y no toma los medicamentos, la tasa de recaída es del 92%. Estos datos están muy bien contrastados, pues han sido muy replicados. Además, la emoción expresada está presente en la depresión y en los trastornos de alimentación.
Según Falloon, la terapia familiar de los pacientes con esquizofrenia debe centrarse en los siguientes aspectos: § § § § § § Importancia de la regularidad de medicamentos Formas de expresar sentimientos Disipar conflictos tensos y personales (enseñar estrategias de resolución de problemas) Manejo de la sintomatología Psico-educación HHSS 34 Psicopatología Por otra parte, lo que mejor diferencia a las personas con esquizofrenia de las personas sin esquizofrenia son los factores cognitivos, en concreto, el déficit cognitivo. En dos estudios posteriores a este se encontró que: • • Evaluaron 12 habilidades cognitivas y encontraron que las personas con esquizofrenia tenían de 0.5 a 1.5 desviaciones típicas de diferencia con las personas sanas en todas las áreas La diferencia entre las personas normales y con esquizofrenia es de 1 desviación típica.
En resumen: las mayores diferencias que podemos encontrar en la esquizofrenia no son de tipo neurobiológico sino cognitivo, pero existe mucho solapamiento (un gran número de personas con esquizofrenia se comportan cognitivamente como personas normales). Este déficit cognitivo sería observable desde la infancia porque es un predictor, no un consecuente. Además, este déficit es un predictor de ajuste posterior, de recuperación; las personas con déficit cognitivo mayor mostrarán un peor ajuste, pues el menor rendimiento cognitivo hace que la terapia sea más difícil y más lenta. Es decir, la terapia en la que habría que hacer hincapié sería en la terapia cognitiva (rehabilitación cognitiva).
Estudio experimental de la cognición en esquizofrenia • • • • • • Déficit en el filtrado sensorial: no se benefician de las experiencias previas, es decir, se ven expuestas a más estímulos que las personas sanas; las personas con esquizofrenia procesan información que normalmente se deshecha. De ahí que tiendan al aislamiento, por la sobre-estimulación. Tienden a un procesamiento de la información secuencial porque tienen tantos estímulos que no pueden hacer un procesamiento en paralelo, por lo que tienden a perder el contexto.
Tiempos de reacción más lentos: no se benefician de las regularidades o de los ensayos con intervalos idénticos. Esto es lo que se conoce como déficit de redundancia asociada.
Más errores en atención sostenida (omisiones en Test de Ejecución Sostenida): déficit en transferir la información desde los almacenes sensoriales a la fase siguiente del procesamiento de la información.
Menor amplitud de aprehensión: el número de estímulos que pueden percibir de una sola vez es menor que en la población general. Es decir, extraen menos información de las situaciones y la información que extraen es más parcial.
Ruptura de la percepción guestáltica: su percepción no está organizada de acuerdo a expectativas basadas en la experiencia previa. Las personas con esquizofrenia tienen más dificultades para interpretar esas percepciones porque tienen una percepción no organizada en reglas (no se benefician de las regularidades). Tienen más dificultades para reconocer emociones.
Déficit en el almacenamiento de la información (visual o verbal): hacen una codificación pobre de la información.
Desde este punto de vista, los síntomas negativos de la esquizofrenia son muy adaptativos para evitar esa sobrecarga estimular.
Factores cognitivos implicados en las creencias persecutorias Hipofrontalidad característica de la esquizofrenia: déficit de la actividad del glutamato en la corteza • Sesgos atencionales de trastornos memoriapsicóticos hacia información estas personas tienen un sesgo prefrontal.
Las personasy con rinden peoramenazante: en el WCST (test de clasificación de tarjetas de atencional Wisconsin).
hacia la información amenazante, lo que afecta mucho a las situaciones sociales. Muestran un patrón de aproximación-vigilancia-evitación ante los demás; es decir, cuando están delante de personas, atienden a las personas pero en seguida las evitan (miran a la cara pero no miran ni a los ojos ni a la boca). Además, tienen más sesgos de memoria hacia la información amenazante, pues recuerdan mejor las expresiones faciales de ira o enfado. CONCLUSIÓN: son verdaderos fóbicos sociales, pues tienen un enorme miedo a la amenaza social, miedo a ser evaluados negativamente por los demás.
• Procesos de elaboración de la información o Razonamiento probabilístico: se caracterizan por saltar a las conclusiones, pues con nada de información se imaginan lo peor. Es decir, son capaces de tomar decisiones muy rápidamente con muy poca información y se sienten muy confiados en las decisiones que toman. Además, aquellas cosas que piensan las aceptan muy rápidamente; no someten a prueba ni a racionalidad los argumentos que les llevan a tomar decisiones.
Esta es la forma habitual de actuar de las personas normales cuando se encuentran en situaciones de estrés.
35 Psicopatología • o Sesgos de covariación: es la asociación de que dos acontecimientos que ocurren de forma regular y consistente tienen que ver entre sí. Nada de lo que sucede es al azar y todo tiene que ver con su delirio. Y como todo lo que pasa alrededor está relacionado con sus creencias, se hace muy difícil desconfirmarlas.
o Sesgo autorreferencial: tienen una perspectiva claramente egocéntrica. Se ven a sí mismos protagonistas de un drama, y todo lo que sucede en el drama está relacionado con ellos: todo adquiere un significado especial y casi todo o todo tiene un mensaje para ellos. Estos sesgos son bastante específicos; se dan en situaciones muy concretas, activadoras de esa autorreferencia.
o Conductas de seguridad: están presentes en casi todos los trastornos psicopatológicos. En esta caso son mantenedoras del problema: el delirio.
o Atribuciones causales: las atribuciones causales para los sucesos negativos son externalizadoras, es decir, son los demás los que “me están haciendo esto”.
o Sesgo auto-sirviente: es adaptativo, le hace mantenerse mejor; no es que sea un fracaso por no terminar la tarea, sino que es por culpa de los demás, por lo que así se mantiene intacta su autoestima, su competencia.
o Sesgo externalizador: estas personas son muy proclives a dar explicaciones extraordinarias para todas sus experiencias físicas, mentales, emocionales, etc., sustituyendo explicaciones simples y sencillas por otras altamente improbables y externas.
o Razonamiento emocional: sus emociones y sentimientos se imponen sobre la lógica. A estas personas les prima lo que sienten y la experiencia de las emociones sobre la lógica.
Estructuras cognitivas o Ø Esquemas sobre el mundo: las personas con esquizofrenia piensan que el mundo es terriblemente injusto con ellos. Las creencias más nucleares del ser humano son las que filtran o guían todo lo que nos pasa a lo largo de la vida; son las que hacen que procesemos la información de una determinada manera. Todos los procesos cognitivos que hemos visto están determinados o modificados por las creencias nucleares que tenemos sobre el mundo, si es justo o no. Estas creencias pueden tener que ver con la autoestima. Se especula que las personas con esquizofrenia tienen un autoconcepto muy bajo y con muchos sentimientos de inferioridad, lo que les lleva a generar respuestas adaptativas que les sirvan para estar mejor y proteger su autoestima.
Esquizofrenia o esquizofrenias Si tenemos en cuenta tanto la diversidad clínica de la esquizofrenia como los modelos etiológicos propuestos, es muy razonable plantearse investigar y tratar la esquizofrenia no como un único trastorno psicopatológico sino como varios trastornos, lo que explica mejor la muy diferente sintomatología. Al menos podrían postularse dos tipos de esquizofrenia con mecanismos etiológicos y anatomo-fisio-patológicos diferentes: Ø • Una esquizofrenia con síntomas dominantes del tipo positivo (delirios, alucinaciones, excesos en el comportamiento, etc.), con fisiopatología de naturaleza neuroquímica que afectaría a varios mecanismos en la neurotransmisión, en la que las alteraciones en la dopamínica y la glutamatérgica tendrían un papel importante aunque no serían los únicos relevantes. Requeriría un abordaje fundamentalmente, aunque no únicamente, farmacológico, de curso episódico y relativamente buen pronóstico.
• Otra esquizofrenia más defectual o negativa, cuya sintomatología dominante sería la pobreza de pensamiento y lenguaje, la apatía, la anhedonia y el retraimiento social. Su mecanismo etiológico sería de naturaleza neuroevolutiva y resultaría en un trastorno de alteración o daño cerebral, y su abordaje sería fundamentalmente, aunque no únicamente, neuropsicológico, con curso más crónico y relativamente mal pronóstico.
Tratamiento Teniendo en cuenta la enorme diversidad de síntomas que la caracterizan, el tratamiento de la esquizofrenia debe orientarse al control de éstos y a la rehabilitación de los déficits neuropsicológicos que presente el paciente, por lo que se han utilizado y se utilizan prácticamente todas las técnicas de la terapia psicológica. Una propuesta más concreta de actuaciones en el abordaje terapéutico de la(s) esquizofrenia(s) incluiría: • El tratamiento farmacológico, preferentemente con antipsicóticos atípicos (ej.: risperidona) complementado con la terapia psicológica y psicosocial, para las esquizofrenias con síntomas dominantes del tipo positivo.
36 Psicopatología • La rehabilitación del déficit en funciones básicas, especialmente cognitivas (pensamiento, atención, percepción y memoria), en las esquizofrenias con síntomas dominantes del tipo negativo.
Complementariamente, en ambos casos, y más centrándose en la prevención de recaídas, habría que incluir en el tratamiento el entrenamiento en habilidades complejas (ej.: habilidades para la vida y el funcionamiento cotidiano, habilidades sociales y solución de problemas), la intervención familiar, la predicción de la recaída y el entrenamiento en factores de protección, especialmente autoeficacia (para el afrontamiento del estrés).
Hasta ahora, el tratamiento de la esquizofrenia ha estado basado en la farmacología. Hay que distinguir dos momentos: • • Tratamientos farmacológicos de primera generación: bloqueo de la dopamina de la vía mesolímbica para eliminar los síntomas positivos de la esquizofrenia. Es un tratamiento paliativo, pues solo aborda los síntomas positivos. En un 30% de los casos NO funciona. El principal problema es que provoca síntomas secundarios muy significativos (ej.: discinesia tardía, que son movimientos involuntarios en determinadas zonas del cuerpo).
Fármacos de nueva generación (atípicos), como el Risperdal. Decían que estos fármacos no provocaban efectos secundarios, pero hoy se sabe que sí (obesidad, diabetes).
La terapia consiste en desafiar las creencias, los delirios, las alucinaciones. Hay que ayudarles a re-escribir o re-etiquetar los síntomas y cambiar sus creencias de las experiencias psicóticas. Hay que proporcionarles estrategias para afrontar los síntomas y las dificultades que tienen, a reducir el malestar y la intensidad y la duración de las creencias delirantes, sin cuestionar nada (ej.: escuchar música, ponerse tapones, hacer otra cosa, distraerse, darse un baño, “rato de las voces” para intentar escucharlas mientras que cuando las escuche decirle que las deje de lado para favorecer el insight sobre el control), psico-educación… Si aquí los pacientes empiezan a tener cierta idea sobre la falsedad de esas creencias o delirios, entonces se empieza con la terapia cognitiva. Una vez que se ha modificado el insight, se trabajan otros elementos como las HHSS, los afectos, la autoestima, etc. Lo último que se trabaja es el tema de las recaídas, trabajando todos los conceptos anteriores y explicándole cómo puede utilizarlos con nuevos episodios).
El 50% de los pacientes que empiezan una terapia farmacológica la abandonan.
2.
Otros trastornos psicóticos Los síntomas que se incluyen dentro del diagnóstico de la esquizofrenia no son en absoluto exclusivos de ella. Aunque existen algunos síntomas que serían característicos de la enfermedad, la mayoría de ellos pueden ser compartidos con otras patologías. En el DSM-5, el grupo al que hacemos referencia se denomina “espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos”.
• Trastorno esquizofreniforme, caracterizado fundamentalmente por una sintomatología similar a la esquizofrenia pero con duración inferior a los 6 meses y la falta de exigencia de que exista un deterioro funcional.
• Trastorno esquizoafectivo, caracterizado fundamentalmente por el solapamiento de un episodio afectivo (depresivo mayor, maníaco o mixto) y síntomas que cumplen el criterio A de la esquizofrenia. Es decir, es una esquizofrenia en la que se le añaden síntomas afectivos, con la siguiente particularidad: durante todo el episodio psicótico hay una parte temporal en la que la persona reúne criterios para un trastorno del estado de ánimo, sea manía o sea depresión.
Si durante todo el episodio psicótico el paciente tuviera síntomas de un trastorno del EA se diagnosticarían ambos.
• Trastorno delirante, caracterizado fundamentalmente por al menos un mes de ideas delirantes no extrañas (a diferencia de la esquizofrenia) y la ausencia de síntomas que cumplan el criterio A de esquizofrenia y no grave deterioro de la actividad psicosocial ni comportamiento raro o excéntrico. Se caracteriza por la presencia de un delirio en una persona que puede funcionar bastante bien en su vida cotidiana (tiene un buen ajuste). El delirio puede ser celotípico, de prejuicio, etc.
• Trastorno psicótico breve, caracterizado fundamentalmente por una alteración psicótica con duración mayor de un día y menor de un mes y retorno completo al nivel premórbido de actividad. Es un trastorno por estrés; hay un factor precipitante (accidente, guerra, pérdida de un ser querido), y como consecuencia de ello la persona tiene síntomas psicóticos breves (menos de 2 semanas) que se resuelve solo. Este trastorno se suele producir en personas con características de personalidad del Grupo B (dramático), que intentan ser el centro de atención, son teatreras, histriónicas, etc.
• Trastorno esquizotípico, un trastorno de personalidad que no ha llegado a la categoría de trastorno psicótico. Son rasgos de personalidad que pueden o no evolucionar hacia la psicosis; sería como estar en la fase prodrómica de la esquizofrenia. Es un patrón general de deficiencias interpersonales, en el que las personas muestran un malestar 37 Psicopatología agudo y poca capacidad para relacionarse debido a este malestar. El comportamiento suele ser extravagante sin llegar a ser grave. Suelen tener distorsiones perceptivas como los dejavus, ser suspicaces, el pensamiento mágico (creen que son clarividentes), afectivamente resultan fríos, extraños… • Trastorno psicótico debido a afección médica y consumo de sustancias, en el que los síntomas no son un verdadero trastorno mental sino que se deben a una de las dos circunstancias. El consumo de sustancias interacciona con la edad para el debut de los trastornos psicóticos: cuanto menor es la edad, mayor probabilidad hay de que la persona desarrolle un trastorno psicótico. El gen COMT del cromosoma 22 se encarga de la degradación de la dopamina y está presente en el 20% de las personas con esquizofrenia. Por tanto, es más probable que las personas que tienen esta condición genética, tengan el inicio de la esquizofrenia a una edad muy joven, de ahí lo peligroso del consumo de drogas a una edad tan temprana.
Personas normales: lo que es importante llama nuestra atención Personas con trastornos psicóticos: las cosas son importantes ya que llaman nuestra atención TEMA 6. Trastornos disociativos 1.
Introducción La disociación se presenta como una perturbación y/o discontinuidad en la integración normal de la conciencia, memoria, identidad, emoción, percepción, representación corporal, control motor y de conducta. Es decir, una disociación es una separación estructurada de los procesos mentales. En la esquizofrenia hay también una separación de los procesos mentales, pero no es estructurada; en el caso de los trastornos disociativos sí.
En sí misma, la disociación no es patológica, sino adaptativa, porque nos permite realizar varias cosas a la vez. Es decir, muchos de los procesos de nuestra vida mental son inconscientes y no necesitan la representación deliberada de nuestra consciencia para que podamos realizarlos. La disociación es la desconexión entre procesos generalmente asociados entre sí.
Las experiencias disociativas no se integran en el sentido del yo, dando por resultado discontinuidades en el conocimiento consciente.
Se dice que existe una disociación cuando la persona afectada es capaz de acceder a una información que normalmente está en la antesala de la conciencia. La raíz de la disociación es evitar información emocional negativa para proteger una mente frágil o vulnerable o para proteger a una persona que está pasando o ha pasado por una experiencia horrorosa. Por tanto, la disociación tiene lugar en personas frágiles o vulnerables y/o en personas que han sufrido experiencias traumáticas.
Para que haya un evento disociativo, tiene que haber un evento traumático 2.
Características clínicas La característica esencial de los trastornos disociativos es la perturbación de la usual integración de funciones de la consciencia, memoria, identidad y percepción. Es decir, es el bloqueo o la interrupción de aspectos fundamentales que constituyen la conciencia de uno mismo y del entorno, de la identidad y/o historia personal. El trastorno puede ocurrir de forma súbita o gradual, transitoria o crónica.
Ø Amnesia disociativa (con o sin fuga disociativa) Se caracteriza por una incapacidad para recordar información personal importante (memoria autobiográfica), generalmente de naturaleza traumática o estresante, que es tan predominante que no se puede explicar como un olvido ordinario. Ésta puede ser de cinco tipos: 1) 2) 3) 4) Amnesia localizada, de un período específico de tiempo Amnesia selectiva, de un evento específico en un período de tiempo determinado Amnesia generalizada, de toda la vida Amnesia continua, de eventos subsecuentes a un momento específico, incluyendo el presente 5) Amnesia sistematizada, de ciertas categorías de información (ej.: de una familia en particular) El déficit cognitivo en la amnesia disociativa, ¿es un déficit generalizado o específico de información? ¿En qué fase del procesamiento de la información se produce la respuesta disociativa? Hay dos teorías al respecto: 38 ...

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