21.1 Trastorns hemorràgics: Antiagregants (2016)

Apunte Catalán
Universidad Universidad de Barcelona (UB)
Grado Farmacia - 4º curso
Asignatura Farmacologia i Terapèutica 2
Año del apunte 2016
Páginas 4
Fecha de subida 30/04/2016
Descargas 17
Subido por

Vista previa del texto

Farmacologia i Terapèutica II 2015-2016 TEMA 21: FARMACOTERAPÈUTICA DE LA TROMBOSI I ELS TRASTORNS HEMORRÀGICS. ANTIAGREGANTS, ANTITROMBÒTICS I FIBRINOLÍTICS MECANISME GENERAL DEL SISTEMA Fase I: Adhesió i agregació plaquetària → ANTIAGREGANTS Dóna lloc al tap plaquetari, que és la primera mesura per evitar la pèrdua de sang.
Fase II: Coagulació → ANTICOAGULANTS Es forma una xarxa de proteïnes insolubles: la fibrina, que tapona de forma més eficaç la lesió vascular. Aquesta fibrina es forma per l’acció de la trombina (factor IIa) Fase III: Fibrinòlisi → FIBRINOLÍTICS S’ha d’evitar un excés de coagulació: és una espècie de control sobre el sistema activat • L’antitrombina-III inhibeix la trombina per evitar una coagulació excessiva • Activació de la plasmina: un enzim que converteix el coàgul insoluble de fibrina en fragments solubles 1. ANTIAGREGANTS PLAQUETARIS FASE A: ADHESIÓ PLAQUETÀRIA Quan hi ha una lesió en la paret arterial, apareixen molècules que són lligands dels receptors de la superfície de les plaquetes (p.e. col·lagen). Les plaquetes s’activen i s’adhereixen ràpidament al vas trencat. Aquesta adhesió activa el metabolisme de la plaqueta: 1. S’activa la PL-A2 que transforma els fosfolípids de membrana en àcid araquidònic.
2. Aquest és substrat de la COX i genera TxA2, un vasoconstrictor i proagregant molt potent.
3. També mobilitza el calci de la plaqueta, que afavoreix l’alliberament d’ADP, serotonina i altres substàncies que potencien més l’agregació plaquetària L’aparició de prostaciclina I2 activa l’Adenilat-Ciclasa, que transforma l’AMP en AMPc: • Inhibeix l’agregació • Evita la mobilització del calci, reforçant el sistema antiagregant La prostaciclina I2 es forma a l’endoteli vascular (no a l’interior de la pròpia plaqueta), i també en els fosfolípids de la membrana per acció de la COX.
• És potent antiagregant per l’acció sobre l’adenilat-ciclasa • És vasodilatadora FASE B: AGREGACIÓ PLAQUETÀRIA Requereix del receptor GPIIb/IIIa (glicoproteïna), exclusiu de les plaquetes i emmagatzemat al seu interior en condicions normals. Determinats estímuls provoquen que migrin cap a la superfície: • Trombina: activa receptor PAR1 (Protease Activated Receptor 1) • TxA2 • Adrenalina • ADP: activa receptor P2Y12 • Col·lagen Quan és a la superfície s’uneix al fibrinogen ➙ es forma una xarxa plaqueta—fibrinogen—plaqueta ➙ agregació plaquetària FASE C: ALLIBERAMENT SUBSTÀNCIES Les plaquetes alliberen calci, ADP, serotonina i tota una sèrie de substàncies que afavoreixen l’adhesió i agregació plaquetària 1 de 11 Farmacologia i Terapèutica II 2015-2016 FÀRMACS ANTIAGREGANTS PLAQUETARIS 1. FÀRMACS QUE INHIBEIXEN LA COX1 AAS (Aspirina ®): antiagregant de referència • Acetila les COX1 i COX2 irreversiblement: evita l’aparició de TxA2 (que és agregant) • També inhibeix la COX endotelial: redueix la síntesi de prostaciclina I2 (que és antiagregant) • I si disminueix tant el TxA2 com la prostaciclina I2, per què no presenta un efecte neutre? • Les cèl·ls endotelials sintetitzen COX al cap d’un temps: es recuperarà la prostaciclina I2 i apareixerà l’efecte antiagregant • Però les plaquetes no tenen nucli: mai podran recuperar la síntesi de COX! No es recupera l’efecte proagregant • A més, a dosis baixes (75-325 mg/dia) sembla que és més fàcil inhibir la COX plaquetària que no pas l’endotelial • A dosis més altes, no augmenta l’eficàcia antiagregant però sí que augmenten els efectes adversos: no serveix de res augmentar dosi INDICACIONS AAS • Tractament fase aguda de tots els síndromes coronaris aguts (SCA) i l’accident vascular cerebral agut (AVCA) isquèmic. Compte: mai en AVCAs hemorràgics!! • Prevenció secundària en pacients amb cardiopatia isquèmica i dels que han patit un AVCA isquèmic o un accident isquèmic transitori (AIT) • Arteriopaties perifèriques • Prevenció primària de • Pacients amb fibril·lació auricular en els que no es poden administrar anticoagulants • Pacients amb alt risc de malaltia cardiovascular: especialment diabètic Carbasalat Càlcic (Ascal 38 ®) Sal càlcica de l’AAS TRIFLUSAL (Disgren ®) • Inhibidor de la COX i la PDE: augmenta l’AMPc • Eficàcia similar a la de l’aspirina amb menors efectes adversos 2 de 11 Farmacologia i Terapèutica II 2015-2016 2. ANÀLEGS DE LA PG-I2 EPOPROSTENOL (=PG-I2) i ILOPROST. No s’administren massa: • Admin IV • Vida mitja molt baixa • Efecte vasodilatador molt potent (massa) 3. FCS QUE INHIBEIXEN LA DEGRADACIÓ DE L’AMPc TRIFLUSAL i DIPIRIDAMOL El dipiridamol presenta doble mecanisme d’acció • Inhibidor de la PDE • Afavoreix l’alliberament de PGI2 • Eficàcia moderada com a antiagregant: administració conjunta amb AAS o anticoagulants • No monoteràpia: es requereixen dosis molt elevades per a que presenti efecte, a les que apareixen efectes adversos derivats de la vasodilatació ➙ cefalees, palpitacions, envermelliment de la cara 4. FCS QUE INTERFEREIXEN LA FUNCIÓ DEL RECEPTOR GPIIb/IIIa 4.1 TIENOPIRIDINES O ANTAGONISTES RECEPTOR ADP P2Y12 • De 1a generació: ticlopidina, clopidogrel i prasugrel • Profàrmacs: han de ser metabolitzats pel CYP2C19 • Antagonistes irreversibles • De 2a generació: ticagrelor i cangrelor (IV) • Fàrmacs actius: no han de ser metabolitzats • Antagonistes reversibles Són l’alternativa a l’aspirina quan aquesta no funciona o està contraindicada (especialment el clopidogrel): • Individus amb intolerància gàstrica a l’AAS • Individus amb hemodiàlisi: l’AAS inhibeix la síntesi de PG renals que són fonamentals pel bon funcionament del ronyó, de manera que no es pot administrar TICLOPIDINA • Admin VO amb els aliments • Necessita de 5 a 8 dies per a que aparegui l’efecte antiagregant • Quan es retira el tractament, el seu efecte també perdura durant 5-10 dies • Ef adversos poc freqüents però greus, que en conjunt l’han desplaçat: • Trombocitopènia • Neutropènia • Anèmia aplàsica PRASUGREL • Derivat del clopidogrel més potent • Major incidència d’hemorràgies sanguínies TICAGRELOR • Major potència antiagregant de tots • Efecte molt ràpid (no és un profàrmac) • És reversible: quan es retira el tractament, l’efecte antiagregant desapareix molt ràpid • Habitualment s’administra conjuntament amb AAS INTERACCIÓ CLOPIDOGREL—IBP Clopidogrel + omeprazol/esomeprazol ➙ Increment de la mortalitat comparat amb individus que prenien anti-H2 (ranitidina) Els IBP inhibeixen el CYP2C19: impedeixen l’activació del clopidogrel i disminueix l’efecte antiagregant 3 de 11 Farmacologia i Terapèutica II 2015-2016 Controvèrsia: estudis recents indiquen que tots els IBP són segurs amb clopidogrel… En més de 300.000 pacients, no es van trobar diferències entre els diferents IBP, en quant la seva interacció amb clopidogrel i la seva repercussió en la prevenció de l’ictus isquèmic Recomanació: si es necessiten IBPs, prescriure pantoprazol o antiH2 (no cimetidina, ella sí que inhibeix CYP2C19) 4.2 ANTAGONISTES RECEPTOR TROMBINA PAR-1 Vorapaxar: evita l’agregació plaquetària mediada per la trombina • Admin VO • S’utilitza per evitar episodis arterotrombòtics en individus amb antecedents d’infart agut de miocardi previ o malaltia arterial perifèrica prèvia • Contraindicat si hi ha hagut antecedents d’ictus, hemorràgia intracranial o accident isquèmic transitori (AIT) 4.3 ANTAGONISTES RECEPTOR GPIIb/IIIa Admin IV, ús hospitalari: abciximab, tirofiban, eptifibatida • Associats a AAS en síndromes coronaris aguts (SCA), amb o sense intervenció coronària percutània (ICP = angioplàstia) • Aquesta intervenció s’aplica en casos de cardiopatia isquèmica o infart de miocardi, per a desobstruir una artèria coronària i restaurar així el flux sanguini miocàrdic (revascularització): s’aconsegueix administrant un baló que s’infla al punt on l’artèria s’ha obstruït, o bé una xarxa.
Redueix molt la mortalitat per infart DOBLE ANTIAGREGACIÓ Generalment es combina AAS+Clopidogrel: és la combinació que proporciona més benefici i redueix la incidència d’episodis isquèmics cardiovasculars • En SCA amb o sense elevacions del segment ST • En revascularització coronària per ICP amb implantació stent 4 de 11 ...