Tema 10. Trastorno obsesivo compulsivo (2015)

Apunte Español
Universidad Universidad Autónoma de Madrid (UAM)
Grado Psicología - 3º curso
Asignatura Psicopatologia
Año del apunte 2015
Páginas 6
Fecha de subida 22/07/2017
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Psicopatología Ø Tratamiento biológico Desde la perspectiva biológica, con base en los supuestos déficit o alteraciones endocrinas o de neurotransmisión postulados como causas de la depresión, se ofrecen en la actualidad varias alternativas farmacológicas. Los fármacos antidepresivos existentes se pueden agrupar en los fármacos de primera generación (antidepresivos tricíclicos y/o tetracíclicos) y en los fármacos de segunda generación (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, como el Prozac). Entre el 35% y el 45% de las personas que toman fármacos muestran un alivio significativo, pero al 55-65% restante no les alivia tanto.
Es decir, la ayuda de los antidepresivos es relativa. A corto plazo, la terapia farmacológica es más barata, pero a medio y largo plazo la terapia psicológica es más barata porque las recaídas son muy frecuentes. Las terapias farmacológicas tratan los síntomas, pero no mejoran la calidad de vida, algo que sí fomentan las terapias psicológicas. Entre las alternativas a los fármacos encontramos las TEC y la terapia lumínica.
Ø Tratamiento psicológico o o o Terapia cognitiva, que se centra en los errores cognitivos (pensamientos irracionales) Incremento de la actividad, que implica la participación en actividades reforzantes (activación conductual) Psicoterapia interpersonal, que se centra en las relaciones interpersonales problemáticas Los resultados de los tratamientos psicológicos son comparables o superiores a los farmacológicos, excepto que los tratamientos psicológicos superan en mantenimientos de la mejora terapéutica (menos recaídas) a los tratamientos farmacológicos.
TEMA 10. Trastorno obsesivo compulsivo y trastornos relacionados 1.
Trastorno obsesivo compulsivo (TOC) Las obsesiones en forma de impulsos son las más desagradables para quienes las sufren (ej.: impulsos de insultar, agredir sexualmente), tienden a ser más intensas, molestas, atormentadoras y difíciles de manejar que las imágenes y pensamientos, y conducen con más frecuencia a la evitación y al aislamiento. Los pensamientos son la forma más común de obsesión y con frecuencia se ocupan de sucesos pasados con rumiaciones de culpa sobre ellos y sus consecuencias futuras.
La mayoría de los pacientes con TOC presenta más de u tipo de obsesión y compulsión (60% de los casos clínicos). Además, la inmensa mayoría presenta tanto obsesiones como compulsiones o neutralizaciones (externas o internas), y al menos la mitad padece compulsiones manifiestas. Es importante destacar que las compulsiones pueden no sólo ser conductas motoras, sino también encubiertas (ej.: la persona a la que le asaltan pensamientos de haber cometido un error puede repetir las acciones que ha realizado o hacer repasos mentales). Además, los pensamientos compulsivos pueden ser idénticos a la obsesión, como es el caso de un paciente que se pone a pensar que alguien le atacará, ante lo cual debe repetirse ese pensamiento 10 veces.
Las compulsiones manifiestas más comunes son la comprobación y la limpieza o lavado: 1) COMPROBACIÓN. Asegurar que no se ha producido ningún daño o error. Se puede hacer de forma motora, como comprobar el gas o la luz, buscando reaseguración (ej.: preguntar a otros si algo les parece mal) o cognitivamente mediante un repaso mental de los actos que se han realizado.
2) LIMPIEZA O LAVADO. Reparar el posible daño o error, que puede ser lavando lo que está sucio, ordenando lo desordenado, rezando para ser perdonado, o bien de modo cognitivo, como por ejemplo imaginar hechos agradables o decirse frases positivas.
El concepto de neutralización designa conductas que realizan las personas con TOC con objeto de escapar, evitar o reducir la ansiedad o el malestar provocado por la obsesión. El término “compulsión” no se debe usar de forma intercambiable con él, ya que son diferentes en los siguientes aspectos: 1) La neutralización no sigue unas reglas fijas estereotipadas, como lo hace la compulsión 2) No se hacen intentos para resistirse a la neutralización, como ocurre en la compulsión 3) La persona puede valorar como lógica y positiva la conducta neutralizadora. Por ejemplo, neutralizar un mal pensamientos puede ser ponerse a tocar el piano, subir el volumen de la música, llamar a un amigo, etc.
Asimismo, conviene tener en cuenta que puede haber conducta ritualista, incluso sin obsesión precedente; sucede así cuando el sujeto anticipa el pensamiento intruso y ejecuta la conducta compulsiva antes de que aquél suceda; por ejemplo, el paciente comprueba la puerta 50 o 60 veces porque sabe que si no lo hace empezará a pensar en si se la ha dejado abierta o no.
Las características y ejemplos más frecuentes de obsesiones y compulsiones se exponen a continuación: 57 Psicopatología • Ideas de contaminación. Es una sensación intensa y persistente de estar sucio, infectado o en peligro como resultado del contacto directo o indirecto con personas, lugares u objetos sucios, impuros, infectados o dañinos. Este sentimiento de contaminación se acompaña de emociones negativas de miedo, asco, suciedad, impureza moral y vergüenza. En este caso, la compulsión más usual consiste en lavarse y ducharse muchas veces, o bien en lavar durante horas los platos y la ropa. Por otro lado, pueden adoptar la forma de reaseguración: preguntar a alguien si ve que las cosas están limpias. En estos casos, el paciente desarrolla conductas de evitación, de forma que no entra en contacto con objetos contaminados o que puedan transmitir la contaminación; también son frecuentes las conductas tales como llevar guantes, abrir las puertas o las llaves con los codos, etc.
• Dudas acerca de posibles daños o errores. Las obsesiones versan acerca de fallos en la seguridad; por ejemplo, apagar los electrodomésticos, el gas, cerrar las puertas o ventanas, etc., que se asocian a miedos a incendios, robos y desastres. En otros casos, las obsesiones se centran en la conducción, y entonces a la persona le da por pensar que ha podido cometer un atropello y haber herido o matado a alguien. En todos estos casos, las compulsiones suelen ser de comprobación, es decir, examinar puertas, llaves del gas o luz, repetir el recorrido con el coche, examinar el coche para ver señales, etc., así como repaso mental y reaseguración. Las conductas de evitación pueden ser dejar de conducir, no salir de casa, evitar todo tipo de información sobre robos y accidentes, sobre escapes de gas, etc.
• Violencia y agresión. La obsesión tiene como contenido la violencia física hacia sí mismo u otros, por ejemplo, pensar o sentir el impulso de apuñalar a otro, proferir impulsos, matar a un niño, cometer un abuso sexual o violación, etc.
Generalmente se refieren a personas que son más débiles e indefensas. Estos pensamientos generan mucha ansiedad, sentimiento de culpabilidad, temor a volverse loco, vergüenza, etc. Las conductas compulsivas pueden consistir en repetirse frases acerca de que realmente no es violento o bien buscar reaseguración, comprobar que no ha producido ningún daño. Las conductas de evitación pueden implicar procurar no estar solo con las personas a quienes puede herir, no tener cuchillos de metal sino de plástico, etc.
• Pensamientos inaceptables. Estas obsesiones pueden implicar: o Aspectos religiosos (ej.: pensamientos blasfemos, dudas religiosas, imágenes irreverentes, etc.), que se asocian con sentir miedo a un castigo de Dios, con conductas compulsivas como rezar, confesarse, hacer penitencias.
o Preocupaciones sexuales (ej.: imágenes mentales de conductas obscenas, de incesto o relativas a la orientación sexual, etc.). Se siente ansiedad, culpabilidad y temor al rechazo social, con conductas compulsivas que pueden consistir en concentrarse en pensamientos alternativos, así como conductas de aislamiento, repetirse que no es homosexual o imaginar escenas heterosexuales, etc.
o Creencia de que la conducta de uno afectará negativamente a otros. Por ejemplo, si se comete un error en el ordenador, su madre sufrirá un ataque cardíaco; si se dan determinados números y colores, sucederá algo malo, etc. Las conductas compulsivas consisten en hacer acciones que pueden reparar los errores cometidos.
o Pensamientos acerca de la muerte de alguien con conductas compulsivas que implican formarse la imagen de esa misma persona viva.
o Obsesiones somáticas, como miedo a contraer una enfermedad. En este caso, las compulsiones suelen consistir en comprobaciones del estado físico, o bien en buscar reaseguración preguntando si se tiene mala cara, pidiendo a médicos y a amigos que le garanticen que no tiene la enfermedad, comprobando la apariencia en el espejo, etc.
• Obsesiones relativas a temas de orden o simetría. Pensar que las cosas tienen que estar en un lugar correcto en el despacho o en casa, hacer tareas en un orden determinado, de acuerdo con una secuencia o un número específico (ej.: tras aparcar el coche, debe entrar a casa tras dar 74 pasos), que se ha de hacer del modo “correcto”. La conducta compulsiva consiste en ordenar o llevar la acción hasta efectuarla en la secuencia o número correcto. Un aspecto esencialmente problemático y difícil de tratar es la lentitud compulsiva, pues las actividades rutinarias normales pueden llevarles horas por la necesidad de comprobaciones mentales o de seguir una rutina programada.
• Repetición. Algunas otras obsesiones pueden implicar tonadillas musicales pegadizas, palabras, frases o imágenes de escenas que el sujeto no puede evitar; también puede suceder que el sujeto se sienta compelido a contar objetos o cosas. Los rituales de repetición de un cierto número de veces son frecuentes en muchos casos de lavado o comprobación. Las secuencias de lavado deben repetirse un número concreto de veces y debe reiniciarse si se ve interrumpida antes de terminar.
Las distintas categorías de obsesiones se pueden dividir en dos subtipos: 58 Psicopatología • • Obsesiones reactivas, que se evocan a través de estímulos externos identificables que se perciben como provocadores de pensamientos relativamente realistas y racionales ante los que se ha de hacer algo. incluyen contaminación, temor a accidentes, desorden, pérdida de objetos, etc. En este caso los estímulos evocadores no sólo desencadenan los pensamientos intrusos, sino lo que se ha de corregir mediante la compulsión para impedir o evitar las consecuencias negativas; estas conductas compulsivas son motoras (limpiar, comprobar, etc.), claramente observables y no encubiertas. En este caso puede darse un fuerte sentido de culpabilidad por estar sucio, cometer errores, tener las cosas en desorden, etc.
Obsesiones autógenas, que interrumpen abruptamente en la conciencia, sin que sea fácil determinar estímulos evocadores identificables, se perciben como altamente egodistónicas y aversivas e incluyen pensamientos, imágenes o impulsos inmorales o aversivos (de tipo sexual, agresivo, religioso, etc.). Se dice que son egodistónicas porque las obsesiones son ajenas al individuo en el sentido de que son pensamientos que no quisiera tener, pero que le vienen, en alguna medida, impuestos. En la depresión, sin embargo, los pensamientos negativos son egosintónicos porque encajan en su estructura de pensamiento, pues esperan tener esos pensamientos negativos.
En definitiva, las obsesiones se definen por (según el DSM-5): • • Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan en algún momento del trastorno como intrusos o no deseados y que en la mayoría de los sujetos causan ansiedad o malestar importante.
La persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes, o bien intenta neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos (es decir, realizando una compulsión) Las compulsiones, por su parte, se caracterizan por (según el DSM-5): • • Comportamientos (ej.: lavado de manos, puesta en orden de objetos, comprobaciones) o actos mentales repetitivos (ej.: rezar, contar o repetir palabras en silencio) que el sujeto realiza como una respuesta a una obsesión o de acuerdo con reglas que ha de aplicar de manera rígida.
El objetivo de los comportamientos o actos mentales es prevenir o disminuir la ansiedad o el malestar, o evitar algún suceso o situación temida; sin embargo, estos comportamientos o actos mentales no están conectados de forma realista con los destinados a neutralizar o prevenir, o bien resultan claramente excesivos. Nota: este punto no es aplicable en los niños de corta edad.
Normalmente la persona tiende a resistirse a realizar las compulsiones, pero al final las lleva a cabo. Una vez que las lleva a cabo, generalmente le disminuye el nivel de ansiedad, pero no se lo reduce por completo, por lo que vuelve a aparecer rápidamente la ansiedad. Las compulsiones, aunque a corto plazo reduzcan la ansiedad, a largo plazo aumentan la ansiedad.
Otra forma de reducir la ansiedad son las conductas de seguridad, que se diferencian de las compulsiones porque no son repetitivas, la evitación y la estrategia de vigilancia y razonamiento (están alerta ante la posible entrada en su mente de este tipo de pensamientos para poder rechazarlos).
Ø Modelos explicativos del TOC o Factores genéticos y familiares. Los estudios de familias y de gemelos sugieren que los factores genéticos están implicados en la transmisión y expresión del TOC. Estos estudios revelan que generalmente el riesgo de desarrollar TOC es mayor en familiares de individuos con TOC que entre la población general.
o Auto-inmunidad. En algunos casos el TOC de comienzo infantil puede ser consecuencia de una infección por estreptococos, que causan inflamación de los ganglios basales. Estos casos se agrupan dentro de un conjunto de condiciones llamadas “trastornos neuropsiquiátricos pedriáticos autoinmunes asociados a infecciones por estreptococos” (PANDAS). En estos casos los síntomas se tratan con éxito con antibióticos si la intervención se realiza de modo temprano en el curso del trastorno.
o Neuroquímica del TOC. El neurotransmisor que de forma más específica se ha asociado al TOC es la serotonina; en concreto se señala que en el TOC se da un déficit de serotonina o una alteración de sus receptores. Los mejores psicofármacos para el tratamiento del TOC son inhibidores de la recaptación de serotonina. Asimismo, se ha invocado un posible exceso de dopamina, debido a la observación de que la liberación de dopamina provoca conductas repetitivas y complejas e inducción de estereotipias.
o Modelo conductual. Los aspectos básicos que explican el TOC son los siguientes: § Las obsesiones son pensamientos que están asociados a altos niveles de ansiedad (EC). La ansiedad se extingue si el sujeto se expone a ellos durante un tiempo suficientemente largo, pero las compulsiones impiden esta exposición prolongada.
59 Psicopatología § Las compulsiones son conductas voluntarias que permiten escapar de o evitar la exposición a estos pensamientos, que son reforzadas negativamente por el alivio de la ansiedad que proporcionan a corto plazo. Por ello se mantienen e impiden la revalorización y extinción de la ansiedad ante esos pensamientos.
§ Los pacientes aprenden conductas de evitación ante los estímulos o situaciones que pueden provocar las obsesiones, lo que disminuye la frecuencia de exposición a los pensamientos obsesivos.
o Modelo cognitivo. Este modelo cognitivo-conductual parte del punto de vista de que las obsesiones tienen su origen en pensamientos intrusos normales (cogniciones normales) que ocurren en caso el 90% de las personas, sin que hayan de considerarse cualitativamente distintas de ellas. La diferencia entre estos pensamientos intrusos normales y las obsesiones clínicas no reside en su grado de control, sino en que los pacientes obsesivos dotal a estos pensamientos de un significado exagerado y los observan como horribles, peligrosos o asquerosos. Una vez que la persona valora los pensamientos intrusos como una amenaza de grave riesgo o daño para sí mismo o los demás (una sobre-estimación de la probabilidad y gravedad del daños) y que uno mismo es responsable de ese daño (o su prevención), experimentará emociones negativas y se sentirá compelida de neutralizarlas (compulsiones), que son las características del TOC.
La exageración de la responsabilidad es un concepto central en el enfoque cognitivo del TOC. La valoración de la ocurrencia y el contenido de las intrusiones como indicadores de responsabilidad personal es lo que provoca las compulsiones. Como consecuencia de la actividad neutralizadora, las cogniciones intrusas se hacen más vívidas y frecuentes, evocan más malestar y aumentan la probabilidad de mayores intentos de neutralización; a su vez, los intentos de suprimir el pensamiento aumentan la probabilidad de su recurrencia. Las respuestas compulsivas o neutralizadoras, una vez establecidas, quedan asociadas a una reducción de responsabilidad y del malestar y por ello resultan fortalecidas.
La valoración de responsabilidad se aprende a través de creencias desadaptativas que se adquieren en la infancia o se forman como resultado de experiencias traumáticas. Estas creencias disfuncionales se centran en la culpa o responsabilidad de un resultado. Uno de estos errores de pensamiento es la creencia de que los pensamientos pueden influir en los acontecimientos del mundo; este fenómeno se ha denominado fusión pensamiento-acción (Rachman, 2003). Esta creencia toma dos formas: a) Fusión pensamiento–acción probabilística, que es la creencia de que tener un pensamiento intruso indeseado o inaceptable acerca de una acción o evento específico aumenta la probabilidad de que esa acción o ese evento se produzca (ej.: “si yo pienso en la muerte de mi hermano, eso hace que sea más probable que muera”).
b) Fusión pensamiento-acción moral, que es la creencia de que tener un pensamiento intruso inaceptable es casi el equivalente moral de realizar ese acto concreto (ej.: “pensar que voy a hacer daño a alguien es lo mismo que perpetrar esa agresión”).
La equivalencia entre el pensamiento y la acción es lo que favorece esta interpretación errónea de la intrusión.
¿Cómo se llega al pensamiento fusión-acción? Porque la persona tiene a lo largo de su historia de aprendizaje asociaciones a través de pensamientos supersticiosos, y es probable que eso se haya generalizado a otros conceptos, o por una educación rígida, perfeccionista, basada en la culpa, etc. Se han destacado las siguientes creencias desadaptativas como propias del TOC: § § § § § § Responsabilidad exagerada: ser personalmente responsable de causar o impedir consecuencias desastrosas asociadas a pensamientos obsesivos.
Sobre-importancia de los pensamientos, fusión pensamiento-acción Creencias en la importancia y necesidad de controlar los pensamientos. Creer que es necesario y posible controlar los pensamientos, hacer seguimiento de la presencia de pensamientos intrusos y sentirse en el deber de controlarlos.
Sobre-estimación de la amenaza, exagerar la probabilidad de sufrir un daño y la magnitud de éste Intolerancia a la incertidumbre o la ambigüedad Perfeccionismo, intolerancia a errores o inexactitudes 60 Psicopatología En definitiva, es el esquema cognitivo de “responsabilidad excesiva” el que, cuando la persona tiene pensamientos, imágenes o impulsos intrusivos, motiva una interpretación errónea de la intrusión, haciendo a la persona creer que “sería responsable del daño”. Esto le genera un estado de ánimo negativo de culpa/responsabilidad, lo que produce respuestas para reducir el malestar.
Ø Tratamiento del TOC Los datos indican que la remisión espontánea del TOC es muy baja y que es una condición crónica, a menos que se reciban tratamientos adecuados. En la actualidad, los tratamientos más eficaces para el TOC son la exposición y la prevención de respuesta, las terapias cognitivas y el tratamiento farmacológico con inhibidores de la recaptación de serotonina.
La terapia de exposición y prevención de respuesta se considera el tratamiento de primera elección para el TOC. El programa de intervención consiste en la exposición a los estímulos externos e internos que provocan las obsesiones de forma prolongada (45 minutos a 2 horas), al mismo tiempo que se bloquean los rituales. Esta intervención es altamente efectiva en el 75% de los casos, sobre todo en las obsesiones reactivas con compulsiones manifiestas, más que en las obsesiones autógenas. Mientras que las terapias cognitivas son bastante inútiles inicialmente, las terapias cognitivoconductuales se dirigen a modificar el significado de las obsesiones, la responsabilidad o la fusión pensamiento-acción mediante re-estructuración cognitiva y experimentos conductuales. Son procedimientos efectivos que con frecuencia se utilizan en combinación con las terapias de exposición. O sea, el objetivo es llegar a la cognición a través de la acción.
2.
Trastorno dismórfico corporal (TDC) La característica principal del trastorno dismórfico corporal (TDC) es la preocupación por uno o más defectos o imperfecciones físicas que hacen que la persona se sienta fea, poco atractiva, anormal o deformada. En caso de existir alguna leva anomalía, la preocupación es claramente excesiva, ya que las demás personas no se dan cuenta de ella o les parece muy leve. Las preocupaciones pueden centrarse en una o más partes del cuerpo, con frecuencia en la piel (ej.: acné, cicatrices o arrugas), el pelo, en la forma o el tamaño de la nariz o de cualquier parte de su anatomía, o en la simetría de su cuerpo.
Las personas afectadas de TDC realizan conductas repetitivas que llevan tiempo, no son placenteras, aumentan la ansiedad y el malestar y son difíciles de resistir o de controlar. Pueden consistir en mirarse al espejo, compararse con los demás, arreglarse de modo excesivo, el camuflado, buscar la justificación de cómo se ven los defectos percibidos, hacer ejercicio o levantamiento de pesas, comprar compulsivamente productos de belleza, rascarse granitos, etc. Los pacientes con TDC acuden con mucha frecuencia a centros de cirugía estética y de dermatología, solicitando rinoplastias, liftings, liposucciones, etc. Suelen presentar muchas quejas acerca de los efectos del tratamiento e insatisfacción con los resultados. La dismorfobia muscular es un tipo de TDC que ocurre casi exclusivamente en hombres y consiste en la preocupación acerca de que el propio cuerpo es demasiado pequeño e insuficientemente musculoso.
La introspección o consciencia del TDC puede ir de buena a ausente/delirante; es decir, creencias delirantes según las cuales la persona está convencida de que los defectos en la apariencia son reales y no están distorsionados. En promedio, la percepción del trastorno es pobre, y 1/3 o más de las personas con esta trastorno tienen creencias delirantes sobre la veracidad de sus defectos corporales. El TDC es un trastorno crónico. Aunque los síntomas son iguales para hombres y mujeres, los hombres tienen más preocupaciones genitales y las mujeres es más probable que tengan un trastorno alimentario comórbido.
Además, casi todas las personas con TDC presentan déficit en el funcionamiento psicosocial por sus defectos corporales percibidos, que puede ser moderado (ej.: evitación de algunas situaciones sociales) o extremo e incapacitante.
Ø Diagnóstico diferencial y comorbilidad del TDC o Las preocupaciones normales de apariencia. Estas preocupaciones se diferencian de las del TDC porque en este último son exageradas o inexistentes; si hay un daño real (o leve) no se diagnosticaría TDC. Además, en el TDC se dan comportamientos repetitivos para reparar o disimular los defectos que consumen mucho tiempo, son difíciles de resistir o controlar y causan malestar clínicamente significativo.
o Trastornos alimentarios. En una persona con un trastorno alimentario, la preocupación por la figura es un síntoma de dicho trastorno, no del TDC. Sin embargo, se puede diagnosticar un trastorno alimentario y un TDC en el caso de que se den conjuntamente.
o TOC y otros trastornos relacionados. El TDC se diferencia del TOC en que las preocupaciones y comportamientos repetitivos del TDC se centran sólo en la apariencia; además, en el TDC hay una menor percepción o consciencia del trastorno.
o Trastornos de ansiedad. La ansiedad social y la evitación son comunes en el TDC. Sin embargo, a diferencia del trastorno de ansiedad social, la agorafobia y el trastorno de la personalidad por evitación, en el TDC la evitación se debe a las preocupaciones acerca de los defectos de apariencia percibidos y la creencia o temor al rechazo 61 Psicopatología de otros por sus características físicas. A diferencia del trastorno de ansiedad generalizada, la ansiedad y la preocupación en el TDC se centran en la percepción de defectos de apariencia.
o Trastornos psicóticos. Muchas personas con TDC tienen creencias delirantes de sus defectos. A diferencia de la esquizofrenia o el trastorno esquizoafectivo, en el TDC las creencias sólo se refieren a la apariencia física y están ausentes otros síntomas psicóticos.
o Disforia de género. El TDC no debe diagnosticarse si la preocupación se limita a un malestar o un deseo de modificar las características sexuales primarias o secundarias en una persona con disforia de género.
La ideación suicida es notablemente alta en niños, adolescentes y adultos con TDC Los procesos psicológicos que están distorsionados en el TDC son la autoatención, pues muestran una excesiva atención centrada en uno mismo, la percepción distorsionada corporal, que les lleva a una valoración negativa de dicha imagen corporal que, a su vez, lleva a la rumiación (estado de ánimo deprimido). Además, los estados de ánimo deprimidos favorecen procesos de memoria y de atención congruentes con su estado de ánimo negativo. Las personas con TDC, como ya ha quedado claro, también realizan conductas de seguridad (ej.: camuflar sus defectos) y de evitación. El tratamiento más efectivo para el TDC consiste en la terapia de exposición con prevención de respuesta, al igual que en el TOC, así como los experimentos conductuales (ej.: cartel “I’m ugly. Look at my face”).
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