01. Insuficiència cardíaca II (2016)

Apunte Catalán
Universidad Universidad de Lleida (UdL)
Grado Medicina - 3º curso
Asignatura Malaties cardio-nefrològiques
Año del apunte 2016
Páginas 11
Fecha de subida 22/04/2016
Descargas 26
Subido por

Vista previa del texto

UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean   La  insuficiència  cardíaca  té  múltiples  classificacions,  en  funció  de:     -­‐ Símptomes  i/o  signes  predominants   -­‐ Temps  d’evolució   -­‐ Funció  sistòlica  del  VE   -­‐ Despesa  cardíaca     Això  permet  parlar  de  diferents  tipus  d’IC:     -­‐ IC  aguda:   quadre   de   dispnea   que   s’origina   per   una   acumulació   de   líquid   en   els   pulmons.   Es  coneix  com  EAP  (Edema  Agut  de  Pulmó).     -­‐ IC  crònica:  quadre  lent  i  progressiu  amb  deteriorament  de  la  funció  ventricular,  episodis   puntuals   de   desestabilització   que   es   repeteixen   i   que,   a   vegades,   requereixen   ingrés   hospitalari.     -­‐ IC  per  disfunció  sistòlica:  es  deu  a  l’error  de  la  contracció  del  ventricle  esquerra.     -­‐ IC   per   disfunció   diastòlica:  es  deu  a  un  error  en  la  relaxació  del  ventricle  esquerra  i,  per   tant,  del  seu  ompliment.     -­‐ IC   latent:  existeix  una  disfunció  en  el  ventricle  esquerra  però  encara  no  es  produeixen   símptomes.     -­‐ IC  dreta:  predominen  els  símptomes  de  la  congestió  venosa  sistèmica.     -­‐ IC  esquerra:  predominen  els  símptomes  derivats  de  la  congestió  venosa  pulmonar.     -­‐ IC  congestiva:  es  barregen  els  símptomes  de  la  IC  dreta  i  esquerra.     -­‐ En  funció  de  la  despesa:  IC  per  baixa  despesa,  normal  o  elevada.       Els  principals  mecanismes  de  disfunció  del  ventricle  esquerra  en  la  IC  esquerra  es  deuen  a:     -­‐ -­‐ Sobrecàrrega  de  pressió     o HTA   o Estenosis  aòrtica   o Coartació  aòrtica   o MCHO   Sobrecàrrega  de  volum   o insuficiència  mitral  o  aòrtica)   -­‐ Isquèmia  i  infart   -­‐ Procés  miocàrdic  intrínsec     o Miocardiopaties   o Processos  infiltratius)   UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   -­‐ Limitació  del  flux  d’entrada   o -­‐ Usuari:    marepean   Estenosis  mitral  o  venes  pulmonars     Malformacions  congènites  complexes     o VE  hipoplàsic     o Defectes  de  les  orelletes     D’altra  banda,  els  principals  mecanismes  de  disfunció  del  ventricle  dret  en  la  IC  dreta  es  deuen  a:     -­‐ -­‐ Sobrecàrrega  de  pressió   o IC  esquerra:  és  la  causa  més  freqüent   o Embòlia  pulmonar  aguda   o HiperTensió  Pulmonar  (HTP)   o Obstrucció  ISVD   o VD  de  doble  càmera  o  sistèmica  (TGV)   Sobrecàrrega  de  volum   o Insuficiència  tricuspídia   o Insuficiència  pulmonar   o Comunicació  InterAuricular  (CIA)   o Retorn  pulmonar  anòmal  total  o  parcial   o Síndrome  carcinoide   -­‐ Isquèmia  i  infart   -­‐ Procés  miocàrdic  intrínsec:   -­‐ -­‐ -­‐ o Miocardiopatia  o  procés  infiltratiu   o Displàsia  ventricular  dreta  aritmògena   Limitació  del  flux  d’entrada   o Estenosis  tricuspídia   o Estenosis  vena  cava  superior   Malformació  congènita  complexa   o Anomalia  d’Ebstein   o Tetralogia  de  Fallot   o Doble  sortida  del  VD  amb  atrèsia  mitral   o Ventricle  dret  hipoplàsic   Malaltia  pericardíaca     o   Pericarditis  constrictiva   UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean   El   diagnòstic   de   la   IC   sistòlica   és   relativament   senzill   gràcies   a   un   ecocardiograma.   Però   el   diagnòstic  de  la  IC  diastòlica  és  més  complicat:         La   insuficiència   cardíaca   amb   una   fracció   d’ejecció   (FE)   o   despesa   cardíaca   (GC)   disminuïda   ≤40   es   descriu   com   una   insuficiència   cardíaca   sistòlica.   Estudis   aleatoris   han   demostrat   l’efiàcia   de   determinats  tractaments  només  en  aquest  grup  de  pacients.     D’altra  banda,  la  insuficiència  cardíaca  amb  una  fracció  d’ejecció  preservada  ≥50  es  defineix  per   una   IC   diastòlica.   El   diagnòstic   exclou   causes   no   cardíaques   i   no   hi   ha   demostració   de   teràpies   efectives  amb  evidència.     Hi  ha  un  grup  intermig  en  que  la  despesa  cardíaca  és  entre  40-­‐50.           UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean   Classificació  funcional  de  la  NY  Heart  Association  (NYHA):     -­‐ I:  cap  limitació  de  l’activitat  física,  es  realitza  exercici  durant  més  de  30’.     -­‐ II:   limitació   lleu   de   l’activitat   física.   La   majoria   de   l’activitat   física   no   precisa   cap   limitació,  tot  i  això,  l’exercici  ordinari  pot  arribar  a  donar  fatiga  o  dispnea.     -­‐ III:  limitació  marcada  de  l’activitat  física.  L’exercici  quotidià  està  limitat  i  el  pacient  pot   solament  caminar  uns  10’  al  dia.     -­‐ IV:   limitació   severa   de   l’activitat   física.   Qualsevulla   activitat   vigorosa   pot   augmentar   el   malestar  i  produir  una  respiració  dificultosa  o  angina.       Classificació  dels  estadis  evolutius  de  la  ACC:     -­‐ Estadi  A:  risc  elevat  (DM,  HTA,  obesitat...)  però  sense  cardiopatia  estructural.     -­‐ Estadi  B:  es  detecta  una  cardiopatia  estructural  asimptomàtica.     -­‐ Estadi   C:   apareixen   els   símptomes   característics   de   la   insuficiència   cardíaca   conjuntament  amb  la  cardiopatia  estructural.     -­‐ Estadi  D:  IC  refractària,  necessitat  d’intervencions  especials.       La   classificació   NYHA   s’aplica   a   partir   de   pacients   en   l’estadi   C.   El   nivell   IV   de   la   NYHA   es   correspon  a  l’estadi  D.       La   classificació   de   Forrester   és   purament   hemodinàmica.   Depèn   de   la   pressió   capil·lar   pulmonar  i  l’índex  cardíac  (despesa  cardíaca  en  funció  de  la  superfície  corporal  del  pacient).  Si   no   es   coneixen   les   pressions   en   les   cavitats   no   es   pot   definir   mai   el   grau   Forrester   d’una   insuficiència  cardíaca.  Són  4  grups:       UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean       La   classificació   de   Killip-­‐Kimball   classifica   la   IC   en   funció   del     context   de   la   síndrome   coronària  aguda  (SCA).  És  a  dir,  només  s’ha  d’utilitzar  en  context  d’un  pacient  amb  SCA:     Classificació   d’insuficiència   cardíaca   en   funció   del   context   del   SCA.   Només   s’ha   d’utilitzar   en   context  d’un  pacient  amb  SCA.           La   classificació   de   Killip-­‐Kimball   i   Forrester   no   es   corresponen   en   tots   els   seus   graus.   Són   equivalents   en   el   primer   i   últim   grau   però   el   Killip   III   és   equivalent   al   Forrester   2   i   per   al   Forrester  3  no  hi  ha  cap  equivalència  en  la  classificació  de  Killip.       Classificació  de  la  gravetat  clínica  de  la  IC  aguda:       UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean         Les  dades  clíniques  i  hemodinàmiques  habituals  en  una  IC  descompensada  es  resumeixen  en  el   UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean   següent  quadre:     Segons  l’estadi  i  la  classificació  de  la  IC  varien  les  mesures  terapèutiques:                                     UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean   Agafant  com  a  referència  la  classificació  funcional  de  la  NYHA,  el  tractament  corresponent  a  cada   nivell  és:     -­‐ I:  IECA,  barbitúrics.     -­‐ II:  IECA,  barbitúrics,  antiarítmics  i  diürètics,  tenint  en  compte  beneficis  i  perjudicis.     -­‐ III:   IECA,   barbitúrics,   antiarítmics   i,   a   més   a   més   es   pot   afegir:   diürètics,   digoxina   o   fer   una  re-­‐sincronització.  En  ocasions  s’aconsella  el  trasplantament.     -­‐ IV:   IECA,   antiarítmics   i   assistències.   Es   poden   afegir   diürètics   i   digoxina.   També   s’aconsella,  en  algunes  ocasions,  el  trasplantament.       Els  principals  fàrmacs  i  dosis  en  el  tractament  de  la  IC  són:     -­‐ -­‐ IECA:     o Captopril:  inici  6,25mg/8h  i  manteniment  25-­‐50mg/8h   o Enalapril:  inici  2,5mg/12h  i  manteniment  10mg/12h   o Lisinopril:  inici  2,5mg/12h  i  manteniment  10mg/12h   o Trandolapril:  inicial  0,5mg/dia  i  manteniment  1-­‐2mg/dia   Diürètics:     o De  nansa:  furosemida  40-­‐80mg/dia   o De  nansa:  torasemida  10-­‐20mg/dia   o Tiazides  25-­‐50mg/dia   UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   o -­‐ -­‐ o Carvediol  3,12-­‐35mg/dia   o Bisoprolol  25-­‐50mg/dia   Digitàlics:     Digoxina  0,25-­‐0,5  mg/dia   ARAII:       o -­‐ Estalviadors  de  potassi:  espironolactona  25-­‐50mg/dia   Bloquejadors  beta:     o -­‐ Usuari:    marepean   Losartan  50mg/dia   Nous  fàrmacs:     o Ivabradina  (estudi  SHIFT):  inhibidor  de  la  corrent  de  K+  de  les  cèl·lules  del  nòdul   sinusal.   Provoca   bradicàrdia   sense   actuar   sobre   la   TA.   Només   està   indicat   en   pacients  amb  ritme  sinusal.     o Valsartan+   Neprilisina   (estudi   PARADIGM-­‐HF):   fàrmac   sense   comercialitzar   format  per  l’associació  d’un  ARA  II  i  un  nou  fàrmac.       UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean     *Fàrmacs  vaso-­‐actius.       Altres  mesures  terapèutiques:     -­‐ Repòs  físic  i  psicològic  en  la  descompensació  aguda.     -­‐ Exercici  físic  i  rehabilitació  cardíaca  en  la  fase  estable.     -­‐ Abstenció  del  tabac.     -­‐ Control  de  pes   -­‐ Control  dels  FRCV:  diabetis,  dislipèmia,  HTA   -­‐ Tractament  de  les  alteracions  endocrines   -­‐ Tractament  de  l’anèmia:  amb  suplements  de  Fe  en  cas  de  ferritina  disminuïda  i  en  cas  de   ferritina   elevada   valorar   el   filtrat   glomerular.   Si   FG<30mL   s’ha   de   tractar   amb   EPO+Fe   amb   l’objectiu   d’aconseguir   una   Hb=12g/dL   en   l’home   i   Hb=11g/dL   en   la   dona.   Si   el   FG>30mL  i  la  EPO  observada  és  baixa  s’ha  de  seguir  l’últim  tractament  citat  (EPO+Fe),  en   canvi  si  la  EPO  observada  és  alta  s’ha  d’individualitzar  el  tractament  tenint  en  compte  el   risc  global.       L’esquema  de  la  pàgina  següent  recull  les  mesures  terapèutiques  no  farmacològiques  en  IC.       Les   possibles   alternatives   quirúrgiques   són:   revascularització   miocàrdica,   plàstia   o   recanvi   valvular,  assistència  circulatòria,  cardioplàstia  dinàmica,  restauració  de  la  geometria  vascular  o   trasplantament  cardíac.     UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean       Usuari:    marepean   ...