Bloque 1. Tema 1: La intervención en psicología clínica y de la salud: modelos y contextos (II) (2016)

Apunte Español
Universidad Universidad de Barcelona (UB)
Grado Psicología - 3º curso
Asignatura Intervenció Psicològica
Año del apunte 2016
Páginas 7
Fecha de subida 12/03/2016
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1. MODELOS CONDUCTUALES Y COGNITIVO-CONDUCTUALES Autores: Skinner, Kazdin, Wolpe, Marks, Esenck, Meichenbaum, Bandura, Barlow, Clark y Salkovskis.
Rachman, Beck, Ellis, Características:      La mayoría de conductas consideradas inadecuadas se adquieren, mantienen y cambian según los mismos principios que las conductas adecuadas. Ambas son, principalmente, consecuencia de la historia de aprendizaje (concebido en un sentido amplio e incluye el condicionamiento clásico y operante, el modelado, la transmisión de información y los procesos cognitivos implicados).
 No todas las conductas inadecuadas son aprendidas. Los trastornos psicóticos, el autismo, el trastorno maníaco-depresivo y el retraso mental están determinados, en gran medida, genéticamente; de modo que no pueden ser curadas por la TCC, pero sí que puede ayudar.
 Menos protagonismo a los factores genéticos y orgánicos, pero no se ignoran. Influencia como limitación estructural sobre la que operan los factores de aprendizaje; predisposición a ciertas formas de reaccionar que interactúa con el aprendizaje.
La mayoría de conductas pueden ser modificadas mediante procesos psicológicos, especialmente los del aprendizaje. No siempre puede modificarse en la medida deseada y, en algunos casos, los efectos serían menores sin medicación.
Las formulaciones teóricas y los procedimientos de evaluación e intervención son evaluados empíricamente.
La evaluación conductual especifica las conductas problemáticas y las variables que las regulan (antecedentes y consecuencias personales y ambientales, características personales estables).
Conducta: cualquier actividad motora, cognitiva, autónoma o emocional que sea especificable y mensurable.
Unos piensan que las cogniciones juegan un papel importante como problemas o como factores explicativos de conductas problemáticas.
En cambio, el enfoque conductual aplicado se centra en la conducta manifiesta y en los determinantes ambientales.
Se exploran los recursos, competencias y limitaciones del cliente y se obtiene información de su pasado y del presente. El objetivo no es tanto asignar categorías diagnósticas, sino es saber lo que hacen, sienten y piensan en x situaciones y establecer relaciones funcionales entre las conductas problemáticas y las variables que las regulan.
En la evaluación conductual se enfatizan los determinantes actuales de las conductas problemáticas, sin olvidar los determinantes históricos, ya que permite una mejor comprensión de los problemas e indicios sobre los factores vigentes que están controlando la conducta.
 Los factores que mantienen la conducta pueden ser diferentes de los que la originaron.
 Conocer el origen puede ser útil, pero es no esencial para el cambio (sí para la prevención). En otras palabras, que se dé el cambio no quiere decir que la explicación sobre su génesis sea correcta.
 En función de la evaluación, se elabora un programa de intervención que  tenga en cuenta: - Problema - Variables que lo controlan - Características paciente (edad, nivel cultural, motivación, expectativas) y de su medio.
La evaluación es un proceso continuo que se hace a lo largo de la intervención. Se analizan los resultados parciales y la nueva información.
 De este análisis dependerá que: a) Se adopten acciones correctas cuando la intervención no se realice como estaba planeado.
b) Se modifique la intervención en caso de que no se considere adecuada.
c) Se reconsideren o no los objetivos a lograr y la evaluación inicial de los problemas del cliente.
 Se hace un seguimiento: se vuelve a realizar la evaluación al cabo de ciertos períodos de tiempo.
 Las técnicas de TCC se derivan de los principios teóricos y hallazgos      empíricos de la psicología científica. Importante porque muchas técnicas: a) tienen precursores históricos.
b) deben más a la experiencia clínica que a los modelos teóricos y hallazgos experimentales.
La intervención se dirige a prevenir, eliminar o reducir conductas inadecuadas y a enseñar o potenciar las adecuadas, teniendo en cuanta las variables actuales que las controlan; si ésta no se alteran --> intervención ineficaz.
Metas e intervención acordadas entre terapeuta y paciente (y/o tutor o responsable).
La intervención se hace, antes o después, en el ambiente natural.
Los efectos de la intervención son evaluados a través de múltiples modalidades de respuesta mensurable (motora, cognitiva, autónoma, emocional) y de múltiples métodos y fuentes de información (entrevistas, cuestionarios, autorregistos, observadores, personas allegadas, registros mecánicos). Se enfatiza la significación clínica del cambio, su mantenimiento y la generalización.
Colaboración activa del paciente:  Participar en la discusión y el acuerdo sobre la forma de conceptualizar sus problemas, los objetivos y los métodos de intervención.
 Cooperar en la evaluación continua y en las actividades de tratamiento dentro y fuera de consulta.
 Variables (edad, desarrollo intelectual, locus de control y gravedad de los problemas, etc) determinan el papel más o menos activo del paciente y de otros (padres, maestros...).
 Relación positiva y de confianza importante para el cambio, pero no suficiente.
Cuatro enfoques principales (no oposición ni grupos cerrados): a) Análisis conductual aplicado (Skinner). A partir de éste, ha surgido el movimiento del contextualismo (análisis conductual clínico). Difiere en el desarrollo terapéutico; la conducta verbal tiene un gran protagonismo. Se distinguen: - Terapia de aceptación y compromiso de Haleu - Psicoterapia analítica funcional de Kohlenberg y Tsai. 3ª generación de la - Terapia de conducta dialéctica de Linehan.
terapia conductual (*) - Terapia integradora de pareja de Jacobson.
(*) 1ª: terapia conductista Importancia al contexto 2ª: terapia cognitivo-conductual y a su función b) Enfoque neoconductista mediacional (Wolpe).
c) Enfoque cognitivo-conductual (Beck, Ellis, Meichenbaum).
d) Teoría cognitivo-social (Bandura).
VALORACIÓN DE LOS MODELOS CONDUCTUALES Y COGNITIVOCONDUCTUALES Puntos fuertes Limitaciones  Énfasis en las experiencias de  No marco teórico claro y aprendizaje.
diferenciado ---> difícil definir qué  Concepción optimista de las tiene de específico el modelo, más posibilidades de cambio.
allá de la adhesión a la  Formulaciones poco abstractas --> metodología científica.
Facilita el estudio científico.
 Énfasis injustificado en que deriva  Énfasis en la comprobación de la psicología científica; mucha empírica de...
más influencia de la experiencia - las formulaciones teóricas clínica.
- la fiabilidad y validez de los  No reconocimiento de los factores instrumentos cognoscitivos y subjetivos en los - la eficacia de los tratamientos.
enfoques no cognitivos.
Los modelos TCC son los que más  La emoción depende la cognición.
han contribuido a que se considere  Mejor validación de la evaluación psicoterapia científica.
de las cogniciones y que no sólo  Descripción y sistematización de consistan en autoinformes.
muchas técnicas de amplio uso.
FACTORES DIFERENCIALES MODELOS DE INTERVENCIÓN ENTRE LOS DIVERSOS Una de las diferencias más notables es el nivel de inferencia a la hora de interpretar y dar significado a la información.
Alto --> Modelos psicodinámicos y fenomenológicos Moderado o bajo --> Submodelo congnitivo-conductual Bajo --> Submodelo del análisis conductual aplicado (conductista).
salto entre datos y suposiciones ---> inferencia y posibilidad de error El nivel y tipo de inferencia dependen de variables como:      Entrenamiento Modelo teórico Intuición Prejuicios Experiencia Consideremos un caso de agorafobia:      Terapeuta psicodinámico: asociación libre, interpretación y análisis de las resistencias y de la transferencia para que el cliente tome consciencia y supere el conflicto inconsciente subyacente.
Terapeuta gestáltico: análisis de los sueños, señalamiento del comportamiento no verbal y la técnica de las dos sillas para que el cliente tome conciencia de sus polaridades de dependencia-independencia y las integre.
Terapeuta sistémico: formula el problema en términos positivos, plantea una solución en términos paradójicos y utiliza el problema para producir un cambio estructural en la familia.
Terapeuta conductual: exposición en vivo de las situaciones temidas junto con retroalimentación y reforzamiento para reducir la ansiedad y la conducta de evitación.
Terapeuta cognitivo-conductual: exposición en vivo e interoceptiva apoyada por estrategias de afrontamiento de la ansiedad/pánico (respiración, reestructuración cognitiva) y combinada, si fuera necesario, por técnicas como la resolución de problemas y el entrenamiento de la afectividad para el manejo de situaciones estresantes y conflictos interpersonales. OBJETIVOS: reducir ansiedad y evitación, modificar cogniciones negativas y creencias disfuncionales y adquirir habilidades de afrontamiento.
FACTORES COMUNES A LAS DISTINTAS ORIENTACIONES En la práctica, son más parecidas de lo que se dice: "una cosa es lo que se dice que se hace y otra lo que se hace realmente". Factores comunes:    Empatía, aceptación positiva incondicional, autenticidad, credibilidad, apoyo, tranquilidad, aliento y competencia por parte del terapeuta --> Lo importante es la percepción del paciente de estas características.
Relación positiva y de confianza.
Marco de curación (despacho, hospital) --> Da formalidad a la terapia y la diferencia de una amistad/conversación casual.
            Relación de poder e influencia social. Terapeuta emplea su poder para que los pacientes asuman las responsabilidades del cambio y lo lleven a cabo.
Reconceptualización de los problemas en términos plausibles y convincentes para el cliente --> comprenda cómo se comporta y las razones para ello.
Corrección de concepciones, creencias o esquemas erróneos a través de dar información (u otros métodos).
Se ofrecen terapias en las que ambos creen que amplían las estrategias del paciente para afrontar problemas.
Metas y métodos del tratamiento acordados entre ambos.
Desarrollo de fe, confianza y expectativas de mejora.
Fomento de experiencias correctivas y de éxito que desarrollan sentimientos de autoeficacia y sensación de control.
Comprobar repetidamente la realidad --> Ayuda a corregir concepciones, creencias o esquemas erróneos.
Reforzamiento de conductas deseables, aprobación, consejo.
Facilitación de recursos "dormidos" del paciente.
Efectos sinérgicos que el cambio en un área de funcionamiento puede tener sobre otra.
Reducción de la perturbación emocional (relación terapéutica, apoyo, catarsis emocional...).
Muchos pueden coincidir en el nombre, pero NO se llevan a cabo de la misma forma.
Pueden considerarse estrategias que pueden llevarse a cabo a través de distintas técnicas, que varían según la orientación. Representan un nivel intermedio de abstracción entre las técnicas y la teoría.
No mucha investigación empírica. Debería estudiarse:  Factores comunes: - ¿Cuáles son? - ¿Se dan en el mismo grado? - ¿Responsables del cambio? En caso afirmativo, ¿qué porcentaje explican?  Contribuciones específicas de cada orientación.
ECLECTICISMO E INTEGRACIÓN Interés creciente por la integración de terapias, facilitador por:     La proliferación de orientaciones.
Las limitaciones conceptuales de las orientaciones monolíticas. No basta con centrarse en un aspecto.
Contingencias socioeconómicas y externas. Presión de la administración, compañías aseguradoras y asociaciones de consumidores. Se exigen datos sobre la eficacia, la utilidad clínica, calidad y durabilidad de los tratamientos.
Sin cambios terapéuticos, peligran el prestigio, los clientes y el dinero.
Incremento de los tratamientos breves (≤ 26 sesiones) centrados en el problema. Facilitado por las reducciones de pago de la administración y de las     compañías de seguros. Terapias breves igual de eficaces que las largas y que la mayoría de la mejora se da en las primeras 8 sesiones.
Oportunidades para observar otros tratamientos en acción y experimentar con ellos, gracias a cursos en clínicas especializadas en trastornos concretos y por manuales específicos sobre diferentes intervenciones.
Poca eficacia de las orientaciones monolíticas.
Los factores comunes contribuyen al cambio.
Desarrollo de una red profesional para la integración por la Society of the Exploration of Psychotherapy Integration (SEPI), revistas y congresos sobre el tema.
Las orientaciones deben estar abiertas al cambio.
No es bueno llegar tan rápido a un sólo enfoque terapéutico.
Debe haber la suficiente diversidad para interactuar, pero no tanta como para amenazar la identidad profesional de la terapia psicológica ----> Fragmentación nociva y da mala imagen, pero la integración prematura puede perjudicar el progreso.
El valor del eclecticismo y la integración está su supuesta mayor eficacia, pero no ha sido demostrada. Además, hay enfoques eclécticos e integradores que podrían convertirse en monolíticos.
Tipos de eclecticismo Feixas y Miró (1993):  Eclecticismo intuitivo o ateórico. Frecuente en práctica clínica, combina técnicas según sus intuiciones, experiencias y preferencias, sin sistema que dé coherencia.
 Eclecticismo técnico. Combina técnicas siguiendo criterios sistemáticos pragmáticos (eficacia) o teóricos, sin tener por qué aceptar el marco teórico d cada una.
 Eclecticismo sintético o integración teórica. Integra conceptos a través de:  Integración asimilativa. Reformula los conceptos de una teoría en términos de la otra.
 Integración acomodativa. Articula entre sí conceptos teóricos de distinto origen, pero compatibles.
Niveles de integración  Teoría. Diferencias en la filosofía sobre la concepción del hombre --> Integración difícil.
Beutler: No es posible una teoría integrada porque las teorías de los terapeutas: a) Se confunden con sus creencias.
b) Se reflejan poco en las decisiones durante la terapia.
c) Son innumerables.
d) No responden a ningún argumento o invalidación.
 La integración facilitada si se sustituyen las teorías amplias e inferenciales por modelos específicos y operacionales.
 La integración de las teorías lleva consigo la de las técnicas. Limitarse sólo a integrar las técnicas es propio del eclecticismo técnico, que es el más frecuente en la práctica y la integración es una aspiración.
 Metodología. Someter a prueba las formulaciones teóricas, métodos de evaluación y tratamientos. No datos sobre la eficacia de muchas orientaciones y se necesita consenso sobre cuál es la metodología adecuada y las medidas terapéuticas aceptables.
 Tecnología. Aplicar técnicas sin aceptar las bases teóricas o reinterpretándolas. Utilidad radica en razones empíricas. Eclecticismo teórico: mejorar la habilidad para seleccionar el tratamiento idóneo para cada persona y problema ---> se miran los datos de los que mejor han funcionado en casos similares.
 Connotación peyorativa del eclecticismo porque a veces se le confunde con el sincretismo (eclecticismo ateórico): combinaciones no críticas y sistemáticas de técnicas. Hay que ser consistente y sistemático (Rotter).
 Una técnica puede cambiar cuando se aplica en diferentes orientaciones.
 Aunque el eclecticismo técnico puede ser útil para sintetizar lo que ya se sabe, pero es preferible un integracionismo que fomente nuevos descubrimientos.
Puede que el tiempo para la integración no haya llegado, ni si quiera se ha conseguido la integración dentro de las orientaciones. Pero ha habido avances: - TCC ha reconocido la importancia de los factores cognitivos y del procesamiento inconsciente.
- Psicoanálisis: tratamientos más cortos, ha considerado variables interpersonales y técnicas orientadas a la acción.
CONTEXTOS DE INTERVENCIÓN Las áreas de aplicación de la intervención psicológica abarcan distintos ámbitos: clínica, salud, trabajo, educación, comunidad, deporte.
Podemos encontrar psicólogos trabajando en diversos contextos: clínicas, hospitales, centros de salud (general o mental), centros de tratamiento de drogodependencias, empresas, centros educativos, centros de atención psicopedagógica, instituciones para retrasados mentales, centros de asistencia al menor, juzgados, instituciones penitenciarias, residencias de ancianos, centros de acción social, centros de rehabilitación de inválidos, equipos deportivos, centros militares, práctica privada, etc.
Dentro de la intervención en psicología clínica y de la salud cobra especial relevancia la organización del sistema sanitario público y, concretamente, el conocimiento del sistema de salud mental en Cataluña.
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