Rol de col·laboració (respiratori) (2016)

Apunte Catalán
Universidad Universidad de Barcelona (UB)
Grado Enfermería - 2º curso
Asignatura Infermeria Clínica I
Año del apunte 2016
Páginas 11
Fecha de subida 02/05/2016
Descargas 24
Subido por

Vista previa del texto

CURES INFERMERES PER LA PERSONA AMB TRASTORNS RESPIRATORIS: ROL DE COL·LABORACIÓ: ÀREA DE COMPETÈNCIA INFERMERA: - Àmbit de la prevenció Mesures de detecció precoç: és molt important perquè així ens ajudarà a resoldre abans el problema i amb millors resultats Mesures terapèutiques (preventives i curatives) COMPLICACIONS POTENCIALS: - - - Derivades patologia:  Desequilibris gasos  secrecions Derivades tractament:  Drenatges  Toracocentesi  Aspiració secrecions  Oxigenoteràpia  Antibiòtics  Broncodilatadors...
Derivades proves: mentre s’està analitzant el problema i fent proves, es poden produir complicacions potencials per culpa de les proves diagnòstiques  Punció pleural  Fibrobroncoscòpia  Proves contrast COMPLICACIONS DERIVADES PATOLOGIA: HIPÒXIA/HIPERCÀPNIA SA TRASTORNS PULMONARS AGUTS I CRÒNICS, TRASTORNS PLEURALS I CÀNCER BRONCOPULMONAR: - - Hipòxia: dèficit d’oxigen <60mmHg Hipercàpnia: excés de diòxid de carboni, >45mmHg Objectiu: prevenir la hipòxia i la hipercàpnia 1. Valorar persones amb risc 2. Si cal, administrar oxigen. Controlar l’estat oxigenació 3. Sèrum i oxigen són productes farmacològics, controlats pel sistema públic.
4. S’han d’evitar els esforços i les activitats que la persona es pot acabar ofegant 5. Registrar en la història clínica: tot el que no estigui enregistrat no s’ha fet. Informar a la persona 6. Instaurar mesures de posició 7. Realitzar fisioteràpia respiratòria preventiva 8. Administració de medicació Objectiu: detectar precoçment signes i símptomes d’hipòxia i la hipercàpnia: 1. Com que no s’ha pogut prevenir, és molt important detectar precoçment els signes i els símptomes per tal de tractar lo abans millor i que el pacient tingui les mínimes complicacions possibles 2. Mesures de control-freqüència (què, com, quan) 3. Valorar grau fatiga. Causes-conseqüències ACIDOSI/ALCALOSI SA TRASTORNS PULMONARS AGUTS I CRÒNICS, TRASTORNS PLEURALS I CÀCNER BRONCOPULMONAR: - Acidosi: pH per sota del 7’35 Alcalosi: pH per sobre del 7’35 Objectiu: detectar precoçment signes i símptomes de desequilibris àcid-base: 1. Valorar risc-perfil persona afectada 2. Monitoritzar FR i funció cardíaca 3. Valorar proves laboratori 4. Buscar conseqüències acidosi/alcalosi 5. Assegurar hidratació-valorar compensació metabòlica 6. Administrar tractament: bicarbonat-bossa quadre hiperventilació INFECCIÓ/SOBREINFECCIÓ: - - Objectiu: prevenir la infecció/sobreinfecció: 1. Les mesures d’asèpsia són molt importants per tal d’evitar les possibles infeccions.
Extremar les mesures asèpsia aspiració 2. Prendre antibiòtics profilàctics per tal d’evitar les infeccions o sobreinfeccions. Tot depèn de cada cas 3. Mesures per hidratació 4. Posició/mobilització precoç 5. Fisioteràpia respiratòria (tècniques). Drenatges secrecions 6. Vacunació 7. Informar i registrar a la història clínica Objectiu: detectar precoçment infecció/sobreinfecció: aparell respiratori vulnerable a la infecció 1. En el cas d’una infecció sistèmica és molt difícil de detectar.
2. La infecció local és més fàcil perquè es pot observar en la zona en concret 3. Controlar temperatura cada 6-8 hores 4. Identificar signes d’infecció 5. Valorar proves laboratori 6. Hiperhidratació ATELECTÀSIES SA TRASTORNS BRONCOPULMONARS: - - L’atelectàsia és un trastorn pulmonar caracteritzat pel col·lapse alveolar per la pèrdua d’aire en el seu interior, que impossibilitat la difusió a través de la membrana alveolocapil·lar, espai pulmonar no funcional Els alvèols queden inservibles Objectiu prevenir les atelectàsies: 1. Les tècniques respiratòries són importants 2. Identificar persones en risc 3. Fisioteràpia (tècniques) 4. Auscultació i valoració radiològica COMPLICACIONS DERIVADES DEL TRACTAMENT: OBSTRUCCIÓ, DOBLEGAMENT, DESCONNEXIÓ TUB SA DRENATGES TORÀCICS: - - Un drenatge obstruït o doblegat perd capacitat de succió o aspiració Desconnexió en punt d’incisió (més risc) o zona connexió al drenatge Dolor, col·lapse pulmonar, inflamació teixits Objectiu: prevenir obstrucció, doblegament, desconnexió:  Revisar posició i mesures a evitar  Munyir tubs (desobstruir per evitar haver de canviar el drenatge)  Tubs llargs preferentment  Revisar grau aspiració, segell hidràulic  Informar persona i registrar-ho història clínica Signes d’alarma:  Dispnea súbita  Sortida de sang vermella abundant pel drenatge (fallada sutura i hemotòrax)  Fallada del segell d’aigua amb sortida abundant d’aire per ell (fallada sutura o fístula broncopleural) BRONCOESPASME SA ASPIRACIÓ SECRECIONS: - - - Objectiu: prevenir el broncoespasme:  Tècnica aspiració  Administrar medicació específica en pacients vulnerables Objectiu: detectar el broncoespasme:  Auscultació  Valorar signes de dificultat respiratòria Objectiu: tractar el broncoespasme:  Administrar fàrmacs broncodilatació i efecte antiespasmòdic DISTENSIÓ ABDOMINAL, IRRITACIÓ DE LA MUCOSA, UPP SA OXIGENOTERÀPIA, DISPOSITIUS D’ADMINISTRACIÓ FÀRMACS I VMNI: - Mucosa oral especialment sensible Objectiu: prevenir la sequedat mucosa i úlceres per pressió:  S’han d’adaptar bé els dispositius perquè no s’escapi l’oxigen. És molt difícil trobar un dispositiu a la primera que s’adapti perfectament a la cara del pacient. Però és molt important ajustar el màxim la mida del dispositiu per prevenir les fugues.
 Adaptar no vol dir modificar el dispositiu que ens ha proporcionat el fabricant. No retallar perquè encara es provocaran més fugues  Hidratació i netedat  Valoració integritat mucosa i pell (llocs preferents ulceració)  Protecció  Canvis posició per evitar UPP  Aplicar cremes  Informar i registra HC TÈCNIQUES INFERMERES PER L’APLICACIÓ I CONTROL DEL TRACTAMENT: - Oxigenoteràpia: evitar fugues (no arriba el fàrmac que hauria d’arribar) però també evitar els excessos, que no són bons per el pacient. És molt important recordar que l’oxigen és un fàrmac  És l’administració d’oxigen amb finalitat terapèutica  Prescripció mèdica: per molt que la infermera hagi decidit administrar-lo sense cap prescripció, ha d’estar aprovat per un facultatiu.
 La dosis ha de ser la correcte -  Objectius:  Disminuir el treball cardíac  Tractar la hipoxèmia i evitar la lesió tissular  Disminuir el treball respiratori  Dosi, pacient correcte, dispositiu correcte, horari correcte  FiO2 altes: no s’ha d’assolir perquè hi ha un risc de toxicitat. Va molt relacionat amb l’exposició.
 La PO2 molt baixa també es un problema, sobretot en el cas de persones amb edat avançada.
 Fracció inspiratòria FiO2:  És la quantitat d’oxigen mesurable i calculable que s’administra a un pacient, paràmetre expressat en %  FiO2 atmosfèrica és del 21%  FiO2>50% durant 24h=toxicitat  L’estratègia del tractament serà proporcionar oxigen a la FiO2 més baixa possible per a mantenir la PO2 adequada per a evitar la toxicitat i procurar només efectes terapèutics  El risc de toxicitat pulmonar de l’oxigen està relacionada amb la FiO2 i el temps d’exposició  Qui necessita oxigen?  Malalts que presenten una disminució dels nivells de PO2 arterial  Pacients amb disminució del cabal cardíac  Pacients amb un increment de les demandes de oxigen: sobretot en el cas que no estiguin preparats per aquestes demandes  Pacients amb disminució de la capacitat de la sang a transportar oxigen: tot tipus de intoxicacions, sobretot en el cas d’una intoxicació per CO2 Fisioteràpia: s’encarreguen els fisioterapeutes Ambient respiratori adequat: sense pols, sense contaminació, amb una humitat correcte Ventilació mecànica no invasiva (VMNI) Administració de medicació via inhalatòria Aspiració secrecions Precaucions d’aïllament: transmissió per aire i per gotes DISPOSITIUS: - Sistemes de flux baix: ulleres nasals Sistemes de flux alt: mascaretes Incorporació de sistemes d’humidificació CONTROL DE L’EFICÀCIA DE L’OXIGENOTERÀPIA: - Valoració estat neurològic Valorar coloració del malalt FR FC TA Valorar gasos: GSA, equilibri, pulsioximetria Sempre fer abans Test d’Allen: El test de Allen consiste en que se comprimen con los dedos las arterias cubital y radial a nivel de la muñeca y se comprueba la vascularización al quitar la presión sobre la arteria cubital y la radial de forma intermitente. Un test de Allen positivo significa la existencia de problemas de isquemia arterial o defecto en la circulación colateral de la mano. Esto nos impediría la canalización de una arteria.
OXIGENOMETRIA DE POLS (PULSIOXIMETRIA): - Reduir al màxim les gasometries arterials És un valor bastant raonable, sempre que el dispositiu estigui ben calibrat Gràcies a aquest dispositius s’ahorren moltes de les gasometries, que són doloroses per el pacient i abans es feien moltes d’aquestes puncions al pacient REGULACIÓ DE LA RESPIRACIÓ: - Els pacients fan una depressió respiratòria i poden acabar parant-se L’oxigen no ens esta garantint una bona terapèutica La PO2 baixa i la PCO2 alta són l’estímul per respirar (per obtenir O2 i per alliberar CO2) MANIFESTACIONS DE TOXICITAT: - Signes de depressió respiratòria, distrés...
Cefalea intensa Manca de concentració - Disàrtria Inquietud, narcolèpsia Tos Vòmits Cremor o pressió Atelectàsies relacionades amb l’administració FiO2 superiors a 60% ALTRES MECANISMES PER DISMINUIR LA HIPÒXIA: - Broncodilatadors Òxid nítric a dosis baixes, hi ha vasodilatació selectiva Decúbit lateral sobre el pulmó sa, en lesions unilaterals ACTIVITATS INFERMERES: ASPECTES RELLEVANTS: - Bona informació al malalt i a la família Recordar que l’oxigen afavoreix la combustió Dispositiu adient Mai suprimir sobtadament l’administració Humidificació del circuit Valoració neurològica i de constants vitals Monitorització SaO2 i GSA CP: Sequedat mucoses/UPP SA oxigenoteràpia amb dispositius Si cànula, no obstrucció de la llum del circuit Mascaretes i malalt amb alteracions de la consciència: risc broncoaspiració si vòmit en la mascareta Educació sanitària: a més informació menys risc pel malalt Registrar en la HC FISIOTERÀPIA RESPIRATÒRIA: - - - Tècniques passives:  Vibració  Drenatge postural Tècniques actives (treballen musculatura):  Tos assistida  Respiració diafragmàtica  Exercicis d’expansió toràcica  Tri-flow Per realitzar els drenatges posturals es necessiten llits especials que es puguin moure ADMINISTRACIÓ MEDICACIÓ PER VIA RESPIRATÒRIA: aerosolteràpia: - - Aerosolteràpia:  Objectiu: fer arribar el principi actiu al parènquima pulmonar a través de la mucosa bronquial i la membrana alvèol-capil·lar  Freqüent l’ús de inhaladors amb o sense càmera expansora, i nebulitzadors Aerosols: dispositius que generen una suspensió de partícules en forma de gas Nebulitzadors: fa arribar més eficaçment el fàrmac. Dispositius que generen una suspensió de partícules molt petites permetent l’accés d’aquestes a l’espai alveolar VENTILACIÓ MECÀNICA NO INVASIVA (VMNI): - - - - Permet corregir els dèficits en l’intercanvi de gasos i relaxar la musculatura respiratòria, disminuint la dispnea Sistema d’administració d’oxigen de forma eficaç. No s’intuba al pacient.
Es pretén aconseguir la màxima administració d’oxigen sense fugues (que és la principal complicació) S’han de tenir molt en compte les fugues per tal d’aconseguir l’efecte desitjat El problema greu que hi havia en el cas de la invasiva era que els pacients, al desconnectar-los, no respiraven, fet que s’ha solucionat amb aquesta tècnica.
Ventilació a pressió positiva: el pacient fa menys esforç Indicacions/contraindicacions:  Ventilació no invasiva en la agudització de les MPOC  Per tractar la IR sense intubació orotraquial  Ventilació a pressió positiva  Menys invasiu, menys complicacions Les mascaretes no depenen de la modalitat sinó de la adaptabilitat del pacient BIPAP: sempre fa pressió positiva. Administra oxigen sempre. No s’utilitza la musculatura que es volia activar. Pressió positiva subministrada de forma independent en la fase inspiratòria i expiratòria. En crònics i aguts CPAP: només hi ha pressió positiva quan el pacient respira i així s’activa i s’estimula la musculatura. Pressió positiva contínua durant tot el cicle respiratori. El pacient respira de forma autònoma. Aquesta modalitat no es pot utilitzar si el pacient està en apnea.
En IR aguda hipoxèmica.
Efectes indesitjables: ansietat, angoixa, intolerància.
Contraindicacions:  Aturada respiratòria: si el pacient no ventila per sí sol, l’oxigen no anirà a ningun lloc.
CPAP: - Subministrament de pressió positiva contínua a la via aèria, durant tot el cicle respiratori El pacient respira de forma autònoma; no es pot utilitzar si el pacient està en apnea Utilitzats en les àrees d’urgències i emergències amb malalts amb IR aguda hipoxèmica BIPAP: - Es tracta de l’aplicació de pressió positiva subministrada a dos nivells en funció de la fase expiratòria i expiratòria El seu ús s’ha estès tant en crònics com en aguts Compensen les potencials fugides del circuit Poden ser portàtils Cost no molt elevat INTERFASE NASAL: - Avantatges:  Més confortables i millor acceptables pel pacient  Menys superfície de contacte amb la cara  Permeten la comunicació verbal  Permeten l’eliminació de secrecions bronquials i el vòmit - Desavantatges:  Fuites orals  Patró de respiració bucal  Augment de la resistència nasal dificultant la ventilació INTERFASE ORONASAL: - - Avantatges:  Permeten un major control del flux d’aire  Preveu les fuites  La mascareta facial total millora el confort del pacient, minimitza les fugides i millora la ventilació Desavantatges:  No permet l’entrada de l’aire ambient ni pel nas ni per la boca  Impedeixen l’expectoració  No hi ha possibilitat d’ingesta oral  Aspiració del contingut gastrointestinal  Sensació de claustrofòbia  Aparició d’úlceres per pressió SISTEMA HELMET: - - Avantatges:  Permet una gran interacció del pacient amb el mitjà  No hi ha problemes de fuites  Menys incidència de lesions cutànies ni conjuntivitis Desavantatges:  El soroll  Elevada temperatura  Problemes de desincronització pacient-ventilador  Possibilitat de claustrofòbia  Lesions d’oïda mitja CURES INFERMERES EN LA VMNI: - Inici de la VMNI  Explicació al pacient  Posició semifowler  Elecció de la interfase que millor s’adapti al pacient  Protecció de les zones de pressió  Programació del respirador  Col·locar la interfase sobre la cara de pacient sense lligar, per potenciar l’adaptació  Si el pacient tolera, col·locar l’arnés  Monitorització del pacient DETERIORAMENT DE L’INTERCANVI GASÓS: - Fuites Desplaçaments de la interfase Asfíxia per pèrdua de flux Hipercàpnia - Monitorització permanent del pacient Valoració del patró respiratori, FR, ús de músculs accessoris SaO2 FC Estat de consciència DETERIORAMENT DELS TEIXITS: - Pressió de la mascareta Sequedat secundària a l’alt flux del sistema Fuites amb irritació ocular - Aplicar suports cutanis i proteccions a les zones de màxima pressió Vigilar el nivell d’ajustat de la mascareta Observar la pell en les zones de pressió en busca de laceracions RISC D’ASPIRACIÓ: - Aerofàgia Distensió gàstrica Disminució de la mobilitat diafragmàtica - Col·locar sonda nasogàstrica No col·locar VMNI immediatament després de menjar Utilitzar mascaretes transparents Explicar al pacient el mecanisme d’autoretirada Control i valoració abdominal: mesurar perímetre abdominal Valorar nivells de pressió utilitzats ANSIETAT: - Angoixa Intolerància Sensació de claustrofòbia - Sol·licitar al pacient la sevamàxima col·laboració Explicar el procediment Silenciar-programar alarmes del ventilador Monitorització de funcions vitals i estat neurològic Transmetre seguretat i confiança ...