ABP 7 (2016)

Apunte Catalán
Universidad Universidad de Girona (UdG)
Grado Medicina - 1º curso
Asignatura anatomia, histologia i fisiologia
Año del apunte 2016
Páginas 39
Fecha de subida 05/04/2016
Descargas 1
Subido por

Vista previa del texto

SÍLVIA  ROURA  PÉREZ   UNIVERSITAT  DE  GIRONA  -­‐  MEDICINA   ABP7   ARTICULACIÓ  COXOFEMORAL   L’articulació  coxofemoral  o  articulació  del  maluc  s’estableix  entre  el  cap  femoral  i  l’acetàbul  del   coxal,   i   uneix   l’extremitat   interior   al   tronc.   És   una   articulació   esfèrica,   enartosis.   Té   una   gran   mobilitat  i  una  gran  estabilitat  per  transmetre  la  càrrega  mecànica  del  tronc  cap  a  l’extremitat.     El  cap  del  fèmur  mira  endavant  i  cap  amunt  (línia  mitja).  Aquesta  orientació  és  l’angle  d’anteversió   del  fèmur.  Entre  12-­‐15º.  S’ha  de  diferenciar  de  l’angle  d’inclinació  del  fèmur,  l’eix  principal  del  cap   i  el  coll  juntament  també  la  línia  principal  del  cos  del  fèmur  (diàfisis),  al  voltant  de  125º.  Coxa  valga   si  és  més  gran  de  125º,  i  si  es  per  sota  coxa  vara.  Com  més  gran  sigui  l’angle  més  inestable  és  la   cadera.  Coxa  valga  més  inestable  que  la  vara.     El   cap   del   fèmur   es   continua   lateralment   per   una   zona   més   estreta   que   és   el   coll   del   fèmur   i   lateralment  al  coll  tenim  dues  tuberiositats:  trocànter  major  i  troncànter  menor.     Superfícies  articulars:   La   zona   articular   del   coxal   és   l’acetàbul,   el   qual   posseeix   aspecte   d’una   copa   en   el   contorn   inferior   del   qual   hi   ha   una   escotadura,   l’escotadura   acetabular.   Només   la   paret   lateral   del   cavitat,  la  superfície  semillunar,  està  revestida  de  cartílag  i  estableix  contacte  articular  amb  el   cap  del  fèmur.  La  zona  central  de  l’acetàbul,  la  fossa  acetabular,  no  té  revestiment  cartilaginós  i   està  ocupada  per  teixit  adipós.     L’amplitud   de   la   superfície   semillunar   s’amplia   per   la   presència   del   llavi   acetabular   de   fibrocartílag   que   s’uneix   al   contorn   de   la   vora   de   l’acetàbul.   El   llavi   acetabular   posseeix   una   amplitud  de  pocs  mil·∙límetres  i  en  secció  transversal  té  forma  triangular  unint-­‐se  per  la  base  a  la   vora  de  l’acetàbul.  A  nivell  de  l’escotadura  acetabular,  el  llavi  salta  entre  els  dos  extrems  de  la   superfície   semillunar   formant   el   lligament   transvers   de   l’acetàbul   que   completa   el   contorn   circular   de   la   cavitat   articular   i   contribueix   en   subjectar   el   cap   del   fèmur   en   l’interior   de   l’articulació.  El  lligament  no  tapa  totalment  la  escotadura  acetabular,  sinó  que  deixa  un  orifici   que   permet   el   pas   d’una   prolongació   de   la   membrana   sinovial   cap   a   l’interior   de   la   cavitat   articular  per  revestir  el  lligament  del  cap  del  fèmur  i  el  teixit  adipós  de  la  fossa  acetabular.   En   el   fèmur,   la   superfície   articular   és   el   cap   femoral   que   té   aspecte   de   ¾   d’esfera   i   està   revestida  de  cartílag  articular  excepte  en  una  petita  zona  deprimida,  anomenada  fossa  del  cap   SÍLVIA  ROURA  PÉREZ   UNIVERSITAT  DE  GIRONA  -­‐  MEDICINA   femoral,  que  ocupa  una  posició  lleugerament  posterior  i  interna.  La  superfície  articular  contacta   amb  la  superfície  semillunar  i  amb  el  llavi  articular  de  l’acetàbul,  mentre  que  la  fossa  del  cap   femoral   es   projecta   sobre   el   teixit   adipós   situat   en   la   fossa   acetabular   i   rep   la   inserció   del   lligament  del  cap  femoral  (lligament  rodó).       Càpsula  articular   El   coxal   s’uneix   a   la   vora   acetabular   excepte   a   nivell   de   l’escotadura   acetabular,   on   s’uneix   al   lligament  transvers.  En  el  fèmur,  la  càpsula  s’insereix  en  el  coll,  per  davant  a  nivell  de  la  línia   intertrocantèrica   i   per   darrera   aproximadament   1   centímetre   per   sobre   de   la   cresta   intertrocàntera.     La  membrana  sinovial  s’inicia  en  la  vora  perifèrica  del  cartílag  articular  del  cap  femoral,  tapiza  la   porció  intracpasular  del  coll  del  fèmur  i  es  torna  sobre  si  mateix  per  cobrir  la  cara  profunda  de   la   càpsula   fibrosa   i   a   la   cara   externa   del   llavi   articular.   A   nivell   de   l’escotadura   acetabular,   s’uneix   el   lligament   transvers   i   presenta   una   prolongació   independent   que   es   reflexa   cap   a   l’interior  de  l’acetàbul  per  unir-­‐se  al  contorn  de  la  fossa  del  cap  femoral  formant  un  manegot   que  recobreix  el  lligament  rodó  i  el  teixit  adipós  de  la  fossa  acetabular.   En   el   pla   anterior   la   sinovial   de   l’articulació   sol   estar   en   continuïtat   amb   la   bossa   serosa   del   tendó  del  múscul  iliopsoas.     A   nivell   del   fèmur,   algunes   fibres   de   la   càpsula   fibrosa   no   arriben   a   la   línia   general   d’inserció   de   la   càpsula   en   el   coll,   sinó   que   s’insereixen   en   zones   de   superfície   del   coll   femoral   més   pròximes   al   cap.   Aquestes   fibres   formen   plecs   en   membrana   sinovial   anomenats   frens   capsulars   en   l’interior  dels  quals  hi  ha  vasos  sanguinis  que  es  distribueixen  per  el  fèmur.         SÍLVIA  ROURA  PÉREZ   UNIVERSITAT  DE  GIRONA  -­‐  MEDICINA   Lligaments:   La   càpsula   fibrosa   té   tres   reforços   lligamentosos   intrínsecs:   iliofemoral,   isquiofemoral   i   pubofemoral.   També   hi   ha   el   lligament   transvers   i   a   l’interior   hi   ha   el   lligament   del   cap   del   fèmur.     -­‐El   lligament   iliofmeoral   s’origina   en   l’espina   ilíaca   anteroinferior   i   s’estén   cap   a   baix   com   un   vano   cobrint   la   cara   anterior   de   l’articulació   per   acabar   a   la   línia   intertrocantèrica.   El   seu   desenvolupament  no  és  uniforme,  sinó  que  les  fibres  dels  marges  són  més  marcades.  Aquest  es   tensa  durant  moviments  d’extensió.     -­‐Lligament   pubofemoral:   és   un   reforç   dèbil   de   l’articulació   que   s’estén   entre   l’eminència   iliopúbica   i   la   part   inferointerna   de   la   línia   intertrocantèrica.   Entre   aquest   lligament   i   l’iliofemoral  la  càpsula  està  poc  desenvolupada  i  es  sol  presentar  una  perforació  que  posa  en   comunicació  la  sinovial  articular  amb  la  bossa  serosa  del  tendó  del  múscul  iliopsoas.     -­‐Lligament   isquiofemoral:   s’origina   en   el   isquio   i   creua   la   cara   posterior   de   la   càpsula   fibrosa   seguint  una  direcció  obliqua  cap  a  fora  i  cap  a  baix  fins  que  arriba  a  la  cara  anterior  de  la  base   del  trocànter  major.     En   la   zona   posterior   i   inferior   de   la   càpsula   hi   ha   un   dispositiu   de   fibres   de   reforç   amb   una   disposició  anular  que  s’anomena  zona  orbicular.   -­‐El   lligament   del   cap   femoral   representa   una   inserció   de   fibres   del   múscul   pectíni   que   han   desaparegut  en  el  ser  humà  i  no  té  funcions  de  subjecció  o  reforç  de  l’articulació.  Està  format   per  una  cinta  fibrosa  amb  forma  de  con  troncat  que  es  situa  en  l’interior  de  l’acetàbul.  Pel  seu   vèrtex  troncat  s’insereix  en  la  fosseta  del  cap  femoral.  Des  d’aquí  va  cap  a  baix  i  a  fora  aplicat   sobre  el  cap  femoral.  Per  la  seva  base,  el  lligament  amplia  el  seu  contorn  per  inserir-­‐se  en  els   extrems  de  l’escotadura  acetabular  i  en  la  vora  inferior  del  lligament  transvers.  El  lligament  està   revestit  per  la  membrana  sinovial,  que  forma  una  prolongació  en  forma  de  manegot  envoltant   el   lligament   i   el   teixit   adipós   acetabular   abans   d’inserir-­‐se   en   el   contorn   de   la   fossa   del   cap   femoral.       SÍLVIA  ROURA  PÉREZ   UNIVERSITAT  DE  GIRONA  -­‐  MEDICINA       DINÀMICA  FUNCIONAL  DEL  MALUC   -­‐ESTABILITAT:   La  estabilitat  de  l’articulació  constitueix  la  resistència  de  l’articulació  per  evitar  que  es  disloquin   les  seves  superfícies  articulars.  En  el  maluc  l’estabilitat  és  gran  i  les  luxacions  solen  ser  degudes   a   grans   traumatismes.   Hi   ha   tres   factors   responsables   de   l’estabilitat   de   l’articulació:   el   desenvolupament   de   la   càpsula   fibrós   ai   dels   lligaments,   la   gran   congruència   d’extrems   ossis   articulars  i  l’acció  dels  músculs  periarticulars.   Els  músculs  periarticulars  fan  un  paper  important  en  l’estabilitat  de  l’articulació.  Els  músculs  les   fibres   dels   qual   segueixen   un   trajecte   paral·∙lel   al   coll   del   fèmur   (iliopsoes,   gluti   mitjà,   pectini,   obturadors  intern  i  extern,  quadrat  crural  i  piriforme)  són  estabilitzadors  de  l’articulació.  Per  el   contrari,   la   contracció   dels   músculs   que   posseeixen   fibres   paral·∙leles   a   la   diàfisi   femoral   tendeixen  a  produir  luxacions  de  l’articulació.       SÍLVIA  ROURA  PÉREZ   UNIVERSITAT  DE  GIRONA  -­‐  MEDICINA   -­‐ESTÀTICA  ARTICULAR   Com   a   factors   responsables   de   l’estàtica   articular   descrivim   els   aspectes   biomecànics   que   mantenen   la   articulació   immòbil   amb   la   finalitat   de   poder   assegurar   la   posició   erecta   i   la   marxa   bípeda.     Durant  la  bipedestació,  en  repòs,  una  línia  perpendicular  que  passi  pel  centre  de  gravetat  del   tronc  es  disposa  per  darrera  de  la  línia  horitzontal  que  uneix  el  centre  dels  caps  femorals.  Per   aquesta   raó,   el   tronc   en   posició   erecta   tendeix   a   balancejar-­‐se   cap   enrere,   i   es   requereixen   mecanismes  que  ho  impedeixin.  Els  músculs  adductors  formen  una  gran  massa  muscular  que,   per   el   seu   pes,   fan   decendre   el   centre   de   gravetat,   i   per   la   seva   contracció,   ancoren   la   pelvis   sobre   els   fèmurs   reduint   la   força   de   desplaçament   que   actua   sobre   el   tronc.   A   més,   la   contracció   tònica   del   múscul   iliopsoes,   que   és   un   potent   flexor,   s’oposa   al   desplaçament   cap   enrere  del  tronc.  No  obstant,  els  primers  graus  del  desplaçament  del  tronc  s’eviten  per  l’acció   dels   lligaments,   especialment   iliofemoral.   Aquest   fet   explica   que   la   postura   erecta   més   còmoda   sigui   aquella   en   que   el   tronc   estigui   desplaçat   enrere,   ja   que   la   subjecció   és   principalment   lligamentosa,  amb  el  que  s’evita  la  fatiga  muscular.  La  possibilitat  que  el  tronc  es  desplaci  cap   endavant   s’impedeix   per   l’acció   conjunta   del   múscul   gluti   major   i   de   la   musculatura   isquiotibial   (semitendinós,  semimembranós  i  bíceps  femoral)  que  es  mantenen  en  equilibri  amb  les  forces   flexores.   Durant   la   marxa,   els   mecanismes   responsables   de   l’estabilitat   es   compliquen   ka   que   el   pes   corporal   i   la   càrrega   generada   per   la   contracció   muscular   han   de   desplaçar-­‐se   en   la   seva   totalitat   sobre   l’extremitat,   amb   el   fí   de   facilitat   la   mobilitat   de   l’extremitat   oscil·∙lant.   Aquest   efecte  s’aconsegueix  per  l’acció  dels  músculs  glutis  mitjà  i  gluti  menor.  L’acció  dels  glutis  mitjà  i   menor   es   completa   per   la   contracció   dels   adductors   de   l’extremitat   estant,   de   manera   que   traslladen  l’eix  de  gravetat  sobre  aquesta  extremitat.       SÍLVIA  ROURA  PÉREZ   UNIVERSITAT  DE  GIRONA  -­‐  MEDICINA     -­‐MOVILITAT  ARTICULAR   Té  tres  graus  de  llibertat:  flexo-­‐extensió,  adducció-­‐abducció  i  rotacions.   FLEXIÓ:  el  moviment  de  flexo-­‐extensió  es  realitza  segons  un  eix  transversal  que  passa  pel  centre   del  cap  femoral.  Durant  la  flexió,  la  cara  anterior  de  la  cuixa  es  dirigeix  cap  a  la  paret  abdominal.   L’extensió  és  el  moviment  oposant  en  que  la  cuixa  es  dirigeix  cap  enrere.     La   flexió   realitzada   de   forma   activa   arriba   a   uns   120º   quan   es   fa   amb   el   genoll   en   flexió   i   de   forma  passiva  es  pot  ampliar  fins  que  la  cuixa  xoqui  amb  la  paret  abdominal  (140º)  ja  que  no   existeixen  frens  lligamentosos  al  moviment.  Amb  el  genoll  en  extensió  els  músculs  isquitibials   es  troben  tensos  i  impedeixen  un  moviment  superior  a  90º.     Les  forces  musculars  de  la  flexió  estan  constituïdes  pel  múscul  ilíac,  psoes  major,  tensor  de  la   fàscia  latta,  el  sartori,  el  recte  femoral  i  el  pectini.   L’ilíac   i   el   psoes   major   són   motors   primaris   del   moviment   i   només   es   diferencien   perquè   el   psoes   també   pot   moure   la   columna.   El   sartori   i   el   recte   femoral,   participen   en   la   flexió   del   maluc  que  s’acompanya  de  moviments  del  genoll.  El  sartori  realitza  flexió  del  maluc  i  flexió  del   genoll  en  activitats  com  la  que  té  lloc  durant  la  marxa.  El  recte  femoral  realitza  flexió  del  maluc  i   extensió   del   genoll   com   passa   al   donar   una   patada   a   una   pilota.   El   pectíni   és   flexor   quan   el   moviment  es  fa  des  de  posició  erecta.       EXTENSIÓ:   és   un   moviment   molt   més   reduït   que   la   flexió.   Adquireix   un   valor   d’uns   20º   quan   es   realitza   amb   el   genoll   flexionat.   El   moviment   es   frena   per   la   tensió   dels   lligaments   intrínsecs   de   l’articulació,  especialment  per  l’iliofemoral  i  en  menor  mesura  per  l’isquiofemoral.   Les  forces  motores  de  la  extensió  estan  constituïdes  per  el  múscul  gluti  major  i  la  musculatura   isquiotibial,   que   compren   el   semitendinós,   el   semimembranos   i   el   bíceps   femoral.   A   més   el   fascicle  condili  de  l’adductor  major  també  pot  contribuir  al  moviment.   SÍLVIA  ROURA  PÉREZ   UNIVERSITAT  DE  GIRONA  -­‐  MEDICINA       ABDUCCIÓ   El   moviment   d’abducció-­‐adducció   es   produeix   segons   un   eix   antero-­‐posterior   que   passa   pel   centre  del  cap  femoral.     En  l’abducció  el  membre  es  desplaça  cap  el  pla  lateral  i  posseeix  una  amplitud  d’uns  40ª.  Si  el   maluc  esta  flexionat,  l’abducció  es  pot  ampliar  perquè  els  lligaments  estan  més  relaxats.  Això   ho   aprofiten   els   atletes,   per   inclinant   la   pelvis   cap   a   davant,   separar   completament   les   extremitats.   El   moviment   es   frena   pels   lligaments   intrínsecs   de   l’articulació,   especialment   el   lligament  iliofemoral.   Les   forces   motores   de   l’abducció   estan   constituïdes   pel   gluti   major,   gluti   mitjà,   gluti   menor   i   tensor   de   la   fàscia   lata,   que   reben   l’ajuda   d’algunes   porcions   del   sartori,   piramidal   obturador   intern,  bessons  i  quadrat  femoral.     Els  músculs  gluti  mitjà  i  menor,  tenen  un  paper  essencial  en  la  marxa  per  desplaçar  el  pes  del   cos  cap  a  l’extremitat  estant  amb  el  fi  de  permetre  el  moviment  de  l’extremitat  oscil·∙lant.  Els   músculs  piramidal,  obturador  intern,  bessons  i  quadrat  femoral  intervenen  principalment  quan   l’abducció  es  fa  en  flexió.       ADDUCCIÓ   El   moviment   d’adducció   s’origina   a   partir   de   posicions   d’abducció   ja   que   sinó   no   es   podria   perquè  xocarien  les  extremitats  a  no  ser  que  es  comenci  amb  una  posició  de  flexió.  També  pot   realitzar-­‐se  adducció  sense  desplaçament,  com  passa  quan  puges  al  cavall  per  subjectar-­‐se  a  la   cadira.  El  moviment  es  frena  per  la  tensió  de  les  fibres  laterals  del  lligament  iliofemoral.   Les  forces  motores  de  l’adducció  són  els  músculs  adductor  major,  menor  i  llarg,  el  pectini  i  el   recte  intern.     L’acció  dels  músculs  adductors  és  especialment  important  quan  el  maluc  està  en  posició  neutra.     SÍLVIA  ROURA  PÉREZ   UNIVERSITAT  DE  GIRONA  -­‐  MEDICINA     ROTACIÓ  LATERAL   Els   moviments   de   rotació   tenen   lloc   segons   un   eix   longitudinal   que   passa   pel   centre   del   cap   femoral.   En   la   rotació   lateral   Externa,   la   cara   anterior   de   la   cuixa   es   desplaça   cap   el   pla   lateral   i   l’oposat  passa  en  la  rotació  interna.  La  rotació  externa  té  una  amplitud  d’uns  50-­‐60º.     Les  forces  rotadores  externes  estan  constituïdes  pels  músculs  que  passen  per  darrere  de  l’eix   de   moviment   i   inclouen   quadrat   femoral   obturador   intern   i   bessons,   obturador   extern   i   gluti   major,  que  reben  ajuda  en  algunes  posicions  del  piramidal,  sartori  i  bíceps  femoral.       ROTACIÓ  MEDIAL   En  rotació  medial  (interna)  la  cara  anterior  de  la  cuixa  es  desplaça  medialment  i  té  una  amplitud   d’uns  35º.  Es  frena  principalment  per  la  tensió  del  lligament  isquiofemoral.   Les   forces   motores   de   la   rotació   interna   són   els   músculs   que   passen   per   davant   de   l’eix   de   moviment   i   inclouen   tensor   de   la   fàscia   lata,   gluti   menor,   gluti   mitjà,   que   reben   ajuda   dels   adductor  major  i  llarg  i  gràcil.       SÍLVIA  ROURA  PÉREZ   UNIVERSITAT  DE  GIRONA  -­‐  MEDICINA   MUSCULS  DE  LA  PELVIS  MOVILITZADORS  O  ESTABILITZADORS  DEL  MALUC.   MÚSCUL  ILIOPSOAS   Comprèn  el  psoes  major  i  l’ilíac:   -­‐Psoes   major:   es   troba   en   la   cavitat   abdominal   als   costats   dels   cossos   vertebrals   i   en   la   fossa   ilíaca   externa  de  la  pelvis.  S’origina  en  les  vèrtebres  lumbars  des  de  T12  a  L5  per  fascicles  superficials  i   profunds.  Descendeixen  cap  a  la  pelvis  als  costats  de  la  columna  vertebral,  passa  per  la  fossa  ilíaca   interna  i  es  fusiona  amb  el  múscul  ilíac  i  es  forma  un  tendó  que  penetra  a  la  cuixa  formant  part  del   terra   del   triangle   femoral   i   s’insereix   al   trocànter   menor.   Per   la   part   superior   està   envoltat   pel   lligament  arquejat  medial  i  està  travessat  pel  plexe  lumbar.     -­‐Ilíac:   Es   troba   en   la   pelvis   tapizant   la   fossa   ilíaca.   S’origina   en   la   fossa   ilíaca   interna   i   el   ventre   muscular  es  solda  al  del  psoes  major  formant  el  múscul  iliopsoes.  Forma  part  de  les  parets  de  la   pelvis  major  i  manté  relacions  importants  amb  el  cec  i  l’apèndix  cecal,  dels  que  es  separa  per  greix   i  per  peritoneu.     És  un  potent  flexor  i  estabilitzador  del  maluc.  També  pot  fer  flexions  de  la  columna  lumbar  si  es   contrau  bilateralment  o  inclinacions  laterals  si  només  es  contrau  d’un  costat.     Està  innervat  per  branques  colaterals  anteriors  dels  nervis  L1,  L2,  L3.  L’ilíac  s’innerva  per  branques   del  nervi  femoral  que  li  aporta  fibres  de  L2  i  L3.     -­‐Psoas   menor:   múscul   inconstant   que   neix   dels   marges   del   cos   vertebral   de   T12   i   L1   i   del   disc,   formant  un  fi  ventre  muscular  que  descendeix  superficial  al  des  psoes  major  i  acaba  per  un  prim   tendó  en  la  eminència  iliopúbica.                                     SÍLVIA  ROURA  PÉREZ   UNIVERSITAT  DE  GIRONA  -­‐  MEDICINA   MÚSCULS  DE  LA  REGIÓ  GLÚTEA   MÚSCUL  TENSOR  DE  LA  FASCIA  LATA   S’estén  en  un  pla  superficial  des  del  coxal  fins  el  genoll.  El  ventre  muscular  es  petit  i  rectangular   però  es  continua  per  una  potent  aponeurosis.  S’origina  en  l’espina  ilíaca  anterosuperior  i  la  zona   veïna  de  la  cresta  ilíaca.  Forma  un  ventre  muscular  que  descendeix  oblic  i  cap  a  baix  i  enrere,  per   continuar   amb   una   làmina   tendinosa   que   es   solda   a   la   fàscia   femoral   (fàscia   lata)   contribuint   a   formar   un   engruiximent   superficial   anomenat   tracte   iliotibial.   Pel   mig   de   l’engruiximent   fibrós   s’insereix  en  un  relleu  ossi  situat  en  la  cara  externa  de  l’extremitat  superior  de  la  tíbia.     És  flexor,  separador  i  rotador  medial  de  la  cuixa.     Està  innervat  per  branques  del  nervi  gluti  superior,  que  li  aporta  fibres  de  L4  i  L5.     MÚSCUL  GLUTI  MAJOR   Té  un  gran  origen  que  inclou  la  porció  més  posterior  de  la  superfície  glútia  del  coxal,  per  darrera   de  la  línia  glútia  posterior,  el  llavi  extern  del  segment  posterior  de  la  cresta  ilíaca;  la  cara  posterior  i   la   vora   lateral   del   sacre,   el   còccix,   i   la   cara   dorsal   del   lligament   sacrotuberós.   La   part   més   superficial  e  solda  a  la  fàscia  del  a  cuixa  i  juntament  amb  el  tensor  de  la  fàscia  lata  formen  el  tracte   iliotibial.  Les  fibres  profundes  s’insereixen  en  la  part  superior  de  la  diàfisi  femoral  en  la  tuberiostiat   glútia.     És   extensor,   intervé   en   la   rotació   lateral   del   maluc   i   pot   participar   en   abducció   i   adducció   del   maluc.     Està  innervat  pel  nervi  gluti  inferior  que  li  aporta  fibres  de  L5,  S1  i  S2.           SÍLVIA  ROURA  PÉREZ   UNIVERSITAT  DE  GIRONA  -­‐  MEDICINA   GLUTI  MITJÀ   S’insereix   en   la   superfície   glútia   del   coxal   en   l’espai   comprès   entre   els   línies   glúties   anterior   i   posterior.   Les   fibres   convergeixen   cap   a   l’extremitat   superior   del   fèmur   i   acaben   en   un   tendó   aplanat  en  la  cara  externa  del  trocànter  menor.     Actua  com  abductor  del  maluc  i  pot  fer  rotació  interna.     Està  innervat  per  branques  del  nervi  gluti  superior  que  li  aporta  fibres  de  L4,  L5  i  S1.       GLUTI  MENOR   S’origina   en   la   superfície   glútia   del   coxal   per   davant   de   la   línia   glútia   anterior.   Les   fibres   convergeixen  en  direcció  a  l’extremitat  superior  del  fèmur  per  formar  un  tendó  que  s’insereix  en  la   superfície  anterior  del  trocànter  major.     És  rotador  intern  i  abductor  del  maluc.     Està  innervat  per  branques  del  nervi  gluti  superior  que  li  aporten  fibres  de  L4,  L5,  i  S1.       SÍLVIA  ROURA  PÉREZ   UNIVERSITAT  DE  GIRONA  -­‐  MEDICINA   MÚSCUL  PIRAMIDAL   S’origina  en  la  cara  anterior  del  sacre,  en  els  forats  sacres  corresponents  a  les  vèrtebres  S2,  S3,  S4.   Travessa  el  forat  isquiàtic  major  i  es  continua  per  el  maluc  fins  inserir-­‐se  en  la  vora  superior  del   trocànter  major.     És  un  estabilitzador  del  maluc  i  intervé  en  rotació  lateral  i  abducció  de  la  cuixa.   Està  innervat  per  branques  anteriors  del  plexe  sacre,  que  li  aporten  fibres  principalment  de  S1.       OBTURADOR  INTERN   S’origina  en  l’interior  de  la  pelvis  en  la  cara  interna  de  la  membrana  obturatriu  i  en  contorn  ossi   del  forat  obturador,  deixant  lliure  d’insercions  el  canal  obturador.  Les  fibres  musculars  surten  de  la   pelvis   pel   forat   isquiàtic   menor   i   canvien   bruscament   de   direcció   per   situar-­‐se   sobre   la   cara   posterior  de  l’articulació  del  maluc  i  acabar  en  la  cara  interna  del  trocànter  major  per  sobre  de  la   fossa  trocantíca.     Una   bossa   seriosa   (bossa   subtendinosa   de   l’obturador   intern)   facilita   el   lliscament   del   múscul   sobre  el  contorn  del  forat  isquiàtic.     És  un  rotador  lateral  de  la  cuixa.   Està  innervat  pel  nervi  obturador  intern  del  plexe  sacre,  que  li  aporta  fibres  de  L5,  S1  i  S2.         SÍLVIA  ROURA  PÉREZ   UNIVERSITAT  DE  GIRONA  -­‐  MEDICINA   MÚSCULS  BESSONS   Bessó   superior   s’origina   en   l’espina   isquiàtica   i   l’inferior   en   la   tuberositat   isquiàtica.   Acaben   juntament  amb  l’obturador  intern  en  la  cara  medial  del  torcanter  major.     Ajuden  a  l’obturador  intern.   Estan  innervats  el  superior  pel  nervi  obturador  intern  amb  fibres  de  L5,  S1  i  S2  i  l’inferior  per  una   branca  colateral  del  nervi  del  quadrat  femoral  que  li  aporta  fibres  de  L4,  L5  i  S1.       QUADRAT  FEMORAL   S’origina  en  la  tuberositat  isquiàtica  i  es  dirigeix  cap  a  fora  per  acabar  en  la  cresta  intertrocàntica   del  fèmur,  on  determina  la  formació  del  tubercle  quadrat.     És  un  rotador  lateral  de  la  cuixa.     Està  innervat  pel  nervi  del  quadrat  femoral  que  procedeix  del  plexe  sacre  i  li  aporta  fibres  de  L4,  L5   i  S1.         OBTURADOR  EXTERN   S’origina   en   la   cara   externa   de   la   pelvis   del   contorn   de   la   membrana   obturatriu   i   dels   marges   ossis   del   forat   obturador.   Les   fibres   musculars   convergeixen   cap   a   un   tendó,   que   passant   per   sota   de   la   fossa  acetabular,  es  disposa  per  darrera  de  l’articulació  del  maluc  i  acaba  en  la  fossa  trocantèrica   del  trocànter  major.   Rotador  lateral  de  la  cuixa.   Està  innervat  per  branques  del  nervi  obturador,  que  li  aporten  fibres  de  L3  i  L4.     SÍLVIA  ROURA  PÉREZ   UNIVERSITAT  DE  GIRONA  -­‐  MEDICINA                                     SÍLVIA  ROURA  PÉREZ   UNIVERSITAT  DE  GIRONA  -­‐  MEDICINA   MÚSCULS  DE  LA  CUIXA   COMPARTIMENT  FEMORAL  ANTERIOR   MÚSCUL  SARTORI   S’origina   en   l’espina   ilíaca   anterosuperior.   Descendeix   obliquament   fins   la   vertent   medial   del   genoll  i  després  de  contornejar  per  darrera  el  relleu  del  còndil  intern  es  transforma  en  una  cinta   tendinosa   que   s’insereix   en   la   cara   medial   de   la   part   superior   de   la   cara   interna   del   cos   de   la   tíbia.   La   seva   inserció   és   ventral   a   les   dels   músculs   semitendinós   i   gràcil,   dels   que   es   separa   per   una   petita  bossa  serosa.     És  el  múscul  que  fa  que  ens  podem  seure  amb  una  cama  creuada,  en  la  cadera  fa  rés  un  flexor,   també  fa  rotació  lateral  de  la  cuixa  i  en  el  genoll  és  flexor  i  rotador  medial.     S’innerva  per  branques  del  nervi  femoral  que  li  aporten  fibres  de  L2  i  L3.       QUÀDRICEPS  FEMORAL   -­‐Bast  intermig:  originat  per  fibres  carnoses  dels  dos  terços  superiors  de  les  cares  lateral  i  anterior   de  la  diàfisi  femoral.  Les  fibres  formen  una  vessant  muscular  que  tapiza  la  diàfisi  del  fèmur  dirigint-­‐ se  a  la  ròtula.   -­‐Bast   lateral:   s’origina   per   una   làmina   tendinosa   en   la   meitat   superior   del   llavi   extern   de   la   línia   àspera  del  fèmur,  ampliant  cap  a  dalt  aquesta  inserció  al  llarg  del  marge  lateral  de  la  tuberiositat   glútia   fins   arribar   a   les   proximitats   del   trocànter   major.   El   ventre   muscular   descendeix   cap   a   la   ròtula  cobrint  en  gran  mesura  al  bast  intermig.     -­‐Bast  medial:  s’origina  al  llarg  del  llavi  intern  de  la  línia  àspera  del  fèmur  i  s’estén  per  sota  de  la   línia   supracondília   medial   i   per   sobre   fins   l’extrem   medial   de   la   línia   intertrocànterica.   El   ventre   muscular  descendeix  cap  a  la  ròtula  aplicant  a  la  cara  interna  de  fèmur  i  posseeix  fibres  verticals   que   procedeixen  de   la   part   superior   de   la   inserció   i   fibres   gairebé   horitzontals   que   parteixen   de   la   zona  més  baixa  de  la  inserció.     -­‐Recte   femoral:   s’origina   per   caps,   la   directa   que   s’origina   en   l’espina   ilíaca   anteroinferior   i   la   reflexa   que   s’uneix   al   solc   supraacetabular   del   coxal.   El   ventre   muscular   resultant   descendeix   verticalment  per  la  cuixa  per  confuir  en  una  potent  làmina  tendinosa  abans  d’arribar  a  la  ròtula   -­‐Inserció  inferior  del  quàdriceps:  els  quatre  caps  es  condensen  en  làminestendionses  que  formen   el   tendó   del   quàdriceps.   Té   diferents   punts   d’inserció:   el   major   component   fibrós   passa   pel   vèrtex   inferior  de  la  ròtula  i  forma  el  lligament  rotulià  que  s’insereix  en  la  tuberiositat  de  la  tíbia.     SÍLVIA  ROURA  PÉREZ   UNIVERSITAT  DE  GIRONA  -­‐  MEDICINA   És  un  potent  extensor  del  genoll  i  flexor  del  maluc.     Està  innervat  per  branques  del  nervi  femoral  que  aporten  fibres  L2  L3  i  L4.                                                       SÍLVIA  ROURA  PÉREZ   UNIVERSITAT  DE  GIRONA  -­‐  MEDICINA   COMPARTIMENT  FEMORAL  POSTERIOR   MUSCUL  SEMITENDINÓS   S’origina   juntament   al   cap   llarg   del   bíceps   en   la   tuberositat   isquiàtica  del  coxal  .  El  ventre  muscular,  a  nivell  del  terç  inferior  de   la   cuixa,   es   continua   amb   un   tendó   cilíndric   que   camina   per   darrera  del  còndil  intern  del  fèmur  i  s’insereix  en  la  part  alta  de  la   cara  interna  del  cos  de  la  tíbia,  per  darrera  del  sartori.   En   el   seu   trajecte   el   tendó   presenta   una   bossa   sinovial   que   el   separa  del  lligament  colateral  intern  del  genoll  i  una  altra  bossa  a   nivell  de  la  inserció,  que  el  separa  del  sartori  i  semimembranós.     És   un   potent   extensor   de   la   cadera.   És   flexor   i   rotador   intern   del   genoll.     Rep   branques   de   la   porció   tibial   del   nervi   ciàtic,   que   li   aporten   fibres  L5,  S1  i  S2.       MÚSCUL  SEMIMEMBRANÓS   S’origina  de  la  tuberositat  isquiàtica  formant  una  làmina  tendinosa   que,  a  nivell  del  terç  mitjà  de  la  cuixa,  es  continua  amb  el  ventre   muscular.   A   l’altura   del   genoll,   el   múscul   camina   dorsal   al   còndil   intern  del  fèmur  i    forma  un  potent  tendó  que  es  divideix  en  tres   parts.   Una   s’insereix   en   la   part   posterior   de   la   cara   medial   del   còndil   intern   de   la   tíbia,   una   altra   s’estén   ca   a   la   part   anterior   d’aquest   còndil   i   la   tercera   forma   el   lligament   polpíti   oblic   del   genoll   que   ascendeix   per   el   dors   de   l’articulació   fusionant-­‐se   a   la   càpsula  fibrosa  i  a  la  base  de  implantació  del  menisc  intern.     L’extrem   inferior   del   semimebranós   posseeix   una   bossa   sinovial   que   li   separa   del   gastrocnemi   intern  i  una  altra  que  s’associa    ala  zona  de  inserció  de  la  tíbia.     Fa  les  mateixes  funcions  que  el  semimembranós.   Està  innervat  per  branques  de  la  porció  tibial  del  nervi  ciàtic,  que  li  aporten  fibres  procedents  de   L5,  S1  i  S2.       MÚSCUL  BÍCEPS  FEMORAL   El   cap   llarg   arranca   de   la   tuberositat   isquiàtica   juntament   amb   el   semitendinós   i   descendeix   obliquament  per  buscar  el  marge  lateral  del  dors  de  la  cuixa.  El  cap  curt  s’origina  del  llavi  extern  de   la  línia  àspera  i  de  la  línia  supracondília  lateral  del  fèmur  i  les  seves  fibres  descendeixen  per  unir-­‐se   en  un  tendó  comú  amb  el  cap  llarg  a  nivell  del  terç  inferior  de  la  cuixa.  El  ventre  d’unió  es  continua   amb  un  potent  tendó  que  passa  dorsalment  al  còndil  extern  del  fèmur  per  inserta-­‐se  en  el  vèrtex   del  cap  del  peroné  i  en  la  zona  veïna  del  còndil  lateral  de  la  tíbia.     És  extensor  de  la  cadera  i  flexor  rotador  extern  del  genoll.     El  cap  llarg  es  innervat  per  branques  de  la  porció  tibial  del  nervi  ciàtic  i  la  curta  per  branques  de  la   porció  peroneal  comú  del  nervi  ciàtic.  Es  dos  caps  reben  fibres  de  L5,  S1  i  S2.     SÍLVIA  ROURA  PÉREZ   UNIVERSITAT  DE  GIRONA  -­‐  MEDICINA       COMPARTIMENT  FEMORAL  MEDIAL   MÚSCUL  ADDUCTOR  MAJOR   S’origina  en  el  coxal,  al  llarg  de  la  branca  inferior  del  pubis  i  de  la  branca  isquiàtica  fins  arribar  la   tuberositat   isquiàtica.   Les   seves   fibres   musculars   divergeixen   cap   a   fora   i   a   baix   en   busca   del   fèmur.  En  el  múscul  es  pot  distingir  una  porció  lateral  i  una  altra  lateral  amb  morfologia  innervació   i  funció  diferenciada.     -­‐Porció  lateral  és  un  ventre  aplanat  que  acaba  al  llarg  de  la  diàfisi  femoral.  En  la  zona  central  de   l’os   s’insereix   en   el   interstici   de   la   línia   àspera.   Superiorment   amplia   la   seva   inserció   fins   les   proximitats  del  trocànter  major  i  per  sota  arriba  la  línia  supracondília  medial.  En  les  proximitats  de   la   seva   inserció   femoral   apareixen   perforacions   de   contorn   fibrós   per   on   travessen   branques   perforants  de  l’artèria  femoral  profunda.     -­‐Porció   medial   corresponent   a   les   fibres   originades   en   la   tuberositat   isquiàtica   i   es   abultada   i   cilíndrica.  A  nivell  del  terç  inferior  de  la  cuixa  s’independitza  de  la  porció  lateral  i  es  continua  per   un  potent  tendó  que  s’insereix  en  el  còndil  intern  del  fèmur  en  el  tubercle  de  l’adductor.  Entre  les   dues  porcions  es  delimita  el  hiat  tendinós  que  es  un  ampli  orifici  on  travessen  els  vasos  femorals.     És  un  adductor  de  la  cuixa.  La  porció  medial  és  rotadora  medial.     La  porció  lateral  està  innervada  per  la  branca  posterior  del  nervi  obturador,  que  li  aporta  fibres  de   L2   i   L3,   el   fascicle   medial   està   innervat   per   branques   de   la   porció   tibial   del   nervi   ciàtic   que   li   aporten  fibres  de  L4.       SÍLVIA  ROURA  PÉREZ   UNIVERSITAT  DE  GIRONA  -­‐  MEDICINA   MÚSCUL  ADDUCTOR  CURT   S’origina  de  la  part  de  la  branca  inferior  del  cos  del  pubis.  Les  seves  fibres  es  dirigeixen  cap  a  baix  i   afora  i  acaben  en  la  interstició  de  la  meitat  superior  de  la  línia  àspera  del  fèmur.     És  adductor  de  la  cuixa.     S’innerva  per  la  branca  posterior  del  nervi  obturador,  que  li  aporta  fibres  procedents  de  L2,  L3  i  L4.       ADDUCTOR  LLARG   S’origina  en  el  cos  del  pubis  i  les  seves  fibres  es  dirigeixen  a  baix  i  a  fora  per  acabar  en  la  zona  mitja   de  la  interstició  de  la  línia  aspera.  El  ventre  muscular  delimita  amb  el  sartori  el  triangle  femoral  on   es  disposen  els  vasos  femorals.     És  principalment  un  aproximador  de  la  cuixa.   S’innerva  per  la  branca  anterior  del  nervi  obturador,  que  li  aporta  fibres  de  L2,  L3  i  L4.             SÍLVIA  ROURA  PÉREZ   UNIVERSITAT  DE  GIRONA  -­‐  MEDICINA   MÚSCUL  PECTÍNI   Arranca  de  la  branca  superior  del  pubis.  El  ventre  muscular  es  dirigeix  superior  de  la  diàfisi  femoral   i  s’insereix  en  la  línia  pectinia,  que  és  la  cresta  mitja  de  trifurcació  de  la  línia  àspera.   La  zona  d’inserció  del  pectini  en  la  branca  superior  del  pubis  contribueix  juntament  al  periosti  de  la   regió  a  formar  el  lligament  pectini,  que  és  un  reforç  d’interès  quirúrgic  de  la  regió  inguinal.     És  flexor  i  adductor  de  la  cuixa.       MÚSCUL  GRÀCIL   S’origina   en   el   cos   i   en   la   branca   inferior   del   pubis,   medialment   respecte   a   la   inserció   dels   adductors.  El  ventre  muscular  descendeix  verticalment  al  llarg  del  marge  medial  dels  adductors  i   es  continua  amb  un  tendó  que  contorna  dorsalment  al  còndil  intern  del  fèmur  per  inserir-­‐se  en  la   parts   superior   de   la   cara   interna   del   cos   de   la   tíbia,   per   darrera   del   sartori   i   per   sobre   del   semitendinós.  A  nivell  d’aquesta  inserció  es  troba  associada  la  bossa  sinovial.   És  un  dèbil  adductor  de  la  cuixa  i  un  important  flexor  i  rotador  intern  del  genoll.     Està  innervat  per  la  branca  anterior  del  múscul  obturador  que  li  aporta  fibres  de  L2  i  L3.                                       SÍLVIA  ROURA  PÉREZ   UNIVERSITAT  DE  GIRONA  -­‐  MEDICINA                               ARTICULACIÓ  DEL  GENOLL   Té  una  àmplia  mobilitat  i  una  gran  estabilitat,  imprescindible  per  suportar  el  pes  del  cos.  És  una   articulació  troclear  i  bicondília  on  contacten  el  fèmur,  la  tíbia  i  la  ròtula.       Superfícies  articulars:     L’extremitat   inferior   del   fèmur   presenta   una   superfície   articular   única   revestida   de   cartílag   articular,  en  la  que  es  poden  distingir  tres  parts  clarament  diferenciades.     -­‐La   porció   anterior   està   representada   per   la   superfície   rotuliana,   en   la   que   s’aprecien   dos   vertents   laterals   separades   per   un   solc   mitjà,   una   medial   petita   i   una   lateral   major,   que   s’acoblen  a  la  superfície  articular  de  la  ròtula.   -­‐En  sentit  posterior,  cada  ventre  de  la  superfície  rotuliana  es  continua  d’una  superfície  condília,   que   s’aplica   sobre   el   còndil   tibial   corresponent.   Les   superfícies   condílies   es   separen   una   de   l’altra  per  una  profunda  escotadura  intercondília.  La  zona  de  trànsit  entre  la  superfície  rotuliana   i   les   àrees   condílies   està   marcada   per   depressions   de   cartílag   articular,   les   ranures   condilotroclears.   Les   superfícies   condílies   presenten   una   sèrie   de   rasgs   morfològics   que   són   importants  en  la  biomecànica  de  l’articulació:   -­‐Cada   superfície   condília   descriu   una   corba   espiral   el   radi   de   la   qual   de   la   curvatura   es   va   reduint  en  sentit  posterior.   -­‐La  superfície  condília  interna  és  més  llarga  i  més  estreta  que  la  externa.   -­‐Els  còndils  no  són  exactament  paral·∙lels  entre  sí  ni  en  el  pla  horitzontal  ni  en  el  vertical.  En  el   pla   horitzontal   divergeixen   en   sentit   posterior,   mentre   que   en   el   pla   vertical   ho   fan   en   sentit   lateral.     La   superfície   articular   de   la   ròtula   està   revestida   d’una   gruixuda   capa   de   cartílag   i   presenta   una   forma  oval  en  la  que  es  distingeixen  dos  vertents  separades  per  una  cresta  que  s’acoblen  a  la   superfície  rotuliana  del  fèmur.  La  vertent  interna  és  més  petita  que  la  externa,  però  en  la  seva   vora  interna  pot  identificar-­‐se  una  subfaceta  separada  per  un  relleu  vertical  que  en  la  posició  de   màxima  flexió  contacta  amb  la  superfície  condília  interna  del  fèmur.     SÍLVIA  ROURA  PÉREZ   UNIVERSITAT  DE  GIRONA  -­‐  MEDICINA       El   marge   extern   de   la   vertent   lateral   de   la   superfície   rotuliana   del   fèmur   forma   una   línia   prominent  que  fa  de  tope  per  evitar  desplaçaments  laterals  de  la  ròtula.     Quan  aquest  relleu  no  té  unes  dimensions  adequades,  poden  produir-­‐se  luxacions  de  la  ròtula   cap  el  costat  extern  durant  la  flexió.     La   extremitat   proximal   de   la   tíbia   presenta   en   la   seva   cara   superior   les   superfícies   articulars   condílies,   que   són   dos   superfícies   ovalades   revestides   de   cartílag   separades   per   un   espai   intercondíli  en  el  que  fa  relleu  la  eminència  intercondília.  De  les  dues  superfícies,  la  interna  és   més  còncava  i  major  que  la  externa.     Meniscs   Entre  les  superfícies  articulars  de  la  tíbia  i  el  fèmur  s’intercalen  dos  meniscs  articulars,  un  lateral   i   un   altre   medial.   Els   meniscs   augmenten   la   congruència   entre   les   superfícies   articulars;   amorteixen   i   absorbeixen   les   càrregues;   i   mobilitzen   el   líquid   sinovial   facilitant   la   seva   funció   nutrícia,  lubricant  i  termoreguladora  de  l’articulació.  Els  meniscs  estan  formats  per  fibrocartílag   i  s’han  denominat  fibrocartílags  semilunars  per  l’aspecte  semillunar  a  mode  de  C  que  presenten   (CITROEN).  Dels  dos  meniscs  el  lateral  té  una  forma  de  C  més  tancada  que  el  medial.     Pels  seus  extrems,  o  banyes,  els  meniscs  s’uneixen  a  la  tíbia,  en  l’espai  intercondili.  El  menisc   lateral   per   la   seva   banya   anterior   s’uneix   immediatament   per   davant   de   l’eminència   intercondília   i   per   la   seva   banya   posterior   per   darrera   d’aquesta   estructura.   El   medial   per   la   seva  banya  anterior  s’insereix  en  l’espai  intercondili  en  una  posició  molt  anterior,  pròxima  a  la   tuberositat   anterior   de   la   tíbia,   i   per   la   seva   banya   posterior,   per   darrere   de   la   inserció   de   la   banya  posterior  del  menisc  lateral.  Unint  l’extrem  més  anterior  de  les  banyes  anteriors  dels  dos   meniscs  hi  ha  el  lligament  transvers  del  genoll.  A  més  la  banya  posterior  del  menisc  lateral  emet   un   feix   fibrós   (lligament   meniscofemoral)   que,   associant-­‐se   al   lligament   creuat   posterior,   arriba   el  còndil  femoral  intern.     Quan  es  seccionen  perpendicularment,  cada  menisc  té  un  aspecte  de  cunya,  amb  tres  cares  i   una  vora  que  es  dirigeix  al  centre  de  l’articulació.  La  cara  superior  mira  a  la  superfície  articular   SÍLVIA  ROURA  PÉREZ   UNIVERSITAT  DE  GIRONA  -­‐  MEDICINA   femoral,   la   inferior   mira   a   la   superfície   articular   tibial   i   la   perifèrica   s’adhereix   a   la   càpsula   fibrosa  articular.  Aquesta  unió  és  més  intensa  en  el  menisc  medial  que  en  el  lateral,  per  el  que   aquest   últim   presenta   major   mobilitat.   En   el   pla   posterior   de   l’articulació,   el   menisc   medial   a   través  de  la  seva  unió  a  la  càpsula  fibrosa,  rep  fibres  del  tendó  del  múscul  semimembranós.  El   menisc   lateral   rep   la   inserció   d’algunes   fibres   del   múscul   polpiti   quan   aquest   creua   la   cara   posterior   de   l’articulació.   Aquestes   unions   contribueixen   a   moure   els   meniscs   durant   els   moviments  de  flexo-­‐extensió  del  genoll.         Càpsula  articular   La   càpsula   fibrosa   de   l’articulació   del   genoll   es   realment   una   estructura   incompleta   que   es   substitueix  en  gran  mesura  per  els  tendons  periarticulars.     Per   el   contorn   superior   del   manegot   s’uneix   al   fèmur   d’acord   al   següent   patró:   per   davant   s’insereix   en   la   fossa   supratroclear   una   mica   allunyada   de   la   superfície   articular   rotuliana;   als   costats   s’insereix   per   sota   dels   epicòndils;   i   per   darrera   s’insereix   primer,   lleugerament   allunyada  del  contorn  posterior  dels  còndils,  i,  llavors,  s’introdueix  en  l’escotadura  intercondília   on  s’uneix  als  marges  de  la  superfície  articular  i  es  fusiona  amb  els  lligaments  creuats.     En   la   tíbia   s’insereix   pròxima   al   revestiment   de   cartílag   articular.   Per   davant   s’uneix   a   la   part   més   anterior   de   l’espai   intercondili,   als   costats   segueix   el   contorn   dels   còndils   tibials   i   per   darrera  s’introdueix  per  l’espai  intercondili  unint  als  marges  del  lligament  creuat  posterior.   En  el  pla  anterior,  la  ròtula  queda  en  la  càpsula  fibrosa.  En  les  proximitats  de  la  inserció  tibial  la   càpsula  fibrosa  està  unida  a  la  base  dels  meniscs  articulars.   Membrana   sinovial   és   la   més   extensa   de   tot   l’organisme.   Tapiza   tota   la   cara   interna   de   la   càpsula   fibrosa,   tot   i   que   no   sempre   està   adherida   a   ella   ja   que   existeixen   trossos   de   teixit   adipós  que  s’interposen  entre  la  càpsula  fibrosa  i  la  sinovial.  Un  altre  aspecte  important  és  que,   com   conseqüència   de   la   presència   de   meniscs   que   no   tenen   revestiment   sinovial,   la   membrana   sinovial  del  genoll  queda  parcialment  dividida  en  dos  sectors,  els  suprameniscal  i  inframeniscal.   A  més,  també  està  interromput  a  nivell  del  contron  de  la  superfície  articular  de  la  ròtula  que   queda  engastada  en  la  sinovial  d’igual  manera  que  en  la  càpsula  fibrosa.  Finalment,  els  músculs   SÍLVIA  ROURA  PÉREZ   UNIVERSITAT  DE  GIRONA  -­‐  MEDICINA   periarticulars  posseeixen  bosses  sinovials  associades  als  seus  tendons  i  amb  alguna  freqüència   poden  establir  comunicació  amb  la  sinovial  del  genoll  i  a  través  de  discontinuades  de  la  càpsula   fibrosa.   En  el  fèmur,  la  sinovial  s’uneix  al  contorn  de  la  superfície  articular  i  revesteix  tota  la  superfície   òssia   disposada   en   l’interior   de   l’articulació   abans   d’arribar   la   càpsula   fibrosa.   Com   que   la   càpsula   fibrosa   en   el   pla   anterior   s’insereix   allunyada   de   la   superfície   articular,   es   forma   a   aquest  nivell  una  prominent  fons  de  sac,  el  recés  subcuadricipital.   Amb   freqüència   aquest   fons   de   sac   està   en   comunicació   amb   la   bossa   serosa   suprarotuliana,   que  està  associada  al  tendó  del  quàdriceps,.   En   la   part   anterior   de   l’articulació,   immediatament   per   sota   de   la   ròtula,   es   disposa   un   dels   cúmuls   de   greix,   el   cos   adipós   infrarrotulià.   Aquest   cúmul   de   greix   determina   que   la   membrana   sinovial  s’allunyi  de  la  càpsula  fibrosa  formant  un  ampli  replec  cap  a  l’interior  de  l’articulació.  En   aquest   plec   es   poden   distingir   zones   laterals   poc   accentuades,   denominades   plecs   alars   i   una   zona   mitja   molt   més   accentuada   denominada   plica   sinovial   infrarrotuliana,   que   pot   arribar   a   unir-­‐se   a   la   sinovial   a   nivell   de   l’escotadura   intercondília   formant   un   tabic   mitjà   en   la   cavitat   articular.   En  la  part  postoexterna,  la  sinovial  emet  un  petit  deverticle  a  través  d’una  discontinuïtat  de  la   càpsula   fibrosa   (recés   subpolpiti)   que   pot   establir   comunicació   amb   la   sinovial   de   l’articulació   tibio-­‐peronea.   En   la   resta   de   l’articulació   la   disposició   de   la   sinovial   segueix   el   patró   general   descrit   ral   començament,   tenint   en   compte   que   existeixen   altres   cúmuls   de   greix   intercalats   entre   la   sinovial  i  la  fibrosa  que  pot  apreciar-­‐se  en  artroscòpies.         Lligaments   Els   reforços   lligamentosos   de   l’articulació   del   genoll   fan   un   paper   fonamental   en   l’estabilitat   limitant   els   moviments   de   l’articulació.   Dins   d’aquests   reforços   s’inclouen   tendons   i   expansions   de   tendons   dels   músculs   veïns;   reforços   intrínsecs   de   la   càpsula   fibrosa;   reforços   extracapsulars;  i  reforços  intracapsulars.   Anteriors:   els   reforços   anteriors   de   l’articulació   inclouen   engruiximents   de   la   pròpia   càpsula   fibrosa  que  tenen  poca  importància;  reforços  lligamentosos  dependents  del  tendó  del  múscul   quàdriceps,   que   són   les   més   importants;   i   reforços   molt   superficials   procedents   de   la   fàscia   SÍLVIA  ROURA  PÉREZ   UNIVERSITAT  DE  GIRONA  -­‐  MEDICINA   femoral.   Els   reforços   dependents   de   la   inserció   del   quàdriceps   són   els   més   importants   i   es   disposen  més  superficialment  que  els  anteriors.  S’ha  de  tenir  en  compte  que  la  ròtula  és  un  os   sesamoïdal   desenvolupat   en   el   tendó   del   quàdriceps.   Per   sobre   de   la   ròtula   es   disposen   les   fibres  del  tendó  del  quàdriceps  que,  procedents  del  recte  femoral  i  dels  basts,  s’insereixen  en  la   vora   superior   de   la   ròtula.   La   càpsula   articular   es   molt   fina   en   aquesta   regió   i   està   adherida   a   la   cara   profunda   del   tendó   del   quàdriceps.   Per   sota   la   ròtula   hi   ha   el   lligament   rotulià,   format   per   les   fibres   distals   del   tendó   del   quàdriceps   que   s’estenen   des   del   vèrtex   de   la   ròtula   a   la   tuberositat   de   la   tíbia.   Als   costats   de   la   ròtula   es   disposen   els   retinacles   rotulians   medial   i   lateral,  que  són  fibres  tendinoses  procedents  dels  músculs  basts  que  s’insereixen  en  el  còndil   tibial.     En   la   part   externa   de   l’articulació   la   fàscia   lata   emet   una   expansió   cap   a   la   ròtula   que   contribueix  al  reforç  del  pla  anterior  de  l’articulació.       Laterals:   als   dos   costats   del   genoll   hi   ha   lligaments   colaterals   que   es   tenen   en   els   moviments   d’extensió  impedint  que  aquesta  posició  es  realitzin  rotacions.  El  lligament  colateral  peritoneu   és  un  cordó  fibrós  que  discorre  separat  de  la  càpsula  fibrosa  entre  l’epicòndil  lateral  i  el  vèrtex   de   l’extremitat   superior   del   peroné.   El   lligament   colateral   tibial   és   una   potent   banda   fibrosa   adossada  a  la  càpsula  que  s’estén  obliquament  cap  a  baix  i  davant  des  de  l’epicòndil  medial  a  la   cara   medial   de   l’extremitat   superior   de   la   tíbia.   A   més,   les   seves   fibres   més   profundes   es   disposen   en   forma   de   vano   i   s’esgoten   en   la   zona   d’implantació   del   menisc   intern   en   la   càpsula   fibrosa,  el  que  confereix  un  aspecte  triangular  al  lligament.   Posteriors:   en   el   pla   posterior   es   disposen   els   lligaments   polpitis   oblic   i   arquejat   i   els   lligaments   creuats.  El  lligament  polpiti  oblic  és  realment  una  expansió  del  tendó  del  múscul  semimebranós   quan   aquest   creua   el   genoll   per   darrera   del   còndil   intern.   El   lligament   sorgeix   del   tendó   semimebranós  i  es  dirigeix  cap  a  dalt  i  afora  cap  a  l’escotadura  intercondília.  El  lligament  polpiti   arquejat   forma   una   arcada   fibrosa   per   darrera   del   còndil   extern   del   fèmur.   S’origina   del   cap   del   peroné   i   es   dirigeix   cap   el   pla   posterior   de   la   càpsula   fibrosa.   Les   seves   fibres   més   internes   formen  un  arc  sobre  el  múscul  polpiti  abans  d’expandir-­‐se  per  la  fulla  posterior  de  la  càpsula   fibrosa.   Els   lligaments   creuats   són   dos   potents   reforços   que   es   situen   molt   profundament   a   SÍLVIA  ROURA  PÉREZ   UNIVERSITAT  DE  GIRONA  -­‐  MEDICINA   l’articulació,  associats  al  plec  que  forma  la  càpsula  fibrosa  a  nivell  de  la  escotadura  intercondília   del  fèmur.  S’estenen  entre  la  escotadura  intercondília  del  fèmur  i  l’espai  intercondili  de  la  tíbia  i   reben   el   nom   d’anterior   i   posterior   en   funció   de   la   seva   inserció   en   la   tíbia.   Són   estructures   intraarticulars   que   es   disposen   immediatament   per   darrera   de   la   sinovial   del   pla   posterior   de   l’articulació   associats   a   la   càpsula   fibrosa   que   s’uneix   a   ells.   El   lligament   creuat   anterior   s’insereix  en  la  part  posterior  de  la  cara  medial  del  còndil  extern  del  fèmur.  Discorre  oblic  cap  a   baix,  davant  i  lleugerament  cap  a  dins  per  acabar  en  la  zona  anterior  de  l’espai  intercondili  de  la   tíbia,   immediatament   per   davant   de   l’eminència   intercondília.   Aquesta   inserció   queda   pràcticament   alineada   amb   la   inserció   de   la   banya   anterior   del   menisc   lateral   i   és   posterior   a   la   inserció   de   la   banya   anterior   del   menisc   medial.   El   lligament   creuat   posterior,   és   més   potent   que   l’anterior   i   s’insereix   en   la   part   anterior   de   la   cara   lateral   del   còndil   intern   del   fèmur.   Discorre  oblic  cap  a  baix  i  enrere  i  lleugerament  cap  a  fora  per  acabar  en  la  zona  posterior  de   l’espai  intercondili  de  la  tíbia,  per  darrera  de  la  eminència  intercondília  i  de  les  insercions  de  les   banyes   posteriors   dels   dos   meniscs.   Associat   al   lligament   creuat   posterior   es   disposa   un   feix   fibrós   anomenat   lligament   meniscofemoral   que   s’origina   de   la   banya   posterior   del   menisc   extern   i   acoblat   a   la   superfície   del   lligament   creuat   s’insereix   juntament   a   ell   en   el   còndil   intern   del  fèmur.  Els  lligament  ses  tensen  en  extensió  i  durant  la  rotació  interna  de  la  tíbia.         SÍLVIA  ROURA  PÉREZ   UNIVERSITAT  DE  GIRONA  -­‐  MEDICINA   DINÀMICA  FUNCIONAL  DEL  GENOLL   ESTÀTICA  ARTICULAR   Per  permetre  la  sustentació  del  cos,  el  genoll  té  rasgos  morfològics  que  el  mantenen  en  posició   de   tancament   durant   l’extensió.   A   més   diferents   lligaments   de   la   articulació   intervenen   de   forma   específica   en   la   immobilització   del   genoll.   Per   valorar   aquesta   funció   s’ha   de   tenir   en   compte  dos  factors  característics  d’aquesta  articulació:   -­‐El  fèmur  i  la  tíbia  no  es  disposen  en  el  mateix  eix  longitudinal   -­‐En  posició  erecta  l’eix  de  gravetat  passa  per  davant  de  l’eix  de  flexo-­‐extensió  del  genoll.   En  condicions  normals,  l’eix  longitudinal  del  fèmur  forma  amb  respecte  al  de  la  tíbia  un  angle   obert   cap   a   fora   (genu   valgo).   Aquest   fet   determina   que   durant   la   càrrega   es   produeix   un   component   de   força   vertical   que   es   transmet   a   la   tíbia   i   un   altre   horitzontal   que   es   neutralitzat   per   la   tensió   del   lligament   colateral   intern.   Les   variacions   de   l’angle   impliquen   canvis   en   la   forma  de  transmissió  de  la  càrrega,  i  modificar  el  desenvolupament  dels  lligaments  colaterals.     Per   altra   banda,   donat   que   en   bipedestació   de     l’eix   de   gravetat   es   situa   per   davant   de   l’eix   del   genoll,  el  moviment  que  s’ha  d’impedir  per  mantenir  immòbil  el  genoll  en  hiperextensió.  Entre   els   factors   responsables   d’aquesta   funció   s’ha   de   destacar   els   lligaments   colaterals,   que   es   tensen   en   extensió   impedint   tant   la   hiperextensió   com   les   rotacions,   i   els   lligaments   creuats,   que  s’oposa  a  la  hiperextensió  i  bloquegen  possibles  lliscaments  de  la  tíbia  cap  a  davant  i  cap   enrere  (moviments  de  calaix).   En  condicions  dinàmiques,  el  paper  desenvolupat  pels  lligaments  es  complementen  amb  l’acció   dels  músculs  periarticulars.  Així,  la  contracció  tònica  del  múscul  quàdriceps  impedeix  la  flexió,  el   lligament  colateral  lateral  es  reforçat  per  el  tensor  de  la  fàscia  lata  i  el  lligament  colateral  intern   és  assistit  per  el  sartori,  per  el  semitendinós  i  pel  gràcil.     MOVILITAT  ARTICULAR   El  genoll  posseeix  dos  graus  de  llibertat  de  moviments  actius,  la  flexo-­‐extensió  i  les  rotacions.   El   moviment   de   flexo-­‐extensió   posseeix   les   següents   peculiaritats   que   el   diferencien   del   que   ocorre  en  altres  articulacions  similars.  Degut  a  la  forma  espiroïdal  dels  còndils,  l’eix  sobre  el  que   es  produeix  la  flexo-­‐extensió  no  és  fixe  com  succeeix  en  els  moviments  en  bissagra,  sinó  que  es   desplaça   cap   a   baix   i   cap   enrere   en   la   flexió   i   en   sentit   oposat   en   la   extensió.   Per   aquest   motiu,   durant   la   flexió   i   la   extensió,   a   més   del   gir   dels   còndils   es   produeix   un   desplaçament   de   les   superfícies  òssies.  La  superfície  òssia  que  llisca  depèn  de  que  la  extremitat  està  recolzada  o  es   mantingui   oscil·∙lant.   Si   l’extremitat   està   recolzada,   la   tíbia   queda   immòbil   i   es   desplacen   els   còndils  femorals.  Si  l’extremitat  no  està  recolzada,  és  la  tíbia  el  que  llisca.   El   lliscament   de   les   superfícies   articulars   s’acompanya   dels   dos   casos   d’un   desplaçament   dels   meniscs.  Durant  la  flexió  els  meniscs  es  desplacen  cap  enrere  i  durant  la  extensió,  cap  a  davant.   Aquest  desplaçament  és,  en  una  petita  part,  passiu,  per  l’empenta  dels  còndils  femorals  i,  en   gran  part,  un  procés  actiu.     Durant   la   flexió   el   menisc   extern   és   desplaçat   cap   enrere   per   l’acció   del   múscul   polpiti   i   l’intern   per   l’expansió   que   confereix   el   múscul   semimebranós   a   la   càpsula   fibrosa.   En   l’extensió,   el   desplaçament  es  deu  als  lligaments  menisco-­‐rotulians.   SÍLVIA  ROURA  PÉREZ   UNIVERSITAT  DE  GIRONA  -­‐  MEDICINA   Un   fet   funcional   que   es   deriva   de   la   diferent   curvatura   dels   còndils   femorals   és   que,   durant   l’extensió,  la  part  del  fèmur  que  contacta  amb  la  tíbia  és  la  que  estableix  major  contacte  per  ser   menys  cobra  i,  per  tant,  la  que  ofereix  més  estabilitat  a  l’articulació.   Degut   a   la   diferent   mida   dels   còndils   femorals,   els   últims   graus   del   moviment   d’extensió   i   els   primers  de  la  flexió  s’acompanyen  d’una  rotació  relativa  de  les  superfícies  femorals  respecte  a   les  tibials.  La  superfície  que  rota  és  el  fèmur  si  l’extremitat  està  recolzada  i  la  tíbia  si  l’extremitat   es  manté  oscil·∙lant.  En  l’extensió,  en  l’extremitat  en  recolzament,  el  fèmur  efectua  una  rotació   interna.  En  la  extremitat  sense  recolzament  la  tíbia  fa  una  rotació  externa.  Durant  l’inici  de  la   flexió  passa  exactament  el  contrari.     En  el  decurs  del  moviment,  a  més  dels  desplaçaments  dels  còndils  i  dels  meniscs,  la  ròtula  es   desplaça  verticalment  respecte  a  la  superfície  femoral,  de  manera  que  la  superfície  de  contacte   amb  el  fèmur  es  diferent  en  els  diferents  graus  de  moviment.  Aquests  moviments  es  faciliten   per  els  recessos  de  la  sinovials,  especialment  del  recés  subquadricipital.     -­‐Moviment   de   flexió:   durant   la   flexió,   la   cara   posterior   de   la   cama   es   dirigeix   cap   a   la   cara   posterior   de   la   cuixa.   Degut   al   canvi   de   moment   de   força   de   la   musculatura   isquiotibial,   la   amplitud   del   moviment   realitzat   de   forma   activa   és   de   140º,   si   el   maluc   està   flexionat,   i   de   120º,   si   el   maluc   està   extens.  De  forma  passiva  el  moviment  pot  ampliar-­‐se   fins  els  160º,  punt  en  el  que  es  frena  per  el  xoc  de  la   cama  i  la  cuixa.     Les  forces  motores  de  flexió  són  el  múscul  polpiti,  que   actua   com   iniciador   del   moviment   executant   la   rotació   interna   dels   còndils   femorals   necessària   per   desbloquejar   l’articulació   i   a   més   mou   suau   cap   enrere   el   menisc   extern,   la   musculatura   isquiotibial   (esmimembranós,   semitendinós   i   bíceps   femoral)   el   sartori,  el  gràcil  i  els  gastrocnemis.     -­‐Moviment   d’extensió:   és   molt   més   petit   que   el   de   flexió,   només  és  possible  des  de  la  flexió.  El  fre  de  la  extensió  obeeix   a  la  tensió  dels  lligaments  creuats  i  dels  colaterals  i  també  el   esgotament   funcional   del   múscul   quàdriceps.   A   més,   el   lligament   creuat   posterior,   al   tensar-­‐se   durant   el   moviment,   regula   el   lliscament   que   acompanya   el   gir   de   les   superfícies   articulars.   De   manera   similar,   el   lligament   creuat   anterior,   al   tensar-­‐se   facilita   la   rotació   que   es   realitza   al   final   del   moviment  d’extensió.     Les   forces   motores   de   l’extensió   són   els   diferents   caps   del   quàdriceps,   que   actuen   de   forma   específica   en   diferents   fases   del  moviment,  i  el  tensor  de  la  fàscia  lata.  L’acció  del  tensor  és  dèbil,  però  en  cas  de  paràlisi  del   quàdriceps  aquest  múscul  pot  entrenar-­‐se  per  possibilitar  la  marxa.     SÍLVIA  ROURA  PÉREZ   UNIVERSITAT  DE  GIRONA  -­‐  MEDICINA         -­‐Moviment  de  rotació:  només  són  possibles  amb  el  genoll   flexionat  i  es  realitzen  segons  un  eix  vertical  que  passa  per   l’eminència   intercondília.   Aquest   fet   determina   que   els   moviments   de   rotació   s’acompanyin   d’un   petit   desplaçament  addicional  cap  a  davant  o  cap  enrere  de  les   superficies  articulars  i  dels  meniscs.  El  desplaçament  dels   meniscs   té   lloc   de   forma   passiva   arrossegats   pels   còndils   femorals.   En   la   rotació   interna   del   fèmur,   el   menisc   lateral   és   desplaçat   cap   a   davant   i   el   medial   enrere.   El   contrari   passa  en  la  rotació  externa.   En   la   rotació   externa   la   cama   acompanyada   pel   peu   gira   en  sentit  lateral  i  el  contrari  passa  en  la  rotació  medial.  El   marge   de   rotació   es   dependent   del   grau   de   flexió   de   la   cama.   En   una   posició   de   flexió   de   90º,   la   rotació   externa   arriba  als  40º  i  la  interna  10º.     Forces  rotadores:  la  rotació  externa  es  realitza  principalment  per  el  múscul  bíceps  femoral.  La   rotació  interna  s’efectua  per  el  polpiti,  el  semitendinós,  el  semimembranós,  el  sartori  i  el  gràcil.                 SÍLVIA  ROURA  PÉREZ   UNIVERSITAT  DE  GIRONA  -­‐  MEDICINA   ARTICULACIÓ  COXO-­‐FEMORAL   Flexors   Iliopsoes  (1)   Sartori  (2)   Tensor  de  la  fàscia  lata   Recte  femoral  (3)  tendó  (3t)     Pectini  (4)   Adductor  llarg  (5)   Adductor  curt  (6)   Adductor  major  part  ant  (7)   Gràcil   Extensors   Gluti  major  (12)   Isquiotibials  (13)   -­‐Semitendinós   -­‐Semimembranós   -­‐Cap  llarg  bíceps  femoral   Adductor  major,  part  posterior   Adductors   Pectini  (4)     Adductor  llarg  (5)     Adductor  curt  (6)     Adductor  major  (7)   Obturador  extern  (8)   Gràcil   Rotadors  laterals   Obturador  extern  (8)   Piriforme  (9)   Obturador  intern  (10)   Bessons  (10)   Quadrat  femoral  (11)   Gluti  major  (12)   Abductors   Gluti  mitjà  (14)   Gluti  menor  (15)   Tensor  de  la  fàscia  lata   Rotadors  medials   Gluti  mitjà  (14)  (part  ant)   Gluti  menor  (15)  (part  ant)   Tensor  de  la  fàscia  lata     ARTICULACIÓ  DEL  GENOLL   MOVIMENTS  DE  L’ART  DEL  GENOLL  I  MÚSCULS  QUE  ELS  PRODUEIXEN   Moviment   Graus   Músculs    que  produeixen   Factors  que  limiten  el  moviment   possibles   moviment   Primaris   Secundaris   Extensió   Els  genolls   Quàdriceps   Dèbilment   Marge  ant  del  menisc  lat  està  en   normals   femoral   tensor  de  la   contacte  amb  solc  superficial   s’estenen  fins   fàscia  lata   entre  superf  tibial  i  rotuliana  dels   0º  (alineació   còndils  femorals;  el  llig  creuat   recta  dels   ant  età  en  contacte  amb  el  solc   eixos  de  la   de  la  fossa  intercondília   tíbia  i  fèmur   Flexió   120º(maluc   Isquiotibials   Gràcil,   La  pantorrilla  està  en  contacte   estés)140º(ma (semitendi,   sartori,   mb  cuixa;  long  dels  isquiotibials   luc  flexionat);   semimembra,   gastrocnem també  és  factor-­‐és  possible  una   160ºde  forma   cap  llarg   i,  popliti   major  flexió  de  genoll  quan  l’art   passiva   bíceps);cap   coxal  està  flexionada;  no  es  pot   curt  bíceps   flexionar  completament  el  genoll   quan  el  maluc  està  estès   Rotació   10º  amb   Semitendi  i   Gràcil,   Els  llig  colaterals,  laxos  durant   medial   genoll   semimembra   sartori   flexió  sense  rotació,  es  tensen  en   flexionat;  5º   quan  genoll   els  límits  de  la  rotació   amb  genoll   flexionat;   estès   popliti  quan   genoll  lliure  de   pes  està  estès   Rotació   30º   Bíceps  femoral     Llig  colaterals  es  tensen;  llig   lateral   quan  el  genoll   creuat  ant  s’enrosca  al  voltant   està  flexionat   del  llig  creuat  post         Comentaris   L’eficàcia  del  quàdriceps   per  produir  extensió  és   major  quan  l’art  coxal   està  estesa;  la  flexió   disminueix  la  seva   eficàcia   Normalment,  la  funció   del  gastrocnemi  és   mínima,  però  quan   existeix  fractura   supracondília  rota     (flexiona)  el  fragment   distal  del  fèmur.   Quan  genoll  estès   suporta  pes,  l’acció  del   popliti  rota  lateralx  el   fèmur;  quan  no  suporta   pes,  el  popliti  rota   medialx  la  ròtula   Al  final  de  la  rotació,   sense  oposició,  el  tensor   de  la  fàscia  lata  pot   ajudar  a  mantenir  la   posició   SÍLVIA  ROURA  PÉREZ   UNIVERSITAT  DE  GIRONA  -­‐  MEDICINA   TRIANGLE  FEMORAL   És   un   espai   subfascial,   és   un   punt   de   referència   triangular   per   la   dissecció   i   per   comprendre   les   relacions   de   les   estructures   de   la   ingle.   S’observa   com   una   depressió   triangular,   inferior   al   lligament  inguinal  quan  la  cuixa  està  flexionada,  abduïda  i  en  rotació  lateral-­‐  Està  limitat:   -­‐Superiorment   pel   lligament   inguinal   (cora   inferior   engruixida   de   la   aponeurosi   de   l’oblic   extern),  que  forma  la  base  del  triangle  femoral.   -­‐Medialment  per  la  vora  lateral  de  l’abductor  llarg.   -­‐Lateralment  per  el  sartori;  el  vèrtex  del  triangle  femoral  es  troba  on  la  vora  medial  del  sartori   creua  la  vora  lateral  de  l’adductor  llarg.   El  terra  muscular  del  triangle  està  format  per  l’iliopsoes  lateralment  i  el  pectini  medialment.     El  sostre  del  triangle  femoral  està  format  per  la  fàscia  lata,  la  fàscia  cribiforme,  teixit  subcutani  i   pell.     El   lligament   inguinal   actua   com   un   retinacle   flexor,   mantenint   les   estructures   que   passen   per   davant  de  l’articulació  coxal  contra  l’articulació  quan  es  flexiona  la  cuixa.  Profund  al  lligament   inguinal,   l’espai   retroinguinal   (creat   quan   el   lligament   inguinal   s’expandeix   sobre   l’espai   entre   els  dos  sortints  ossis  en  que  s’insereix,  la  EIAS  i  el  tubercle  del  pubis)  és  una  important  via  de   pas  que  connecta  el  tronc  amb  el  membre  inferior.       L’espai   retroinginal   es   divideix   en   2   compartiments   o   llacunes,   per   un   engruiximent   de   la   fàscia   de  l’iliopsoes,  l’arc  iliopectíni,  que  passa  entre  la  superfície  profunda  del  lligament  inguinal  i  la   eminència   iliopúbica.   Lateral   a   l’arc   iliopectini   es   troba   la   llacuna   muscular   de   l’espai   retoringuinal,  a  través  de  la  quan  passen  el  múscul  iliopsoes  i  el  nervi  femoral  des  de  la  pelvis   major   a   la   cara   anterior   de   la   cuixa.   Medial   respecte   a   l’arc,   la   llacuna   vascular   de   l’espai   retroinguinal  permet  el  pas  d’estructures  vasculars  importants  entre  la  pelvis  major  i  el  triangle   femoral.  A  l’entrar  en  aquest  últim,  la  denominació  dels  vasos  canvia  d’ilíacs  externs  a  femorals.     De  lateral  a  medial,  el  triangle  femoral  conté:   -­‐El  nervi  femoral  i  les  seves  branques  (Terminals).   -­‐La  beina  femoral  i  el  seu  contingut:   Artèria  femoral  i  les  branques   Vena  femoral  i  les  seves  tributàries  proximals  (vena  safena  magna,  venes  femorals  profundes...)   Nòduls  limfàtics  inguinals  profunds  i  els  vasos  limfàtics  associats.     L’artèria  i  la  vena  femoral,  que  passen  cap  i  des  del  conducte  abductor  inferiorment,  realitzen  la   bisecció   del   triangle   femoral   en   el   seu   vèrtex.   El   conducte   adductor   és   una   via   de   pas   intermuscular,  profunda  respecte  al  sartori,  per  on  l’important  paquet  vasulonerviós  de  la  cuixa   travessa  el  terç  mitjà  d’aquest.       SÍLVIA  ROURA  PÉREZ   UNIVERSITAT  DE  GIRONA  -­‐  MEDICINA                                                       SÍLVIA  ROURA  PÉREZ   UNIVERSITAT  DE  GIRONA  -­‐  MEDICINA       BEINA  FEMORAL:   És  un  tub  de  fàscia,  en  forma  d’embut  i  de  longitud  variable,  que  passa  profundament  respecte   al  lligament  inguinal  i  revesteix  la  llacuna  vascular  de  l’espai  retroinguinal.  Acaba  inferiorment   fusionant-­‐se  amb  la  túnica  adventícia  dels  vasos  femorals.  La  beina  envolta  les  parts  proximals   dels  vasos  femorals  i  crea  el  conducte  femoral,  medial  a  aquests.   La   beina   femoral   està   formada   per   una   prolongació   inferior   de   les   fàscies   transversal   i   de   l’iliopsoes   des   de   l’abdomen.   No   envolta   el   nervi   femoral   ja   que   aquest   passa   a   través   de   la   llacuna   muscular.   Quan   es   troba   una   beina   femoral   llarga   (s’estén   més   distalment),   la   seva   paret  medial  està  travessada  per  la  vena  safena  magna  i  els  vasos  limfàtics.   La  beina  femoral  permet  que  l’artèria  i  la  vena  femorals  llisquin  profundes  respecte  al  lligament   inguinal   durant   els   moviments   de   l’articulació   del   coxal.   LA   beina   femoral   que   revesteix   la   SÍLVIA  ROURA  PÉREZ   UNIVERSITAT  DE  GIRONA  -­‐  MEDICINA   llacuna   vascular   es   subdivideix   internament   en   tres   compartiments   més   petits   per   tabics   verticals  al  teixit  connectiu  extraperitoneal  que  s’estenen  des  de  l’abdomen  al  llarg  dels  vasos   femorals.  Els  compartiments  de  la  beina  femoral  són:   -­‐Compartiment  lateral,  per  l’artèria  femoral.   -­‐Compartiment  intermig,  per  la  vena  femoral.   -­‐Compartiment  mitjà,  que  constitueix  el  conducte  femoral.     El  conducte  femoral  és  el  més  petit  dels  3  compartiments  de  la  beina  femoral.  Es  curt  i  cònic  i  es   torba  entre  la  vora  medial  de  la  beina  femoral  i  la  vena  femoral.  El  conducte  femoral:   -­‐S’estén  distalment  fins  el  nivell  de  la  vora  proximal  del  hiat  safè.     -­‐Permet   l’expansió   de   la   vena   femoral   qual   el   retorn   venós   des   del   membre   inferior   augmenta,   o  qual  l’augment  de  la  pressió  intraabdominal  causa  una  estasis  temporal  en  la  vena.   -­‐Conté  teixit  connectiu  lax,  greix,  alguns  vasos  limfàtics,  i  a  vegades,  un  nòdul  limfàtic  inguinal   profund  (nòdul  llacunar).   La   base   del   conducte   femoral,   formada   per   la   petita   apertura   oval   proximal   en   el   seu   extrem   abdominal,   és   l’anell   femoral.   Aquesta   apertura   està   ocluida   per   teixit   adipós   extraperitoneal   que   forma   el   tabic   femoral,   orientat   transversalment.   La   superfície   abdominal   del   tabic   està   coberta   per   peritoneu   parietal.   El   tabic   femoral   està   travessat   per   vasos   limfàtics   que   connecten  els  nòduls  limfàtics  inguinals  i  ilíacs  externs  Els  límits  de  l’anell  femoral  són:   -­‐Laterlament,  el  tabic  vertical  entre  el  conducte  femoral  i  la  vena  femoral   -­‐Posteriorment,  la  branca  superior  del  pubis  coberta  pel  múscul  pectini  i  la  seva  fàscia.     -­‐Medialment  el  lligament  llacunar.   -­‐Anteriorment,  la  part  medial  del  lligament  inguinal.     CONDUCTE  ADDUCTOR  (conducte  subsartorial,  conducte  de  Hunter).     Pas   estret   i   llarg   localitzat   en   el   terç   mitjà   de   la   cuixa.   S’estén   des   del   vèrtex   del   triangle   femoral,  on  el  sartori  es  creua  sobre  l’adductor  llarg,  fins  el  hiat  de  l’adductor  en  el  tendó  del   adductor  major.  Proporciona  un  pas  intermuscular  per  l’artèria  i  la  vena  femorals,  el  nervi  safè  i   el  nervi  algo  major  per  el  vast  medial,  i  condueix  als  vasos  femorals  fins  la  fossa  poplítia,  on  es   transformen  en  vasos  poplitis.  El  conducte  adductor  està  limitat:   -­‐Anterior  i  lateralment  pel  vast  medial.   -­‐Posteriorment  per  l’adductor  llarg  i  l’adductor  major.     -­‐Medialment   per   el   sartori,   que   recobreix   el   solc   entre   els   músculs   abans   mencionats   i   forma   el   sostre  del  conducte.   En   el   terç   inferior,   fins   la   meitat   del   conducte,   s’estén   una   dura   fàscia   subsartorial   o   vastoadductora  entre  el  adductor  llarg  i  el  vast  medial,  formant  la  paret  anterior  del  conducte,   profund   respecte   el   sartori.   El   hiat   de   l’adductor   està   més   inferior   que   la   vora   superior   de   la   fàscia,  immediatament  proximal  a  la  cresta  supracondília  medial.  Aquest  hiat  és  un  espai  entre   les  insercions  aponeuròtica  adductora  i  tendinosa  isquiotibial  de  l’adductor  major.     SÍLVIA  ROURA  PÉREZ   UNIVERSITAT  DE  GIRONA  -­‐  MEDICINA       NERVI  FEMORAL   El  nervi  femoral  (L2-­‐L4)  és  el  major  de  les  branques  del  plexe  lumbar.  S’origina  en  l’abdomen   dins   del   psoes   major   i   descendeix   posterolateralment   a   través   de   la   pelvis   cap,   aproximadament,   el   punt   mitjà   del   lligament   inguinal.   A   continuació,   passa   profund   respecte   aquest  lligament  i  entre  en  el  triangle  femoral,  lateral  als  vasos  femorals.   Després   d’entrar   en   el   triangle   femoral,   el   nervi   es   divideix   en   varies   branques   pels   músculs   anteriors   de   la   cuixa.   També   proporciona   branques   articulars   per   les   articulacions   coxals   i   del   genoll,  i  diverses  branques  cutànies  per  la  cara  anteromedial  de  la  cuixa.   La   branca   cutània   terminal   del   nervi   femoral,   el   nervi   safè,   descendeix   a   través   del   triangle   femoral,   lateral   respecte   la   beina   femoral   que   conté   els   vasos   femorals.   El   nervi   safè   acompanya  l’artèria  i  la  vena  femoral  a  través  del  conducte  adductor,  i  es  fa  superficial  al  passar   entre   els   músculs   sartori   i   gràcil   quan   els   vasos   femorals   travessen   el   hiat   de   l’adductor   en   l’extrem  distal  del  conducte.  Discorre  anteroinferiorment  per  innervar  la  pell  i  la  fàscia  de  les   cares  anteromedials  del  genoll,  la  cama  i  el  peu.             SÍLVIA  ROURA  PÉREZ   UNIVERSITAT  DE  GIRONA  -­‐  MEDICINA   CICLE  DE  LA  MARXA   Postura  i  marxa:   Bipedestació  i  deambulació.     Bipedestació  relaxada:  estem  de  peu,  els  peus  plans  al  terra  i  lleugerament  rotats  cap  a  fora.  En   aquesta   postura   només   estan   actius   alguns   músculs   de   l’extremitat   inferior   i   el   tronc.   La   disposició   mecànica   de   les   articulacions   i   dels   músculs   es   aquella   que   requereix   una   mínima   activitat  per  no  caure.     L’articulació   del   malux   i   dels   genolls   estan   extens   ja   que   és   la   posició   més   estable   (màxim   contacte   de   les   caretes   articulars   per   la   transmissió   del   pes   corporal   i   els   lligaments   que   les   sostenen  en  tensió).   Les   articulacions   del   turmell   són   menys   estables.   La   línia   de   gravetat   cau   anterior   a   l’eix   de   rotació  del  turmell;  punt  que  es  troba  en  el  punt  mig  dels  dos  peus.  Per  evitar  caure  endavant  el   cos   provoca   una   contracció   bilateral   dels   músculs   de   darrera   de   la   clama   (flexió   plantar).   La   distància  entre  els  peus  augmenta  l’estabilitat  lateral.  Quan  es  produeix  un  balanceix  lateral  es   compensa  amb  els  adductors  del  maluc  a  través  del  tracte  iliotibial.       Paràmetres   generals   descriptius:   cada   cicle   de   la   marxa   compren   dos   passos,   sent   el   pas   l’activitat  entre  el  recolzament  del  taló  i  el  recolzament  successiu  del  taló  contra  lateral.   -­‐Longitud   del   pas:   correspon   a   la   distància   que   separa   el   recolzament   inicial   d’un   peu   del   recolzament  inicial  del  peu  contra  lateral.  Aproximadament  són  75cm.     -­‐Amplada   del   pas:   és   la   distància   entre   els   punts   mitjos   dels   talons   i   la   seva   mesura   és   d’uns   10cm  en  terreny  pla.     -­‐Angle   del   pas:   és   el   que   forma   l’eix   longitudinal   del   peu   amb   la   línia   de   direcció   de   la   progressió;  normalment  fa  uns  15º.   -­‐La  cadència  és  el  nombre  de  passos  executats  en  la  unitat  de  temps.  Generalment  es  mesura   en  passos  per  minut.  La  cadència  espontània  o  lliure  en  adults  oscil·∙la  de  100  a  120  ppm.     -­‐La   velocitat   de   la   marxa:   és   la   distància   recorreguda   en   la   unitat   de   temps   també   s’obté   evidentment   multiplicant   la   longitud   del   pas   per   la   seva   cadència.   S’expressa   en   m/min.   O   km/hora.  La  velocitat  espontània  en  adults  oscil·∙la  de  75  a  80m/min,  és  a  dir  4,5/4,6  Km/.       Cinètica  de  la  marxa:   El  cos  humà  durant  la  marxa  utilitza  al  màxim  la  força  de  la  gravetat  i  de  reacció,  la  inèrcia  i  la   mínima   força   del   múscul.   Aquestes   són,   juntament   amb   la   fricció,   les   principals   forces   que   influeixen  en  la  marxa.   -­‐Força  de  la  gravetat:  la  marxa  es  caracteritza  pel  centre  de  translació  del  centre  de  gravetat  del   cos   cap   a   davant,   arribant   momentàniament   més   enllà   de   la   vora   anterior   de   la   base   de   sustentació,  el  que  origina  una  pèrdua  transitòria  de  l’equilibri  i  l’acció  de  la  gravetat  tendeix  a   fer   caure   el   cos   cap   a   davant   i   a   baix,   incrementant   la   velocitat   i   transformant   l’energia   potencial   en   cinètica,   en   aquest   punt   el   peu   que   oscil·∙lava   es   situa   en   el   terra,   recuperant   l’equilibri  al  oferir  una  base  de  sustentació  molt  més  àmplia  i  evitant,  així,  la  caiguda  del  cos.   SÍLVIA  ROURA  PÉREZ   UNIVERSITAT  DE  GIRONA  -­‐  MEDICINA   -­‐Força  de  reacció  que  exerceix  el  terra  sobre  l’individu,  a  través  dels  peus  que  és  igual  magnitud   que  l’impuls  cap   a   abaix   del   peu   durant   la   marxa,  però   en   sentit   contrari.   En   el   moment   del   xoc   de  taló  produirem  una  força  de  frenat,  mentre  que  en  el  moment  del  “despegue”  es  produeix   una  força  d’empenta  cap  a  davant.  En  l’impuls  i  en  el  frenant  la  direcció  de  la  força  de  reacció   és   diagonal   i   pot   resoldre’s   en   dos   components.   La   component   vertical   serveix   per   contrarestar   la  tensió  cap  a  abaix  de  la  força  de  gravetat,  mentre  que  el  component  horitzontal  serveix  en  el   xoc  de  taló,  per  frenar  el  moviment  cap  a  davant  i  en  “el  despegue”  de  l’avantpeu  per  generar   la  propulsió.  Si  a  la  superfície  de  recolzament  li  falta  solidesa  com  en  fang,  sorra,  etc,  aquella   ofereix   una   resistència   molt   petita   de   contrapressió,   que   provoca   un   enfonsament,   que   augmenta  el  gest  energètic  i  disminueix  l’eficàcia  de  la  marxa.     -­‐Força   de   fricció   dependrà   del   tipus   de   materials   en   contacte   i   de   les   forces   que   exerceixen   entre  ells.  Perquè  la  marxa  sigui  eficaç,  la  fricció  ha  de  ser  suficient  per  equilibrar  el  component   horitzontal   de   les   forces   d’impuls   i   de   frenat.   Si   és   insuficient   el   peu   lliscarà.   Aquest   fet   es   comprova   a   l’observar   a   un   individu   quan   camina   sobre   gel   o   en   un   terra   encerat,   en   els   que   la   fricció  és  mínima  i  s’ha  de  reduir  la  longitud  del  pas,  per  disminuir  la  component  horitzontal  i   evitar  relliscar.     -­‐Inèrcia:  estesa  com  la  incapacitat  del  cos  dels  seus  segments  per  canviar  el  seu  estat  de  repòs  o   de  moviment  sense  la  intervenció  d’alguna  força,  ha  de  ser  vençuda  en  cada  pas  i  quan  major   sigui  el  pes  del  cos  major  serà  la  inèrcia  que  s’ha  de  vèncer.       Fases:   EL  CICLE  DE  LA  MARXA  TÉ  DUES  FASES:   -­‐Fase  de  recolzament  (60%  del  cicle  de  la  marxa):  s’inicia  amb  el  cop  de  taló  (el  taló  es  recolza   en  el  terra  amb  el  que  suporta  tot  el  pes  del  cos  à  resposta  de  càrrega).    Aquesta  fase  acaba   amb  el  “despegue”  del  terra  de  l’avantpeu  com  resultat  d’una  flexió  plantar.   -­‐Fae  d’oscilació  (ocupa  el  40%  del  cicle  de  la  marxa):  s’inicia  quan  ha  acabat  el  “despegue”  de   l’avantpeu  del  terra  (els  dits  es  separen  del  terra)  i  acaba  quan  el  taló  es  recolza  en  el  terra  una   altra  vegada.       Fase  de  recolzament  d’un  membre:   -­‐Les  fases  que  gasten  més  energia  són:  la  contracció  excèntrica  (els  músculs  que  s’allarguen  per   exercir  la  tensió)  dels  flexors  dorsals  del  peu  durant  la  fase  de  suport  inicial  (cop  de  taló  à  el   taló  contacta  amb  el  terra  i  carrega  tot  el  pes  del  cos  à  resposta  de  carrega).  Després  del  cop   de  taló  es  desaccelera,  es  a  dir  que  no  s’avança  cap  endavant;  això  ho  permeten  els  extensors   del  maluc  com  el  gluti  major.   Manté   l’arc   longitudinal   del   peu   els   músculs   intrínsecs   del   peu   (flexor   curt   dels   dits)   i   els   tendons  llargs  del  peu  (múscul  tibial  anterior).   -­‐En   resposta   de   càrrega   (peu   pla)   admeten   el   pes   el   s   extensors   del   genoll   (quàdriceps)   i   estabilitzen   la   pelvis   els   abductors   del   maluc   (gluti   mitja,   menor   i   tensor   de   la   fàscia   lata).   A   continuació  es  desaccelera  la  marxa  mitjançant  una  lleugera  flexió  dorsal  del  peu.  Els  músculs   que  ho  permeten  són  els  flexors  plantars  del  turmell  (ex.:  tríceps  sural  à  soli  i  gastrocnemis).   SÍLVIA  ROURA  PÉREZ   UNIVERSITAT  DE  GIRONA  -­‐  MEDICINA   Manté  l’arc  longitudinal  del  peu  els  músculs  intrínsecs  del  peu  (flexor  curt  dels  dits)  i  el  tibial   posterior  (flexor  llarg  dels  dits).   El  recolzament  mitjançant  l’acció  mecànica  i  la  participació  dels  músculs  és  la  mateixa.     -­‐Quan   gasta   més   energia   és   en   la   fase   final   del   suport   terminal   quan   els   flexors   plantars   del   turmell   es   contrauen   de   forma   concèntrica   (els   músculs   s’escurcen   per   exercir   tensió),   impulsant   l’avantpeu   (falanges   i   metatarsians)   per   sota   per   produir   el   “despegue”   proporcionant   així   la   major   part   de   força   de   propulsió.   Estabilitzen   la   pelvis   els   abductors   del   maluc.   Mantenen   els   arcs   del   peu   i   es   fixa   el   avantpeu   mitjançant   la   muscutura   intrínseca   del   peu   (abductor  del  dit  gros)  i  tendons  llargs  del  peu  (múscul  tibial  posterior  àflexor  llarg  dels  dits).   -­‐Durant  la  última  fase  de  suport  (Despegue)  els  dits  es  flexionen  per  agafar-­‐se  al  terra  i  ajudar  a   augmentar  el  “despegue”  iniciat  pels  metatarsians.  Els  flexors  llargs  i  els  músculs  intrínsecs  dels   peus  estabilitzen  l’avantpeu  i  els  dits.  Amb  això  s’aconsegueix  augmentar  al  màxim  l’efecte  de   la  flexió  plantar  al  turmell  i  la  flexió  dels  dits.  En  aquesta  fase  ens  preparem  per  la  oscil·∙lació;  la   musculatura  que  actua  són  els  flexors  del  maluc  (contracció  excèntrica)       Fase  d’oscil·∙lació   -­‐En   la   fase   d’oscil·∙lació   també   intervé   la   flexió   del   maluc   (Actuen   els   flexors   del   maluc   mitjançant   contracció   concèntrica),   de   manera   que   el   membre   lliure   accelera   més   ràpid   per   moure   el   cos   cap   a   davant.   Durant   la   oscil·∙lació   inicial   el   genoll   es   flexiona   gairebé   simultàniament   degut   a   la   flexió   dorsal   de   l’articulació   talocrural   (elevació   de   l'avantpeu).   Els   dos   últims   moviments   del   cicle   de   la   marxa   produeixen     l’escurçament   del   membre  lliure  de  manera  que  s’allunya  del  terra  per  avançar  endavant.   -­‐La   oscil·∙lació   mitja   s’afegeix   la   extensió   del   genoll   a   la   flexió   del   maluc   i   els   moviments   de   la   cuixa   amb   la   finalitat   de   poder   avançar   endavant   completament.   Tant   en   la   oscil·∙lació   inicial   com  en  la  mitja  es  separa  el  peu  del  terra  (músculs  flexors  dorsals  del  turmell).   -­‐En  la  oscil·∙lació  terminal  els  extensors  del  maluc  i  els  flexors  del  genoll  es  contrauen  de  forma   excèntrica  al  final  d’aquesta  fase    per  desaccelerar  el  moviment  del  membre  lliure  endavant;  els   extensors  del  genoll  (quàdriceps  femoral)  es  contrauen  el  necessari  per  estirar  la  cama  i  el  peu.     La   contracció   dels   extensors   del   genoll   es   manté   mitjançant   el   cop   de   taló   en   la   fase   de   càrrega   per   absorbir   l’impacte   i   evitar   la   flexió   lateral   del   genoll   fins   que   s’ha   d’estirar   la   cama   completament  al  final  del  cicle  de  la  marxa.   Com  que  el  costat  que  no  es  recolza  del  maluc  en  la  fase  d’oscil·∙lació  tendeix  a  descendre  (fet   que   no   permetria   l’escurçament   del   membre),   els   músculs   adductors   del   membre   que   si   que   s’està   recolzant   es   contrauen   intensament   durant   la   fase   de   suport   monopodal.   Aquesta   contracció  muscular  permet  estirar  del  fèmur  que  esta  fixe  per  residir  la  inclinació  del  maluc  i   mantenir   la   pelvis   anivellada.   Els   mateixos   músculs   del   costat   contralateral   també   roten   (Avancen)  per  posicionar-­‐se  igual  que  es  del  membre  lliure  per  permetre  el  desplaçament  cap  a   davant.     SÍLVIA  ROURA  PÉREZ   UNIVERSITAT  DE  GIRONA  -­‐  MEDICINA   El   maluc   té   poca   contribució   en   la   locomoció   à   principalment   s’estén   passivament   durant   el   moment  de  la  fase  de  suport.     La  flexió  concèntrica  del  maluc  i  l’extensió  del  genoll  s’utilitzen  en  la  fase  d’oscil·∙lació  al  caminar   en   una   superfície   plana   (no   es   carrega   pes).   Si   que   carreguen   pes   si   es   fa   una   contracció   excèntrica  en  la  desacceleració,  baixar  escales  o  una  pendent.     Els  músculs  que  permeten  la  inversió  la  eversió  del  peu  són  principals  estabilitzadors  del  peu  en   la   fase   de   suport.   Els   seus   tendons   llargs,   més   els   tendons   dels   flexors   ajuden   a   mantenir   els   arcs  del  peu  ajudant  a  la  musculatura  intrínseca.                           ...