8. Complicacions de les fractures i de les luxacions. (2015)

Apunte Catalán
Universidad Universidad Autónoma de Barcelona (UAB)
Grado Fisioterapia - 2º curso
Asignatura Patologia patomedicoquirurgica
Año del apunte 2015
Páginas 14
Fecha de subida 09/04/2015
Descargas 23

Vista previa del texto

Complicacions de les fractures i les luxacions.
1. Complicacions generals.
Apareixeran sobre tot en pacients politraumatics o que tinguin altres malalties. En aquesta trobem principalment: - Infeccions secundaries: pneumònia, tètanus.
Embòlia greixosa.
Complicacions viscerals.
Shock hemorràgic.
Trombosis venosa profunda (TVP) i tromboembolisme pulmonar (TEP).
1.1. Embòlia grassa o greixosa.
És la que més relació te amb les fractures. Però és poc freqüent. Es produeix sobre tot a les 48 hores posteriors a la fixació de pelvis i de fèmur. Es produeix una embolització del greix intramedular.
El pacient comença amb un quadre de confusió, taquicàrdia, taquipnea, hipòxia, petèquies cutànies i conjuntivals (el més característic, taques vermelles). I en la analítica veurem la hipòxia, un descens de la hemoglobina, gotes de greix en sang i augment de lipasa sèrica. En una radiografia s’observaran infiltrats pulmonars.
Normalment es tracta amb corticoides i mantenint les funcions pulmonars, però s’ha de reduir la fractura de forma precoç que mobilitza el greix que provoca aquest efecte.
2. Complicacions cutànies.
Flictenes i vesícules provocades per l’edema i tumefacció. En les zones on hi hagi menys parts toves és on hi ha més probabilitat de patiment cutani. Turmelll, peu... Per evitar-ho és molt important la reducció de a fractura de forma immediata. S’opera el mes ràpid possible, es solen produir 2 o 3 dies després de la lesió.
Quan hi ha signes de necrosis cutània i s’opera per aquesta zona hi ha un alt risc de infeccions i de complicacions (gangrena gaseosa). Primerament es netejarà i curarà, i 10 dies després s’haurà d’operar. (evacuació estèril) 3. Complicacions vasculars.
Trencant o comprimint vasos del voltant. L’extremitat estarà freda, sense pols. Ens podem trobar amb lesions vasculars agudes o amb síndrome compartimental aguda.
Primer s’estabilitza l’os i posteriorment i es repara el vas ja que en reparar l’os es podria tornar a trencar el vas.
3.1. Síndrome compartimental.
 Compromís de la viabilitat dels teixits d’un compartiment muscular, produint en augmentar-li la pressió interna. Es tracta de una urgència.
Isquèmia a tot un compartiment muscular anatòmic (hi ha vasos, nervis..). Pot augmentar el contingut del continent per sagnat de una fractura, etc. Les fascies no son molt extensibles i pot causar que la sang dels capil·lars no arribi a la cèl·lula. Crea un cercle viciós, si no arriba sang es produeix major edema i major pressió compartimental, major isquèmia, etc. fins que pot morir tot el situat a aquest nivell.
El més freqüent és una compressió de dins a fora (augment del volum) o des de fora, guix apretat, cremada circumferencial, etc. Per això els guixos no es posaran gaire apretats, ja que en els següents dies la zona s’inflarà.
 La contractura de Volkmann és la seqüela d’un síndrome compoartimental agut no tractat.
Es poden produir també de tipus crònic. En pacients molt esportistes que fan una potenciació muscular molt important i a l’hora de fer esport aquest múscul creix i es queda sense espai. També a causa de tumors etc.
Etiologia: increment de la pressió intracompartimental.
- - - Augment del contingut del compartiment.
o Acumul de líquid  Edemes post-traumàtics  Lesió vascular/torniquet.
 Esforços extrems/exercici.
 Cremades.
 Post-punció/infiltració de líquid endovenós.
 Verins (ofidis, artròpodes...)  Insuficiència venosa.
 Síndrome nefròtica.
o Tumoracions: benignes o malignes.
o Hipertrofies musculars.
Constricció del compartiment.
o Tancament d’un orifici de la fàscia.
o Cremades circumferencials.
o Tracció excessiva.
Compressió externa (extrínseca).
o o o o Malposicions mantingudes.
Fèrules pneumàtiques.
Embenats/guixos estrets.
Robes cenyides.
Clínica. (6P) - Dolor (Pain) Pressió (Pressure) Fases avançades: parèsia. O sinó parestèsies. Per afectació de nervis. (Paresis, Paresthesia) Pot estar absent o no el pols. (ja que es tracta de circulació més secundaria) (Pulseless) Pigmentació rosa (Pink) Diagnòstic diferencial.
Diagnòstic.
De tipus clínic. Veient l’extremitat dura i amb molt dolor.
De forma precoç, quan hi ha dubtes existeix un mètode objectiu mesurant la pressió intracompartimental. Es pot fer de diverses maneres, ex. Manomentres. Si no es disposa del aparell i hi ha dubtes el millor és operar ja que si la pressió alta es manté més de 5-8 hores les lesions són irreversibles.
Més tardanament també podrem dur a terme proves de laboratori, biòpsia muscular i TAC/RMN. Com a conseqüència de la necrosis podrem veure una analítica alterada. I en la ressonància es pot veure l’edema i l’augment de grandària.
Mètodes de mesura de la pressió intracompartimental:  Catèter amb blè (mesura continua).
 Catèter amb fenedura (mesura continua).
 Catèter amb manòmetre de mercuri (mesura no contínua).
Indicacions de la meusra de la pressió: cas de dubte o simptomes confusos.
- Pacients no colaboradors.
Estats d’inconsciencia.
Exitencia de lesions vasculars i/o nervioses associades.
Valors de la pressio intracompartimental:    < 10 mmHg (0-4): normal.
De 10 a < 20 mmHg: sospita.
= o > 30 mmHg: fascitomia urgent.
Tractament.
Es tractarà de forma urgent amb la descompressió del compartiment afectat. (si es per guix, o qualsevol altre compressió extrínseca, aquest s’haurà de treure) Si es sap clarament quin és el compartiment afectat es pot obrir únicament aquell. Si es per fractura normalment afecta a tots els compartiments del voltant i per tant s’haurà d’obrir per davant o per darrera de forma completa.
La fascitomia és una cirurgia molt agressiva ja que s’haurà de quedar obert, la tensió de la pell no deixarà tancar. S’intentarà aproximar la obertura però hi hauran possibilitat de que el síndrome compartimental continuï. Normalment s’hauran de utilitzar injerts.
Amb medicació anirem disminuint la inflamació i aquest es podrà anar disminuint. Quant esta estabilitzar es tancarà intentant unir el màxim la pell existent i utilitzant el mínim possible de material d’injerts.
Fascitomes de l’avantbraç: - Incisió longitudinal dorsal.
Incisió curvilína ventral.
Fascitomies de la cama: - - Doble incisió: o Aterolateral: via externa.
o Posteromedial: via interna.
Incisió simple: via externa.
Fibulectomia.
Fisiopatologia.
Tota aquesta mort cel·lular causa que surtin els detritus de la cèl·lula, mioglobia del múscul, etc. que pot acabar causant una insuficiència renal aguda. No es un perill local, sinó de vida.
Si no es detecta, a nivell local la musculatura es necrosa i es retrau.
4. Complicacions tardanes.
4.1. Distròfia simpatico-reflexe.
Quadre produït per una hiperactivitat del sistema nerviós simpàtic en resposta a una lesió tissular. Complicació greu i freqüent en patologia del peu i de la ma. Causant un trastorn important a nivell del trofisme que enlentira tot el mecanisme de guarició i sequeles. Es dona en extremitats inferiors i extremitats superiors.
La principal causa es idiopàtica.
Succeeix secundàriament a : - Traumatismes Dolors radiculars Dolors viscerals Embaraç Alteracions del sistema nerviós central Factors predisponents: - Alteracions psicològiques: pot haver-hi cert component psicològic.
Diabetis Alteracions metabòliques Alcoholisme Medicaments Clínica.
- Dolor: inesperadament intens, sensació de cremor sense distribució concreta, dolor difúis.
Inflamació Alteracions sensitives - Disrregulació autònoma (simpàtica) Canvis tròfics Repercussió psíquica Rigidesa articular Trastorns vasomotors: (mala funció autònoma, del sistema nerviós simpàtic) o Tumedaccio o Hipersudoració (també pot no haver-hi sudoració) o Hipertricosis (creixen més pels i ungles) o Alteracions cutànies (taques violàcies, eritematoses) Es un procés molt llarg que pot durar mesos.
Hi ha una fase inicial o fase calenta. Signes inflamatoris clars: dolor, calor, tumefacció i impotència funcional. Trastorns vasomotors i dolor amb el moviment. Que dura entre 3 i 6 mesos.
Fase freda: millora el dolor i atrofia important per falta d’utilització. Si no s’ha mobilitzat hi ha retracció capsulo lligamentosa. Trobarem signes de atrofia del teixit subcutani, atrofia muscular, edema, hipotèrmia i retracció capsulolligamentosa. Tot i la disminució del dolor hi haurà una pèrdua de la capacitat funcional.
Fase de curació o seqüeles: poden quedar retraccions i atrofia definitives, amb la conseqüent invalidesa, o arribar a la recuperació completa si es tracta correctament des de l’inici.
Diagnòstic.
- - Precoç: Sospita clínica. Símptomes i signes evidents. Van com si la zona afectada no fos seva, no la utilitzen, i tenen molt dolor. Patrons típics que et diagnostiquen la distròfia.
o les radiografies seran normals.
o Gammagrafia Tc99: hipercaptació en fase precoç o vascular (canvis metabòlics). Si capta en fase tardana indica remodelat ossi.
o Termografia.
Tardana: o Radiografia: Osteopenia motejada (taques en el os, edema) que afecta a varies articulacions i que progressa de forma difusa.
o Tècniques de avaluació del flux sanguini perifèric: temperatura cutània, doppler, eco-doppler.
Tractament.
Haurem de mentalitzar al pacient de que es tracta de una complicació molt greu, inclòs més greu que la pròpia cirurgia.
En aquest tractaments serà molt important el paper de la fisioteràpia i de les mesures físiques (mitges elàstiques, carrega assistida, banys de contrast, CPM, magnetoteràpia) S’han de moure per reduir inflamació i d’aquesta manera també mentalitzen al pacient.
També es tracta amb fàrmacs perquè no tinguin dolor fins i tot, en casos extrems, se’ls hi posa catèter de anestesia local per tal de poder dur a terme correctament la rehabilitació.
Anestesistes que pacten els analgèsics o anestesies.
No hi ha tractament quirúrgic, i el farmacològic no ha trobat gaires beneficis: - Antidepressius tricíclics (Amitriptilina).
Alfa-bloquejants (Fenoxibenzamina).
Corticoides (fase precoç).
AINEs.
Calcitonina.
Infiltracions amb reserpina.
Casos greus:         Regional ev. Guanetidina.
Epidural continua Clonidina.
Bloquejos repetits Lidocaína.
Bloquejos simpàtics lumbares.
Simpatectomía lumbar quirúrgica.
Estimuladors neuronals ( columna dorsal, talàmicos, substància gris).
Cingulotomía.
Estimuladors de n. perifèrics.
4.2. Consolidació lenta.
La fractura es demora en consolidar, però no s’observen alteracions clíniques i/o radiogràfiques durant el procés. Consolida a un ritme més lent del que tractaria.
4.3. Retard en consolidació.
Quan la unió es demora més enllà dels quatre mesos (4-6 mesos, fins els 6 mesos no es pot dir que no ha enganxat ni engaxarà.) Pot ser degut a diverses causes: infecció, inadequada fixació, falta d’aport sanguini, diàstasi entre els fragments, mobilitat del focus de fractura, interposició dels teixits tous.
Podem observar anomalies radiològiques, malgrat no hi ha signes de que no vagi a produir-se la consolidació.
Tractament: conducte expectant. Magnetoteràpia.
4.4. Pseudoartrosis o neoartrosis.
Absència de consolidació òssia. Pèrdua de consolidació a partir dels 6-8 mesos. El pacient te dolor però no molt gran o fins i tot absència d’aquest en el focus de la fractura. Si te una placa que li aguanta pot fer-li la funció. Si no es troba operat trobarem que aquest os es mou, mobilitat anormal que es indolora.
Pot passar per:         Compromís vascular: dèficit de vascularització.
Inestabilitat de la fractura: quan no ha estat suficientment immobilitzada, un cert moviment també estimula la formació d’os. A vegades l’inestabilitat es massa i qualsevol trabècula que es forma es torna a trencar i no consolida.
Magnitud de la fractura: fractura obertes amb gran pèrdua de substància.
Infeccions.
Interposició de parts toves.
Separació excessiva de fragments ossis.
Fractures en ossos patològics.
Neuropaties: diabetis, paraplegia, alcoholisme...
Hi ha dos tipus - Atròfica o avascular: el os esta atròfic a la zona de consolidació. No fa callo de fractura, per falta de reg sanguini es produeix reabsorció de les puntes de la fractura que es van afilant. No es forma os nou per falta de nutrients. Falta de forces de transmissió. De manera que no consolidarà.
En aquest cas es farà una inserció de os del propi pacient, de cadàvers o injerts sintètics (que no son tan bons). Amb una anterior descortització. També s’haurà de estabilitzar mecanicament el focus. Aquestes tenen pitjor cicatrització. També es poden fer injerts vascularitzats (amb la vascularització del propi os insertat).
- Hipertròfica : es produeix un excés de callo però aquest no acaba d’enganxar. Es mes típica a les extremitat inferiors i hi ha una immobilització insuficient de la fractura.
Perquè hi ha un excés de moviment. El os vol respondre però no acaba de consolidar.
Dona una imatge en pota d’elefant o “pezuña de caballo”. Es troba correctament vascularitzat.
El tractament d’aquestes és augmentar l’estabilitzat. Segons l’os serà clau o placa a compressió, normalment clau endomedul·lar. (no es necessari injert ni resecció del focus hipertròfic).
4.5. Consolidació en mala posició: consolidació viciosa.
- Deformitat angular Escurçament Trastorns rotacionals Es duen a terme a causa de una falta de rigor terapèutic.
Tractament: es torna a trencar i recol·locar on hauria d’estar. Osteotomies.
4.6. Dismetría.
- Consolidació en mala posició.
Aplastament, comminució o pèrdua òssia.
Lesió del cartílag de creixement en nens.
Es tracta de dismentries en longitud, aquestes seran considerades:    Fins a 1’5cm: tolerable.
Fins a 3’5cm: correcció amb alces.
Més de 3’5cm: cirurgia amb tècnica d’allargament ossi (callotaxis, distracció epifisaria) o tècnica d’escurçament de l’altre extremitat (osteotomies).
4.7. Necrosis avascular.
Es produeixen en fractures intracapsulars. Irrigació peculiar que s’interromp per la fractura. D’aquesta manera es produeix la mort cel·lular, col·lapsa i fragmentació de l’os afectat.
Típic de: coll de fèmur, pol proximal d’escafoides, coll d’astràgal i extrem proximal de l’húmer.
4.8. Osteïtis posttraumàtica.
Es pot infectar en operar i col·locar el material. O per tenir un ferro i tenir un bacteri a la sang, hi ha cert risc de que aquest es quedi acantonat en el ferro (es menys freqüent). De manera que no seria de forma directa a la cirurgia.
S’infecta el focus de la fractura per osteitiso osteomielitis.
Habitualment es dona en fractures obertes o fractures tancades quirúrgicament.
Clínica: febre, dolor, VSG i leucocitosi. Els canvis radiològics son tardans i de poc valor.
Fístules cutànies. Mal respecte de les ferides. Cultiu sempre i antibiograma.
Prevenció: antibiòtic profilàctic en fractures obertes.
Tractament: antibiòtic específic, drenatge del material purulent i fixació externa.
4.9. Rigidesa articular.
Complicació que més tractarà el fisioterapeuta. Freqüent, amb important repercussió funcional, i es pot produir en cada fase de la reparació de fractures. Bàsicament en fractrues intraarticulars o pròximes a una articulació.
En deixar cicatrius. Es important que quedin perfectament alineades perquè sinó quedaran rigideses permanents.
Una altra causa es una inmobilització perllongada. (el genoll s’opera per poder immobilitzar el més avanç possible i evitar rigideses) els ferros estan fets per poder vellugar.
Segons la fractura tindrem diferents factors: - - Intaaticulars: o Adherències intraarticulars: hemartrosis/hematomes, lesió cartilaginosa, condolissis post-tx, immobilització perllongada, infeccions.
o Alteracions biomecàniques de consolidació viciosa de la fractura. Articular, cossos lliures, artrosi posttraumàtica.
Extrarticulars: o Lesions capsulars i musculolligmanetoses: traumatisme directe, fibrosi, miositisossificant, ossificacions i calcificacions heterotòpiques, lesions vasculonervioses, síndrome compartimental, Sudeck.
Tractament preventiu.
      Reducció precisa de la fractura.
Immobilització de la fractura: en el menor temps possible.
Immobilització del menor nombre de articulacions.
Immobilització en posició funcional.
Mobilització precoç de les articulacions perifractuaries.
Rehabilitació precoç.
Tractament quirúrgic.
 Manipulació sota anestesia  Artrolisis artroscópica: netejar l’articulació per dintre, traient adherències i desinsertant temporalment lligaments.
 Artrolisis “a cielo abierto”.
 Artomiolisis.
4.10.
Atrossis posttraumàtica.
Degeneració posttraumàtica del cartílag articular. Formació de teixit fibrocartilaginós i osteòfits.
Causa: destrucció del cartílag articular o incongruència articular.
Tractament: - Osteotomies.
Atrtroplasties per resecció.
Artroplàsties de substitució.
Artròdesi.
4.11.
Miositis ossificant.
Calcificació i posterior ossificació al voltant de un focus de fractura.
Degut fonamentalment a l’hematoma i a la lesió periòstica.
No se sap ben bé perquè el múscul també es calcifica a causa de la inflamació. Causen rigideses i dolors. Es poc freqüent.
El seu diagnòstic serà radiogràfic i la gammagrafia ens indicarà la seva activitat.
Tractament: exèresis. S’han de ressecar les masses tumorals.
5. Luxació.
El os es surt de l’articulació. En general sempre es diu que es anterior, posterior, lateral, etc. en funció on està l’extrem distal .
La de gleno-humral són molt freqüents, el 90% són anteriors.
Les posteriors són molt poc freqüents i difícils de diagnosticar. Es sol fer en estat convulsiu epilèptics, alcohòlics...
En general són molt doloroses. El malalt ve aguantant-se el braç. Avanç de col·locar se li ha de fer radiografia. Ja que si es fractura i luxació es pot complicar. I saber on estar per saber la maniobra que s’ha de fer.
Radiografia anterioposterior i perfil o axial.
Perquè es luxi s’han hagut de trencar lligaments. Un cop col·locat poden cicatritzar bó o no. Normalment triga unes 6 setmanes en cicatritzar.
Si l’immobilitzem durant aquest temps hi haurà una gran retracció de manera que anteriorment es començarà la mobilització passiva per part del fisioterapeuta. S’haurà d’evitar la rotació externa ja que es pot tornar a produir la luxació, la luxació recidivant, que s’haurà de operar, sobre tot si els lligaments no s’han curat correctament. Hi ha gent que es pot produir per laxitud, en aquests casos s’haurà de reforçar a partir de la musculatura per estabilitzar.
El tractament quirúrgic en aquests no és gaire bo ja que molts cops les capsules tornen a cedir i torna a luxar.
...