Tema 2-3: El proceso de avaluación y de intervención y las habilidades terapéuticas implicadas (COMPLET) (2017)

Apunte Español
Universidad Universidad Autónoma de Barcelona (UAB)
Grado Psicología - 3º curso
Asignatura Introducció al Tractament Psicològic
Profesor C.L.
Año del apunte 2017
Páginas 17
Fecha de subida 11/10/2017
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Introducció al tractament psicològic Laura Casado Tema 2-3: El proceso de avaluación y de intervención y las habilidades terapéuticas implicadas Tema 2: Las habilidades terapéuticas: La EPC es un proceso que consiste en: • • • • Análisis del caso Organización de la información Planificación de la intervención Valoración y seguimiento Dentro de todo este proceso, se necesita ir estableciendo una buena relación terapéutica.
Ejemplo: En este estudio, se comparan 3 tipos de intervención: PEA, TCC i AD. Lo que podemos ver en los valores del tamaño del efecto (TE) es que en los dos primeros tratamientos no parece que haya grandes diferencias, pero si lo hay con el AD. Sin embargo, si lo miramos más en profundidad, vemos que los datos corresponden a terapeutas diferentes.
Vemos que en PEA, aun siendo la media del TE de 0,51, los 3 terapeutas consiguen resultados muy diversos. El primer terapeuta consigue un TE elevado, mientras que el tercero consigue un índice muy bajo.
Sin embargo, en la TCC, se observa que los TE de los tres evaluadores son más homogéneos. La interpretación seria que la TCC, si sigues los mismos pasos, consigues más o menos el mismo tipo de respuesta en los pacientes independientemente del terapeuta que la aplique.
Introducció al tractament psicològic Laura Casado A partir de aquí ha ido teniendo cada vez más importancia el estudio de las competencias que los terapeutas deben tener para aplicar ciertos tratamientos, y también el tipo de características que tiene la población para aumentar el rendimiento.
Las guías y manuales recomiendan la adaptación de los tratamientos en función de ciertas características de terapeutas y pacientes.
1. La relación terapéutica: generalidades (1) A partir de aquí, surge la necesidad de trabajar con las características de los terapeutas. La relación terapéutica: • • • • • • Es un requisito necesario, pero no suficiente para el cambio en todas las orientaciones psicológicas.
o Psicodinámicas: Interpretación de la transferencia.
o TCC: Se dice que sin esa relación terapéutica los pacientes no harían las tareas encomendadas por el terapeuta.
Carl Rogers: Es el gran defensor de la Relación Terapéutica  decía que era necesaria y suficiente para el cambio.
Se establece a lo largo de todo el proceso. Se suele implementar en las primeras sesiones, pero es dinámica y puede cambiar.
Su importancia varía en función del problema y del programa de intervención aplicada.
No es imprescindible en: fobias simples, enuresis, hábitos nerviosos y algunos problemas sexuales (anorgasmia).
Hay muy poca investigación al respecto: Entrevista motivacional  esta herramienta se ha encargado mucho no tanto de medir la relación terapéutica, sino de qué factores pueden inducir al cambio. Parecía algo muy difícil de objetivar, y la entrevista motivacional ha empezado a establecer una cuantificación de todo esto y a medirlo.
Habilidades terapéuticas: Calidez, empatía, aceptación, interés por el cliente, madurez personal, tolerancia y sensibilidad ante los problemas del cliente, etc. / Actuación profesional rigurosa, ordenada, pautada y colaboradora.
Ejemplo: En un estudio se comparaba la terapia de conducta (TC) vs. terapia psicodinámica y lista de espera (3 grupos) aplicado a neurosis o trastornos de personalidad, asignados aleatoriamente. Se vio que en los 3 grupos las terapias eran útiles (los pacientes mejoraban) pero la TC i la TP tenían resultados superiores.
Un dato relevante es que los pacientes de la rama de TC atribuyeron que su relación terapéutica había sido la parte más importante de su tratamiento (no siendo el foco de la terapia).  Esto suscita debate.
Una de las conclusiones extraídas de este artículo es que las vías para poder adquirir una buena relación terapéutica son dos: • Buenas habilidades terapéuticas Introducció al tractament psicològic Laura Casado • La intervención del profesional es rigurosa, ordenada, pautada, que genere un buen clima con el paciente.
2. La relación terapéutica: generalidades (2) • Componentes clave de la alianza terapéutica: o Vínculo emocional positivo entre paciente y terapeuta: A veces no es fácil.
Ejemplo: Es difícil establecer una alianza positiva con una persona que ha asesinado a alguien.
o Acuerdo de metas de intervención: Tener objetivos comunes con el paciente, trabajar en la misma línea tanto uno como otro. Los pacientes, en el momento de plantear su demanda, es que sea realista, que dependan de ellos (cosas que deban hacer ELLOS, no que impliquen a terceras personas) y que tengan un tiempo limitado para conseguirlas.
o Acuerdo de tareas terapéuticas • Características diferenciales de la relación terapéutica: o Relación asimétrica: El que viene a tratarse es el paciente, y es el foco de importancia, pero sí que es bidireccional.
o No es altruista  el terapeuta cobra por la faena, y el paciente no tiene por qué sentirse en deuda por venir.
o Hay una serie de formas de funcionamiento (frecuencia, sitio, duración de las sesiones, puntualidad, honorarios (privado), etc.) Para construir una alianza terapéutica tenemos a un terapeuta con ciertas características y un cliente, donde el paciente también tendrá mucha importancia en influir en la relación terapéutica: el problema motivo de la consulta, las habilidades interpersonales del paciente (el Introducció al tractament psicològic Laura Casado nivel sociocultural, por ejemplo, influye notablemente) y la experiencia pasada en terapias (una persona con malas experiencias pasadas, lelgará con una actitud muy marcada y que dificultará la relación).
Otras variables del terapeuta también influirán y son: conocimientos teóricos, habilidades interpersonales (personales, comunicativas, de acción, de solución de problemas) y experiencia profesional.
En las primeras fases es donde la alianza tiene mucha importancia, aunque se da a lo largo de toda la terapia.
2.1: Los factores de cambio • • Paciente: o Motivación y expectativas del cliente (10%) o Variables interpersonales (40%) o  55% éxito en terapia depende del paciente Terapeuta: o Variables interpersonales (30%) o Modelo teórico (15%) o 45% éxito en terapia depende del psicólogo 3. Características personales de un buen terapeuta: • • • • • • • • • • • Interés sincero por las personas: Evitar el voyeurismo (preguntar algo irrelevante por tener un interés de “cotilleo”), abuso de poder o auto-terapia (no reflejarse en el paciente).
Aceptar que hay estilos de vida diferentes: Contra más inflexible sea el terapeuta, más le costará adaptarse al paciente.
Autoconocimiento: Cuanto más autoconocimiento tengamos, más capacidad se tiene de separar lo que es nuestro y lo que es del paciente.
Autoregulación (contratransferencia): Evitar la influencia negativa en terapia Buen ajustamiento psicológico general Experiencia vital: Más capacidad de ponernos en la situación del paciente Conocimiento de contextos culturales diferentes Confianza en la propia habilidad y las técnicas terapéuticas Energia y persistencia Felixibilidad Complimiento principios éticos y deontológicos 4. Actitudes básicas del terapeuta: Factores que juegan un papel fundamental en el establecimiento de alianza terapéutica: Introducció al tractament psicològic • • • • • • • • • • • Laura Casado Flexible: adaptándonos al paciente Honesto: Sincero Respetuoso Seguro de sí mismo (no prepotente) Fiable Cálido: afectuoso Amistoso: próximo al paciente (NO PATERNAL) Interesante Abierto: entiende puntos de vista diferentes al suyo Relajado: muestra tranquilidad al paciente Competente: muestra experiencia y habilidad Carl Rogers consideraba necesarias y básicas las siguiente actitudes básicas en todo terapeuta: • • • Empatía Aceptación incondicional Autenticidad Actitudes terapéuticas básicas: • Empatía: o Capacidad cognitiva de percibir lo que los otros pueden sentir, que no quiere decir querer cambiarlo.
o Capacidad de comprender a las personas des de su propio marco de referencia (coger perspectiva)  No quiere decir vivir los sentimientos del paciente, sino percibirlos. Rogers hablaba del marco de referencia: ▪ Externo: El terapeuta trata de comprender los sentimientos del paciente como un observador externo aplicando sus propios (terapeuta) valores.
▪ Interno: El terapeuta refleja un deseo por entender las cosas des del punto de vista del propio paciente.
Todo reflejo empático siempre será de marco de referencia externo, y las preguntas siempre serán del externo.
o Saber comunicar esta comprensión (escucha activa, reflejo) o Maneras de transmitir empatía: ▪ Escucha activa: • Estar atento y observar todo lo que dice el paciente, como lo dice, en que contexto lo dice.
• Reflexionar sobre lo que dice el paciente.
• Sentir preocupación e interés por lo que explica.
• Ofrecer muestras de que estamos atentos.
▪ Reflejos: Constituye la parte afectiva del mensaje. Consiste en reflejar a la persona el sentimiento que hemos creído percibir en su manifestación. Si no hablamos de sentimiento, y es simplemente Introducció al tractament psicològic Laura Casado reordenar las palabras, estamos hablando de una paráfrasis, no de un reflejo.
• Ejemplo: - Paciente: No entiendo porque me sale todo mal, estoy cansada, hoy no aguanté más y discutí con mi jefe, mi compañera es un inútil todo lo hago yo y luego llego a mi casa y la misma rutina de siempre, para colmo estaban las cuentas sin pagar, todo me toca a mí, creo que voy a explotar.
+ Terapeuta: Al parecer hoy no fue un buen día para ti y estás sintiendo que las personas no te apoyan y que vas a explotar, ¿Cómo consideras que podría cambiar la situación? • • Aceptación positiva incondicional o Evitar hacer juicios de valor: A veces es muy difícil (ejemplo: alguien que quiere hacer daño, ideas suicidas, engañando a la pareja) o Aceptar, que no quiere aprobar toda conducta Autenticidad: o Ser uno mismo, comunicar sentimientos propios y experiencias  Meta comunicación de lo que sucede en la sesión o Combinar sinceridad (ejemplo: no lo sé) y autenticidad con tacto o Autorevelaciones Ejercicio de ejemplo: Normalmente, se considera que los pensamientos hechos en forma de pregunta son marcos externos, mientas que los que están hechos en forma de afirmación son marcos internos.
Introducció al tractament psicològic Laura Casado La relación terapéutica es, metafóricamente, un baile, donde hay una persona que dirige (terapeuta) y el paciente ese el follower, que va a ir siguiendo lo marcado por el otro. A través de la escucha activa ambos se entienden, y pueden introducirse cambios (una vez establecida la relación terapéutica el psicólogo puede aplicar variaciones para producir cambios en el paciente.
5. Competencias de acción: Aquellas que facilitan el cambio del paciente: • • Preguntar: Obtener información, reflexionar, clarificar… o Abiertas: “por qué?, qué…?, cómo…?, cuáles…? o Cerradas: “Cuándo?, dónde?, quién?” Informar: Sobre el tratamiento, alternativas, recursos que desconoce, etc. (ejemplo: conversivos).
o Valorar la información que no tiene y qué podría beneficiarle.
o Decidir qué aspectos incluir y facilitar la comprensión.
o Adecuar el lenguaje empleado  muy importante.
o Valorar consecuencias emocionales.
A veces, para dar información se utiliza la terapia de aceptación y compromiso. Se pueden formular metáforas para transmitir esta información. Un recurso muy utilizado es la llamada “Metáfora del autobús”  “Imagínate que eres el conductor de un autobús con muchos pasajeros. Los pasajeros son pensamientos, sentimientos, recuerdos y todas esas cosas que uno tiene en su vida. Es un autobús con una única puerta de entrada, y sólo de entrada. Algunos de los pasajeros son muy desagradables y con una apariencia peligrosa.
Mientras conduces el autobús algunos pasajeros comienzan a amenazarte diciéndote lo que tienes que hacer, dónde tienes que ir, ahora gira a la derecha, ahora vete más rápido, etc., incluso te insultan y desaniman, eres un mal conductor, un fracasado, nadie te quiere… Tú te sientes muy mal y haces casi todo lo que te piden para que se callen, se vayan al fondo del autobús durante un rato y así te dejen conducir tranquilo.
Pero algunos días te cansas de sus amenazas, y quieres echarlos del autobús, pero no puedes y discutes y te enfrentas con ellos. Sin darte cuenta, la primera cosa que has hecho es parar, has dejado de conducir y ahora no estás yendo a ninguna parte. Y además los pasajeros son muy fuertes, resisten y no puedes bajarlos del autobús. Así que resignado vuelves a su asiento y conduces por donde ellos mandan para aplacarlos.
De esta forma, para que no le molesten y no sentirse mal empiezas a hacer todo lo que le dicen y a dirigir el autobús por dónde le dicen para no tener que discutir con ellos ni verlos. Haces lo que te ordenan y cada vez lo haces antes, pensando en sacarlos de tu vida. Muy pronto, casi sin darte cuenta, ellos ni siquiera tendrán que decirle “gire a la izquierda”, sino que girarás a la izquierda para evitar que los pasajeros se echen sobre ti y te amenacen.
Introducció al tractament psicològic Laura Casado Así, sin tardar mucho, empezarás a justificar sus decisiones de modo que casi crees que ellos no están ya en el autobús y convenciéndote de que está llevando el autobús por la única dirección posible. El poder de estos pasajeros se basa en amenazas del tipo “si no haces lo que te decimos, apareceremos y haremos que nos mires, y te sentirás mal”.
Pero eso es todo lo que pueden hacer. Es verdad que cuando aparecen estos pasajeros, pensamientos y sentimientos muy negativos, parece que pueden hacer mucho daño, y por eso aceptas el trato y haces lo que le dicen para que le dejen tranquilo y se vayan al final del autobús donde no les puedas ver.
¡Intentando mantener el control de los pasajeros, en realidad has perdido la dirección del autobús! Ellos no giran el volante, ni manejan el acelerador ni el freno, ni deciden dónde parar. El conductor eres tú.“ Las creencias irracionales provocan la emergencia de pensamientos automáticos y negativos. Con la terapia cognitiva se intenta aceptar los pensamientos que tenemos, y se quiere hacer ver que no es tanto lo que pensamos, sino la forma de relacionarnos con esos pensamientos. Si no aceptamos ciertas cosas eso es lo que nos va a perjudicar, no tanto el pensamiento en sí.
• • Interpretar: Transmitir el punto de vista del terapeuta, explicaciones sobre sus comportamientos, emociones, etc.
Confrontar: Mostrar las discrepancias de lo que dice en relación a lo que hace, conducta vs emociones, etc. OJO si no hay vinculo, porque al paciente le puede parecer agresivo y se puede ir. En las primeras visitas no se puede hacer, sino que es necesario haber establecido una buena alianza terapéutica previa.
El terapeuta describe específicamente una posible discrepancia en la conducta del cliente. Se utiliza para aclarar discrepancias que se consideren importantes i para ayudar al cliente a ser más consciente de las mismas, explorarlas y resolverlas. Suele acabar con una pregunta. Pueden darse 4 tipos de reacciones ante la confrontación: o Aceptación auténtica o Aceptación parcial: No profundiza, evita que el terapeuta siga hablando, aunque hay una pequeña parte que es aceptada.
o Confusión, desconcierto o Negación 6. Competencias de escucha Las respuestas verbales básicas de escucha son: • • Clarificación: Formulas cuestiones o pidiendo ejemplos o explicaciones con otras palabras, para esclarecer el contenido de mensajes vagos o confusos del cliente. Para constatar que se ha entendido correctamente lo que el paciente transmite. Conviene que el terapeuta no haga clarificaciones hasta que no se haya formado una idea general del problema del paciente, después de haberle dejado hablar sin interrupciones.
Síntesis: Recapitulación que hace el terapeuta después de abordar una nueva problemática y antes de pasar a otra nueva, al final de una sesión o como resumen de Introducció al tractament psicològic • • Laura Casado varias sesiones. Utilidad: Abrir o cerrar sesiones, centrar lo que el paciente nos ha dicho después de una exposición larga y compleja.
Paráfrasis: Consiste en la repetición de la idea que acaba de expresar el cliente. Se utilizan las mismas palabras u otras que permiten una formulación que al terapeuta le parece más clara o que pueda transmitir al paciente la idea de que el terapeuta se ha interesado por lo dicho y lo ha comprendido. A diferencia del reflejo, se centra en los acontecimientos, comportamientos y pensamientos, y no en las emociones que podemos suponer implicadas en ellos. Hace que el paciente se sienta entendido o, en caso contrario, le permite discutir lo que ha sido malinterpretado.
Ejemplo: o PACIENTE: Me pareció que no tenía por qué aguantar que me trataran así (sus nuevos empleadores), así que decidí mandarlos a la mierda, me piré o TERAPEUTA: Se despidió Reflejo: Se basa en reflejar a la persona el sentimiento que hemos creído percibir en su conducta verbal y no verbal. Suele tener dos partes: o (1) Paráfrasis o (2) Poner en relación la situación parafraseada con un sentimiento que no ha sido explícitamente referido por el cliente pero que es intuido por el terapeuta.
Fórmula del reflejo empático. Suele estar integrado por dos términos: o o (1) Mención a una emoción; (2) Mención a una situación, acontecimientos o pensamientos. Ambos están unidos por una conjunción que suele tener la forma de cuándo o por qué.
También puede haber otras fórmulas. Contribuye a mostrar empatía, a tomar conciencia de las emociones y las situaciones y/o pensamientos que las provocan.
Ejemplo: o o o Te sentiste triste (emoción) cuando te diste cuenta (idea) de que ya no estaba allí (hechos).
Te enfadaste (emoción) porque te pareció (idea) que te ignoraban (hechos).
Debió darte mucha rabia volver a verte engañado.
Ejercicio paráfrasis (1): Hanna es una mujer inmigrante magrebí que trabaja en el servicio doméstico y está hablando de su hijo de 8 años, que es el único inmigrante en su clase.
“No puedo dejar de darle vueltas. Me ha dicho el psicólogo del colegio que Hamed tiene un retraso en el aprendizaje, y casi ni lo conoce. Él lo ha pasado muy mal en el colegio. Sé que los profesores están hartos de él, pero me parece que tampoco se han esforzado todo lo que deberían. Sólo llevamos tres años en este país. Han sido demasiados cambios para él. También lo han sido para mí. Pero yo aún me lo arreglo.” Si expresamos una emoción en nuestra paráfrasis, no hacemos una paráfrasis, sino un reflejo: “Está preocupada porque su hijo no se ha adaptado”. El tono debe ser de afirmación.
Introducció al tractament psicològic Laura Casado Lo que sí sería correcto es: • • “No está de acuerdo con el diagnóstico de retraso en el aprendizaje de su hijo y dice que no está correctamente adaptado.” “Parece que le resulta difícil dejar de pensar en los problemas que tiene su hijo en la escuela. Percibe que sus profesores no le han dedicado el tiempo suficiente para ayudarle en la adaptación y que igual se han precipitado en su diagnóstico.” Ejercicio paráfrasis (2): Roberto es un joven de 21 años que con múltiples conflictos en el entorno familiar y social, que está haciendo avances en el control de sus impulsos.
“Da igual lo que haga y lo que me esfuerce. Si pasa algo todos me miran a mí. Si alguien tiene que pagar el pato soy yo…A veces creo que no vale la pena.” Una paráfrasis posible seria: • Dudas que valga la pena seguir esforzándose, porque te parece que, dado tus antecedentes, los demás no van a apreciar tus cambios y te van a seguir tratando como antes.
Ejercicio reflejo (1): Un hombre de 47 años que sufrió un accidente de coche del que salió ileso, pero en el que resultaron con lesiones su mujer y su hija.
“Las veía inconscientes…y no podía soportarlo. Era yo el que conducía. ¡Y a mí no me había pasado nada! ¿Con qué cara iba a poder mirarlas?¡Pensaba que me iban a odiar!¡Hubiera preferido mil veces ser yo el herido, incluso morir!” • Se sentía culpable porque era usted el que conducía y estaba asustado y preocupado por cómo iban a reaccionar ellas.  En su expresión, se deben hacer pausas, hablar lentamente, con tono plano.
Ejercicio reflejo (2): Un hombre de 47 años con un cuadro psicótico agudo.
“Le digo que me persiguen, no le estoy mintiendo, no estoy loco”.
• Se siente preocupado porque sus familiares o el psiquiatra no le creen y eso le hace sentir inseguro.
Introducció al tractament psicològic 7. Decálogo de las reglas para facilitar el éxito profesional • • • • • • • • • • Mantener la implicación y motivación del cliente Antes de preguntar, saber para qué y por qué se pregunta.
Mejor preguntas abiertas que requieran respuestas largas.
El recuerdo puede estar distorsionado. Contrastar información.
El cliente debe hablar más que el profesional.
El mayor peso de la actividad de tratamiento recae sobre el cliente.
Saber diseñar objetivos y metas realistas.
Centrarse en el tratamiento.
El objetivo es promover cambios en la vida del cliente, no ser su amigo.
Ser flexible y adaptarse a la situación y necesidades del cliente.
Laura Casado Introducció al tractament psicològic Laura Casado Tema 3: El proceso de evaluación de intervención El objetivo es diseñar un programa de intervención: recogida de información, organización de ésta y planificación de la intervención.
La EPC es un proceso que consiste en: • • • • Análisis del caso: Recogida sistemática de la información.
Organización de la información: Establecer hipótesis del problema, diagnóstico y formulación del caso.
Planificación de la intervención o Definición de los objetivos de cambio o Selección de los procedimientos más útiles para producir los cambios o Cuidadoso diseño y planificación de la intervención o Supervisión puesta en práctica Valoración y seguimiento Dentro de todo este proceso, se necesita ir estableciendo una buena relación terapéutica.
1. Ejes de actividad, momentos y tareas: 1.1: Análisis descriptivo En esta primera sesión, el terapeuta debe saludar y presentarse. Después debe explicarse el proceso de la entrevista, donde se explica cómo se va a desarrollar la sesión y se destaca la confidencialidad respecto a lo que se diga en la sesión.
Seguidamente, se empezará la recogida de datos demográficos. Es importante saber cómo puede estar sintiéndose la persona, y si se la ve muy cortada está bien empezar a romper el hielo con alguna pregunta más general y no tan directa. En esa primera sesión siempre deben Introducció al tractament psicològic Laura Casado coger notas, y siempre está bien preguntarle si le importa que cojamos notas sobre lo que explica (esto también ayuda a aproximarnos).
La información importante que debemos recabar en esta primera sesión es: • • • • • • • • • Motivo de consulta Antecedentes personales: o Médicos: Sabemos que hay patologías asociadas a enfermedades médicas.
o Psiquiátricos: Saber si es un paciente que acude mucha a urgencias, si ha estado ingresado, si ha recibido tratamiento psicológico o farmacológico, etc.
o Tóxicos: Se hace exploración para saber si hay consumo de tóxicos, ya que hay patologías que pueden estar camuflando un consumo de tóxicos actual o pasado.
o Personalidad premórbida: “Cuando no te pasaba lo que te pasa ahora, ¿cómo te definías?” Antecedentes familiares psiquiátricos Datos sociodemográficos (psicobiografia): Nos interesa el árbol genealógico (con quién convive, si tiene hijos, etc.) y si trabaja, qué estudios tiene, si se sustenta a sí misma o no, etc.
Historia de la enfermedad actual: Qué es lo que le pasa ahora.  Delimitación del problema y cuantificación (frecuencia, intensidad, duración  valoraremos cada una de estas variables en relación al problema del que estemos hablando, porque ciertos datos pueden no ser útiles) con significación clínica, estableciendo la línea base. La línea base nos ayuda a ver desde dónde partimos, para programar el tratamiento, dirigir los objetivos, para ver la evolución del tratamiento y para motivar al paciente (hacerle ver la evolución).
Exploración psicopatológica actual: Atención del paciente, alteraciones del lenguaje, forma del lenguaje, aspecto, orientación, etc.
Tratamientos anteriores.
Orientación diagnóstica: Con toda la información deberemos hacer una orientación diagnóstica.
Plan terapéutico.
Las habilidades terapéuticas necesarias para este análisis son: • • • • Estructurar correctamente los roles de cliente y terapeuta.
Establecer las reglas por las cuales se regirá la intervención.
Habilidades como entrevistador.
Formación teórica y experiencia previa.
Introducció al tractament psicològic Laura Casado 1.2: Diagnóstico Es importante hacer un diagnóstico porque sabemos que existen listas de tratamientos eficaces para trastornos concretos. Un modelo psicopatológico (orientación diagnostica) nos va a facilitar: • • • Etiología de lo que le está pasando Pronóstico: Si hacemos un diagnóstico de un trastorno de personalidad, sabemos que el pronóstico de “cura” es poco positivo.
Tratamiento Un diagnóstico no permite generar un diseño específico de tratamiento. Ejemplo: Un psiquiatra puede dar una misma pastilla para varios trastornos, pero en psicología esto no puede hacerse.
En psicología, se deben combinar modelos estructurales diagnósticos (clasificatorios) y procesos de ACP (avaluación psicológica clínica) funcionales.
Las habilidades terapéuticas necesarias para este diagnóstico son: • • Conocimientos sobre modelos psicopatológicos de los trastornos.
Formación administración de pruebas diagnósticas.
Hay tratamientos basados en la eficacia, pero eso no quiere decir que todo valga para todo el mundo, y es importante adaptar el tratamiento al caso concreto.
1.3: Análisis funcional y formulación del caso Es la interpretación. Es el núcleo principal de la avaluación clínica i la finalidad es tener un esquema único que ayude a explicar el caso y a diseñar la intervención. Siendo puristas, el análisis funcional sería el análisis de cada problema individualmente, y la formulación del caso es la integración de toda la información de todos los problemas.
Esa formulación final del caso ayuda a hacer una devolución al paciente y a crear hipótesis de adquisición vs. de mantenimiento. No es lo mismo pensar sobre aquello que ha desencadenado el problema que sobre aquello que está manteniendo el problema en la actualidad. En definitiva, no sabemos la causa de ningún trastorno psiquiátrico: tenemos hipótesis, pero no lo podemos saber a ciencia cierta. En realidad, no importa tanto la causa u origen del problema, sino lo que lo mantiene.
Las habilidades terapéuticas necesarias para este análisis son: • • Conocimientos sobre modelos psicopatológicos de trastornos Experiencia profesional Lo que realmente es importante es saber qué información es relevante y que ha podido ser el inicio del problema. También las variables causales moderadoras y que se pueden modificar y las consecuencias del problema.
Introducció al tractament psicològic Laura Casado 1.4: Diseño del tratamiento Características: • • • • • • Individualizados: Tiene que ser un tratamiento que responda a las necesidades del paciente y que sea pactado entre el terapeuta y él. Lo que a nosotros nos parece muy importante puede que para el paciente no sea prioritario (a menos que haya un riesgo de salud del paciente).
Realistas: Objetivos específicos y alcanzablez.
Específicos: Qué cambios, en qué medida y en qué circunstancias.
Acordados: Se debería poder llegar a un consenso.
Redactados en términos positivos: Los objetivos redactados en negativo no son útiles.
Mejora sustancial del problema: Deben mejorar la situación actual en la que se encuentra.
Criterios para priorizar objetivos: • • • • Valores y preferencias del cliente: Siempre lo primero a excepción de que se trate de un problema muy grave.
Gravedad: Ejemplo: Anorexia con infrapeso  la prioridad será siempre subir peso.
Probabilidad de éxito a corto término (adhesión): Tenemos que buscar objetivos que en pocas sesiones se consigas para que el paciente vea que con un poco de esfuerzo consigue cosas, aunque no sea el objetivo último.
Relación de dependencia entre problemas: Ejemplo: TOC + depresión  el TOC tiene una comorbilidad muy alta con la depresión, pero la depresión generalmente es secundaria al problema del TOC.
Introducció al tractament psicològic Laura Casado Diseño de objetivos finales y parciales: Los parciales son muy importantes, ya que tenemos que saber desgranar el objetivo final en objetivos más alcanzables que puedan ir consiguiéndose poco a poco para motivar al paciente. Además: • • Debemos centrarnos en objetivos que faciliten la generalización (poder generalizar los avances en un área a otras situaciones) Priorizar la adquisición vs. eliminación de conductas: Siempre va a ser más fácil empezar por adquirir algo que no por quitar. Ejemplo: Paciente depresivo que tiende a la rumiación excesiva  será más difícil eliminar la rumiación de forma directa.
Ejemplo: Problema de agorafobia Objetivo: • • Poco específico: “Salir más o poder comprar solo”.
Objetivo más específico: “Coger el metro cada día para ir al trabajo, sin ir con nadie conocido, al menos durante 10 días seguidos y con una ansiedad de 3 o menos en una escala del 0-10.”  Es recomendable no medir la ansiedad, porque puede hacer que se frustren, además de que el hecho de no tener ansiedad implicaría que el problema ya está superado.
1.5: Informes y devolución Se hace una entrevista de devolución de la información con esquemas, dibujos, etc.
Se acuerdan objetivos pactados. Si no se llega a un acuerdo: o o (1): Proponer empezar con un tratamiento un tiempo limitado y valorar.
(2): Derivar a otro profesional.
Presentación del PPI (plan personalizado de intervención) y consentimiento informado: • • • • • • Pronóstico: Crear expectativas positivas Número de sesiones: Está bien dar orientación aproximada sobre el tiempo.
Frecuencia y durada de las sesiones: Depende del lugar de trabajo.
Rol del cliente y del terapeuta Avisar de que el progreso no será lineal: Habrá periodos en los que esté mejor y en los que esté peor, no se avanza linealmente.
Responder dudas: Preguntarles si tienen alguna duda o tienen algo que comentar.
1.5.1: Derechos del paciente: • • Derecho a ser informados sobre el tratamiento.
En el caso de clientes no competentes para tomar decisiones o incapacitados legalmente, es necesario pedir el consentimiento de los tutores.
Introducció al tractament psicològic • • • Laura Casado En menores, se necesita el consentimiento de tutores legales. Si tienen 12-16 años se le puede dar información al menor, pero es necesario el consentimiento del tutor.
Menores de 16 años deben dar su consentimiento.
El profesional puede decidir en caso de riesgo por la salud de la persona o por otras.
1.6: Administración del tratamiento Habilidades terapéuticas: • • • • • Experiencia en la aplicación de tratamientos.
Incrementar el nivel de responsabilidad en el cambio y de autonomía mediante una adecuada planificación de tareas entre sesiones.
Recordar progresos y revisar periódicamente los avances.
Preparación para estancamientos y recaídas: Enseñar al paciente a prevenir y mostrarle en qué se basa un estancamiento y una recaída.
Habilidades para hacer frente a situaciones especiales 1.7: Avaluación del cambio • • • Avaluación durante el tratamiento.
Es conveniente presentar cambios de forma gráfica: Es mejor que a nivel verbal. Es muy importante mostrar esos cambios al paciente.
Avaluación final y de seguimiento.
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