04. Càncer de tiroides II (2016)

Apunte Catalán
Universidad Universidad de Lleida (UdL)
Grado Medicina - 4º curso
Asignatura Endocrinologia
Año del apunte 2016
Páginas 9
Fecha de subida 26/08/2017
Descargas 1
Subido por

Vista previa del texto

70 APMED.UdL L’estadiatge clínic-patològic després del tractament inicial és realitza segons les troballes anatomopatològiques. Existeixen diverses escales pronòstiques en el carcinoma de tiroides la més utilitzada però és la TNM: Les indicacions de I131segons l’estratificació en grups de risc són: - Grups de molt baix risc: microcarcinomes ≤1cm, fins i tot multifocals T1aN0M0 amb una cirurgia completa i histologia favorable no està indicat. - Grups de baix risc: pacients amb tumors de qualsevol tamany amb N0M0 amb histologia favorable i sense invasió vascular, s’inicia el tractament a dosis de 30mCi. APMED.UdL 71 - Grups de risc intermedi: aquells amb invasió tumoral microscòpica en teixits tous peritiroideus (T3), metàstasis en ganglis limfàtics cervicals o tumors amb histologia agressiva o invasió vascular; s’indica el tractament amb dosis de 60mCi (en 2 dosis de 30mCi separades 12 mesos). - Grups d’alt risc: són pacients amb malaltia persistent o alt risc de recurrència: metàstasis a distància, resecció tumoral incompleta o invasió tumoral macroscòpica T4. S’indica tractament amb dosis de 100mCi excepte pacients amb metàstasis que s’indica 150mCi. Aquesta tècnica ablativa només s’ha de realitzar en els centres amb les instal·lacions adequades. Per a que sigui efectiva la TSH ha d’estar estimulada ja que incrementa la producció de la tiroglobulina de les cèl·lules tiroïdals i també la seva captació de I131: - La retirada del tractament amb hormona tirodea (suspensió de levotiroxina) ha de ser mínim 3 setmanes previ a la determinació de la tiroglobulina i administració de I131. La TSH objectiu ha de ser >30mU/L. - Administració de rhTSH via intramuscular (per evitar la fase d’hipotiroidisme) en dos dies consecutius i el 131 ha d’administrar-se a les 24h de la segona injecció. És un mètode aprovat per tots els pacient excepte aquells amb metàstasis. - Stunning dels restos tiroideus - Si resultat dubtós de l’extensió de la tiroïdectomia fer tractament amb Tc99m. El rastreig corporal total (RCT) després de tractament ha de realitzar-se als 4-7 dies. És altament informatiu quan la captació del romanent és <2% de l’activitat administrada. El tractament supressor de la TSH té un doble objectiu: - Corregir l’hipotiroidisme: nivells de T4 lliure dins del normal - Inhibir el creixement TSH-dependent de les possibles restes tiroidees neoplàsiques: nivells de TSH plasmàtica ≤0,1mU/L. El fàrmac d’elecció és la levotiroxina sòdica (LT4). Ha de prendre’s una vegada el dia, pel matí en dejú 20-30’ abans d’esmorzar i amb l’estómac buit. No existeix evidència que reduir els nivells de TSH≤0,5 obtingui una millor evolució. Assolida la dosis òptima s’ha de mantenir els nivells de TSH i T4 lliure han de monitoritzar-se cada 6-12 mesos. És obligatori si la malaltia persisteix establir una supressió indefinida de TSH: - Alt risc, en remissió: teràpia supressora durant 3-5 anys amb l’objectiu de mantenir TSH lleugerament per sota del normal durant 5-10 anys. 72 APMED.UdL - Baix risc, en remissió: s’administren baixen dosis de LT4 per mantenir TSH en el límit inferior del normal. Una vegada confirmada l’absència de recidiva la dosis de levotiroxina ha de disminuir per mantenir la TSH 0,5-1. Els efectes adversos per l’hipotiroïdisme subclínic són: - Augment de la osteoporosis en dones post-menopàusiques - Augment del risc de fibril·lació auricular - Exacerbació d’una angina en pacients amb cardiopatia isquèmica Tot i la clara utilitat del I131, també té una sèrie d’efectes adversos: - Possibles efectes precoços: o Tiroïditis: per romanents tiroideus, es tracta amb corticoides o Anomalies del gust o olfacte: freqüents però transitòries o Sialoadenitis: es tracta amb hidratació abundant i suc de llimó 24h després del radio-I. o Xeroftalmia i xerostomia: infreqüents després de la primera dosis. La xerostomia s’associa a un augment de la presència de càries. o Nàusees i vòmits: tractats amb antiemètics. o Radiació de bufeta i gònades amb hidratació abundant i del còlon amb l’ús de laxants. o Hipoespèrmia i augment de FSH, transitoris. Si es plantegen dosis >400mCi s’ha de contactar amb el banc d’esperma. o Amenorrea o oligomenorrea transitòries o Menopausa precoç possible després de repetits tractaments o Evitar la concepció després del tractament § Homes, mínim 4 mesos § Dones, mínim 6 mesos. El risc d’avortament és lleugerament superior entre els 6-12 mesos després del tractament. o Lactància: suspendre-la després del tractament - Possibles efectes tardaners o Obstrucció del conducte lacrimal o Sobre la medul·la òssia. En els pacients que han de rebre dosis terapèutiques de I131 s’ha de sol·licitar un hemograma complet i funció renal. <200cGy els efectes són mínims i transitoris sobre leucòcits i plaquetes. APMED.UdL 73 o Existeix un risc augmentat, però baix, amb dosis acumulades i altes de leucèmia i altres càncers secundaris. o Fibrosis ràdica: pacients amb metàstasis pulmonars difuses amb repetides dosis de I131. La radioteràpia externa és el tractament d’inici en recurrència de tumors irresecables o d’invasió local amb malaltia residual que no capta I131. Està també indicada en metàstasis òssies doloroses o metàstasis en localitzacions crítiques com fractures, símptomes compressius o neurològics no subsidiaris a la cirurgia; per exemple metàstasis vertebrals, metàstasis en SNC, adenopaties seleccionades en mediastí o subcarinals o metàstasis pèlviques. La quimioteràpia no té una utilitat de rutina sinó que es reserva per a casos de: - Malaltia progressiva no controlada amb cirurgia, I131 i altres modalitats: els millors resultats s’han obtingut amb doxorrubicina +/- cisplatí - Resposta pobre, parcial o que no prorroga la supervivència - En pacients amb malaltia avançada, progressiva irressecable i sense resposta al I131, considerar inclusió a assajos clínics. Els inhibidors de la tirosina kinasa tenen molts efectes secundaris sense cap eficàcia demostrada. Són Sorafenib, Motesanib i Gefitinib. Tenen un efecte antiangiogènic. L’estadiatge clínic/patològic post-tractament inicial es realitza a partir de les proves obtingudes AP+RCT post-tractament I131.. S’estratifica als pacients en grups de risc segons diverses escales pronòstiques en el CDT (molt baix, baix o alt risc). La més utilitzada és el TNM. Després del tractament inicial, el seguiment o control d’eficàcia terapèutica ha de constar de: - Exploració física: poc sensible - Ecografia: operador dependent. - Determinació de Tg sempre associada a TSH: la tiroglobulina és una proteïna només sintetitzada en les cèl·lules fol·liculars de la tiroides, tan sanes com tumorals, per lo que representa un marcador específic i de gran utilitat. Després de la tiroïdectomia i ablació amb I131 els nivells de tiroglobulina han de ser indetectables. 74 APMED.UdL La presència d’anticossos anti-Tg+ pot donar lloc a falsos negatius puix que es produeixen en el 25% dels pacients amb càncer de tiroides i en el 10% de la població general. La tendència de la concentració d’anti-Tg pot tenir un valor pronòstic si la determinació es realitzes sempre amb el mateix mètode. Els anti-Tg poden disminuir o desaparèixer en els pacients en remissió completa, però poden transcórrer de 2-3 anys. La seva persistència o reaparició pot considerar-se com un indicador de malaltia activa. La seva presència impedeix una comparació precisa de l’evolució de la concentració de tiroglobulina, donat que un canvi la concentració respecte el control anterior pot deure’s a variacions en la magnitud de la interferència. Els criteris d’absència de malaltia tumoral són que després de tirodectomia total o quasi total amb o sense ablació de romanents de tiroides: - Absència d’evidència clínica del tumor - Absència d’imatge tumoral o Absència de captació fora del llit tiroideu en RCT post-tractament incial o Absència de captació fora del llit tiroideu en RCT diagnòstic recent o Absència de captació fora del llit tiroideu en una ecografia cervical - Tg indetectable tan durant el tractament supressor com estimulada, en absència d’anticossos anti-Tg. Les proves complementàries que poden informar sobre l’evidència de malaltia són: - Ecografia cervical - Rastreig corporal a dosis diagnòstiques amb TSH estimulada - TC helicoïdal/ tòrax - 18FDG-PET/TC estimulat: si Tg estimulada >5mg/mL (amb rhTSH) o >10 ng/mL amb suspensió de tractament. - Tractament empíric amb I131 (100-200mCi) si les proves d’imatge són negatives i si Tg estimulada >5mg/mL amb (rhTSH) o >10ng/mL amb suspensió de tractament. Aquells pacients amb recurrència o metàstasi es poden controlar amb: - Re-intervencions quirúrgiques - I131 en el cas que sigui captant - Inhibidors de la tirosinquinasa - Ablació per radiofreqüència APMED.UdL 75 - Quimioembolització - Seguiment en cas de lesions estables - Supressió de la TSH El maneig del pacient amb recurrència local i regional es basa en cirurgia en aquells potencialment curables i I131 en el cas que capti. En cas d’afectació ganglionar està indicada la dissecció limfàtica completa. Si hi ha invasió del tracte aeri-digestiu superior la cirurgia ha d’acompanyar-se de I131 i/o radioteràpia externa. A mode de resum: - En pacients potencialment curables es practica una cirurgia agressiva - Poden col·locar-se stents traqueals i fer traqueotomies. - Teràpia en làser si hi ha asfíxia o hemoptisis. Segons l’estat general del pacient i de la malaltia a nivell local-regional, el maneig de les metàstasis a distància seria: - Pulmó: la decisió terapèutica es basa en el tamany i la captació de I131 o Micrometàstasis: I131 cada 6-12 mesos o Macrometàstasis: I131, si capten. Sempre vigilant no superar la dosis de 600mCi. o Lesions nocaptants: tenen una progressió lenta, la primera actitud terapèutica és esperar. Les opcions són: exèresi de les metàstasis, ablació endobronquial amb làser o radioteràpia externa. - Os: segons el risc de fractura patològica, risc de compromís neurològic (vèrtebres), dolor, captació de I131 i risc d’exposició de la medul·la òssia (pelvis). El tractament és la combinació cirurgia i I131 si les metàstasis capten amb radioteràpia externa i glucocorticoides previs. Les lesions doloroses que no poden ser ressecades poden intervenir-se amb: I131, radioteràpia externa, embolització intraarterial, ablació per radiofreqüència, infusions periòdiques amb pamidronat o zoledronat (possibilitat d’osteonecrosis) i radiofàrmacs com strontium89 o samarium153. - Cervell: són infreqüents i de pitjor pronòstic. Tenen una incidència major en ancians amb malaltia avançada en el moment del diagnòstic. Està indicada la cirurgia tot i que captin I131. Si les lesions capten I131, s’ha de valorar prèviament radioteràpia externa i glucocorticoides. 76 APMED.UdL Així doncs, la radioteràpia externa pot estar indicada en: tumors que no són resecables i no capten I131, en un paper pal·liatiu o davant múltiples metàstasis per valorar la irradiació global cerebral i medul·lar. No existeix un límit de dosis acumulada a administrat als pacients amb persistència de metàstasis. La majoria de remissions s’aconsegueixen amb una dosis acumulada no >600mCi. Entre la resta de càncers de tiroides menys freqüents, destaquen: - Carcinoma pobrament diferenciat (carcinoma insular) està histològicament entre el carcinoma diferenciat i l’anaplàsic. Té un curs agressiu i clínicament debuta com a tal al voltant dels 55 anys per desenvolupar-se sobre un carcinoma diferenciat previ no curat. - Carcinoma anaplàsic: és de les neoplàsies més agressives, representa el 2-5% dels càncers tiroideus amb una afectació predominant del sexe femení (70-80%). Histològicament destaca per unes cèl·lules molt indiferenciades, pleomòrfiques i abundant mitosis. Apareix totalment o parcialment constituït per cèl·lules indiferenciades amb evidències immunohistoquímiques o ultraestructurals de diferenciació epitelial. Es presenta als 65 anys com un tumor cervical de ràpid creixement poden aparèixer sobre un carcinoma diferenciat preexistent. Quan envaeix dóna clínica: dispnea, disfàgia i/o estridor. S’associa a metàstasis limfàtiques i a distància. Molts són incurables al diagnòstic amb una esperança de vida aprox. 7 mesos, les opcions terapèutiques són la cirugia pal·liativa o radioteràpia. La quimioteràpia és pot útil i són tumors no captant I131. - Carcinoma medul·lar de tiroides: representa el 3-5% dels càncers tiroideus. És un tumor neuroendocrí de les cèl·lules C provinents de la cresta neural i productores de calcitonina. En les dones sol ser més lleu que en els homes. Pot ser un nòdul solitari o multifocal (hereditari). En un 80% dels casos és esporàdic i es presenta entre 50-60 anys. També pot ser familiar, d’herència autosòmica dominant, per mutació en el protooncogen RET: o CMT familiar aïllat 10-35% o MEN 2A (55-80%): carcinoma medul·lar >90%, HPT primari 10-20% i feocromocitomes 50%. APMED.UdL 77 o MEN 2B (5-10%): carcinoma medul·lar 100%, feocromocitoma 50%, hipertròfia neural generalitzada i neuromes cutanis en llavis i llengua >90%. Té un creixement lent i progressiu però amb capacitat d’invasió dels teixits locals i de fer metàstasis limfàtics i a distància: mediastí, fetge, pulmons, os, adenopaties abdominals... Al diagnòstic hi ha 50% d’afectació ganglionar, 15% d’invasió local i 5% de metàstasis a distància. La calcitonina és el principal marcador bioquímic pel diagnòstic i seguiment del tumor que també produeix CEA en grans quantitats però és més inespecífic. Habitualment la quantitat excessiva de calcitonina no comporta cap clínica encara que en ocasions s’acompanya d’hipersecreció de CGRP i pot presentar-se per una diarrea secretora. Altres vegades pot associar-se a la secreció de serotonina (síndrome carcinoide), ACTH (síndrome Cushing)... El diagnòstic es realitza amb tinció immunohistoquímica per calcitonina d’una mostra obtinguda per PAAF. També es pot demanar, però no de rutina, la calcitonina (basal i estimulada amb Ca i pengastrina) i CEA. La calcitonina també es pot veure augmentada en: carcinoma medul·lar microscòpic, hiperplàsia de les cèl·lules C, insuficiència renal, tractament amb IBP, hiperparatiroïdisme... La TAC i PET es reserva en la sospita de metàstasis. *Immunohistoquímica per a calcitonina. El tractament és la cirurgia, una tiroïdectomia total amb limfadenectomia si hi ha afectació ganglionar que pot requerir futures re-intervencions. En mutacions de RET la cirurgia pot ser profilàctica. La calcitonina és un possible factor pronòstic pre-quirúrgic per una correlació entre el tamany tumoral i l’estadi. Altres vies terapèutiques són: substitució T4 lliure, radioteràpia, quimioteràpia, anàlegs somatostatina... El seguiment es realitza amb els nivells de calcitonina i CEA. 78 APMED.UdL Té una agressivitat intermèdia entre el carcinoma fol·licular i anaplàsic, s’associa a una supervivència als 5 anys de 70-80% però molt influenciada per l’estadi tumoral en el moment del diagnòstic. - Limfoma tiroideu: representa <2% els càncers de tiroides. Els més freqüents són difús de cèl·lules grans o immunoblàstic. Es presenta entre els 65-75 anys i en les dones per 4:1. S’associa a tiroïditis de Hashimoto pre-existent i la seva presentació és similar a un carcinoma anaplàsic com un goll de creixement ràpid (Hashimoto que creix). Sol estar confinat a la glàndula. El tractament és amb quimioteràpia i radioteràpia i la supervivència als 5 anys del 70%. ...

Comprar Previsualizar