13. Síndromes mielodisplàsiques (2016)

Apunte Catalán
Universidad Universidad de Lleida (UdL)
Grado Medicina - 4º curso
Asignatura Endocrinologia
Año del apunte 2016
Páginas 6
Fecha de subida 26/08/2017
Descargas 1
Subido por

Vista previa del texto

13. Síndromes mielodisplàsiques No és complicat entendre de que tractarà el tema si s’analitza el títol: - Síndrome: són un conjunt de patologies heterogènies, tan des del punt de vista de pronòstic com de tractament. - Mielo: afecta al progenitor mieloide. - Displàsia: es produeixen trets displàsics, morfològics o funcionals, a les cèl·lules descendents que moren precoçment per apoptosis. En el context d’una síndrome mielodisplàsica (SMD) es produeix una mielopoesis ineficaç, produint-se displàsies morfològiques o funcionals i citopènies en les línies cel·lulars corresponents. Poden ser: - SMD primària: apareix de nou, sense causa aparent. Fins la meitat dels casos presenten alteracions cromosòmiques. - SMD secundària: apareix després de la quimioteràpia- radioteràpia. Tenen pitjor pronòstic, fins el 80% presenten alteracions cromosòmiques i cariotips complexes. Les síndromes mielodisplàsiques es transformen amb freqüència en leucèmies agudes, de fet són de pitjor pronòstic quan deriven d’una síndrome mielodisplàsica que quan apareixen de novo. Per aquest motiu, és important classificar les SMD segons el risc de transformació, especialment de cara al tractament. La incidència és <20casos/100.000hab afectant principalment gent d’edat avançada i al sexe masculí 1,8:1. Hi ha una excepció a la regla general, la síndrome 5q-, on el prototip és una dona jove. A la última dècada han aparegut tractaments que milloren notablement la supervivència però encara no s’ha assolit la curació. Abans d’entrar al s. XXI únicament es feien transfusions i controls cada un determinat període de temps. Per a que l’hematopoesi sigui correcte els progenitors han de tenir la capacitat d’autorenovar-se i diferenciar-se. En una SMD en fase inicial, és a dir, de baix risc; hi ha una primera alteració clonal del progenitor mieloide. Al diferenciar-se les cèl·lules resultants són displàsiques, morfològica o funcionalment, i al sortir a sang perifèrica moren per apoptosi precoçment. Això es tradueix per una citopènia. A la medul·la, que intenta corregir el dèficit, es produeix en el 90% dels casos una hipercel·lularitat. Hi ha un 10% de SMD que són hipocel·lulars o hipoplàsics i es fa el diagnòstic diferencial amb l’aplàsia medul·lar gràcies a la citogenètica puix que >50% dels casos de SMD hipoplàsics tenen alteracions citogenètiques però les aplàsies medul·lars no. El tractament d’una SMD en fase inicial és poc agressiu donat el baix risc de transformació a leucèmia. En una SMD en fase final, és a dir, d’alt risc; el blast o progenitor mieloide sofres una hipermetilació del DNA i comença a proliferar de forma excessiva provocant una hipercel·lularitat de blasts en la medul·la. Les cèl·lules descendents continuen sent displàsiques i no es corregeix la citopènia. Aquest excés de blasts en la medul·la pot començar a sortir a sang perifèrica. Si el nombre de blasts, tant en medul·la com sang perifèrica, és <20% és una SMD. Per considerar una leucèmia es necessita que el percentatge sigui >20%. El tractament en aquest punt de la malaltia és més agressiu donat l’alt risc de transformació a leucèmia. El procés diagnòstic d’una SMD s’iniciaria per una analítica en la qual es tradueix una citopènia. La següent prova, un aspirat de moll d’ós, informaria sobre la displàsia de les cèl·lules, híper o hipocel·lularitat de la medul·la i el % de blasts. Per últim, la citogenètica habilitaria el diagnòstic diferencial amb l’aplàsia cel·lular. L’OMS estableix fins 7 grups de SMD, més homogenis de cara al pronòstic i tractament, tenint en compte les següents variables: nombre de citopènies en sang perifèrica, cariotip o citogenètica en medul·la òssia, % de blasts en medul·la i sang perifèrica, % sideroblasts en anell a medul·la i la displàsia en ≥1 línies. Els sideroblasts són eritroblasts funcionalment displàsics que no són capaços d’internalitzar el Fe al seu nucli i aquest queda fora formant un anell, són cèl·lules típiques dels SMD. OMS Citopènies % blasts sp % blasts mo % sideroblasts mo Displàsia >10% CRDU Citopènia <1 <5 <15 1 línia ARS Anèmia 0 <5 ≥15 Eritroide CRDM Citopènia/s <1 <5 +/- 15 ≥2 línies AREB 1/2 Citopènia/s <5 / 5-19 5-9/ 10-19 Indiferent Indiferent Sd 5q- Anèmia <1 <5 MO: megas hipolobats del 5q aïllada Inclassificable Citopènies ≤1 <5 Displàsia <10% en ≥1 línia amb alteració citogenètica Les patologies anteriors, segons el pronòstic, es classificarien en: - - Bon pronòstic: o Citopènia Refractària amb Displàsia Unilineal (CRDU) o Anèmia Refractària Sideroblàstica (ARS) Intermedi: o - Citopènia Refractària amb Displàsia Multilineal (CRDM) Mal pronòstic: o Anèmia Refractària amb Excés de Blasts (AREB): la tipus 1 cursa amb menys blasts i la tipus 2 amb més i pitjor pronòstic. La síndrome 5q- o Van den Berghe és una SMD que es produeix per la deleció aïllada del braç llarg (q) del cromosoma 5. L’evolució clonal és rara, està associada a una llarga supervivència. El diagnòstic és citogenètica per la detecció aïllada de la deleció. A excepció de la majoria de SMD, és més freqüent en dones joves entre 50-60 anys i amb una relació de 7:3 respecte sexe masculí. Cursa amb anèmia macrocítica refractària i trombocitosis amb una hiperplàsia de megacariòcits hipolobulats i <5% blasts en medul·la. El tractament és amb lenalidomida (Revlimid) que fa desaparèixer la deleció del 5q en un 80% dels casos durant 2 anys, després reapareix l’anèmia. La majoria de la clínica de les SMD deriva de les citopènies, produint-se: infeccions, sagnats, pal·lidesa, astènia... Generalment les d’alt risc presenten un quadre tòxic. A l’hemograma es sospitaria una SMD si s’interpreta: - Anèmia macrocítica: en gen >60 anys amb factors maduratius B9 i B12 normals. - Pancitopènia: que tendeix a ser macrocítica en gent >60 anys. - Anèmia amb trombocitosis: en una dona jove. En l’extensió de sang perifèrica es poden observar blasts <20% i trets displàsics, com per exemple: glòbuls vermells dismòrfics, glòbuls blancs hiposegmentats i agranulars, plaquetes dismòrfiques o eritroblasts, aquests últims indicatius de malaltia medul·lar excepte en recent nascuts o esplenectomitzats. En una bioquímica característica de SMD s’observa: - EPO: disminuïda, pacients amb SMD de baix risc es beneficien del tractament amb eritropoetina. - Ferritina: pacients amb ferritina >1000 es tracten amb quelants orals de Fe. - Patró de sideroacrèsia: siderèmia alta, transferrina baixa i ferritina alta. Aquest patró és típic d’anèmia refractària amb sideroblasts en anell (ARS) que pot confondre’s. amb un patró de trastorn crònic (on la siderèmia seria baixa). A l’aspirat medul·lar s’observa: - Hipercel·lularitat 90% o hipocel·lularitat 10% - Displàsia: alteracions morfològiques i/o funcionals en mínim 10% de cèl·lules en una línia mieloide (sideroblasts en anell, eritroblasts multinucleats...) - Blasts, sempre <20% Per últim, l’estudi cromosòmic de medul·la és fonamental de cara al pronòstic i el tractament. En les leucèmies agudes les alteracions cromosòmiques típiques són les translocacions. A les SMD pot haver la deleció 5q que es tracta amb lenalidomida o monosomia del 7 amb un pronòstic fatal i tractament amb azaticidina. Diagnòstic SMD - Displàsia >10% de les cèl·lules d’una línia mieloide - Blasts <20%, en medul·la òssia - Alteracions citogenètiques típiques: 5q-, -7, +8, 20q-... La insuficiència cardíaca és la principal causa de mort en les SMD de baix risc de transformació a leucèmia. Deriva de l’anèmia i la sobrecàrrega de Fe provocada per les contínues transfusions de sang. Altres problemes derivats de les citopènies són les infeccions o sagnats. La transformació a LAM es produeix en un 40% dels pacients amb una SMD d’alt risc. Els factors pronòstics són: - % blasts en medul·la òssia - Anomalies citogenètiques - Nombre i gravetat de citopènies - Dependència transfusional - Tipus de displàsia (OMS) - Altres: ferritina >1000, fibrosis medul·lar, trombopènia <30.000, neutropènia severa i altres mutacions genètiques. A partir dels factors pronòstics esmentats, s’estableixen uns índexs o models pronòstics a partir dels quals es classifiquen els SMD fonamentalment en: - Pacient de baix risc: supervivència >30 mesos. - Pacient d’alt risc: supervivència <30 mesos. Són criteris d’alt risc per exemple: anomalia congènita de risc elevat o molt elevat, plaquetes <30.000, PMN <5.000, mielofibrosis... És molt important adaptar el tractament al pacient: risc individual, edat funcional, estat, comorbiditats i factors específics de la malaltia. Abans d’explicar el tractament, és bo recordar la fisiopatologia de la malaltia. En un SMD de baix risc s’ha produït una alteració clonal que provoca un augment de l’apoptosi, afavorit per un excés de citocines (VEGF), absència de factors de creixement hematopoètics (EPO, TPO) o per augment de limfòcits T. En un SMD d’alt risc hi ha un augment de la proliferació de blasts per hipermetilació del DNA poden progressar a leucèmia aguda. El tractament general a més de les transfusions i quelants de Fe si hi ha sobrecàrrega, es basa en: - Al·lotrasplantament i quimioteràpia: si es vol atacar l’alteració clonal. - Factors de creixement hematopoètics (EPO, TPO) - Immunosupressors, sobretot en SMD hipoplàsic. - Antiangiogènics: com la Lenalidomida, de moment només acceptada en el tractament de la síndrome 5q-. - Hipometilants: com la azacitidina, només acceptada en el tractament de SMD d’alt risc. Aconsegueix mantenir estables durant 2 anys pacients d’edat avançada amb una SMD que poc li falta per esdevenir leucèmia. Asimptomàtic 5q- No 5q- TF dependent TF dependent ↓ ↓ Lenalidomida EPO (si <500) ↓ ↑ ↓ Sense citopènies ++ ↓ Observació No resposta o perd resposta → → → → → ↑ *Protocol SMD baix risc. - Immunossupressor: si jove i SMD hipoplàsic - Hipometilant (azacitidina): ús compassiu o assajos clínics - Quelació oral (si ferritina >1000) i suport transfusional Candidat a trasplantament al·logènic Trasplantament al·logènic ≤65-70 anys >70 anys No comorbiditat Comorbiditat Citogenètica favorable Citogenètica intermèdia o desfavorable Quimioteràpia + Hipometilant hipometilant en Assaig clínic resposta completa Tractament pal·liatiu *Protocol SMD alt risc - Al·lotrasplantament medul·la òssia: únic tractament curatiu. És ideal que el donant sigui un familiar, només pot fer-se si el pacient és jove <65-70 anys i sense comorbiditats. - Quimioteràpia intensiva amb Azaticidina (hipometilant): en aquells pacients que no són candidats a trasplantament i tenen una citogenètica favorable - Tractament pal·liatiu i Azaticidina (hipometilant): en >70 anys amb comorbiditats o pacients joves que no són candidats a trasplantament amb citogenètica desfavorable. Mesures de suport: transfusió i quelants de Fe, quan les xifres de ferritina siguin molt elevades. ...

Comprar Previsualizar