18.1 Cáncer colo-rectal (2016)

Apunte Español
Universidad Universidad de Lleida (UdL)
Grado Medicina - 4º curso
Asignatura Aparato digestivo
Año del apunte 2016
Páginas 5
Fecha de subida 12/10/2016
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usuario: albamorant TEMA 18: CÁNCER COLO-RECTAL (CCR) INCIDENCIA Y EPIDEMIOLOGÍA Actualmente es el cáncer más prevalente de España.
• Por sexos: segunda neoplasia más frecuente en hombres (por detrás del pulmón) y segunda en mujeres (por detrás de mama) • Segunda causa de mortalidad oncológica en Europa • Edad media de aparición: 70 años (parece que está aumentado en el grupo de edad de 40-44 años) • Aumento de la incidencia y mortalidad. Población española tiene riesgo de padecer un CCR a lo lardo de la vida del 3,5%, mientras que en EEUU es del 6% (en EEUU 1 de cada 17 personas padecerá CCR a lo largo de su vida) • El riesgo aumenta con la edad, siendo más frecuente en hombres • Elevado índice de curación cuando solo afecta a colon (60%) ETIOPATOGENIA • El 90% de CCR se consideran esporádicos • El 5-10% del CCR se atribuye a caarcinoma hereditario de colon no asociado a poliposis (Lynch) • El 1% se atribuye a síndromes de poliposis adenomatosa (PAF, PAFA, MAP) Los síndromes hereditarios de CCR más frecuentes son: 1. CCR hereditario no polipoideo (CCHNP) o síndrome de Lynch 2. Poliposis adenomatosa familiar (PAF) y familiar atenuada (PAFA) 3. Poliposis asociada al gen MYH (MAP) Existe evidencia para relacionar el CCR con las alteraciones de: - Oncogenes: k-ras - Genes supresores: APC, DCC, p53, MCC - Reparadores: MLH1, MSH2 (estos dos son típicos del Sde. de Lynch) La etiología del CCR es multifactorial (factores genéticos, epigenéticos y ambientales). Factores de riesgo: • • • • • • Edad: mayor de 40 años (pico a los 75 años).
Historia familiar o personal de pólipos adenomatosos o CCR Síndrome de CCR hereditario Enfermedades inflamatorias intestinales (Crohn y colitis ulcerosa) Bacteriemia por Spretococcus bovis (relación con endocarditis) Uretorosigmoidostomia (paso de orina por el colon) Respecto la dieta: - Se ha postulado que una dieta rica en grasas saturadas y alta ingesta calórica favorece la aparición de CCR. Así como la carne roja.
- Obesidad y poco ejercicio físico parecen aumentar el riesgo de CCR - La fibra se cree que juega un papel importante en la protección de padecer CCR, pero no está demostrado - Calcio oral parece ser un agente protector (quelante de sales biliares) así como el a. fólico (importante para la metilación normal del ADN) y la aspirina.
usuario: albamorant Por tanto muy importante los factores de riesgo: • Cáncer colo-rectal hereditario sin poliposis. Sde. de Lynch (CCHNP). Se diagnostican de media a los 44 años. Dos tipos de Lynch: - Lynch I: famílias que solo presentan CCR - Lynch II: CCR o endometrio, ovario, intestino delgado, páncreas, hígado y vías biliares, cerebro, uréter y pelvis renal. Alteración de MLH y MSH2.
En caso de sospechar debe de cumplir los siguientes criterios: Criterios de Amsterdam I 3 o más familiares con CCR 2 familiares de primer grado 2 o más generaciones sucesivas afectadas 1 familiar diagnosticado < 50 años Amsterdam I y II (1991 y 1998) Se debe de cumplir TODOS los criterios para ser idenificado como individuo de riesgo, realizar estudio genético Criterios de Bethesda (2003) Se utiliza actualmente. Son más amplios y menos restrictivos. Se debe de cumplir ALGUNO de los criterios. Entran más pacientes en el estudio genético.
• Enfermedad inflamatoria intestinal • Poliposis juvenil • Poliposis adenomatosa familiar: > 100 pólipos en colon. Comporta un 100% de riesgo de contraer CCR a los 40 años (tiene variantes con la MAP, Sde. de Gardner o Sde. Turcot).
SECUENCIA DEL ADENOCARCINOMA La mayoría de los CCR se desarrollan a partir de pólipos adenomatosos preexistentes. Esta hipótesis se basa en: usuario: albamorant - Estudios endoscópicos y autopsias demuestran que el CCR es más común en pacientes con - pólipos adenomatosos Pacientes con pólipos mayores de 1cm tienen mayor riesgo de padecer CCR Los cánceres y los pólipos adenomatosos tienen similar localización anatómica La media de edad de los pacientes diagnosticados de pólipos adenomatosos es 10 años menor que la de los pacientes diagnosticados de CCR La extirpación endoscópica de los pólipos adenomatosos reducen la incidencia de CCR No obstante, solo 1 de cada 400 pólipos adenomatosos se transformará en 1 año.
PÓLIPOS Tipos: • Pólipos hiperplásicos, hemartomatosos e inflamatorios: riesgo escaso de malignización • Pólipo adenomatoso (tubular, tubulo-velloso): más frecuente (70%). Puede progresar hasta desarrollar un cáncer. Realizar colonoscopia.
• Adenoma velloso (15%): más voluminoso, normalmente sésil.
Riesgo más alto de malignizar.
LOCALIZACIÓN Y DISEMINACIÓN DEL CCR El 75% de los CCR aparecen en el colon descendente, sigma y recto. No obstante, en las últimas décadas se ha detectado una disminución del cáncer de recto y un aumento del CCR en el lado derecho. Se asume que el 50% de los CCR están al abasto del sigmoidoscopio.
El CCR se origina en el epitelio glandular y crece inicialmente en profundidad en la pared intestinal. Al llegar a la submucosa (rica en vasos linfáticos) puede diseminarse a los ganglios regionales y, posteriormente, a través de lo capilares vasculares, dando origen a las metástasis hematógenas.
El mecanismo de diseminación podrá ser: • Invasión directa • Linfática • Hematógena: por ejemplo metástasis hepáticas por vía portal) También: • Diseminación transperitoneal • Por implantación: por ejemplo, desprendimiento intraluminal CLINICA DEL CCR Síntomas crónicos: • Cambios en el ritmo intestinal (diarrea, estreñimiento, tenesme) • Sangre en heces • Dolor o molestia abdominal usuario: albamorant • Síndrome tóxico o constitucional: - Pérdida de peso sin causa aparente - Pérdida del apetito (anorexia) - Cansancio constante (astenia) Síntomas agudos: • Oclusión intestinal • Perforación (con absceso, plastrón o peritonitis aguda) Dependiendo de la localización también da una clínica específica: • Cáncer de colon derecho (clínica condicionada por mayor diámetro del colon): 1. Anemia ferropénica 2. Palpación de masa abdominal
 • Cáncer de colon izquierdo y recto-sigma (cínica condicionada por menor diámetro del colon): 1. Rectorragia 2. Clínica oclusiva o alteración del hábito deposicional (tenesme, diarrea o estreñimiento…) Otras manifestaciones clínicas: - Carcinomas sincrónicos (hasta el 8%) Síndromes paraneoplásicos: acantosis nigricans, dermatomiositis o pénfigo Endocarditis por Streptococus bovis Clínica relacionada con las metástasis: hepáticas, pulmonares, cerebrales… (ictericia, ascitis, hepatomegalia, disnea, cefalea…) DIAGNÓSTICO DE CCR HC y exploración: Anamnesis. Factores de riesgo Antecedentes personales y familiares Exploración física El tacto rectal es una maniobra eficaz para detectar masas en el recto, así como para la detección de cáncer de próstata en hombres, y como parte de la exploración de la pelvis en mujeres.
• Analítica sanguínea: - Detección de anemia - Marcadores tumorales: ✴ CEA: antígeno carcino-embrionario. Tiene valor PRONÓSTICO y es muy útil en el seguimiento ✴ Ca 19.9: poco utilizado en CCR • • • • Objetivos del estudio de un paciente con CCR: 1. Estudio de la tumoración: en casos urgentes de CCR, no hace falta hacer FCS / biopsia.
Se suele hacer TAC y después esperar a los resultados de la biopsia.
- Fibrocolonoscopia (FCS): estudio obligatorio en el estudio programado de toda tumoración colónica o sospecha de CCR. Puede ser completa (hasta el ciego) o incompleta (por la obstrucción tumoral, fijación del colon, etc).
- Biopsia: se requiere. +/- marcaje de la lesión (tinta china) usuario: albamorant 2. Presencia de otras lesiones sincrónicas del colon - Colonoscopia completa: para descartar otras tumoraciones del colon, se debe sobrepasar la tumoración y llegar hasta el ciego.
- En caso de colonoscopia incompleta: ‣ TAC-colonoscopia virtual: sirve para descartar lesiones sincrónicas en la parte del colon donde no llega la colonoscopia. Permite visualizar lesiones superiores a 5mm. Permite realizar en la misma exploración el estudio de extensión de la tumoración. El paciente debe de tener el colon preparado mediante laxantes y enemas de limpieza. En esta prueba no se introduce contraste en el colon, solo se hincha aire para dilatarlo. Después se realiza una TAC llamada helicoidal o espiral.
‣ Enema opaco con doble contraste: actualmente poco utilizada debido a la superior eficacia del TAC-colonoscopia virtual (también llamada TACcolonografía) 3. Estudio de extensión - TAC torácico-abdominal: exploración más utilizada para realizar el estudio de extensión de CCR. Permite evaluar la infiltración tumoral, diseminación local y ganglionar, y la diseminación a distancia (metástasis) - Otros: ‣ Rx tórax / abdomen: Rx de tórax se utiliza más como estudio preoperatorio anestésico que como estudio de extensión debido a la superioridad del TAC ‣ Ecografía abdominal (en desuso por superioridad de TAC) ‣ RNM abdominal o pélvica: ampliamente utilizada para el estudio de cáncer de recto ‣ Ecografía endoanal: en casos seleccionados (estudio de la infiltración parietal del tumor en cáncer de recto) ‣ TAC craneal: para descartar M1 cerebrales (solo si hay cínica ósea) ‣ PET-Scan: es una tomografía por emisión de positrones para valorar recidivas tumorales en casos seleccionados (cada vez más utilizado en pacientes oncológicos) HISTOLOGÍA Las clases histológicas de tumores malignos son: • • • • • • • Adenocarcinoma (la inmensa mayoría de los cánceres de colon) Carcinoma escamoso Linfoma Leiomiosarcoma Tumor carcinoide Sarcoma de Kaposi Tumor de GIST El adenocarcinoma es el tipo más común (95-98%). El adenocarcinoma se presenta a partir de las células glandulares. Subtipos: - Infiltrante - Vegetante - Ulcerante También: ...