Tema 2 - Traumatismes Cranioencefàlics (2015)

Apunte Catalán
Universidad Universidad de Barcelona (UB)
Grado Psicología - 3º curso
Asignatura Neuropsicología
Año del apunte 2015
Páginas 5
Fecha de subida 06/04/2016
Descargas 10
Subido por

Descripción

Apunts tema 2 - Roser Pueyo

Vista previa del texto

TEMA 2: TRAUMATISMES CRANIOENCEFÀLICS: La quantitat de traumatismes cranioencefàlics és molt elevada a nivell mundial (uns 54-60 milions de persones cada any al món). A Espanya es produeixen 200 nous casos per cada 100.000 habitants cada any (un 70% té una bona recuperació, un 15% mor, i el 15% restant queda incapacitada, moderadament o greu). Quan es té un TC, el que més incapacita la persona no són les possibles seqüeles físiques, sinó els problemes psicològics derivats. La neuropsicologia i la psicologia forense hi juguen un paper important (un alt percentatge de persones simulen estar pitjor per ser més indemnitzades, fet que ha creat noves proves psicològiques per detectar aquesta gent). El perfil de les persones amb TC és, quant a edat, de menys de 5 anys (per caigudes), més de 64 (per caigudes i atropellaments) i de 15-24 anys (per accidents de trànsit, esportius, etc.). Quant al sexe, en el cas de 1524, és major en homes, en el cas de menys de 5 també, i en els de més de 64 ja no s'observa una freqüència predominant. En el cas dels 15-24, hi ha també una alta relació amb el consum d'alcohol i altres drogues. 2.1.
MECANISMES LESIONALS: Diferenciem dos tipus de traumatisme cranioencefàlic: - Obert o penetrant: quan un objecte penetra dins del cap. Es fractura el crani, es trenquen les meninges i sol produir una afectació focal. - Tancat: es produeix per un xoc del cervell contra les parets del crani. No hi ha penetració de cap objecte ni fractura, i acostuma a donar dany difús. És el més freqüent. Pel que fa a les lesions, aquestes poden ser de dos tipus: - Lesions primàries: són les que es donen en el moment de l'impacte (no evitables i les més freqüents). - Lesions secundàries: es poden donar minuts, hores o inclús dies després de l'impacte (per tant són més evitables o previsibles, i s'hi pot incidir amb anterioritat). L’afectació i simptomatologia produïdes per les lesions pot ser: - Focal: en una zona concreta. - Difusa: generalitzada i repartida. Tipus de lesions: - Contusions: lesions primàries i majoritàriament de simptomatologia focal. Es tracta del cop que produeix el cervell contra el crani, i pot ser per TC obert o tancat. Consisteix en zones delimitades de sang i destrucció de teixit, on la sang és producte del trencament de vasos. Les contusions més típiques són contra el crani basal (al frontal orbital i el temporal -lesió frontotemporal-). La simptomatologia associada depèn de la localització. Una contusió frontal orbital sol provocar problemes de conducta social inadequada, desinhibició i alteració de la personalitat. Si és frontal superior, problemes executius de planificació i presa de decisions. Per això és gent que se sol quedar sola perquè és incòmode pels altres degut a la seva inadequació en el terreny social. També es pot donar una lesió coneguda com hipòsmia, és a dir, disminució de la capacitat olfactiva, ja que els nervis olfactius es troben sota el frontal orbital.
Per altra banda, una contusió temporal basal sol provocar anòmia, és a dir, dificultats per trobar els noms degut a l’afectació dels magatzems lèxics. També, per la part de temporal basal, es dóna afectació als hipocamps, i per tant problemes de memòria i aprenentatge. L'Efecte Cop-Contracop ens permet explicar casos com aquells en què la persona s'ha donat un cop a l'occipital, però té una afectació en el frontotemporal. Tot i així, un cop frontal és molt improbable que donés una contusió a l'occipital, perquè la medul·la n'impedeix el moviment. També és comuna la contusió en un hemisferi (dret o esquerre), que presenta una lesió a l'altre. Per tant, l’efecte copcontracop defineix el fet que es produeixi una lesió en la part oposada del cervell del lloc on es rep l’impacte, degut al rebot del cervell contra la part oposada del crani. El dany produït en aquesta zona pot arribar a ser més greu en certes ocasions. - - Laceracions: lesió primària i focal. Es produeix quan s'ha donat una contusió en la què hi ha hagut esquinçament del teixit (trencament de meninges i teixit separat del conjunt de massa cerebral), per tant una contusió molt greu. La laceració s'associarà més als traumatismes oberts, és a dir, amb trencament de crani. És una lesió que també s'associa a l'herniació, és a dir, que part del teixit ha sortit del lloc d'origen (teixit no recuperable). A més, presenta un elevat risc d’infecció. Dany axonal difús: lesió primària difusa. Quan degut al cop, i a les forces d'acceleració, desacceleració i inclús rotació, el cervell perd part de la seva forma estirant-se i contraient-se, és a dir, trencant sinapsis i danyant axons. La simptomatologia pot no presentar-se, però en cas greu, i de forma més típica, sol ser una reducció de la velocitat de processament i connexió (alentiment). Les funcions que són més dependents de la connexió cortico-subcortical, o altres, i per tant que no estan tan localitzades, es veuen molt més afectades (ex: dificultats atencionals, de memòria i executives). Per tant és un dany molt incapacitant. I en el cas d'extrema gravetat comporta no només una desconnexió a nivell hemisfèric, etc., sinó una desconnexió entre el còrtex i el tronc, provocant un coma o estat vegetatiu, i finalment en el pitjor cas, la mort. Està molt relacionat amb la velocitat. Quanta més velocitat, major l'afectació, en una funció exponencial. Es pot donar dany axonal sense contusió. Quan hi ha dany axonal difús, una tècnica estructural pot no mostrar res, perquè els axons estan desconnectats, però estan presents. Tot i així, podem veure algunes senyals que ens indiquen lesió i gravetat, com ara zones molt hiperdenses (degudes a la sang, és a dir, petites hemorràgies o petèquies; no només es trenquen axons, sinó els vasos sanguinis). A la llarga, les zones axonals desconnectades es necrosen, de manera que mica en mica es va perdent massa cerebral, donant una imatge similar a la hidrocefàlia, però degut a la pèrdua de massa i no a l'augment de líquid (hidrocefàlia ex-vacuo). - Hemorràgies: lesió "secundària" (hi ha hemorràgies que es donen en el moment de l'impacte i per tant es considerarien primàries, com ara les petèquies del dany axonal difús) "focal" (en el context dels TCs solen ser més focals.). Són degudes al trencament de vasos. Diferents classificacions d'hemorràgies en el context dels traumatismes cranioencefàlics, en funció d'on se situen respecte les meninges (d'interna a externa: piamàter, aracnoides i duramàter): 1. Hemorràgia epidural: la sang s'ha acumulat per sobre la duramàter (entre la duramàter i el crani). Si es controlen poden donar poques conseqüències neuropsicològiques, perquè la sang queda fora del cervell, però és important que es controlin ràpid. Solen donar-se quan hi ha trencament de crani (TCs oberts) i és millor, perquè així la sang no s'acumula creant efectes de compressió (provoca pressió a les estructures veïnes que si no es controlen poden anar augmentant fins que es produeix la mort, per contra, si es controlen ràpid, poden evitar conseqüències). 2. H. Subdural: la sang es troba per sota la duramàter (entre la duramàter i l'aracnoides). Passa pràcticament el mateix que en el cas de les epidurals; si es controlen ràpid no solen provocar conseqüències, però sinó generen també efectes de compressió. Tot i així, solen tardar més en reconèixer-se, fet que és perillós perquè fa que augmenti la pressió de la sang sense adonar-se'n, provocant forts efectes de compressió. 3. H. Subaracnoïdal: la sang es troba per sota l'aracnoides (entre l'aracnoides i la piamàter). om aquella zona està plena de LCFR aquesta hemorràgia es barreja amb el líquid. Aquesta sang arriba a les granulacions i als sinus on es fa l’intercanvi del LCFR (1/2 l) i es pot obturar provocant hidrocefàlia. 4. H. Intracerebral/cerebral/intraparenquimatosa: la sang es troba per sota la piamàter (entre la piamàter i la massa cerebral, per tant, dins del cervell). Com que afecten directament al teixit cerebral, és molt més fàcil que provoquin efectes i seqüeles de diferent tipus en funció de la regió de l'hemorràgia, però si s’evacua la sang molt ràpid no té perquè haver lesió. Si no s’arriba a temps, l’hemorràgia creix i busca un lloc per on sortir (empeny la massa cerebral). El que fa és empènyer el cervell cap al forat del crani que porta a la medul·la, pressionant el tronc cerebral al seu pas, fet que portaria a una pèrdua de consciència i del control de les funcions vitals bàsiques (respirar, bombeig del cor...). Amb aquestes lesions es mira a la TC la desviació de la línia mitja del cervell per veure si hi ha compressió. A més, es poden posar uns sensors per controlar la pressió intracranial (PiC). Les més típiques en els TCs són les epidurals i subdurals, i la intraparenquimatosa. - Isquèmies: lesió secundària focal. Es produeix una reducció anormal del flux sanguini. Una part del cervell isquèmica implica que no hi arriben els nutrients ni l'oxigen (hipòxia) necessaris, provocant un mal funcionament. Moltes vegades la isquèmia en el TCs, no es deu a la lesió pròpia del cervell, sinó als problemes perifèrics que s'han donat a causa de l'accident (ex: talls massius al cos, que provoquen una gran pèrdua de sang). Altres vegades, la isquèmia es produeix per la pressió que exerceix la lesió sobre certs vasos, impedint-ne la circulació. L'estructura que sol patir la isquèmia primer (la més sensible a ella) és l’hipocamp, provocant problemes de memòria i dificultat per aprendre. - Swelling / Edema cerebral: lesió secundària difusa. Inflamació del cervell. En el cas de cervell és molt perillosa una inflamació perquè provoca compressió i increment de la pressió intracranial (PiC). Això provoca una disfunció global del cervell que pot portar a la mort si no es controla ràpidament. Per reduir-la s'utilitza medicació antiinflamatòria i en casos greus s'opera utilitzant vàlvules, s'extreu una part del crani, etc. Lesions Primàries Lesions Secundàries Contusió Hemorràgies Laceració Isquèmies (hipòxia) Lesió axonal difusa Swelling/ Edema cerebral Lesions Focals Lesions Difuses Contusió Laceració Lesió axonal difusa Hemorràgia Swelling/ Edema cerebral Isquèmia Com que hi ha lesions que poden ser molt greus i de la velocitat de tractament en depèn la supervivència, en TCs molt aguts la tècnica més emprada és la TC, perquè és més ràpida i econòmica, i permet actuar precoçment sobre les lesions secundàries, ja permetent veure les senyals de lesió necessàries. En cas de TCs crònics, s'optaria més per RM, per veure les seqüeles i lesions quan ha passat més temps i es pretén avaluar l’estat del cervell. 2.2. CLASSIFICACIÓ DE LA GRAVETAT: Hi ha tres indicadors que ens permeten classificar el TC segons la gravetat (TC lleu, moderat o greu): - Escala de coma de Glasgow (GCS): s'utilitza quan arriba el pacient a urgències per veure el nivell de consciència i resposta. Es composa de tres parts en què es mira la resposta ocular, verbal i motora. Puntuació mínima (mínim estat de consciència) = 3, màxima = 15. La suma de les tres escales ha de ser de 8 o inferior, per considerar-la en coma. L'obertura d'ulls va d'1-4 (4=obertura dels ulls de forma espontània), la resposta motora d'1-6 (6=resposta motora adient al què et pregunten) i la resposta verbal d'1-5 (5=contestar al què et pregunten i fer-ho bé). De 3-8 TC greu i coma, de 9-12 TC moderat i de 13-15 TC lleu. - Duració del coma i/o de l'alteració de la consciència: la línia de separació s’estableix a les 24h. Una alteració de la consciència de fins a 24 hores correspondria a un TC lleu. A partir de les 24 hores, es parlaria de moderat o greu. Per altra banda, un coma de més de 6h també es considerarà com a corresponent a un TC greu. - Duració de l'APT (Amnèsia Post-Traumàtica): període de temps en què no graves ni recordes allò que estàs vivint. És un període en el qual no sé què em passa i no recordo el que faig/he fet, com ara sí ha passat el doctor o si he dinat. La duració d’aquest es comença des del moment en què estem conscients després del TC (des que se surt del coma), i s'acaba quan la persona és capaç d’aprendre i recordar la memòria del dia a dia (qui ha vingut, què ha menjat, etc.). Fins a 24h d'APT podria ser TC lleu, de 24h a 1 setmana, moderat, si dura més d'una setmana, TC greu. 2.3.
SEQÜELES NEUROPSICOLÒGIQUES: 1. TC Lleu: és el més probable (8/10 TCs). Síndrome Post-Commocional. Pot ser que s'hagi perdut la consciència momentàniament, pot haver-se produït desorientació, etc. El TC sol no indicar res i s'envia la persona a casa. En molts d'aquests casos, a l'enviar la persona a casa, aquesta comença a notar una mena de símptomes cognitius (alentiment, trastorn d'atenció i concentració, dèficit d'evocació verbal), físics (intolerància als sorolls i la llum, mal de cap, visió borrosa, vertigen, somnolència i malestar en definitiva) i emocionals (ansietat, impaciència, irritabilitat, labilitat emocional). Tots aquests són el que definim com a Síndrome Post-Commocional. Aquests símptomes apareixen les primeres dues setmanes, però van desapareixent, i la recuperació completa pot durar fins els sis mesos o l'any. S'ha demostrat que el fet d'avisar a la persona d'aquests símptomes que poden sorgir, fa que es redueixi considerablement el temps de duració. 2. TC Moderat: perfil de dany molt primari (focal i/o difús). Seqüeles fronto-temporals, dany axonal difús, etc. 3. TC Greu: ens podem esperar una persona amb dany focal i difús sever que li impedeixen seguir amb el seu dia a dia amb normalitat i la fan dependent. Pot presentar inclús demència post-traumàtica, segurament amb seqüeles de tipus secundari (a part de les primàries). ...