5. Alteracions del to muscular. Espasticitat. (2015)

Apunte Catalán
Universidad Universidad Autónoma de Barcelona (UAB)
Grado Fisioterapia - 2º curso
Asignatura Fisioterapia en neurologia I
Año del apunte 2015
Páginas 7
Fecha de subida 03/01/2015
Descargas 32

Vista previa del texto

Alteracions del to muscular: espasticitat.
1. To muscular.
 Estat permanent de semicontracció que dóna un grau de tensió elàstica al múscul. Es deu a la influencia de la segona motoneurona en la banya anterior de la medul·la, que emet una descàrrega reiterativa que manté el múscul en aquest estat.
La influencia més important, que pot produir una variació d’aquest to muscular, arriba del arc reflex que forma la segona motoneurona amb la de la sensibilitat produnda. En aquest procés, en produir-se un estirament del múscul es respon amb un escurçament d’aquest; es tracte del reflex miotatic.
També existeixen altres factors que poden influenciar tals com: estímuls òptics i visuals, cerebel i tonoinhibidors (via piramidal i extrapiramidal).
1.1. Exploració.
      Inspecció: hipotonia / hipertonia (volum, membre més arrodonit..) Palpació: flaccidesa, dur… Desplaçament lateral del tendó. (fàcil o no) Estudi de la resistència passiva al moviment.
Extensibilitat.
Sacsejades. (efecte navalla: a partir d’un punt ja no és tan fàcil produir el moviment) 1.2. Patologia.
Hipotonia - Perifèria: lesió de l’arc reflex (lesió radicular, nervi perifèric) Central (síndrome cerebel·lós, extrapiramidal suprapal·lidal) Muscular: placa motora. (miastènia...) Hipertonies - Centrals (Piramidal: espasticitat / Extrapiramidal: rigidesa) Perifèriques o irritatives (ex. contractures per irritació meníngia de l’arrel posterior, tetània) 2. Espasticitat.
 Trastorn motor caracteritzat per un increment dependent de la velocitat, dels reflexes d’extensió tònics (to muscular), amb sacsejades exagerades dels tendons, que resulta de la hiperexitabilitat del reflex d’extensió com un component del síndrome de la neurona motora superior.
Quant més ràpid s’estiri el múscul més ràpid es produirà l’espasticitat. D’aquesta manera, en fer mobilitzacions, aquestes hauran de ser controlades, en cas contrari l’espasticitat augmentarà.
La espasticitat és un dels components més significatius dels trastorns neuromotors secundaris a la lesió de la motoneurona superior (NMS) que es presenten en els pacients que, por diverses raons, han patit lesions del sistema corticoespinal descendent, ja sigui a nivell de les cèl·lules de la banya anterior de la mèdul.la, tronc cerebral o cervell.
Les lesions que causen la disfunció de la motoneurona superior (NMS) poden presentar-se tant en la infància com en la edat adulta. Les patologies més freqüents són la paràlisi cerebral infantil i el dany cerebral adquirit conseqüència d’un ictus, hipòxia cerebral, traumatisme cranio-encefàlic i lesió medul·lar. També com a conseqüència d’altres causes relacionades amb malalties neurodegeneratives, com són l’ esclerosi múltiple i esclerosi lateral amiotròfica.
L’espasticitat actua en la musculatura antigravitatoria.
Aquest fet provoca un desequilibri muscular que desencadena actituds vicioses de repeticions continuades, moviments que finalment arriben a provocar retraccions musculars ( no es pot arribar a moure l’articulació ).
Finalment aquesta força continuada provoca deformitats osteoarticulars a causa de les traccions, sobre tot en els nens. Això es pot millorar amb cirurgia però aquesta pot acabar sortint malament si l’espasticitat continua i es continua aplicant una gran força a la zona afectada.
2.1. Escala de Ashworth. (M) Forma de quantificar l’espasticitat muscular en qualsevol zona.
0) 1) 2) 3) 4) 5) Normal.
Lleuger augment al final del moviment.
Lleuger augment a la meitat del moviment.
Augment important en tot el moviment.
Moviment passiu difícil.
Limitació del balanç articular.
3. Patrons clínics espàstics.
Existeixen una sèrie de patrons que sorgeixen de manera més habitual tot i que no sempre succeeixen tots. A partir d’aquí, segons la zona afectada s’hauran d’anar a treballar uns músculs concrets per evitar l’augment de l’espasticitat, i poder evitar així els medicaments antiespàstics. Per altra banda, també es pot denervar el múscul a partir d’infiltracions en aquest per tal de que es relaxi i el dolor disminueixi.
3.1. De l’extremitat superior.
- Espatlla en adducció i/o rotació interna: subescapular i pectoral major.
Colze en flexió: bíceps braquial, braquial i braquioradial.
Avantbraç en pronació: pronador rodó i pronador quadrat.
Canell en flexió: flexor radial del carp i flexor cubital del carp.
Ma en garra: flexor superficial dels dits i flexor profund dels dits.
Polze inclòs: adductor del polze.
3.2. De l’extremitat inferior.
Aquests factors donen molt poca estabilitat. En aquests cassos, la primera mesura seria la de utilització de un calçat especialitzat o alguna ortesis.
- - - - Flexió de maluc: iliopsoas i recte femoral.
Adducció del maluc: adductor llarg, adductor curt i adductor major. [En nens és molt habitual que creuin les cames encaminar en tenir aquesta hipertonia] Flexió de genoll: semitendinós i semimembranós.
Extensió de genoll: quàdriceps femoral.
Peu equivar: peu de punta, no es recolza el retropeu.
o Equí: gastrocnemi i soli.
o Var: tibial posterior i flexor llarg dels dits.
Dits en garra: flexor llarg dels dits i flexor llarg del primer dit. (el hallux també es troba en garra) [Fan mal, de manera que es pot entrar en cicle: el mal augmenta l’espasticitat i aquesta augmenta el mal] Peu estriatal: extensor llarg del primer dit.
4. Tractament de l’espasticitat.
Aquesta no es tracta sempre ja que és molt pitjor funcionalment tenir una extremitat sense cap to muscular. Si no hi ha força, l’espasticitat ens pot ajudar a deambular. De forma que aquesta es tracta en:       Posicions anormals Rigideses articulars Espasmes Dolor Limitació funcional Dificultat de cures, higiene: canvis de bolquers, llagues, infeccions...
4.1. Tractament integral.
1) 2) 3) 4) Equip multidisciplinar Consideracions prèvies Objectius terapèutics Intervencions terapèutiques a. Teràpia física b. Ortesis c. Medicació oral i. Baclofeno ii. Benzodiacepinas iii. Clorhidrato de tizanidina iv. Dantroleno sòdic v. Cànnabis i derviats cannabinoides (espasticitats severes) d. Altres medicacions no orals i. Baclofeno intratecal (via intratecal: a nivell medul·lar te menys efectes secundaris. Es situa una bomba en l’interior i es recarga cada 3 messos aproximadament a l’hospital) ii. Nerolisis química amb alcohol i fenol (menys selectives, es difonen als nuclis veïns) iii. Bloqueig neuromuscular mitjançant injecció intramuscular de toxina butolínica (TB).
e. Cirurgia: actuant sobre els músculs o els nervis. Si denerven el múscul l’anul·len del tot, cosa que no sempre serà beneficiosa.
5) Algoritme de tractament de l’espasticitat.
S’han de dominar totes les tècniques possible de tractament ja que si es dennerva també s’haurà de guanyar força i millorar el moviment; i tots els medicament antiespàstics tenen efectes secundaris.
Se li ha de explicar molt bé al pacient i al cuidador el que significa cada tractament.
Els pacients neurològics no s’arriben a curar, de manera que si deixen de tenir cures mediques i/o fisioteràpia els efectes de la malaltia solen retornar.
Una contractura fixa normalment acaba tenint mala reacció i s’ha de valorar la cirugia ortopèdica.
També s’han de tenir en compte les espines irritatives que poden augmentar l’espasticitat.
De manera que hem de vigilar la pell sobre tot en zones de pressió que poden provocar ferides que augmentaran l’espasticitat; de forma que aquestes s’han de tractar avanç de tractar l’espasticitat.
5. Espasticitat en el pacient post-ictus.
5.1. Extremitat superior. Evidencies i recomanacions.
En pacients amb espasticitat de canell i ma rere un ictus s’hauria d’aplicar la toxina butolínica (TB) en combinació amb un programa de rehabilitació. (evidència científica moderada, recomanació dèbil a favor) En pacient amb espatlla dolorosa espàstica rere un ictus s’ha de considerar la infiltració de toxina butilínica (TB). (evidencia científica moderada, recomanació dèbil a favor) Es pacients amb altres patrons funcionals de membre superior espàstic rere un ictus avantbraç en posició de pronació, ma en garra i polze inclòs) s’hauria de considerar la infiltració amb toxina butolínica (TB). (evidencia baixa, recomanació dèbil a favor) 5.2. Extremitat inferior. Evidencies i recomanacions.
En pacients amb peu equivaro espàtic rere un ictus ha de ser considerada la infiltració de toxina butolínica (TB). (evidencia moderada, recomanació dèbil a favor) En pacients amb els dits en garra i peu estirat rere un ictus s’ha de considerar la infiltració amb toxina butolínica (TB). (evidencia baixa, recomanació dèbil a favor) En pacients amb patró de marxa en extensió de genoll rere un ictus hauria de considerarse la infiltració amb toxina butolínica (TB). (evidencia científica baixa, recomanació dèbil a favor) En pacients amb altres patrons funcionals que afecten al maluc hauria de considerar-se la infiltració amb toxina butolínica (TB). (evidencia baixa, recomanació dèbil a favor) 6. Infilitració.
6.1. Peu equívar.
- Bessó medial i lateral 80u Soli 80u Tibial posterior 50u No tots els bessons són igual de gruixuts i segons l’alçada també ens variarà la grandària d’aquest, de manera que és fàcil de confondre estar en el bessó o en el soli.
En utilitzar ecografia serà més fàcil distingir en quin punt ens trobem i a més a més podrem veure la toxina durant el procés.
6.2. Dits en garra.
- Flexor llarg dels dits 40u Flexor llarg del primer dit 30u Interfereix la utilització del calçat, la marxa i el dolor en el recolzament.
6.3. Peu estriatal.
- Extensor del primer dit 50u Interfereix la utilització del calçat, la marca i pot ocasionar una metatarsàlgia per hiperrecolzament del cap del primer metatarsià.
7. Ortesis.
Ortesis antiequí que es situa dins la sabata.
Bota ortopèdica amb tutors metàl·lics al costat. No permet flexió plantar i dorsal.
Ortesis amb només un tutor que es situa dins la sabata.
8. Tractament quirúrgic.
    Elongació aquilia.
Hemitransplant de la TA a 3er cuneïforme Tenotomia de tibial posterior (tenotomia: tall al tendó. Normalment no es total) Tenotomia bipolar dels flexors dels dits Dependrà dels músculs que hi actuïn.
...