EC. Exploración cardiaca (2017)

Apunte Español
Universidad Universidad de Lleida (UdL)
Grado Medicina - 2º curso
Asignatura Examen Clínico
Año del apunte 2017
Páginas 6
Fecha de subida 18/06/2017
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Xavier Martínez Ormo EC. Cardiología (Dr. Porcel) Exploración cardiaca Inspección Comenzaremos con las venas del cuello, las cuales son importantes porque son un manómetro indirecto de cuáles son las presiones de las cavidades derechas. Si en ellas hay una presión muy elevada, como ocurre en la insuficiencia cardiaca, eso se traduce retrógradamente en las venas del cuello como una mayor presión y la consiguiente distensión de las mismas. Hay dos formas de medir la presión de las venas del cuello, lo que se denomina presión venosa yugular (PVJ) y que equivale a la presión venosa central (PVC): - Ver si la vena yugular externa está distendida pero no siempre es visible como ocurre por ejemplo en pacientes obesos o con cuello ancho y en esos casos se haría la segunda forma.
- Ver el pulso de la vena yugular interna. Se hace con el paciente estirado en la camilla y con una luz tangencial se debe ver el latido del pulso de la vena yugular interna. Eso sí podemos confundirlo con el pulso con la carótida, para diferenciarlo ponemos el dedo encima y en el caso de que sea carótida notaremos pulso mientras que si es yugular no se notaría ninguna pulsación; además el pulso de la yugular está formado por dos o tres ondas, no es una onda única como la carótida; si se tienen dudas se puede hacer respirar profundamente al paciente y entonces en el caso de la yugular el latido se dejaría de ver o se desplazaría, algo que no ocurre con la carótida; por último si hacemos una maniobra de Valsalva el pulso yugular se iría hacia arriba mientras que en el pulso carotídeo no habría ningún efecto. Por ello, es bastante fácil de discernirlo.
1 Xavier Martínez Ormo EC. Cardiología (Dr. Porcel) Entonces, ¿cómo se mide la PVC? La forma clásica es: se pone el paciente en una postura semiincorporada a 30-45º, se le hace girar la cabeza para ver la parte lateral del cuello y se tiene que ver la vena yugular externa y en el caso de que no se vea hay que evaluar el latido de la yugular interna. Si vemos el latido de la yugular interna, se coloca una regla sobre el manubrio esternal (ángulo de Lewis) y se miden los centímetros que hay en vertical hasta el punto en el que observamos el pulso; esta es la forma clásica que nadie hace.
La forma alternativa (y más usada) es midiendo con dos reglas, una en vertical y otra hasta el punto donde vemos el pulso y si es más de 3 cm hay aumento de PVJ.
Hay que saber que si se colapsa la yugular externa solo en inspiración la PVC es totalmente normal, ya que en el caso de que esté aumentada la PVC la vena yugular externa se observará tanto en inspiración como en espiración. Aun así, hay que tener en cuenta que la vena yugular externa no es siempre observable.
Cuando hay dudas se puede realizar una prueba abdomino-yugular, que consiste en un paciente estirado, semiinclinado (30-45º), al que producimos una compresión sobre el epigastrio/hipocondrio derecho que hace que se mande sangre hasta las cavidades derechas con el consiguiente aumento de presión. Como aumenta la presión de las cavidades derechas, esto lo podemos valorar bien mediante ingurgitación de la vena yugular externa o bien mediante el pulso de la vena yugular interna. Si esto se lo realizamos a un paciente sano, podríamos ver estas variaciones en las venas yugulares pero en nada de tiempo desaparecería volviendo a su nivel normal mientras que en un paciente con insuficiencia cardiaca se mantendría esta situación en el tiempo y entonces decimos que tiene una prueba abdominoyugular positiva e indica aumento de la PVC. Hay una situación que es el signo de Kussmaull en el cual aparece justo lo contrario a lo normal y es que en inspiración se ingurgita la yugular externa y esto ocurre en pacientes con pericarditis constrictiva.
Palpación El latido de la punta es el punto del tórax donde yo palpo la contracción cardiaca de forma más intensa. En condiciones normales suele estar en el 5º espacio intercostal en la línea medioclavicular. Si está desplazado en general indica alguna enfermedad cardiaca como puede ser la cardiomegalia o la insuficiencia cardiaca.
2 Xavier Martínez Ormo EC. Cardiología (Dr. Porcel) Auscultación En el caso del corazón es importante saber con qué parte del fonendoscopio auscultamos, si con la campana o el diafragma. Esto es importante porque hay algunos ruidos cardiacos que solo se oyen con la campana: - Con la campana se oyen bien los ruidos de baja frecuencia como el S3, S4 o el soplo diastólico de estenosis mitral - Con el diafragma se oyen mejor los de gran frecuencia como el de regurgitación aórtica Hay diferentes zonas para auscultar el corazón: - Foco mitral: línea medioclavicular 5º espacio intercostal izquierdo.
- Foco tricúspide: Linea paresternal izquierda, 5º espacio intercostal.
- Foco aórtico: Línea paresternal derecha, 2º espacio intercostal.
- Foco pulmonar: Línea paresternal izquierda, 2º espacio intercostal.
- Entre foco tricúspide y pulmonar está el punto de Erb.
Auscultamos al paciente dependiendo de qué estamos buscando: - La auscultación típica se hace con el paciente en decúbito supino.
- Se pone al paciente ligeramente en decúbito lateral cuando queremos escuchar tercer ruido, cuarto ruido o un soplo diastólico de estenosis mitral.
- Con el paciente sentado se escucha mejor el soplo de insuficiencia aortica. El desdoblamiento del segundo ruido se puede escuchar tanto con el paciente tumbado como sentado.
- El roce pericárdico es diagnóstico de pericarditis aguda y se puede escuchar en posiciones raras como en el perrito. Además es un ruido evanescente, es decir, va y viene.
3 Xavier Martínez Ormo EC. Cardiología (Dr. Porcel) En cuanto a los ruidos: - Primer ruido: cierra válvulas AV Entre medias de los ruidos está la sístole Segundo ruido: cierre válvulas semilunares Entre el segundo y el primero está la diástole Puede haber un desdoblamiento del segundo ruido (cierre de las válvulas semilunares) sobre todo en inspiración (en espiración no ocurre) por un cierre retardado de la válvula pulmonar respecto a la aórtica. Si aparece en espiración puede indicar entre otras cosas bloqueo de rama derecha del haz de Hiss.
Luego hay ruidos patológicos que son patognomónicos de IC (sobre todo el S3). El tercer ruido solo es fisiológico en la gente joven (<40 años): - S3: se escucha después del segundo justo al principio de la diástole y normalmente ocurre en los pacientes con ventrículos rígidos que cuando llega la diástole se frenan.
Si se observa hay que pensar en insuficiencia cardiaca.
- S4: Es una contracción de la aurícula al final de la diástole y por ello se escucha antes del primer ruido. Tiene importancia porque como se produce por contracción de la aurícula un paciente con fibrilación auricular NUNCA puede tener un S4. Lo vemos en pacientes con hipertensión arterial o una miocardiopatía dilatada.
En cuanto a los soplos los dividimos en: - Sistólicos: Son los más comunes y pueden ser fisiológicos (funcionales) por lo que no necesariamente implica enfermedad como ocurre con los diastólicos. Puede indicar enfermedades como estenosis aortica, insuficiencia mitral/tricúspide. Cuando escuchamos un soplo sistólico hay que preguntarse si es funcional o no, en el caso de que no hay que preguntarse si tiene una estenosis aórtica o una insuficiencia mitral (pues son las más comunes) y la exploración física nos lo confirmará. También encontramos unos soplos que no son fisiológicos pero que no tienen nada que ver con el corazón y aparecen cuando hay un flujo aumentado de sangre a través de la válvula que puede ocurrir por fiebre, anemia, hipertiroidismo, embarazo y cuando se resuelven desaparece el soplo.
- Diastólicos: SIEMPRE son patológicos. Se ven en pacientes con insuficiencia aórtica o con estenosis mitral.
- Continuos: Con ductus arteriosos resistentes y se escuchan tanto en sístole como en diástole.
4 Xavier Martínez Ormo EC. Cardiología (Dr. Porcel) Cuando oímos un soplo hay que hablar de la intensidad: - Grado 1: se oyen solo con concentración extrema - Grado 2: Se oye inmediatamente a la auscultación per no es intenso - Grado 3: El soplo es intenso.
- Grado 4: El soplo es incluso palpable de la vibración que produce que es lo que se denomina “thrill” Los pacientes con soplo diastólico se les tiene que hacer sí o sí ECG porque siempre es patológico, algo que no ocurre con el sistólico y solo se hace cuando es insuficiencia mitral o estenosis aórtica.
Lo siguiente que vamos a ver es clave porque nos va a decir cuál es la valvulopatía que tiene el paciente con soplo sistólico: - Apico-basal amplio: Cuando escuchamos el soplo en el ápex y la base del corazón. Corresponde con LR de 9,7 a estenosis aórtica.
- Apical amplio: Cuando se escucha apical por fuera y por dentro de la línea imaginaria medioclavicular. Indica insuficiencia mitral con una LR de 6,8 y podría ser una insuficiencia tricúspide pero con menor probabilidad (LR de 2,5).
- Esternal baja: Si solo se escucha en la zona apical por dentro de la línea imaginaria mediclavicular tendrá una insuficiencia tricúspide. (LR de 8,4) - Si no se escucha el soplo puede que tenga alguna valvulopatía pero seguro que no va a tener una estenosis aórtica.
Insuficiencia cardiaca Nos fijaremos en los datos de la exploración física que suelen presentar y son: - Disnea de esfuerzo o en reposo si está avanzada (85%) - Ortopnea: (50%) disneas que se exacerban con el decúbito. No es exclusivo de la IC (aparece también en EPOC, ascitis voluminosa, parálisis diafragmática) ni es patognomónico de IC.
5 Xavier Martínez Ormo - EC. Cardiología (Dr. Porcel) Disnea paroxística nocturna: se despiertan de madrugada con sensación de fatiga (40%). No es exclusivo de la IC (puede aparecer en pacientes con asma además de que tienen sibilantes como los pacientes con IC) ni es patognomónico de IC.
Ahora vamos a hablar de otros tipos de disnea posicional que no aparecen en la IC pero que tendremos que hacer diagnóstico diferencial: - Trepopnea: hay algunos pacientes que explican disnea que se exacerba en decúbito lateral. Esto aparece en pacientes con derrame pleural masivo derecho que cuando se van a dormir si se acuestan sobre el lado sano todo el líquido aplastará ese lado y se ahogarán (si el pulmón con el derrame pleural masivo es el izquierdo sería a la inversa).
- Platipnea: Es lo contrario a la ortopnea, es decir, disnea en bipedestación. Aparece en pacientes con cirrosis En cuanto a las pruebas que aumentan o disminuyen la probabilidad de IC tenemos: - Aumentan: En rojo están aquellas cosas que la gente cree que son más importantes, es decir, soplos, crepitantes (se puede ver EPOC agudizado, fibrosis…) y edemas. El signo con mayor LR+ es escuchar un tercer ruido (LR de 10), y otros con valor y que tienen LR+ alrededor de 5 son la distensión venosa yugular (PVC), el latido de la punta desplazado y reflujo abdominoyugular positivo.
- Disminuyen: La prueba que disminuye la probabilidad es el reflujo abdominal negativo. A pesar del valor diagnóstico de un tercer ruido, el que no esté presente no quiere decir que no tenga IC pues es un signo que está presente en pocos pacientes con IC.
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