Tema 33 (2017)

Apunte Español
Universidad Universidad Complutense de Madrid (UCM)
Grado Farmacia - 3º curso
Asignatura Farmacologia general
Año del apunte 2017
Páginas 8
Fecha de subida 20/06/2017
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Nota 9

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    Tema  33:  Eje  hipotálamo-­‐hipófiso-­‐tiroideo     Eje  hipotálamo-­‐hipófiso-­‐tiroideo   En  el  hipotálamo  se  genera  en  respuesta  a  determinados  estímulos  la  TRH  (hormona   liberadora  de  tirotropina),  que  es  un  tripéptido.  Esta  hormona  tiene  receptores   acoplados  a  proteínas  G  en  las  células  tirotrofas  de  la  hipófisis.  Estimulan  la  síntesis   de  la  hormona  estimulante  de  las  hormonas  tiroideas.  La  TSH  o  tirotropina  actúa   sobre  el  tiroides  estimulando  la  liberación  de  las  hormonas  tiroideas:  T4  y  T3.  Es  una   glucoproteína  que  se  secreta  de  manera  pulsátil,  con  un  patrón  circadiano  (aumenta   durante  el  sueño).   Hay  un  sistema  complejo  de  retroalimentaciones  negativas.  La  T3  es  mucho  más   activa  que  la  T4.  Ambas  a  nivel  hipotalámico  e  hipofisario  inhiben  la  síntesis.  La   somatostatina  inhibe  la  síntesis  de  TSH.  El  yodo  es  importante  en  el  control  de  las   hormonas  tiroideas.  Un  exceso  de  I  lleva  a  una  inhibición  de  la  liberación  de  T3  y  T4.   Un  descenso  produce  el  aumento  de  liberación.     Patologías  del  eje  hipotálamo-­‐hipófiso-­‐tiroideo   •  Hipotiroidismos:   o  Autoinmune:  tiroiditis  de  Hashimoto.  Se  crean  anticuerpos  frente  a  estas  células.     o  Procesos  ablativos,  si  se  extirpa  la  glándula  tiroides  o  se  administra  mucho  I.   o  Hipotiroidismos  secundarios  (origen  hipofisario).   •  Hipertiroidismos:   o  Enfermedad  de  Graves   o  Bocio  multinodular  tóxico   o  Algunas  tiroiditis   o  Adenoma  tóxico   o  Cáncer  de  tiroides   o  Adenoma  hipofisario  secretor  de  TSH     Hormonas  secretadas  por  tiroides:   -­‐  T3  y  T4.   -­‐  Calcitonina:  forma  parte  de  la  regulación  de  la  concentración  plasmática  de  Ca.     Un  problema  que  podemos  encontrar  en  la  gestación  es  un  déficit  de  las  hormonas  tiroideas  en  el  feto  por   deficiencia  de  la  glándula  tiroides,  es  el  cretinismo.  En  el  feto  hay  disminución  de  hormonas  tiroideas,  lo  que   da  retardo  físico  y  mental.  Desde  hace  tiempo,  hay  recomendaciones  en  embarazadas  de  ingesta  de  I.  Es  para   prevenir  el  cretinismo.  Durante  el  embarazo  puede  disminuir  la  producción  de  hormonas  tiroideas  en  la   madre  por  el  déficit  de  I,  lo  que  aumenta  el  riesgo  de  cretinismo.  Durante  el  embarazo  se  recomiendan   suplementos  con  ácido  fólico  y  I.     En  adultos  hay  hipotiroidismo  por  deficiencia  de  hormonas  tiroideas  e  hipertiroidismos  por  exceso.     Un  hipotiroideo  es  obeso,   intolerante  la  frío,  están   cansados,  con  somnolencia,   movimientos  descoordinados  y   mixedema.     Un  hipertiroideo  tiene  muy   estimulado  el  metabolismo,   taquicardia  sudoración   excesiva,  baja  su  peso,   nerviosismo  y  ansiedad.   Además,  tienen  ojos  saltones.       1       TRH:  hormona  liberadora  de  tirotropina   Es  la  primera  hormona  a  nivel  del  hipotálamo.  Es  un  tripéptido  que  se  sintetiza  principalmente  en  el  núcleo   paraventricular  en  forma  de  prehormona  (prepro-­‐TRH).  Pero  también  se  sintetiza  en  otras  localizaciones,   como  crebro,  páncreas,  etc.  Por  hidrólisis  forma  proTRH  y  luego  da  la  THR.  Se  libera  en  el  sistema  portal   hipotálamo-­‐hipofisario.   Está  controlada  por  retroalimentación  negativa  por  las  hormonas  tiroideas.  La  T3  es  la  de  mayor  potencia.   Reduce  la  expresión  del  gen  de  prepro-­‐TRH,  por  lo  que  disminuye  la  síntesis.  Además,  bloquea  la  capacidad  de   la  TRH  para  estimular  la  liberación  de  la  TSH  en  la  hipófisis.  La  T3,  y  un  poco  T4,  disminuyen  el  número  de   receptores  de  TRH  en  las  células  tirotrofas.   Está  modulado  por  un  sistema  complejo  de  neurotransmisores:   -­‐  La  estimulación  de  los  receptores  b-­‐adrenérgicos  por  catecolaminas  estimulan  la  secreción  de  TSH.     -­‐  La  dopamina,  5-­‐HT  y  opioides  inhiben  la  liberación  de  TSH.     -­‐  Los  glucocorticoides  disminuyen  la  síntesis  del  mRNA  prepro-­‐TRH  directa  e  indirectamente  a  través  de  la   somatostatina.   El  principal  control  es  por  las  hormonas  tiroideas.   El  receptor  de  TRH  está  en  la  hipófisis,  aunque  también  en  otros  tejidos  no  neuronales.  Es  un  receptor   asociado  a  proteínas  G  que  a  través  de  la  fosfolipasa  C,  favorece  la  síntesis  de  IP3  y  DAG.  Aumenta  el  Ca  y  se   fosforila  por  la  protein  quinasa  C.  La  PKC  se  trasloca  a  la  membrana,  promoviendo  la  fosforilación  de  varias   proteínas.  Conseguimos  que  se  estimule  la  liberación  de  TSH.  La  TRH  también  estimula  la  síntesis  y  liberación   de  prolactina.   Hay  un  fármaco  no  comercializado  en  España,  una  TRH  sintética.  Su  aplicación  es  diagnosticar  para  ver  si  el   eje  funciona  o  no.  Podemos  ver  si  el  problema  está  a  nivel  hipotalámico  o  hipofisario.  No  es  muy  utilizada.       TSH:  hormona  estimulante  del  tiroides   Es  una  glucoproteína  heterotrimérica  formada  por  2   subunidades:  a  y  b  unidas  de  forma  no  covalente  y  por   carbohidratos.  Tienen  mucha  analogía.  Las  a  son  muy   similares  para  la  LH,  FSH,  hormona   gonadotropinacoriónica  humana  y  TSH.  La  b  es  específica   de  cada  uno.   La  glicosilación  es  imprescindible  para  que  tenga   actividad.  Protege  a  las  subunidades  de  la  degradación  intracelular.  Para  que  se  glicosilen,  es  necesaria  la  TRH.   Esta  hormona  favorece  la  glicosilación  de  estas  subunidades.  Su  liberación  es  pulsátil  con  patrón  circadiano,   predomina  durante  el  sueño.     El  receptor  de  la  TSH  está  acoplado  a  proteínas  G  (Gs).  Aciva  a  la  adenilato  ciclasa,  que  aumenta  el  AMPc  y   posterior  fosforilación  por  parte  de  PKA  dependientes  de  AMPc.  Favorece  la  síntesis  y  secreción  de  hormonas   tiroideas  T3  y  T4.   En  concentraciones  suprafisiológicas  de  TSH,  se  activa  también  la  fosfoliasa  C  (PLC)  y  entra  en  la  cascada  de   IP3  y  DAG.  Se  hidrolizan  los  inositoles,  aumenta  el  Ca  intracelular  y  activa  la  PKC.   Todo  el  proceso  favorece  varios  pasos  en  la  síntesis  de  hormonas  tiroideas.  La  TSH  principalmente  favorece  la   captación  de  I  por  el  tiroides  y  la  organificación.  Esto  estimula  la  síntesis  y  liberación  de  hormonas  tiroideas.     Cuando  hay  hiperestimulación  de  TSH,  se  producen  muchas  más  hormonas  tiroideas.  En  la  glándula  tiroides   se  manifiesta  con  aumento  de  la  vascularización  y  la  glándula  crece  (bocio).       La  TSH  está  controlada  por  la  TRH  y  también  por  retroalimentación  negativa  por  las  hormonas  tiroideas,  sobre   todo  por  la  T3.  La  T4  se  convierte  en  T3  y  esta  impide  la  fijación  de  TRH  a  su  receptor.   La  somatostatina  y  dopamina  también  participan  en  el  control  de  la  TSH.  Ambas  inhiben  en  algún  paso  la   secreción  de  la  TSH.  La  somatostatina  inhibe  la  secreción  basal  y  estimulada  de  TSH  (estimulada  por  TRH).  El   tratameinto  prolongado  con  análogos  de  somatostatina  no  provoca  hipotiroidismo  (mecanismos   compensatorios).  La  dopamina  y  agonistas  dopaminérgicos  inhiben  la  secreción  de  TSH.  Una  administración   crónica  de  agonistas  dopaminérgicos  no  provocan  hipotiroidismo.   Los  estrógenos  estimulan  la  síntesis  y  secreción  de  TSH  (mayor  incidencia  de  enfermedades  de  la  tiroides  en   el  sexo  femenino).  Los  glucocorticoides  a  dosis  elevadas  suprimen  transitoriamente  la  secreción  de  TSH.       2       Tirotropina  a   La  tirotropina  a  es  análogo  sintético  de  la  TSH.  Está  indicado  para:   -­‐  Principalmente  la  detección  de  restos  tiroideos  en  pacientes  con  un  tumor  en  esta  glándula  que  se  ha   extirpado.  Para  ver  si  queda  parte  del  tiroides  funcional,  se  estimula  con  TSH.  Si  se  ha  eliminado   completamente,  no  tendremos  respuesta.  Si  quedan  restos,  tenemos  una  pequeña  secreción  de  hormonas   tiroideas.   -­‐  Junto  con  el  I  radiactivo  se  usa  para  tratar  el  cáncer.  Se  capta  el  I  radiactivo  por  las  células  tiroideas  y  genera   energía  por  la  radiactividad.  Se  eliminan  las  células  que  tienen  dentro  I.  Pretendemos  estimular  la  captación   de  I  por  TSH.  Se  administra  por  vía  intramuscular.   -­‐  La  administración  intramuscular  se  usa  para  la  determinación  de  tiroglobulina  (Tg)  sérica  durante  el   seguimiento  diagnóstico  72  horas  después  y  toma  de  imágenes  con  yodo  radioactivo  24  horas  después.     Hormonas  tiroideas   Se  sintetizan  en  la  parte  coloidal  de  los   folículos  del  tiroides  a  partir  de  la  tiroxina.   La  tiroxina  sufre  yodación:  monoyodo  o   biyodo.  Luego  se  combinan  para  dar  la  T4  o   T3.     Primero,  por  el  transportador  se  capta  el  I   de  la  sangre  por  la  célula.  El  I  a  través  de   otro  transportador  en  el  otro  extremo,  pasa   a  la  zona  coloidal,  donde  tiene  lugar  el   proceso.  La  célula  sintetiza  la  tiroglobulina   que  sale  a  la  zona  folicular  por  exocitosis.   Tiene  lugar  la  oxidación  del  I  y  la   combinación  de  la  tiroglobulina  junto  con  el   I  oxidado.  Se  forman  los  complejos  de   mono  o  biyodo.  Estos  complejos  pasan  al   interior  de  la  célula.  Se  acoplan  y  en   respuesta  de  estímulo,  se  liberan  al  torrente  sanguíneo.     En  el  tiroides  tenemos  tiroxina,  T3,  T4  y  calcitonina.  Las  hormonas  tiroideas  son  fundamentales  para  el   crecimiento  y  desarrollo  del  SNC,  sobre  todo  a  nivel  fetal.  También  en  el  crecimiento,  adaptación  al  estrés   ambiental  y  funciones  metabólicas.     En  el  tiroides  se  sintetiza  fundamentalmente  T4.  La  T3  también  pero  en  menor  cantidad.     En  los  tejidos  periféricos,  la  T3  proviene  de  la  acción  de  la  desyodadasa  sobre  la  T4.  En  tejidos  periféricos   podemos  ver  también    la  T3  inversa  que  es  inactiva.     En  el  torrente  circulatorio  van  unidas  a  proteínas,  principalmente  a  la  globulina  fijadora  de  T4  (TGB)  (70-­‐75%).   Tiene  mucha  más  afinidad  por  la  T4  que  por  la  T3.  También  hay  transtiretina  (15-­‐20%).  La  T3  no  se  une  a  ella.   La  albúmina  une  el  5-­‐10%  de  hormona.     Que  las  proteínas  plasmáticas  tengan  más  afinidad  por  la  T4  hace  que  estas  proteínas  sean  un  ``reservorio´´   de  la  T4,  que  la  liberarán  poco  a  poco.  La  acción  principal  es  la  de  la  T3,  que  tiene  mayor  afinidad  por  los   receptores  tiroideos.  Según  desaparece,  la  T4  se  transforma  en  T3  y  es  liberada  de  las  proteínas  plasmáticas.   Esta  liberación  retardada  hace  que  si  se  libera  T4  hay  acción  más  lenta  y  prolongada  que  si  se  usa  la  T3.       Un  40%  de  T4  se  transforma  en  T3.  Un  38%  en  la  T3  inversa.  Un  21%  es  metabolizada  por  otras  vías.   El  80%  de  la  T3  procede  de  la  metabolización  de  la  T4.  Hay  una  pequeña  proporción  de  síntesis  directa  del   tiroides.  La  desyodación  en  los  tejidos  es  por  un  5-­‐desyodasa.  Es  una  selenioproteína  con  diferentes   isoenzimas  (tipo  I,  II  y  III)  de  expresión  y  regulación  diferente  en  los  tejidos  periféricos.  Hay  fármacos  con   diferente  actividad  por  los  isotipos  de  desyodasa.     Se  metabolizan  todos  en  el  hígado,  conjugándose  con  moléculas  de  ácido  glucurónico  y  sulfatos,   desaminación  oxidativa  y  descarboxilación.  Se  forma  ácido  tetrayodotiroacético  (TETRAC)  o  triyodotiroacético   (TRIAC).       3       Al  excretarse  por  vía  biliar  T3  conjugada  con  glucorónico,  puede  entrar  por  circulación  enterohepática.  Por  la   vía  biliar,  la  T4  conjugada  con  glucorónico  por  ejemplo,  es  inactiva,  pasa  al  intestino.  Aquí,  por  enzimas  se   degrada.  Libera  el  glucurónico  y  queda  liberada  la  T4.  Por  la  vena  porta  vuelve  a  entrar  a  circulación  sistémica.   Con  la  circulación  enterohepática  conseguimos  aumentar  la  semivida   plasmática  porque  la  hormona  está  circulando  más  tiempo  antes  de   excretarse  por  las  heces.     Los  receptores  TR  actúan  a  nivel  nuclear.  Hay  receptores  a  y  b  que   tienen  más  afinidad  por  T3  que  por  T4.  Los  monómeros  pueden   interactuar  para  formar  homo  o  heterodímeros  (con  el  receptor  X  de   retinoides).  El  heterodímero  está  unido  en  condiciones  basales  a   regiones  promotoras  de  genes  y  correpresores.  Cuando  se  une  la  T3  en   este  complejo,  desplaza  el  correpresor  y  recluta  coactivadores  del  ADN.   Se  produce  la  activación  de  los  elementos  de  respuesta  a  hormonas   tiroideas.  Se  favorece  la  transcripción  de  los  genes.       Acciones  fisiológicas  de  las  hormonas  tiroideas   Tiene  acción  a  nivel  genético,  responsable  de  la  expresión  de  distintos  genes.  Son  efectos  lentos,  necesita   tiempo  para  que  se  transcriban  los  genes.  Asociados  a  la  activación  de  receptores  nucleares  actúan  como   factores  de  transcripción  regulados  por  ligandos  (hormona  tiroidea.  Por  ejemplo,  con  los  genes  de  TRH  o  TSH,   la  unión  de  la  hormona  tiroidea  al  receptor  suprime  su  síntesis  (regulación  negativa).   También  tenemos  efectos  no  genómicos.  Hay  interacción  con  proteínas  de  membrana,  retículo   sarcoplásmico,  citoplasmáticas,  acopladas  a  proteína  G,  proteínas  contráctiles  o  receptores  mitocondriales.     Hacen  una  regulación  del  transporte  transmembrana  de  K,  Ca  y  glucosa.  En  el  miocardio  estimulan  la   actividad  de  la  bomba  de  Ca-­‐ATPasa  de  la  membrana  plasmática  y  el  retículo  endoplasmático,  de  la  bomba  de   Na/K-­‐ATPasa,  del  antitransportador  Na/H  y  de  la  corriente  rectificadora  de  K  (IK)  y  regulan  al  alza  los   receptores  b-­‐adrenérgicos.   Sobre  los  receptores  mitocondriales  son  responsables  de  los  efectos  termogénicos  de  las  hormonas  tiroideas,   que  aceleran  el  metabolismo.  Los  efectos  termogénicos  rápidos  es  por  la  actuación  sobre  los  receptores   mitocondriales  que  estimulan  la  formación  y  utilización  de  ATP.     •  Metabolismo  y  crecimiento:   -­‐  Aumenta  la  tasa  de  metabolismo  basal,  y  aumentan  la  temperatura  corporal.     -­‐  Aumenta  el  consumo  de  O2.   -­‐  Aumenta  mucho  el  metabolismo  lipídico,  aumenta  la  lipolisis  y  la  síntesis  de  receptores  para  LDL   (disminuye  el  colesterol  plasmático).   -­‐  Potencian  la  captación  celular  de  glucosa,  dependiente  de  insulina  y  aumenta  la  gluconeogénesis  y  la   glucogenolisis.   -­‐  Estimula  la  síntesis  de  hormona  de  crecimiento.   •  Sistema  osteomuscular:   -­‐  Favorecen  el  crecimiento  lineal,  regulan  la  osificación  y  maduración  del  cartílago  de  crecimiento.  Estimulan   la  osteogénesis  (aumenta  la  síntesis  de  proteínas  de  la  matriz:  fosfatasa  alcalina,  osteocalcina,  colágeno).   -­‐  En  el  hueso  maduro  aceleran  el  remodelado  con  predominio  de  la  reabsorción  (aumenta  la  síntesis  de   factores  secretados  por  los  osteoblastos).   -­‐  Favorecen  la  contracción  muscular,  la  biosíntesis  de  miosina  y  de  enzimas  lisosómicas  y  aumenta  la   actividad  de  la  CPK.   •  Sistema  nervioso:   -­‐  Son  necesarias  para  el  desarrollo  y  maduración  del  cerebro  fetal  y  neonatal  (cretinismo).     -­‐  Intervienen  en  el  estado  mental  (ansiedad,  nerviosismo  en  el  hipertiroidismo,  vs  letargia  en  el   hipotiroidismo)  y  los  reflejos  tendinosos.     •  Sistema  cardiovascular:   -­‐  Provocan  frecuentemente  taquicardias  y  estimulan  la  contractibilidad  cardiaca.     -­‐  Aumentan  la  sensibilidad  de  los  receptores  a-­‐adrenérgicos  a  las  catecolaminas.  Es  para  sus  agonistas   naturales:  adrenalina,  noradrenalina,  pseudoefedrina.  Hay  fármacos  de  carácter  adrenérgico  que  están   contraindicados  o  se  deben  administrar  con  precaución  en  pacientes  con  problemas  tiroideos.     4       -­‐  Aumento  de  la  masa  eritrocitaria  para  mejorar  la  capacidad  de  transporte  de  O 2.   •  Otros:   -­‐  Aumentan  la  frecuencia  respiratoria  en  reposo  y  la  respuesta  ventilatoria  a  hipoxia  e  hipercapnia.   -­‐  Aparato  gastrointestinal:  aumento  de  la  motilidad  y  las  secreciones.   -­‐  Reproducción:  aumento  de  la  secreción  de  hormona  fijadora  de  hormonas  sexuales  y  de  prolactina.     Tratamiento  del  hipotiroidismo   Hay  3  fármacos  análogos  y  sintéticos.   La  levotirosina  sódica  tiene  una  potencia  constante  y  acción  prolongada,  pero  menos  actividad.  Es  un   profármaco,  se  debe  metabolizar  a  T3  activa.  Como  se  une  mucha  a  proteínas  plasmáticas  es  un  reservorio,   por  lo  que  hay  que  medir  los  niveles  a  largo  plazo.  El  seguimiento  se  hace  normalmente  determinando  los   valores  de  TSH  y  T4  libre  a  los  6-­‐12  meses.  Podemos  ver  fármacos  que  interaccionan  significativamente  en   este  seguimiento  con  el  tratamiento  con  levotirosina.  Por  su  biodisponibilidad,  debe  tomarse  en  ayunas,   necesita  acidez  gástrica  para  absorberse.   La  liotirosina  sódica  (sal  de  T3)  es  más  activa  y  de  corta  duración.  Se  usa  para  el  coma  mixedematoso,  para   paliar  el  hipotiroidismo,  cuando  se  necesita  una  acción  rápida.   El  liotrix  es  una  mezcla  de  T3  y  T4.   Son  medicamentos  no  sustituibles.  Si  el  médico  manda  un  fármaco  determinado,  debe  administrarse  ese.  Es   por  la  biodisponibilidad  de  los  medicamentos,  que  es  variable.  Su  margen  terapéutico  es  estrecho.  Cualquier   variación  hace  pasar  de  hipo  a  hipertiroidismo.  Hay  casos  de  pacientes  bien  tratados  y  de  repente  empezaron   a  manifestarse  efectos  adversos  descontrolados.  La  causa  era  que  un  laboratorio  había  introducido  un  cambio   en  el  proceso  de  fabricación,  lo  que  hizo  que  cambiara  la  biodisponibilidad  del  medicamento.  A  raíz  de  esto,   se  estableció  que  eran  medicamentos  no  sustituibles.     Farmacocinética   Se  manifiestan  los  efectos  con  lentitud  porque  la  mayoría  está  unido  a  proteínas.       Interacciones   Sobre  todo  se  dan  con  inductores  enzimáticos  que  favorecen  la  metabolización:  fenobarbital,  fenitoína,   carbamazepina  y  rifampicina  reducen  su  acción.   Hay  otros  fármacos  que  pueden  provocar  la  reducción  en  la   absorción:  orlistat  (para  adelgazar,  inhibe  y  aumenta  la   excreción  de  grasa),  sulfato  ferroso  (puede  provocar  quelatos)  y   colestiramina  y  colestipol  que  son  intercambiadores.  Parece  que   interviene  la  soja,  no  se  debe  consumir  con  derivados  de  soja.     Tenemos  que  tener  precaución  con  anticoagulantes  orales,   como  simtron.  La  levotiroxina  puede  potenciar  el  efecto   anticoagulante,  lo  que  celera  el  metabolismo  de  la  vitamina  K  y   de  algunos  factores  de  la  coagulación.     5       Reacciones  adversas   Si  el  paciente  está  bien  dosificado,  no  debería  tener  efectos  adversos  (eutiroidismo).  Pero  hay  problemas  en   el  control,  puede  haber  sobredosificaciones,  se  manifestarían  los  síntomas  de  hipertiroidismo:  pérdida  de   peso,  sensación  de  calor,  insomnio,  taquicardia,  debilidad  muscular,  ansiedad,  sudoración,  etc.     Indicaciones   En  pacientes  con  defecto  de  tiroxina  (terapia  tiroidea  sustitutiva):   -­‐  Tratamiento  del  bocio  eurioideo  benigno.   -­‐  Prevención  de  la  recidiva  tras  cirugía  del  bocio  eutiroideo.   -­‐  Terapia  sustitutiva  en  casos  de  hipotiroidismo  (liotironina  efecto  más  rápido).   -­‐  Uso  diagnóstico  para  la  prueba  de  supresión  tiroidea.   -­‐  Tratamiento  de  apoyo  en  el  tratamiento  de  resistencias  periféricas  a  las  hormonas  tiroideas  (liotironina).   La  dosis  debe  incrementarse  paulatinamente  para  evitar  provocar  un  hipertiroidismo.     Tratamiento  del  hipertiroidismo   §  Inhibidores  de  la  captación  de  yoduro:  perclorato,  tiocianato,  pertecnetato.  Casi  no  se  usan.   §  Derivados  de  la  tiourea:  tiamazol,  carbimazol,  propiltiouracilo.  Son  los  más  usados.  Intervienen  en  la  síntesis.   §  Yoduros:  131I,  yoduro  inorgánico  estable.   §  Inhibidores  del  metabolismo  periférico  de  la  hormona  tiroidea:  antagonistas  b-­‐adrenérgicos,  amiodarona,   corticosteroides.     Inhibidores  de  la  captación  de  yoduro   Son  aniones  con  radio  atómico  similar  al  yoduro.  Compiten  con  el  yoduro  para  ser  captados,  por  lo  que   producen  una  menor  disponibilidad  de  yoduro  para  la  síntesis  de  la  hormona  tiroidea.  Como  reacción  adversa   producen  anemia  plásica.     Derivados  de  tiourea   Son  los  más  importantes  en  el  tratamiento  del  hipertiroidismo.  El  carbimazol  da  tiamazol  por  metabolismo.   Actúan  por  inhibición  de  la  síntesis  de  hormonas  tiroideas  al  actuar  como  sustrato  de  la  peroxidasa  (TPO).   Impiden  el  proceso  de  organificación  y  yodación  de  las  tirosinas  y  el  acoplamiento  de  las  yodotirosinas  para   formar  T3  y  T4.  No  intervienen  en  las  acciones  de  las  hormonas  tiroideas  endógenas  ni  en  su  liberación.   Los  efectos  se  manifiestan  cuando  se  agotan  las  reservas  de  hormonas  tiroideas  (pasados  1-­‐3    meses  del  inicio   del  tratamiento).   El  propiltiouracilo  además  inhibe  la  conversión  de  T4  en  T3  en  los  tejidos  (desyodasa).  Esta  fármaco  actúa  por   las  2  vías:  disminuye  la  síntesis  de  hormonas  tiroideas  e  inhibe  la  conversión  de  T4  en  T3.  Pero  tiene  una   semivida  menor  y  requiere  mayores  dosis.  Este  fármaco  es  el  de  elección  en  hipertiroidismos  en  mujeres   embarazadas.  No  está  en  farmacias.       Se  absorben  bien  por  vía  oral  (Tmáx  0,5-­‐3h).  No  se  unen  casi  a  proteínas  plasmáticas.  Hay  excreción  en  orina   metabolizado  e  inalterado  (7-­‐10%).     La  toxicidad  es  escasa.  Pueden  ser  alteraciones  de  tipo  inmunológico  (reacciones  cutáneas  de   hipersensibilidad),  trastornos  gastrointestinales,  poliartralgias  y,  muy  raramente,  agranulocitosis  (más   frecuente  con  dosis  alta).  La  agranulocitosis  se  produce  durante  las  primeras  semanas  o  meses  y  es  reversible   al  suspender  el  tratamiento.       Indicaciones  del  carbamizol  y  tiamazol   -­‐  Tratamiento  de  hipertiroidismo.   -­‐  Tratamiento  de  las  crisis  tirotóxicas  (tormenta  tiroidea):  secreción  rápida  y  masiva  de  hormonas  tiroideas.   -­‐  Preparación  para  la  tiroidectomía  en  pacientes  con  hipertiroidismo.   -­‐  Preparación  anterior  y  posterior  a  la  aplicación  de  yodo  radioactivo  para  el  tratamiento  del  hipertiroidismo.   -­‐  Tratamiento  profiláctico  en  pacientes  con  hipertiroidismo  subclínico,  adenomas  autónomos  o  antecedentes   de  hipertiroidismo,  en  los  que  la  exposición  al  yodo  es  indispensable  (por  ejemplo  en  la  exploración  con   medios  de  contraste  que  contengan  yodo).         6       Yoduros   Yodo  (127I)   Desde  los  comienzos  se  sabía  que  el  I  se  comporta  en  dosis  bajas  como  necesario  para  la  síntesis,  pero  en   dosis  elevadas  se  producía  un  efecto  Wolf-­‐Chaikoff  que  era  lo  contrario:   -­‐  Disminución  de  formación  y  liberación  de  hormonas  tiroideas.   -­‐  Disminuye  la  expresión  del  cotransportador  de  Na/I  en  las  glándulas  tiroideas.   -­‐  Disminuye  la  conversión  de  T4  en  T3.   Con  el  tiempo,  todos  estos  sistemas  se  regulan,  de  tal  manera  que  al  final  se  producen  fenómenos  de  escape   y  se  invierte  el  efecto.   Se  usan  en  el  tratamiento  preoperatorio  del  hipertiroidismo  o  crisis  tirotóxicas:  127I  +  antitiroideo  +  b-­‐ adrenérgico   La  solución  de  lugol  no  está  disponible  en  farmacia,  se  suele  hacer  una  preparación  magistral.  Es  para   reacciones  de  hipersensibilidad  (angioedema,  púrpura  trombocitopénico,  enfermedad  del  suero,  etc).     Yodo  radiactivo  (131I)   Se  procesa  y  acumula  en  el  tejido  tiroideo  igual  que  el  yodo  frío,  ejerciendo  una  toxicidad  selectiva  sobre  las   células  tiroideas.   -­‐  El  cotransportador  de  Na/I  no  distingue  el  131I  del  127I.   -­‐  Se  incorpora  a  T4  y  T3  y  produce  una  destrucción  local  selectiva  de  la  glándula  tiroidea.     Emite  radiaciones  g  y  partículas  b  (semivida  de  8  días),  lo  que  destruye  el  parénquima  glandular.   Se  administra  por  vía  oral  y  accede  rápidamente  al  coloide.  Se  usa  en  hipertiroidismo  y  tirotoxicosis  o   tormenta  tiroidea  y  como  alternativa  a  la  cirugía  en  el  tratamiento  del  hipertiroidismo.   Está  contraindicado  durante  el  embarazo.  Se  acumula  en  el  tiroides  fetal,  lo  que  produce  un  hipotiroidismo   irreversible  en  el  niño.     Inhibidores  del  metabolismo  periférico  de  la  hormona  tiroidea   Son  inhibidores  de  la  5´-­‐desyodasa  periférica,  impiden  la  conversión  de  T4  en  T3.     Amiodarona   Como  tal,  inhibe  la  5-­‐desyodasa,  por  tanto  disminuye  el  efecto  de  la  tirosina  porque  no  la  deja  pasar  a  T3.  Es   el  bloqueo  de  la  incorporación  de  I  en  la  célula.  Tiene  efectos  positivos  y  negativos  de  la  función  de  la   hormona  tiroidea.  Tiene  una  elevada  concentración  de  I  (200mg  de  amiodarona  tiene  75mg  de  I).  Su   metabolismo  libera  yoduro  al  plasma  (efecto  Wolff-­‐Chaikoff).  La  inhibición  de  la  5´-­‐desyodasa  disminuye  la  T3   y  aumenta  la  rT3.  Puede  provocar  hipertiroidismo  y  tormentas  tiroideas.     Antagonistas  b-­‐adrenérgicos   Sirven  para  el  tratamiento  sintomatológico  del  hipertiroidismo,  como  la  sudoración,  temblores  y  taquicardia.   Reducen  la  conversión  de  T4  a  T3.  Esmolol  es  útil  para  tratar  crisis  hipertiroideas  porque  tiene  rapidez  de   acción  y  corta  semivida.     Corticosteroides   Cortisol  y  glucocorticoides  inhiben  la  5´-­‐desyodasa  (reducción  de  la  actividad  de  T3).     Caso  clínico     Estamos  ante  un  cuadro  de  hipertiroidismo,  un  síndrome  clínico  causado  por  el  hipermetabolismo  que  resulta   de  la  elevación  de  T4L,  T3L  o  ambas.       7       Lo  más  frecuente  es  que  tenga  enfermedad  de  Graves,  que  constituye  el  60-­‐70%  de  los  casos.  Suele  ser  la   mayoría  de  casos  de  hipertiroidsmo,  pero  puede  ser  bocio  multinodular  tóxico  o  adenoma  tóxico.     Para  tratar  las  palpitaciones  y  sudoración,  usamos  una  antagonista  b-­‐adrenérgico,  como  atenolol  o   propranolol.  Ellos  mismos  tienen  acción  b1  que  disminuyen  las  palpitaciones  y  taquicardia  e  inhiben  la   conversión  de  T4  a  T3.  Tenemos  un  doble  efecto.     La  ebastina  y  pseudoefedrina  actúan  a  través  de  los  a-­‐adrenérgicos.  Estaría  contraindicado  en  un  paciente   hipertiroideo,  las  hormonas  tiroideas  sensibilizan  a  los  efectos  de  los  a-­‐adrenérgicos  y  potencian  su  acción.  El   paciente  sensibiliza  a  los  receptores  a  y  además  se  da  un  a-­‐adrenérgico  y  da  más  vasoconstricción  y   taquicardia.           8   ...

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