01. Nefropatia obstructiva II (2016)

Apunte Catalán
Universidad Universidad de Lleida (UdL)
Grado Medicina - 3º curso
Asignatura Malalties cardio-nefrològiques
Año del apunte 2016
Páginas 5
Fecha de subida 01/04/2016
Descargas 16
Subido por

Vista previa del texto

UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean   L’Índex   de   Filtració   Glomerular   (IFG)   disminueix   progressivament   en   la   uropatia   crònica   obstructiva  mentre  que  la  creatinina  sèrica  augmenta.  La  filtració  glomerular  es  reemplaçada  pel   flux  retrògrad  de  l’orina  a  nivell  pielo-­‐venós,  pielo-­‐limfàtic  i  pielo-­‐tubular.       La   uropatia   obstructiva   provoca   una   alteració   progressiva   de   la   funció   tubular   amb   les   conseqüències  corresponents:   -­‐ Pèrdua  de  la  capacitat  de  concentració  urinària:     o Deteriorament  funcional  de  les  branques  gruixudes  ascendents  de  la  nansa  de  Henle   que  comporta  la  pèrdua  d’hipertonicitat  medul·lar  que  atrau  aigua.     o -­‐ Resistència  a  l’acció  de  l’ADH  a  nivell  dels  túbuls  col·lectors.     Alteració  de  totes  les  fases  d’acidificació  urinària:  excreció  d’amoníac,  acidesa  titulable  i   absorció  de  bicarbonat.       En  el  període  post-­‐obstructiu  els  canvis  de  la  funció  renal  depenen  doncs  de:   -­‐ Duració  de  l’obstrucció   -­‐ Intensitat  de  l’obstrucció   -­‐ Grau  d’afectació:  unilateral  o  bilateral   -­‐ Localització     Els  canvis  esperables  de  la  funció  renal  secundaris  a  l’obstrucció  són:     -­‐ Disminució  de  IFG   -­‐ Disminució  de  flux  sanguini  renal   -­‐ Disminució  de  la  capacitat  de  concentració  urinària   -­‐ Disminució  de  la  depuració  d’hidrogenions   Per  contra,  es  manté  la  capacitat  de  dilució  de  l’orina.       A  l’eliminar  l’obstrucció  es  dóna  una  característica   poliúria  post-­‐obstructiva  amb  un  flux  3-­‐10   vegades  major  amb  una  orina  isostenúrica  per  pèrdues  de  Na+  i  aigua.     Aquest   augment   del   flux   urinari   és   fisiològic,   lleu   i   autolimitat   en   la   majoria   dels   pacients   ocasionat   per:   alteració   en   la   reabsorció   de   Na+,   defecte   de   la   concentració   urinària   i   diüresis   osmòtica  per  l’acumulació  de  soluts  no  reabsorbibles  (urea  i  productes  nitrogenats).       UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean   En   pacients   inconscients   amb   pèrdues   importants   de   Na+   s’ha   que   reposar   el   50-­‐60%   de   les   pèrdues  amb  solució  ClNa  al  0,5%.     Hi  ha  diferents  tipus  de  poliúria  post-­‐obstructiva,  recollits  en  l’esquema  següent:                         Respecte   la   nefropatia   obstructiva,   dany   renal   resultant   d’una   obstrucció,   s’aprecien   alguns   canvis  macroscòpics:     -­‐ -­‐ Fase  aguda:     o Augment  del  tamany  renal,  per  edema   o Dilatació  urèter-­‐pielo-­‐calicial  progressiva   Fase  crònica   o Disminució  progressiva  del  ronyó  per  atròfia  tissular.       Un   còlic   nefrític   és   una   síndrome   dolorosa,   aguda   i   paroxística   de   localització   en   l’àrea   reno-­‐ ureteral  que  tradueix  un  augment  de  pressió  sobtat  dins  de  l’urèter  i/o  el  ronyó.     El  dolor  és  d’intensitat  variable  (gran  intensitat  corresponen  amb  les  exacerbacions),  localitzat   en   l’angle   costo-­‐lumbar   i   irradiat   cap   a   la   bufeta,   genitals   (escrot)   i   cara   interna   de   la   cuixa.   S’associa  a:  gran  agitació,  nàusees  i  vòmits.  En  cas  d’infecció,  també  hi  ha  escalfreds  i  febre  alta.     Si   és   bilateral   pot   cursar   amb   anúria   i   si   l’afectació   és   crònica   amb:   urèmia,   edemes,   dispnea,   ICCV,   augment   de   la   circumferència   abdominal,   anorèxia,   cefalees,   malestar   general,   canvis   sensorials  i  tremolors.     UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean     Les  proves  diagnòstiques  d’una  obstrucció  són:     -­‐ Radiografia  renal  simple:  permet  valor  calcificacions  en  el  trajecte  del  sistema  excretor,   la  silueta  renal,  les  línies  del  psoas,  la  distribució  de  gasos  intestinals  i  possibles  masses.     -­‐ Ecografia   renal   i   vesical:   aporta   informació   sobre   el   parènquima   renal,   calzes   i   pelvis   renal,  no  de  l’urèter.  Hi  ha  casos  de  falsos  positius  (pelvis  extrasinusals,  quists  sinusals)  i   falsos  negatius  per  la  persistència  de  símptomes  que  impliquen  altres  exploracions:  TAC,   RM,  UIV...     -­‐ Urografies  (UIV):  està  contraindicada  sobre  tot  en  casos  d’urèmia,  al·lèrgies  a  contrasts   iodats,   diabètics,   mielomes   i   embarassades.   L’obstrucció   aguda   mostra:   nefrograma   obstructiu,   retard   en   l’ompliment   del   sistema   excretor   obstruït,   dilatació   i   ruptura   de   fòrnix  amb  extravasació  del  contrast.     -­‐ TAC:  pot  ser  helicoïdal  sense  contrast,  una  prova  més  ràpida  i  sensible  que  la  UIV  per  a   detectat   càlculs.   Pot   estar   reforçada   per   contrasts   intravenosos:   vascular   15-­‐25”,   nefrogràfic  cortical  25-­‐80”,  nefrogràfic  difús  85-­‐120”  o  excretor  3-­‐5’.     -­‐ RM   -­‐ Renograma  isotòpic   -­‐ Ecodoppler  renal       *Litiasis  urèter  sacre         UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean   El  diagnòstic  funcional  de  l’obstrucció  supravesical  es  realitza  gràcies  a:     -­‐ Test   de   Whitaker:  hi  ha  un  registre  simultani  de  la  pressió  pièlica,  vesical  i  diferencial.   La   pelvis   es   punciona   per   a   un   control   radiogràfic   o   ecogràfic,   encara   que   el   control   radiogràfic  no  està  inclòs  en  la  descripció  original  del  procediment.     -­‐ o P<15cm  H2O:  tradueix  absència  d’obstrucció   o P  15-­‐22cm  H20:  pressions  ambigües     o P>22cm  H20:  tradueix  una  obstrucció   Test   de   Vela   Navarrete:   el   control   radiològic   dinàmic   es   un   component   essencial   del   procediment.   La   pressió   de   perfusió   determinada   per   l’altura   del   pot   de   contrast   ha   d’estar  referida  al  nivell  de  la  pelvis  renal.  El  flux  de  perfusió  calcular  contant  el  ritme  de   goteig  (20gotes=  1mL)  o  per  comptador  electrònic.     -­‐ Renograma  isotòpic:  distingeix  4  tipus  de  pacients:     o I:   no   obstruïts.   Excreció   normal   del   radionúclid.     o II:   obstruïts.   Excreció   anormal   del   radionúclid   amb   absència   de   resposta  a  la  furosemida  o  captopril.     o IIIa:   no   obstruïts.   Excreció   anormal   del   radionúclid   però   amb   resposta   immediata  al  diürètic.     o IIIb:  obstruïts.  Resposta  tardanera  a   l’efecte  del  diürètic.       El  tractament    de  la  uropatia  obstructiva  depèn  de  la  localització:     -­‐ -­‐         Obstrucció  supravesical:  les  opcions  terapèutiques  són:     o Cateterisme  ureteral   o Nefrostomia   Obstrucció  infravesical:  les  opcions  terapèutiques  són:     o Sondatge  uretral   o Cistostomia   UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean   Conceptes  clau   • L’obstrucció   ureteral   comporta   inflamació   renal,   augment   MEC,   fibrosis   túbul-­‐interstiial   i   apoptosis  de  les  cèl·lules  tubulars  renals.     • L’obstrucció   unilateral   es   diferencia   de   l’obstrucció   bilateral   en   els   patrons   de   canvis   hemodinàmics   i   de   pressió   ureteral.   La   diüresi   massiva   post-­‐obstructiva   és   més   freqüent   en   l’obstrucció  ureteral  bilateral.     • L’obstrucció  ureteral  causa  disminució  persistent  de  la  capacitat  de  concentració,  de  l’acidificació   urinària  i  del  transport  d’electròlits.     • Els   reguladors   clau   d’uropatia   obstructiva   passibles   potencialment   de   farmacoteràpia   són:   AII,   TGF-­‐β,  TNF-­‐α,  NO,  tromboxà  i  endotelina.     • La   recuperació   de   la   funció   renal   després   de   corretgir   l’obstrucció   es   veu   afectada   adversament   per   la   duració   i   el   grau   d’obstrucció,   l’edat   del   pacient   i   la   disminució   de   la   distensibilitat   del   sistema  col·lector.     • La   renografia   nuclear   aporta   informació   funcional   i   els   estudis   per   imatge   en   talls   transversals   permeten  una  delineació  anatòmica  confiable  i  reproduïble.     • El   primer   pas   del   tractament   és   el   drenatge   del   sistema   obstruït   en   cas   d’amenaça   d’alteració   funcional  o  d’infecció.  S’ha  de  considerar  el  tractament  definitiu  de  la  patologia  subjacent  segons   el  que  dicta  el  procés  de  la  malaltia.     • La  hidronefrosis  de  l’embaràs  és  freqüent  i  els  seus  patrons  perdibles.         Cas  clínic    Pacient  de  50  anys  que  acut  a  urgència  per  dolor  lumbar  de  dos  dies  d’evolució  i  oligo/anúria.     Creatinina  plasmàtica  8,7mg/dL.     Antecedents  de  còlics  nefrítics  esquerres  i  expulsió  de  càlculs.     -­‐ Diagnòstic  probable:       -­‐ Proves  complementàries:     -­‐   Tractament  recomanat:           ...