Técnicas diagnósticas en cáncer (2016)

Apunte Español
Universidad Universidad de Lleida (UdL)
Grado Ciencias Biomédicas - 3º curso
Asignatura Cáncer
Año del apunte 2016
Páginas 6
Fecha de subida 03/05/2016
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3º C. Biomédicas (UdL) Irene LV CÁNCER Técnicas diagnósticas en cáncer Podemos encontrar dos tipos de pruebas diagnósticas que se aplican para el diagnóstico del cáncer.
- Por un lado tenemos las pruebas de screening que son aquellas que se aplican a la población en general y no solamente a los pacientes que vienen a consulta con unos síntomas que nos hagan sospechar de un posible cáncer. Por ejemplo, en individuos mayores de 50 años se incluye en los análisis y controles rutinarios un análisis de las heces para comprobar que no contengan sangre, que podría ser un indicativo de cáncer de colon. Otro ejemplo de pruebas de screening son las mamografías. La población sobre la que debe realizarse el screening se selecciona según los factores de riesgo aunque todas las pruebas de screening van dirigidas a la población sin síntomas.
Por tanto, las pruebas de screening son fundamentales para la detección precoz del cáncer, lo que es de vital importancia para mejorar el pronóstico. Tendremos un buen pronóstico si las lesiones detectadas son pequeñas, están bien delimitadas y no han dado lugar a metástasis.
Los tests de screening deben ser pruebas sensibles, específicas y de bajo coste (ya que se hacen de forma rutinaria a una proporción de la población). Además, la muestra evaluada debe ser fácilmente accesible (la prueba debe ser lo menos molesta posible para el individuo).
En los países desarrollados en los que se llevan a cabo este tipo de pruebas, disminuye mucho la mortalidad para aquellos tipos de cáncer que se diagnostican ya que una detección precoz permite la extracción de la lesión displásica antes de que llegue a desarrollar un tumor.
Ejemplos de pruebas de screening son las mamografías, la determinación de antígeno prostático en sangre (PSA), la citología cervico-vaginal, la detección de sangre en las heces, … - Por otro lado tenemos las pruebas diagnósticas, que se hacen para evaluar el estado de un paciente que llega a la consulta con una serie de síntomas.
Pruebas diagnósticas Como ya se ha comentado, el paciente llega a la consulta y presenta una serie de síntomas que ya nos hacen sospechar de un posible tumor. En este caso, queremos saber el tipo tumoral y el estadio.
Para determinar el tipo tumoral hay que recurrir a la histología. Mediante pruebas de imagen podemos determinar si el paciente presenta alguna lesión anormal pero no podemos estar seguros del tipo de tejido ante el que nos encontramos hasta que no se hace la histología. Por tanto, para conocer el tipo tumoral se realizan biopsias y citologías (PAAF).
Para determinar el estadio nos vale con pruebas de imagen, como el TAC o la RNM.
Hasta que se conoce el diagnóstico del paciente, las pruebas deben ser lo menos invasivas que sea posible como una pequeña extracción de una peca.
En el momento en el que el paciente entra en quirófano ya se conoce el tipo de cáncer que tiene y se tiene una idea del estadio en el que se encuentra.
Determinar el tipo tumoral es muy importante para la elección de un tratamiento. Si es conocido se puede aplicar un tratamiento más específico y que, por tanto, sea más efectivo y tenga menos efectos secundarios.
1 CÁNCER Curso 2015/2016 Anatomía patológica Funciones El servicio de anatomía patológica se usa principalmente para el diagnóstico y también se recurre a este servicio con frecuencia para la investigación.
Objetivos - Diferentes tipos de muestras - Definición de biopsia - Principales características de los diferentes tipos de biopsia - Procesamiento de los tejidos - interpretación y realización del informe anatomo-patológico Tipos de muestra - Biopsias: método de anatomía patológica que estudia los diferentes tejidos de pacientes vivos para el diagnóstico, tratamiento (se determinan por ejemplo los receptores que expresan las células tumorales para seleccionar el mejor tratamiento) o seguimiento de enfermedades (como avanza un nódulo, seguimiento de una enfermedad crónica, …). Se trata del tipo de muestra que más se recibe.
- Citologías: estudio del contenido celular de diferentes tipos de muestras o fluidos corporales. Se trata de un método menos invasivo ya que se hace una punción de una lesión (sobre todo si hablamos del análisis celular de un fluido). Parte del líquido extraído también se analiza a nivel bioquímico.
- Autopsias: patología post-mortem. Se realizan en aquellos pacientes que han fallecido en el hospital, es decir, cuando el paciente ha muerto en presencia del médico. La dirección de la autopsia está muy dirigida a una autopsia de tipo clínico.
- Investigación: normalmente, cada patólogo tiene un área de interés dentro de la cual elabora sus investigaciones y puede colaborar también con otros clínicos.
Biopsias Para el diagnóstico: son biopsias más variadas. El único objetivo es realizar un buen diagnóstico. Podemos encontrar varios tipos: - Incisional: se hace una pequeña incisión con el único objetivo es encontrar el tratamiento a realizar no eliminar la lesión al completo. Al enfermo le queda una herida como resultado de la biopsia y además, la lesión.
- Excisional: el diagnóstico y el tratamiento se llevan a cabo a la vez. Estas biopsias se llevan a cabo cuando el médico tiene el diagnóstico muy claro, es decir, debe estar muy seguro de qué tiene el paciente.
- Dirigidas: es necesaria la presencia de un radiólogo para ver bien dónde se encuentra la lesión.
Por otro lado, tenemos las biopsias quirúrgicas, en las que se hace una resección parcial o total del órgano afectado. Por ejemplo, en el caso de una colectomía se elimina todo el órgano (colon).
Las resecciones que se hacen son cada vez más conservadoras y se intenta minimizar cada vez más la zona que se extirpa. A continuación vamos a ver varios métodos y ejemplos de ambos tipos de biopsias: Biopsias diagnósticas: - Punch cutáneo. Estas biopsias las suelen hacer los dermatólogos, que tienen unas máquinas parecidas a lapiceros con una cuchilla circular en la punta. Esta cuchilla permite cortar y extraer la zona de la lesión al apoyar la punta sobre ella.
2 3º C. Biomédicas (UdL) Irene LV - Cilindros para punción. Se extraen cilindros del tejido. Se utilizan por ejemplo para el diagnóstico del cáncer de mama, para el hígado o para el riñón.
- Biopsias endoscópicas: se entra en alguna cavidad o conducto del cuerpo con un tubo (guiado gracias a una cámara) a través del cual se coge una muestra de tejido. Se hacen respiratorias, digestivas, … es decir, de aquellos tejidos a los que se puede acceder desde el exterior.
- Biopsias ginecológicas: en este caso se hace un tipo de biopsia especial, el legrado. Se llevan a cabo por ejemplo en casos de sangrados post-menopáusicos en los que se hace un rascado y se extrae el tejido que se ha desprendido con una legra.
Biopsias quirúrgicas: - Piezas de resección de tubo digestivo (colon, …) - Piezas de mastectomía - Piezas de resección del aparato respiratorio (pulmón., …) A continuación vamos a ver varias imágenes con ejemplos de estas biopsias: - Resección parcial de un fibroadenoma de mama (lesión benigna). Si se sospecha que se trata de un tumor benigno se extrae solamente el nódulo y algo de tejido de alrededor.
- Adenoma hepático. Es un nódulo benigno del hígado.
- Resección parcial: poliposis de colon. Se pueden ver las lesiones nodulares o pólipos.
- Resección total: colecistitis crónica litiásica Se ha extraído la vesícula biliar llena de piedras. Se trata de una lesión benigna pero extraer las piedras es necesario.
- Resección total: metástasis hepáticas. Se trata de una autopsia de un paciente que ha fallecido de un cáncer de colon con metástasis hepáticas. Hoy en día en pacientes vivos no se hace biopsia total sino que se intenta conservar todo lo que se pueda.
- Fémur: osteosarcoma (tumor maligno). En este caso se hizo una resección del hueso.
3 CÁNCER Curso 2015/2016 La endoscopia se utiliza para hacer biopsias pequeñas. Para realizarlas se usa un endoscopio, que es un tubo con una cámara que se introduce a través de los orificios naturales para visualizar el interior de los sistemas. En el siguiente ejemplo podemos ver una imagen obtenida mediante una endoscopia de una úlcera gástrica.
Una vez el tubo ha llegado a donde se encuentra la lesión se coge una muestra. En ese caso concreto estamos ante una gastritis por H. pylori. Debe indicarse en el informe el agente etiológico responsable para que el médico seleccione el tratamiento correcto.
Biopsias por punción – dirigidas Se utiliza una especie de pistola que tiene un émbolo que hace succión y va sacando cilindros de tejido que luego corta. A esto se le llama punción por aguja fina o PAAF (aunque también puede hacerse con una aguja más gruesa).
En la imagen vemos un ejemplo de una biopsia de mama. También se aplica en otras localizaciones, como la próstata.
En la siguiente imagen vemos otro ejemplo de biopsia por punción dirigida. En este caso estamos ante la columna vertebral a la que entramos por punción para ver un tumor que se está formando en el hueso. Este tipo de biopsias van dirigidas por radiografía.
Biopsia intraoperatoria Son aquellas muestras que llegan al servicio de anatomía patológica durante la operación al paciente.
Esto comenzó a aplicarse en EEUU ya que, de vez en cuando en pacientes con posibles metástasis, el cirujano encontraba algo que no esperaba encontrar durante la operación. El tejido fresco se envía con el paciente aún anestesiado y se hacen los cortes en congelación con el criostato, ya que la congelación es la forma más rápida de endurecer un tejido. Se puede teñir la muestra aunque el resultado no se ve tan bien como con la fijación convencional, no se pueden llegar a ver los detalles porque la congelación artefacta el tejido. Se antepone la rapidez al resultado ya que para hacer la fijación convencional se necesita un día y el paciente no puede permanecer tanto tiempo anestesiado.
Esta biopsia permite modificar el acto quirúrgico sobre la marcha. No todas las operaciones tienen biopsias intraoperatorias. Además, aunque suelen estar programadas, hay veces que son espontáneas.
Cuando se opera, por ejemplo, un cáncer de mama o un cáncer de piel de tipo melanoma se extrae el ganglio centinela, que es el primer ganglio linfático de la cadena que drena el tejido. En caso de que haya metástasis en el ganglio se extirpa toda la cadena. El ganglio se estudia histológicamente y también se envía a biología molecular para estudiar la expresión de la queratina 19, que es indicativa de metástasis.
El cirujano espera al resultado durante la operación para decidir.
4 3º C. Biomédicas (UdL) Irene LV Procesamiento de muestras La gran mayoría de muestras llegan desde quirófano por lo que el trabajo del servicio de anatomía patológica depende de la actividad de los quirófanos. Los radiólogos también pinchan lesiones a menudo y envían las muestras para procesar. Las muestras también pueden llegar de planta, donde recogen fluidos por ejemplo.
Las muestras pueden llegar fijadas en formol o sin fijar. Generalmente, las que llegan sin fijar son las obtenidas en el quirófano (se envía la muestra fresca). Las muestras que se envían desde lejos deben estar fijadas para que aguanten más tiempo; sin embargo, las que llegan sin fijar necesitan un análisis muy rápido para evitar que se deteriore el tejido (estas son las muestras de biopsia intraoperatoria). Las intraoperatorias vienen sin fijar para poder congelarlas. También llegan sin fijar las biopsias de ganglios linfáticos y las biopsias renales.
Actualmente se fijan sobre todo con formalina (formol 10%). Antes también se usaban otro tipo de fijadores que siguen utilizándose para algunos tejidos, por ejemplo: Bouin para los cilindros de próstata B5 para médula ósea, aspirados de médula ósea, cilindros renales y cilindros hepáticos El alcohol también puede ser un fijador, sobre todo para las citologías a las que en la misma consulta se les echa una especie de laca. Las muestras fijadas con alcohol están más endurecidas.
Es necesario que haya muchos controles de seguridad para manipular el formol.
Las muestras se incluyen (parafina) para el posterior estudio de la pieza. Se utilizan cápsulas especiales.
Como las piezas fijadas estaban en solución de formol están muy hidratadas pero, para poder incluir en parafina, se deben deshidratar. Para ello, de manera automatizada (en máquinas en las que las muestras se dejan toda la noche) se pasan las muestras por una serie de alcoholes (alcohol, xilol).
Una vez la muestra se ha deshidratado se incluye en parafina, que es el medio sólido que se necesita para poder cortar. Se confeccionan los bloques de parafina que se cortan con el microtomo.
Tinciones El último paso de la preparación es la tinción, que nos permitirá observar las muestras. La tinción que se usa normalmente es la hematoxilina-eosina aunque a veces se utilizan tinciones especiales y también se puede hacer inmunohistoquímica.
La tinción hematoxilina-eosina tiñe los núcleos de azul gracias a la hematoxilina (que es acidófila) y el citoplasma queda rosa ya que tiene afinidad por la eosina (que es basófila).
5 CÁNCER Curso 2015/2016 Tinciones especiales - Rojo Congo: tiñe la proteína amiloide - PAS: detección de moco - PERLS: detección de hierro Inmunohistoquímica Sirve para detectar proteínas en la muestra utilizando la detección AntígenoAnticuerpo. Se echa sobre la muestra un anticuerpo marcado que se una a la proteína de interés (antígeno) para poder localizar dónde se expresa (y si se encuentra en el tejido).
Citologías Como ya se ha comentado, las citologías consisten en el estudio de células sueltas, obtenidas bien por raspado, a partir de líquidos, … Al servicio de anatomía patológica llegan sobre todo citologías de cérvix-vaginales (que llegan de los centros de salud y de la unidad de ginecología del hospital). También llegan muestras de PAAF (punción por aspiración de aguja fina) y de esputos (se recogen botes con secreciones mucosas por ejemplo para el diagnóstico del cáncer de pulmón).
Siempre se comienza con el método de diagnóstico menos invasivo para el paciente por lo que, si es posible es preferible obtener citologías que biopsias para analizar.
Tinciones para citologías Tinción de Papanicolau: permite observar muy bien las células sueltas. Tiñe el citoplasma de color verdoso y los núcleos de color azul.
En el caso del estudio del cáncer de pulmón se envía una muestra flotando en un líquido de la que se hace un extendido citológico que permita ver bien las células.
Las muestras de las citologías son muy diferentes a las de las biopsias ya que en las citologías se ven las células sueltas, fuera de contexto. No permite ver la organización del tejido ni la citoarquitectura.
Autopsias Destacar que pueden llegar muestras de fetos, infantiles o de adultos.
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