11.1. DM tipus II (2017)

Apunte Catalán
Universidad Universidad de Lleida (UdL)
Grado Medicina - 4º curso
Asignatura Endocrinologia
Año del apunte 2017
Páginas 7
Fecha de subida 26/08/2017
Descargas 0
Subido por

Vista previa del texto

208 APMED.UdL El diagnòstic de diabetis mellitus s’estableix quan es compleix alguna de les següents afirmacions, però els resultats s’han de confirmar repetint el test: - HbA1c ≥6.5% - Glucèmia en dejú ≥125mg/dL, sense ingesta calòrica en les darreres 8h - 2h plasma glucosa ≥200mg/dL, durant un test de sobrecàrrega de glucosa amb 75g dissolts en aigua. - En un pacient amb símptomes clàssics d’hiperglicèmia o crisis d’hiperglicèmia (polidípsia, poliúria i pèrdua de pes) amb una glucosa ≥200mg/dL La mesura de la glucèmia es pot realitzar amb mg/dL o mmol/L, l’equivalència és: 126mg/dL=7mmol/L [(mg/dL)/18=mmol/L] Els valors normals de glucèmia són <100mg/dL i >126mg/dL es corresponen a una diabetis. Valors intermedis tradueixen una glucèmia anòmala en dejú (prediabetis). El control de la glucèmia es realitza amb l’hemoglobina glucosilada HbA1c. Es considera que HbA1c<7% és un bon control i que valors ≥7% han de fer recapacitar sobre l’estratègia terapèutica. S’ha d’individualitzar l’objectiu del control i els tractaments més adequats per aconseguir-lo. No és senzill, està estudiat que a nivell mundial la mitjana de HbA1c supera els objectius. 11.1. Diabetis mellitus de tipus 2 (DM2) És una malaltia molt freqüent, present en el 15-20% de la població mundial i la meitat dels quals no en són conscients per la manca de proves mèdiques i simptomatologia. La DM2 és una epidèmia. S’estima un increment de la seva incidència fins al 2030 d’aproximadament el 51%. Aquest increment va molt associat als canvis culturals, socials, tecnològics i evolució genètica. Els factors implicats són: - Genètics: té una base de tipus poligènica amb múltiples interaccions entre gens i factors ambientals. - Ambientals: hi ha una estreta relació entre l’obesitat i la DM2, especialment l’obesitat abdominal. Per tant, més enllà de l’IMC també resulta important conèixer el perímetre de cintura a l’estudi de l’obesitat. APMED.UdL 209 En la fisiopatologia de la malaltia, predomina la resistència a la insulina, que inicialment es compensa per un augment de la secreció i de la síntesi d’insulina per les cèl·lules β pancreàtiques fins que es donen per vençudes resultant en un dèficit relatiu d’insulina. La resistència d’insulina està relacionada amb un increment dels àcids grassos lliures que deriva a lipotoxicitat i glucotoxicitat que afegeixen un efecte negatiu sobre les cèl·lules β pancreàtiques augmentant el dèficit. 210 APMED.UdL Un altre factor relacionat amb la DM2 i l’obesitat és la inflamació. De fet, ambdues es consideren malalties inflamatòries cròniques de baix grau. Amb l’obesitat hi ha una hipertròfia dels adipòcits, activació del sistema immune i esteatosis hepàtica. Aquestes alteracions provoquen canvis en els nivells de diferents molècules com IL-6, TNFα o IL-1; entre altres. Tots aquests canvis s’associen amb arteriosclerosis i augment de la resistència a la insulina. La síndrome metabòlica es correspon a un agregat de factors de risc cardiovasculars que tenen com a base fisiopatològica comuna la resistència a la insulina. És un terme introduït per Reaven al 1988. Inclou: - Obesitat abdominal - Dislipèmia aterogènica: TAG alts i cHDL baix - HTA elevada - Alteració del metabolisme dels hidrocarbonats: intolerància a la glucosa o DM2. Per tant, a més de la resistència a la insulina i el dèficit relatiu d’insulina, a la fisiopatologia de la DM2 sembla que també hi juga un paper: glucotoxicitat, lipotoxicitat, factors inflamatoris, factors genètics i les incretines. Les incretines són pèptids sintetitzats i alliberats per l’intestí en resposta a l’arribada dels nutrients, són: GLP1 i GIP. Es dirigeixen al pàncrees (eix entero-pancreàtic) on controlen la glucèmia per interacció amb: - Cèl·lula β (GLP1 i GIP): augment de la insulina que augmenta la captació perifèrica de glucosa - Cèl·lula α (GLP1): disminueix els nivells de glucagó, que conjuntament amb l’augment dels nivells d’insulina, provoquen la reducció de la producció hepàtica de glucosa. L’efecte incretina està deteriorat en la DM2 en comparació amb la població normal. Hi ha receptors de GLP1 repartirs per tot l’organisme: - Pàncrees: augmenta la secreció de glucosa i la síntesis d’insulina, disminueix la secreció de glucagó dependent de glucosa - Fetge: disminueix la producció de glucosa - SNC: augmenta la sacietat - Estómac: disminueix el buidament gàstric - Cardiovascular: augmenta la funció cardíaca, disminueix HTA i té un efecte cardioprotector. APMED.UdL 211 A la clínica es manifesta per: - Hiperglucèmia: pot passar desapercebuda o amb símptomes lleus - Edat adulta, però està canviant i també apareix en nens obesos - Obesitat - Sense tendència a la cetosi - Tractament inicial no és dependent d’insulina - Sovint manifestacions apareixen tardanes al moment del diagnòstic Els objectius primaris del tractament són: - Controlar la simptomatologia - Prevenir la morbiditat i mortalitat associades a la malaltia - Millorar la qualitat de vida Els objectius intermedis van més enllà que el control de la glucèmia en la DM2, van dirigits al control dels factors de risc cardiovascular associats: obesitat abdominal, HTA, lípids, tabac, antiagregació... Cal definir individualment els objectius i establir el pacient com a part activa del tractament. El tractament farmacològic, sempre acompanyat d’una dieta equilibrada, control de pes, activitat física i educació sobre la malaltia, és el representat a la primera imatge de la següent pàgina. El primer pas és la monoteràpia amb metformina que té una alta eficàcia, baix risc de provocar hipoglucèmies, sense efectes sobre el pes, baix cost econòmic i efectes secundaris gastrointestinals i acidosis làctica en hipòxia i insuficiència renal greu. Es tracta d’una biguanida que sensibilitza l’acció de la insulina sobre els teixits perifèrics (fetge, múscul...). L’efecte sobre el control glucèmic és de 0,5-1,5% HbA1c. Està contraindicada en context d’insuficiència renal i hepàtica i insuficiència cardíaca. Si el valor objectiu de HbA1c després de 3 mesos de monoteràpia no s’ha assolit s’ha de passar a la combinació de la metformina amb un altre fàrmac (teràpia dual). 212 APMED.UdL Fàrmac: Les sulfonilurees i glinides són secretagogs, augmenten la secreció d’insulina. Actuen estimulant la secreció d’insulina per la cèl·lula β i tenen un efecte del 0,5-1,5% sobre HbA1c però provoquen un increment de pes i tenen un alt risc de provocar hipoglucèmies. Estan contraindicats davant insuficiències renal i hepàtica. El cost econòmic és baix-mig. Alguns exemples de fàrmacs són: - Sulfonilurees: glibenclamida, gliclazida, glipizida, glimepirida - Glinides: repaglinida, nateglinida (es prenen abans dels àpats) Les glitazones són un grup de fàrmacs, com la pioglitazona, que sensibilitzen l’acció de la insulina actuant sobre el teixit adipós, múscul i fetge. Tenen un efecte sobre el control glucèmic de 0,5-2% HbA1c. Com els anteriors, també provoquen un augment de pes. Els principals efectes secundaris són: afavoreixen la retenció hídrica (edema, augment de pes, APMED.UdL 213 anèmia dilucional, insuficiència cardíaca, edema macular), redistribució de teixit adipós (incrementa el subcutani), risc d’osteoporosi i fractures òssies. El seu cost és elevat. Els inhibidors de l’α-glucosidasa intestinal, com acarbosa i miglitol, inhibeixen l’absorció de glucosa a nivell intestinal. Es pren abans dels àpats i actuen sobre el budell alentint l’absorció de glucosa. Tenen un efecte limitat sobre el control glucèmic de 0,5% HbA1c i un efecte neutre sobre el pes o el poden arribar a disminuir. Presenten efectes secundaris gastrointestinals per lo que estan contraindicats en context de malaltia intestinal. Tenen un cost mig. L’enzim dipeptidil-peptidasa IV és l’encarregat de la degradació ràpida de GLP-1 en 1,5-2,1 minuts. Per tant, els inhibidors DPP-4 són una oportunitat de tractament amb la que s’intenta restablir els nivells fisiològics de GLP1 i s’administren via oral. Per exemple: sitagliptina, vildagliptina, alogliptina... L’altra possibilitat és l’administració d’anàlegs de GLP1 resistents a DPP4 a nivells suprafisiològics i via subcutània. Per exemple: exenatida, liraglutida, lixisenatide... *Efectes de GLP1 dependents dels nivell plasmàtics 214 APMED.UdL Inhibidors DPP4 Agonistes receptor GLP1 Reducció HbA1c 0,5-1% Reducció HbA1c 0,6-1,5% Efecte neutral sobre el pes Reducció important i mantinguda del pes Administració oral Administració subcutània Hipoglucèmies infreqüents Hipoglucèmies infreqüents Sense efectes gastrointestinals Efectes gastrointestinals comuns Agument de la secreció d’insulina i disminució de l’alliberació de glucagó Augment de la secreció d’insulina, disminució de l’alliberació de glucagó reducció de la ingesta, alentiment del buidament gàstric, pèrdua de pes Millores modestes en les mesures de la funció Millores significatives en les mesures de la funció de secretora de la cèl·lula β la cèl·lula β Efecte modest sobre lípids i TA Efecte significatiu sobre lípids i TA Un altra grup de fàrmacs són els inhibidors del cotransportador de Na/glucosa SGLT2 que augmenten l’eliminació de glucosa per l’orina o glucosúria. Per exemple: dapaglifozina, empaglifozina o canaglifozina. El seu efecte té lloc sobre el túbul renal però és dependent de la concentració de glucosa. L’administració és oral i l’efecte sobre el HbA1c 0,5-1,5%. Afavoreix el descens del pes i de la tensió arterial però augmenta les infeccions dels genitals i del tracte urinari. A més, tenen un elevat cost econòmic. Si no s’assoleix el valor objectiu de HbA1c després de 3 mesos de teràpia dual es segueix amb la teràpia triple que combina la metformina i dos fàrmacs dels diferents grups exposats tenint en compte les característiques del pacient i la malaltia. Si 3 mesos després de tractament amb triple teràpia tampoc s’assoleix el valor objectiu de HbA1c el següent pas és la teràpia injectable amb insulina. 11.2. Diabetis mellitus de tipus 1 (DM1) És la destrucció de les cèl·lules β de l’illot de Langerhans pancreàtic com conseqüència, generalment, d’una resposta autoimmune contra determinades molècules dels illots. En una minoria de casos l’etiologia resta desconeguda (idiopàtica). Es considera que hi ha autoimmunitat anti-illot si ≥1 anticossos persistents en el temps. Alguns antígens que poden haver-hi a la cèl·lula pancreàtica i desencadenar la resposta immune són múltiples: insulina, GADA, tirosina fosfatasa IA2, ICA, GAD, IA2, GLUT2... ...

Comprar Previsualizar