TEMA 4-EXPLORACIÓ DEL GENOLL (2015)

Apunte Catalán
Universidad Universidad Autónoma de Barcelona (UAB)
Grado Fisioterapia - 2º curso
Asignatura AVALUACIÓ CLÍNICA EN FISIOTERÀPIA
Año del apunte 2015
Páginas 11
Fecha de subida 15/01/2015
Descargas 11
Subido por

Vista previa del texto

TEMA 4: AVALUACIÓ CLÍNICA APARELL LOCMOTOR. EXPLORACIÓ DE LES ARTICULACIÓNS: GENOLL.
1 INTRODUCCIÓ: PALPACIÓ.
INSPECCIÓ Tota inspecció articular ve definida per un ordre per interpretar la patologia que tenim.
L'ordre és anamnesis, inspecció, palpació i exploració física. Després ja vindran les proves complementàr ies. HI haurà tècniques complementàries que es solaparan. El que més prevaleix en una inspecció és el que diu el pacient i l’exploració física. Les proves complementàries són per corroborar això i si hi ha una contradicció entre exploració física i complementària, ens decantarem SEMPRE per la física.
L'exploració física en un malalt és el més important, és a partir de l'exploració d'on treurem la major part de la informació de la malaltia del pacient: anamnesi, inspecció, palpació i exploració física. Les tècnicques complementàries ens ajudaran a corroborar allò que nosaltres pensem o a fer-nos veure que no teníem raó.
O - O - 135 (primer numero recurvat, segon flexió i el tercer rang de moviment).
1.1 RECORD ANATÒMIC: Articulació complerta, complexa, molt maca i visual per estudiar. És una articulació bicondilia tot i que alguns autors la consideren còncava.
Superfísies dels còndils són convexes. Les tibials són el pla tibial extern que té fomra convexa però el tibial intern és molt còncau. Per tant, a la part medial hi ha congruència a la part lateral no. Si no és estable hi ha més desgast de l'os i el punt de contacte és molt més petit. Per tant, el genoll no és congru ent. El menisc fa que aquesta congruència augmenti.
FEMUR DISTAL, TIBIA PROXIMAL, PATEL·LA: formada per aquets tres ossos que són intraartiuclars.
Tibioperonea proximal la forma el peroné, la del genoll no.
El peroné no forma part del genoll perquè no té cartílag hialí del genoll, però algunes de les estructures que li donen estabilitat i mobilitat s’inserien en el peroné: la pota d’ànec, el tendó del bíceps femoral i l’ extensió del tendó intrarticular del múscul popliti.
Articulació femorotibial: és bicondilia o troclear.
MENISCS: El menisc té forma de triangle (quesito) i això ens dóna la superfície còncava que necessitem, aquesta fal ca que fa el menisc fa que hi hagi més estabilitat Menisc: inter (c) i extern (O). Són els encarregats de que no s'envagi l'articulacio, per amortiguar les carregues i perquè és congruent. Si no hi hagues menisc, no podriem articular mai el genoll, ja que te una part convexa que es còndil femoral intern i la convexa el plat tibial extern, per tant, necessitem estructura per congruència articular.
El menisc extern es tanca més i a l'intern queden més separades. El solc del popliti passa a través del menisc, el menisc estern veiem un forat que és per on passa el tendó.
LLIGAMENTS CREUATS I CÀPSULA: Fons de sac subquadricipital està limitat medialment pel tendó de la pota d’ànec i el lligament colateral medial que no hi ha vessament articular ja que no es intraarticular. si es intraarticular, el cos defensa i tira líquid. Son intrínsecs. Tenim dos lligaments, l’anterior i el posterior segons l’orgien: ANTERIOR: Cara anterior de la messeta tibial i acaba a la cama interna de la tíbia. Recorregut espiroideu, anatòmicament amb un fascicle anteromedial i posterolatteral. Lesió: plàstia i recon strucció amb doble tunelització. Limita la translació anterior de la tíbia, el posterior es destensa POSTERIOR. Part posterior de la messeta tibial i va cap a amunt i endavant a insertar-se a la cara externa del còndil intern. Pot tenir annexos a ell un llligament que es diu 1 menisco-fermoral.
Ruptura del creuat posterior el genoll (tíbia) de forma natural cau cap a posterior, i quan l'exploro a la tíbia la puc tirar cap a anterior, i jo puc pensar que esta trencat l'anterior i puc portar la tíbia en anterior però en realitat la poso a la posició natural. Com ho diferencio? comparat amb els dos genolls.
ALTRES LLIGAMENTS: Ruptura lligament colateral medial, puc fer un valgo forçat ja que s'obre l'espai que tancava aquet i tindre un estres amb valgo.
El genoll és una articulació bicondília (hi ha autors que la consideren tròclea).
El lligament lateral extern té forma rodona, és un cordó. La seva inserció és al cap del peroné.
El lligament lateral intern, si fem un tall té forma de cinta. La inserció lateral del llig. lat. intern és la tíbia uns 12 cm de la interlínia (aprox).
TENDONS: ANTERIORS: Quàdriceps i rotulià POSTERIORS: Pota d’ànnec, femorogenèric, bíceps femoral, popliti i els bessons.
Quan es fa un quist del líquid femoral es sol fer a la part posterior, el Quist de Baker, ja que és més dèbil.
Tan el fèmur com la tíbia estan coberts de cartílag hialí. El cartílag hialí té mil vegades menys fricció que el gel, és una estructura perfecte ja que té molt poca fricció.
Tot el que no és cartílag és on estaran agafades les estructures lligamentoses.
El fèmur té una escotadura, quan mirem el fèmur i el posem en flexió hi veurem l'escotadura que ens comunica amb la part posterior del genoll, és com un arc romà.
Els lligaments creuats s'agafen per dins de l'escotadura.
SISTEMÀTICA D’EXPLORACIÓ DEL GENOLL: Hem de explorar el malalt amb cura, si al principi ja toquem un punt dolorós, es posarà tens per la por i ja no podrem seguir explorant. Ens hem de guanyar l'adult per poder fer una bona exploració i necessita del nostre “carinyo” HI ha que explorar el malalt amb les mans a temperatura ambient ja que una mà freda agredeix.
HI ha que fer un gran treball mental per poder tractar bé al malalt. No hi ha que tractar-lo de mentider, perque el que ens digui ell no coincideixi amb el que nosaltres veiem, hem de tractar-lo bé.
Important a deixar explicar-se al malalt, el mecanisme lesional, observar-lo com es manega.
L'objectiu és que el malalt sigui feliç, estigui satisfet, la seva qualitat de vida, donar un benestar a la població.
Generar-li bones però no falses expectatives. Ser el mes realista possible, no donar-li falses ni dolentes esperances. Un bon compliment de expectativa dona una satisfacció que hem dirà que soc un bon metge, que estic fent bé la meva feina.
Deixar-li explicar el que es important sinó tallar-lo, que parli sobre la lesió, el que li preocupa, etc...
SISTEMÀTICA EXPLORACIÓ: Inspecció del malalt de quan arribi a la consulta. No puc explorar una articulació amb roba. EL faig camínar ja que així veig com es mou i puc observar els eixos sagitals i frontals.
Després a la llitera per veure com esta la pell, si te ferides, alteracions cutànies, vasculars etc. eixos sense càrrega.
El nostre objectiu és aconseguir que el malalt surti satisfet de la nostra consulta, i això ho aconseguim mitjançant una bona exploració.
1. ANAMNESI: Preguntarem moltes coses genèriques: com s'ha fet les coses, antecedents, mecanisme lesionat... amb tot això nosaltres tenim la capacitat de pensar que és el que anem a buscar. La rotació del genoll és molt limitada gràcies als lligaments encreuats, laterals, càpsula, ròtula, etc. Si no hi hagués cap d'aquestes estructures podriem girar el genoll 360º, però tenim un límit.
Amb l'anamnesi tenim molt clar què és allò que anem a buscar. Al principi cal explorar-ho tot.
FASE MOLT IMPORTANT, ens orientarà per saber què anem a buscar.
2 2. INSPECCIÓ: Consisteix en mirar. En aquestes dues primeres fases (anamnesi i inspecció) ens hem de guanyar a la per sona, cal donar-li confiança i també nosaltres fixar-nos amb quin tipus de persona tractem tan a nivell físic com psíquic.
Consisteix en observar i mirar, en aquest cas el genoll, la persona ja sigui estirat a la camilla, caminant (posem el pes del cos a les articulacions), etc.
És necessari veure com es comporta l'articulació quan se li aplica pes, per exemple caminant.
*sempre que s'explori una articulació cal que estigui nua! • Els dos morfotips que hi ha a les EEII en el pla frontal: genovaro(com la núria, recén baixat del cavall) i genovalgo.
• En el genovaro on aniran la majoria de forces? A medial ja que l'eix de càrrega/eix central passa per la part interna del genoll. En el valgo passa al revés.
• Morfotip sagital (mirat de perfil): geno-flexe i geno-recurbatum.
Si té un normo-eix allò fisiològic serà que es tingui entre 3-5º de valgo.
Quan caminem fem flexió i una extenció de 0º. Si tenim geno-flexe caminarà coix. Amb un genorecorbat no caminarà coix, pot provocar altres tipus de problemes, deambulació sense problemes.
Veure si hi ha tumefaccions, deformitats, eritemes (zona envermellida), edemes, calor, tumors,etc.
• Inflamació: calor, rubor, tumor(engruiximent) i dolor.
3. PALPACIÓ: Un genoll que no s'ha donat cap cop i presenta els símptomes d'inflamació pot ser que tingui una infecció. Calent, vermell i inflat --> infecció! (S'ha d'encendre la llumeta, perquè cal descartar-la perquè sinó pot destrossar el cartílag amb 24-48h).
4. EXPLORACIÓ FÍSICA: És molt important que no comencem palpant ni explorant per un punt dolorós ja que a partir d'aquest punt el pacient es mostrarà menys receptiu, tindrà la musculatura contreta i no estarà relaxat.(mitjançant bàsicament la palpació) Un cop hem fet la inspecció hem de començar a fer una exploració física, i cal explicar que ARA no li fare m mal.
En l'exploració física del genoll cal anar amb 100 ulls perquè té moltes estructures que s'han de valorar si estan danyades o no.
EXPLORACIÓ: Tècniques, maniobres que ens poden ajudar a arribar a un diagnòstic. Hi ha que tenir una sistemàtica de exploració ja que així aconseguim estalviar temps, com menys tems tenim més l'hem d'optimitzar per a realitzar bé el nostre diagnòstic. Per al genoll: 1. Valorar l'eix de la cama.
2. Valorar el vessament articular. Vessament de líquid dins l'articulació.
3. Valorar les laxituds.
4. Estabilitat.
5. Valorar el dolor.
VALORAR L’EIX DE LA CAMA: El primer ja ho valorem quan veiem el malalt entrar per la consulta, la manera de seure etc...
un cop s'ha tret la roba, abans de posar-se a la llitera el fem caminar i el mirem de front i perfil per veure deformacions, descoactació (forma que agafa una articulació amb el pes del cos) i ho valorem amb el malalt a la llitera. Si no pot caminar, poso les cames del malalt sobre la meva panxa i hem tiro cap a endavant. D'aquesta manera reproduïm la carrega de les extremitats.
Amb el genoll en extensió de 100% no podrem passar la mà entre el genoll i la camilla, tindrà un genorecurvat. Si podem passar la mà per sota el turmell serà un geno-flexe.
VALORAR EL VESSAMENT ARTICULAR: Un cop he vist deformitats, des eixos... aquí puc començar a fer la palpació per saber si estic en el cert o no. La palpació ens pot generar dolor i és el que explorarem al final, ja que si ho fem al primer, durant la resta de la exploració rebrem molt menys ajuda del pacient, ja que tindrà por, farà una contractura i no deixarà fer bé la exploració. Així doncs la palpació de llocs dolorós es fa al final. Podem fer una palpació superficial.
3 El cartílag s'alimenta del líquid sinovial. La substància fonamental del cartílag hialí és l'àcid hialurònic i el col·làgen.
En un genoll normal no hem de ser capaços de notar el líquid de l'articulació, ha de semblar una articula ció seca.
Per saber si hi ha líquid veurem que la pell és com un globus ple d'aigua.
Al genoll hi ha 150cc d'aigua. La càpsula articular és la paret del globus que està reforçat per totes les estructures que hem anat anomenant anteriorment.
Cal saber perquè s'infla una articulació: vessament articular: líquid dins l'articulació/ dins de la càpsula articular. Podem punxar i treure líquid edema (fora l'articulació): acumulació de líquid intra-teixit. Si punxem no treiem líquid.
El cos decideix omplir una articulació de líquid per reduir la fricció, per defensa. Aquesta distensió de la càpsula articular a causa del líquid produeix dolor. La càpsula si que té innervació i irrigació.
Per explorar si hi ha líquid articular -> Prova de la patel·la ballarina.
A part de la sistemàtica d'exploració tenim la sistemàtica d'explorar cada articulació en concret i amb de tall depenent de quina articulació tractem. Ja que, cada articulació tindrà la seva sistemàtica d’exploració.
FORMA, POSICIÓ I BALANÇ ARTICULAR DELS ELEMENTS: Si una persona té a l'exploració fisica del fèmur un augment de la RI, indicarà que aquest fèmur estarà en anteversió. Sense patologia hi ha uns 10-15º anteversió femoral.
Quan un té una anteversió marcada, com el cos no accepta el fet de caminar així, el malalt caminarà en RI ja que necessitarà els 10-15º d'anteversió.
Balança articular: - 0º en extensió en general. (dèficit d’extensió provoca coixesa) - com més massa corporal menys flexió tens: 130-140º en general Quan anem de la flexió a l’extensió tenim una lleugera rotació externa. Quan fem flexió el genoll es trasllada cap a anterior ja que el fèmur tira enrere, així aconseguim més flexió. (malalt estirat) Explorant la cama dreta estarem situats al costat dret ESTABILITAT: Anterior, lateral, rotuliana DOLOR: PATOLOGIA MENISCAL: Fibrocartílag entre fèmur i tíbia per aconseguir congruència articular, si tinc el menisc lesionat, no tinc aquesta congruència.
2. MANIOBRES D’EXPLORACIÓ PROVA DE LA PATEL·LA BALLERINA: • Pressió sobre fons de sac subquadricipital • Palpació de la patel·la amb l’altra ma • Patel·la va de un costat a un altre o amunt i avall Serveix per a veure el vessament de líquid en una articulació. És com un globus que està plé d'aigua, per tant, si apreto amb el dit, tindré la sensació que es deforma i s'enfonsa i després recupera la forma. El que he de fer es exprimer al màxim el líquid articular. Exploro la extremitat homo lateralment, no contralateralment.
Si exploro la CAMA DRETA: Mà esquerra fons de sac subquadricipital i ma sota la ròtula sobre la TTA (Tuberositat tricipital anterior). Convergeixo les mans, ja que així concentro tot el líquid que esta repartit per l'articulació a la part central, la ròtula. Ara aixeco el índex de la ma dreta i apreto el dit la ròtula avall, per veure si hi ha líquid. Hem poso al costat de la cama a explorar.
La ròtula que està surant en aquest líquid la tirem avall i la impactem sobre la tròclea femoral. Es produeix el signe del rebot. Això és el signe que hi ha líquid. Si rebota vol dir que hi ha patologia. Això és patològic i indica que hi ha un excés del líquid articular.
Hi ha maniobres que serveixen per fer valoració, i així saber si hi ha líquid. Hi ha de haver poc líquid perquè l'articulació pugui desplaçar-se amb comoditat. Si hi ha més líquid és que la membrana en 4 secreta més per protegir-la, no vol que les substàncies estiguin amb contacte, serà una prova de que aquell genoll està patint. No és dolorosa, la podem fer al principi.
Pot ser que es formin quistes de líquid sinovial a la part posterior del genoll. No pot sortir cap a un altre sentit perquè hi ha altres estructures que ho impedeixen. És el més freqüent.
En extensió de genoll, un vessament intraarticular s’acumularà a la part femoral del genoll; mentre que en un vessament extraarticular s’acumularà a la part tibial.
MANIOBRA DESPLAÇAMENT PATEL·LA: • • Desplaçament de la patel·lar crani-caudal Crepitació de la ròtula. vol dir que el cartílag està tou (condromalàsia) o bé desgastat (creccrec). Un cartílag es posa tou per defensa. El cos es defensa quan es perd la congruència i el que fa es evitar que les dues superfície que no articulen bé, al augment de fricció, no faci desgastar l'articulació.
La part negativa que hi hagi un cartílag tou és que provoca dolor.
• Aprofitar per a palpar la cara posterior de la patel·la (superfície articular) Desplaçament de la ròtula. La cara posterior és la que té el cartílag, i te dues cares, la medial i la lateral.
Es desplaça la ròtula lateralment i respecte al fèmur, es separarà, i així tindre un lloc per a poder tocar la faceta interna i externa. En condicions normals, la ròtula esta a dins la tròclea del fèmur i és molt difícil palpar-la, però d’aquesta manera puc fer-ho. Si desencadena crepitació i dolor serà patològic.
EXEMPLE: - Si tenim una hipotròfia del quadríceps la ròtula tindrà més moviment del compte i aleshores s'estovarà el cartílag.
- Si se trenca el menisc, que dona congruència a l'articulació, farà mal però fa més mal sovint que es posi el cartílag tou.
Aprofitar per palpar la cara posterior de la patel·la, cara on hi ha cartílag hialí (deixar-ho pel final perquè pot desencadenar dolor).
SIGNE DE ZÖLEN: • Subjecció de la patel·la en el pol superior • Activació del quàdriceps • La majoria doloroses • Si no dolor, no afectació del cartíleg FP Subjecte el pols superior de la ròtula i li demanem al malalt que activi el quàdriceps i la ròtula va cap a amunt, provocant així extensió de la cama per el tendó rotulià. La cama no pot pujar la cama ja que nosa ltres li impedim, per tant, quan faci això, el pacient experimentarà dolor.
La força es desencadena amb la contracció de l'articulació femoropatelar.
Si es positiu no necessàriament hi ha de haver una patologia de ròtula, però és poc probable que doni negatiu en un cartílag lesionat. Qualsevol petita inflamació de cartílag pot produir un Zölen positiu. Si és negatiu, no tenim una patologia inflamatòria del cartílag de la ròtula. Te falsos positius i molt poc falsos negatius.
La retenció menstrual de líquids exacerba el dolor.
PROVA D’APRENSIÓ ROT ULIANA: • Simular una luxació • Flexió alhora produeix dolor • El malalt retira la ma del clínic Un cop hem mirat la posició, la mobilitat, i el dolor (zohlen i cara posterior de la ròtula) mirarem l'estabilitat de la ròtula. Cal saber si en el dia a dia la ròtula va per on ha d'anar i si aquesta ròtula no té una certa tendència a marxar.
La ròtula podrà ballar de costat. Quan tenim una luxació de ròtula sempre serà a un dels dos costats. La ròtula normalment és luxa cap a extern, per posar-la a lloc cal relaxar al malalt i estirar la cama i així tornarà a la seva posició normal. Quan anem de l’extensió a la flexió la ròtula surt del carril.
5 Una de les coses que ens poden provocar una luxació és que hi hagi una displàcia de la tròclea del fèmur o bé una displàcia de la ròtula. Quan tens una inestabilitat rotuliana el cartílag és més tou i és més flexible En aquesta prova, es mesura la por del malalt, simulant una luxació externa de ròtula (la més freqüent): Faig flexió de 10 º mantenint la hipertensió en 0º i el malalt anirà a buscar la meva mà perquè el deixi fer ja que li fa mal. La prova positiva és quan el malalt et retira la mà. Tires la ròtula cap a enfora. Aquesta maniobra ens diu que hi ha una desalineació de la femoropatilar, una aprensió positiva és un signe pato gnomònic (Segur) vol dir que te una inestabilitat de ròtula que ja ha sortit, una inestabilitat potencial, qu e ja ha sortit la patel·la de lloc i tornar a experimentar aquest signe es molt dolorós pel pacient, per tant retira la mà. Es queixa per por no per dolor. Farem altres proves per acabar de saber que té. Si mobilitze m la ròtula també podem desencadenar dolor, per tant, hem de sospesar el moment que fem aquesta exploració ja que és agressiva i el malalt té por. Si li desencadeno angoixa i por la resta de exploració anirà malament, així doncs la deixo per el final.
ESTUDI DEL MENISC: PROVA D’APPLEY: • Genoll a 90º en decúbit pron.
• Pressió i tracció en rotació interna o externa • Menisc o lligament És la prova que amb més certesa (patomogonica) ens pot portar a un diagnòstic diferenciat. A primera vista del pacient i fins i tot després d’unes proves, no podem saber si es tracta d’una patologia meniscal o lligamentosa, però aquesta prova és la que ens ho diferenciarà.
Genoll a 90º i el pacient en decúbit pron, fem una pressió-tracció. Apreto el genoll cap a abaix amb rotació externa o interna (també podem col·locar el nostre genoll sobre ell i el que faríem seria tracció en rotació interna o externa). Si ho separo, el que pateix es el lligament, i si apreto (compressió) és el menisc el que pateix. El que faig es valorar el menisc extern si ho faig amb rotació interna, i el menisc intern si ho faig amb rotació externa. El talo marca el menisc que tractem: Talo cap a dintre, rotació externa, estic mirant el menisc intern Talo cap a menisc extern faig rotació interna i miro el menisc extern.
Comprimeixo el menisc de aquell costat. Si te patologia li ha de fer mal, per tant, és una prova que es fa al final.
PROVA DE MCMURRAY: • Rotació interna i externa amb extensió de la cama • No pressiona les interlínies Serveix per valorar el menisc, corroboraria la prova d’Appley. Es per demostrar la rotació del cartílag desgastat en el genoll El pacient amb Decúbit supí i el genoll flexionat. L’examinador amb una mà agafa el peu i amb l’altre la col·loca en el costat lateral del genoll per estabilitzar l’articulació i proporciona una tensió en valgo amb el fi d’identificar la deformitat d’aquest. L’altre costat de la cama rota externament mentre s’estén el genoll. Es sent dolor o un “clic”, que constitueix una prova positiva per un desgast en el menisc medial.
De la mateixa manera el medial del genoll pot ser estabilitzat en una posició totalment flexionada i la cama girada internament com s’estén la cama. Hi haurà un clic palpable o audible en l’extensió.
https://www.youtube.com/watch?v=8LGfMB6QkwA La mà que es troba a l'articulació del genoll no exerceix cap força sobre l'articulació. L'únic que fa és agafar el turmell del peu amb la mà dreta. Farem RE per valorar el menisc intern i RI si volem mesurar el menisc extern. A l'hora que rotem extenem la cama. El menisc generarà sensació de pinçament ( amb la tíbia) ja que les dues superfícies osses passen a estar en més contacte. Aquesta sensació generarà dolor i pot indicar una ruptura del menisc.
Per tant, hi ha dolor si hi ha una afectació del menisc.
És una prova més fàcil de realitzar que l’Apley, primer es fa aquesta, si questa ja dona negatiu probablement no es farà l’Apley.
6 PROVA DE BRAGAD: • Rotació interna i externa amb palpació de la interlínia • Flexo-extensió combinada amb rotacions Com Mc Murray però tocant la interlínia, l’espai entre fèmur i tíbia. Flexió del genoll, rotació i li toco la interlínia. Desencadena dolor. Rotació externa el que provoco és compressió i extorsió del menisc. Si toco la banya posterior estaré tocant el menisc. Desencadeno el pinçament i ho toco per aconseguir el dolor, és la mes utilitzada. Positiu: li faig l'Appley per acabar de confirmar. Dolor lligamentós, confirmo que el dolor és meniscal.
PROVA DE STEINMANN I • Fixar genoll a 90º • Rotacions forçades i brusques • Rotació interna, menisc lateral • Rotació externa, menisc medial Malalt a la llitera li fem doblegar el genoll. Rotacions forçades, li roto la tíbia cap a extern i intern. Rot externa li valoro el menisc intern. Faig la rotació amb força perquè impactin el fèmur i la tíbia i compactin el menisc. Desencadena dolor, positiva. Demanar-li al malalt si el dolor es el que sent ell, el que te ell o el que li fem nosaltres? Tipus de dolor, si aquest tipus de dolor és el que li desencadenem nosaltres.
PROVA DE CABOT: • Subjecció del turmell sobre la cama contralateral • Dit de la ma lliure sobre interlínia externa • Forçar extensió del genoll • Dolor intens, lesió menisc extern Un dels pares de la trauma. Es col·loca al malalt com la foto, subjectem el turmell de la cama contra later al, creuem les cames i el que passa al genoll és que la part externa s'obre i tindré més espai per tocar el menisc extern. Amb el dit amb la interlínia externa vaig estirant una mica el genoll a poc a poc, en extensió. Si hi ha un dolor és una maniobra positiva i probablement existeixi una lesió del menisc extern.
Podem intuir, aproximar un diagnòstic però falta una prova d'imatge per a corroborar aquest diagnòstic.
Prevaleix la sospita clínica a la exploració complementària.
Col·loquem la cama dreta sobre la cama esquerra (valorem la cama dreta) de manera que el turmell queda subjecte sobre el genoll oposat. D’aquesta manera forcem la cama en el pla frontal (forçant g eno-varo), obrim el compartiment extern i ens queda més a l'abast el menisc extern. Posarem el polze a la interlínia externa i anem forçant el genoll cap a l'extensió. El menisc es va desplaçant i en el seu trajecte l'anem palpant. Si hi ha dolor vol dir que hi ha una lesió de menisc. Desencadena dolor.
SIGNE DE FINOSCHIETTO (SALT) • Calaix anterior amb genoll a 90º • Lesió simultània del LlEA i menisc • Ressalt del còndil femoral sobre la BPMI • Menisc irreductible després, nansa de galleda Per valorar l'estabilitat meniscal. És un signe estrany amb el qual ens hi trobarem relativament poques vegades.
Lesió del menisc medial. Es fa amb la prova del calaix anterior. Durant el moviment s’eleva el còndil femoral fins a la banya posterior del menisc medial, si es positiu, s’escolta un “crec” i/o es palpa un ressalt. NOMES CALAIX ANTERIOR!!! 7 Calaix anterior portar la tíbia cap a endavant i tirar la tíbia cap a enrere es el calaix posterior. Lliscament d'una superfície sobre altra si el còndil per damunt de la banya posterior del menisc intern, lligament creuat anterior trencat i farem un signe de Finoshietto.
I si el posterior està trencat, també farem un signe de Finoshietto? NO. El que fa que el còndil vagi per darrera és que la tíbia vaig més endavant del normal. En un creuat posterior va cap a endavant però en un rang normal, la banya posterior està darrere el còndil. Desencadenar ressalt, no dolor.
ESTUDI LLIGAMENTÓS: PROVA VR-VL (ABD-ADD) • Subjecció de la cama amb l’avantbraç • Dits a la interlínia • Maniobres de VR-VL • Control dels badalls Per valorar la laxitud medial o lateral del genoll. Vol dir que hi hagi més "badall", obertura, que l’articulació s'obri, que es separi el fèmur de la tíbia. Valorarem la integritat de estructures internes o externes. Valorar en extensió , semiflexió o flexió de 90º. Depenent d’això es tensaran una o altra estructura. Normalment en semiflexió i relatius. El colateral medial i lateral són molt potents que estabilitzen la cara medial del genoll, també la pota d'annec. SI tenim una laxitud anterior i medial combinada, per millora el que fem es treure els dos tendons (recte intern, gràcil i semitendions) per a reconstruir aquell lligament, i no debilitar més aquella cara medial. Cara lateral estabilitza el bíceps femoral, popliti. Amb el meu cos vaig forçant la obertura interna i la externa.
Control dels badalls(obertura), una laxitud anterior s'anomenarà calaix ant i una posterior calaix post.
- Si forcem Valgo: obrim el compartiment intern. Si s'obra, el llig. lateral intern està afectat, ja que en condicions normals impediría que s’obris el compartiment. Normalment s'obra una mica però poc, caldrà mirar que els dos genolls tinguin la mateixa laxitud per assegurar-nos.
- Si forcem Varo: el lligament lateral extern no funciona bé.
Si tenim un laxitud anterior i medial combinada el que no farem es treure part del tendó de la "pata de ganso" per tal de reconstruir el lligament per tal de no debilitar la part medial ja que la teníem laxa i aquest a subjecta.
La cara exterior també estaria estabilitzat per el bíceps femoral i el popliti.
PROVA DE LACHMAN • Flexió 15-30º • Tíbia endavant • Tope lligamentós o ossi • Comparar amb contralateral • Relaxació muscular LESIÓ DELS LLIGAMENTS CREUATS DEL GENOLL: - El mecanisme de lesió més freqüent del llig. creuat anterior bàsicament és un canvi de direcció sobtat. Clavem el taco i es queda clavat al terra. El genoll fa una rotació forçada, ha girat en un punt en què el llig. creuat anterior no el pot seguir. Lesió del LCA, es produeix un desplaçament de la tíbia amb respecte al fèmur, si hi ha desplaçament major de 5 mm es realitza comparació contra lateral per a descartar la laxitud de lligaments articulars.
- El mecanisme de lesió més freqüent del llig. creuat posterior és un impacte contra la tibia en flexió i provocant un calaix posterior. EX: accident de cotxe.
Buscar una lesió del lligament creuat anterior mitjançant la inestabilitat, no dolor.
Estirar bruscament la tiba endavant, fer un calaix amb les dues mans. Abraçaré amb la cama dreta la tíbia i amb la cama externa el fèmur. A 15-30 de flexió graus faig una translació de la tíbia endavant i notaré un “tope” que es el creuat anterior. No deixa tirar la tíbia endavant. El tope pot ser lligamentós (dóna resistència més suau però ferma) o pot ser ossi (cop sec i dur). Si no hi ha llig. creuat anterior hi haurà un contacte entre el fèmur i la tíbia (dur), ja que puges més del que has d’apujar la tíbia. Això es senyal de que el creuat està trencat.
LACHMAN: En condicions normals, el quadriceps estira la tibia, però no la tira cap a endavant. Quan el 8 creuat anterior esta romput, el quàdriceps es contreu i ell ja crea el calaix, per tant, quan anem a buscar el Lachman no el trobarem perque ja està creat per el quàdriceps i podrim pensar que està bé. Si no et surt esperes a que es relaxi el múscul o bé fas una altra prova (calaix anterior) el pivot no el conseguras fer ja que encara és més agressiu.
No existeix la distenció/esquins del lligament creuat anterior. La ruptura parcial del creuat anterior si que es fascicles. El creuat anterior té dos fascicles: el postero-lateral i l'anter-medial. És possible la ruptu ra d'un fascicle però és molt estrany. El que pot passar amb aquestes ruptures és que el Lachmann tingui un tope lligamentós i doni negatiu, però altres proves que veurem a continuació donaran positiu. El fascicle postero-lateral controla la rotació del genoll, mentre que el fascicle anterio-medial controla la translació anterior.
És molt important que el pacient estigui relaxat sinó serà molt difícil d'explorar.
PROVA DEL CALAIX ANTERIOR: • Seure sobre el peu • Rotació del peu per veure inestabilitats combinades • Vigilar descartar calaix posterior • Més fàcil que el Lachmann, no es necessita tanta relaxació És la mes simple, té molts falsos negatius calaixos anteriors que no tenen joc i que es relacionen amb ruptures del creuat anterior. El que fem es asseure sobre el peu del malalt amb un genoll a 90ºhem de i nformar al malalt del que anem a fer sinó ho pot rebre com una agressió.
Agafem amb les dues mans el terç proximal de la tíbia i intentarem fer una translació cap a endavant i el que busca es veure una translació excessiva de la tíbia conra el fèmur. Si la ruptura es aguda, no serem capaços de traslladar-ho cap a endavant.
2 polzes sobre la TTA (tuberositat tibial anterior) ja que es un punt de referencia molt important, mirem la capacitat de translació que te. És més fàcil que el Lachman ja que no cal que el malalt estigui molt relaxat.
ROPTURA CREUAT ANTERIOR hi ha sang ja que hi ha una arteria que va dins el creuat que es romp sempre. Punxem el genoll, si no surt sang és pràcticament impossible que el creuat estigui trencat.
Dolor: pot produir en moure el genoll en manobres que no són doloroses (moure quan tens una enartro si).
Quan tenim una ruptura sempre hem de recol·locar primer el llig. creuat posterior perquè em col·locarà la tíbia al seu lloc. A partir d'aquí col·locarem el llig. creuat anterior.
PIVOT SHIFT TEST: • • • • Rotació interna, valg i flexió progressiva Plat tibial extern passa d’anterior a posterior Cinteta iliotibial resalta sobre epicòndil lateral i porta la tibia enrere No surt quan: • Ruptura del lligament lateral medial • Lesió cinteta iliotibial • Nansa de galleda meniscal • Artrosi del compartiment lateral (passa de convexa a còncava) • Pivot-Shift invers Valora inestabilitat rotacional anterior del fèmur sobre la tiba, és a dir, del genoll. És una maniobra combinada, molt específica que nomes els traumatòlegs especialitzats amb genoll ho poden fer. Rotació interna, valg i flexió progressiva. Plat tibial extern (el plat tibial extern té forma convexa) passa d'anterior a posterior. Combinació de 3 moviments que s'han de fer bé sinó no surt res. En aquest moment es reprodueix la luxació que hi havia per una manca de creuat anterior. Cinteta iliotibial(prolongació de la fàscia lata que s'inserta al tubercle de "Gerdi") ressalta sobre epicòndil lateral i porta la tíbia enrere. El plat tibial extern passa de anterior a posterior, amb la ruptura del creuat anterior el plat tibial es desplaça a anterior i té tendència a anar a anterior. El plat tibial passa de anterior a posterior i aquest ressalt es perquè la cinteta iliotibial passa per sobre el epicòndil lateral i porta la tíbia enrere. Cinteta porta la tíbia on hauria de anar, a posterior. cinteta per rotació interna i perd no hi ha anterior i s'ha col·locat davant el còndil, quan vaig a flexió la cinteta iliotibial ens porta la 9 tíbia cap al lloc on li toca. Falta el creuat anterior. EN moment agut fa mal però en moment crònic es pot fer perfectament Si tenim lligament creuat anterior hi haurà un tope del lligament creuat anterior i hi haurà un moment que el fèmur ja no lliscarà més perquè té el tope del pivot central. Si no hi ha llig. creuat anterior seguirà lliscant i el còndil passarà la cinteta.
Quan fa aquest ressalt ajuda a que encara es distensiïn més. La cinteta, en el punt de tensió(en flexió i rotació interna), porta la tíbia enrere.
PER DIAGNOSTICAR TRENCAMENT COMPLERT DE CREUAT ANTERIOR CAL FER LACHMANN I PIVOTSHIFT.
Sinó no sabem si tenim els dos fascicles trencats, pot ser que només en tinguem un de trencat. Tenir-ne un trencat facilita que es trenqui l'altre.
Trencar-se el creuat no fa mal, fa mal la ruptura i el vessament de l'artèria que hi ha.
Aquesta maniobra no desencadena dolor sinó que el que desencadena és un moviment anterior del fèmur sobre la tíbia que indicarà que el llig.creuat ant està trencat.
*Recordar els dos fascicles i quina funció té cada un.
El fascicle postero-lateral ens controla molt la rotació, per això a l'hora de reconstruir aquest lligament cada vegada es té més en compte que la inserció femoral on col·loquem l'empelt sigui molt centrada.
D'aquesta manera controlem o bé la rotació o bé la translació. Moltes vegades s'agafen dos fascicles al operar, per reconstruir el lligament. Es fan dos forats a la tíbia per reconstruir aquests lligaments. Depèn d'on el posiciones no farà la seva funció, cal que estigui al seu lloc. Els que fan la cirurgia fan 2 forats a la tíbia i 2 al fèmur.
Aquestes proves van encaminades a valorar diferents coses. Donen info paral·leles però independents.
Això ens ajuda a afinar el diagnòstic.
NO SORTIRA PIVOT-SHIFT QUAN: 1. Si no tenim el lligament lateral medial o lligament lateral intern (forma de cinta) no sortirà el pivotshift ja que no podrem fer be el valgo. EL valgo estarà molt accentuat i no hi hauria tensió ni tope a l'hora de forçar el valgo).
2. Lesió cinteta iliotibial: no hi haurà el ressalt, no notarem el cop quan l’epicòndil passi per sobre.
3. Nansa de galleda meniscal: si tinc una ruptura que va de dalt a baix del menisc, la c petita del mig pot girar-se, es a dir, la part que es trenca es pot donar la volta i orientar-se en sentit contrari, passant a ocupar un espai que no li toca.
4. Clínica d'un flap meniscal provoca una clínica de bloqueig. EL bloqueig està provocat per aquesta porció del menisc que surt a lloc on no havia de ser i fa que el balanç articular estigui limitat. La part que surt/deformada del menisc es pot col·locar a l'escotadura del genoll i no podem fer ni flexió ni extensió perquè està aquesta estructura al mig. Si això és així, sigui pel bloqueig o sigui perquè el lliscament del còndil femoral sobre la tíbia és diferent. La maniobra pot estar alterada i no sortir.
5. Quan no són dos boles, és a dir, quan tenim una artrosi i una de les superfícies del plat tibial que era convexa es converteix en còncava.
Si les dues estructures fossin congruents(intern i extern) necessitaríem menys els creuats perquè no hi hauria tanta possibilitat anterio-posterio i de rotació perquè encaixaria.
Pel creuat posterior -> cal el pivot-shift invers (és molt poc fiable, no s'utilitza massa) PROVA CALAIX POSTERIOR: • Seure sobre el peu • Portar la tíbia enrere • Lesió combinada amb el complexa extern Amb contracció: • 90º amb contracció del quàdriceps tíbia a posterior • 20-30º recupera la posició anterior amb la contracció del quàdriceps L'aparell extensor va de la pelvis a la tíbia i ens permet estirar la cama. Si tenim una discontinuitat d'aquest aparell extensor no podem estirar la cama, és impossible perquè no tenim el braç de palanca que fa que la tíbia pugi.
10 Si estem a 90º(activem el 3D) la tíbia no té forma totalment recta, sinó que a nivell proximal està inclina da ( te un pendent posterior). Al tibar el quàdriceps, el lligament rotulià tira cap a munt i la tíbia vascularà cap a baix i per tant farà una translació de la tíbia a posterior. En canvi, si el genoll està a 20-30º no passarà això, el que farà serà tirar la tíbia cap amunt. Recupera la posició anterior amb la contracció del quàdriceps.
Tíbia cau enrere per gravetat, per tant no apreciarem el calaix posterior. Per aconseguir-ho hem de retor nar la TTA a la posició normal i ho sabrem perquè ho compararem amb la contra lateral. Posar les dos TTA amb la mateixa posició i mirar quin grau d’extinció tenen.
El calaix posterior sempre es fa comparant les dos extremitats.
90º la tíbia bascula i la part proximal se’n va cap a endarrere.
Quan estic en extensió 0º la tíbia bascularà cap a endavant i a 30º encara la tira cap a endavant.
Creuat posterior, una contracció del quàdriceps pot provocar que la tíbia se’n vagi enrere Que amb el quàdriceps cap a endavant la tíbia se’n vagi cap a endarrere si el creuat posterior està bé la tíbia no anirà cap a endarrere.
Mira inestabilitat no dolor.
PROVA DE HUNGHSTON: • Genoll en més recurvat • Caiguda en rotació externa venint de la flexió, això correspon a una lesió postero-lateral • És més efectiu que el calaix posterior.
Agafo les cames per el dit gros del peu, ja que aconseguim que la cama pengi més. SI una cama penja més que l’altra hi ha una ruptura del creuat posterior.
Antecedent traumàtic ens fa sospitar que el creuat posterior està trencat: un cop i que la tíbia vagi cap a endarrere. El més comú és l’accident de trànsit, de copilot, ja que es dona amb la guantera. Això ja te molts punts perquè sigui una ruptura del creuat posterior.
PROVA DE GODFREY: • Genoll i maluc a 90º • Imprimir pressió sobre tíbia d’anterior a posterior • S’observa la diferència amb la contra lateral Col·loquem els dos malucs i genolls a 90º. Veiem la diferència d'alçades de la TTA.
Avaluar la integritat del creuat posterior.
Volem fer una traslació posterior de la tíbia, cal tibiar de la tíbia cap a baix. A vegades no cal ni tibar perquè veurem que la TTA es perd al haver-hi la traslació. Queda com un solc.
Per valorar-ho, genoll i maluc a 90º, veure si és simètric. Si volem assegurar-nos fem pressió sobre la tíbia d'anterior a posterior. S'observa la diferència mirant de perfil. Si el lligament està afectat, veurem com un solc al genoll afectat. Hem de mirar que la TTA sigui simétrica als dos genolls.
CONCLUSIÓ...
El genoll és una articulació molt maca però de les mes difícils de avaluar Lahcman, pivot shift, calaix anterior i posterior, huston i gofrey valorem estabilitat i no dolor de l'articula ció del genoll, en respecte al lligmanet creuat anterior.
Amb aquestes proves podem establir: Dolor, estabilitat i morfologia de l'articulació. Amb això som molt capaços de fer un diagnòstic clínic del que pot tenir el pacient.
11 ...