Documentació Clínica (2017)

Apunte Catalán
Universidad Universidad de Barcelona (UB)
Grado Enfermería - 3º curso
Asignatura Infermeria Comunitaria
Profesor N.F.
Año del apunte 2017
Páginas 4
Fecha de subida 15/10/2017
Descargas 0
Subido por

Vista previa del texto

Ona Muñarch Garcia 3r Infermeria Infermeria Comunitària: Salut i Comunitat. Documentació Clínica Història de salut § És un registre de dades recopilades amb la finalitat d’atendre sanitàriament una persona (Pacient, client, usuari) tant en un present com en el futur i tant en el camp estrictament assistencial, com en els àmbits de la prevenció, promoció de la salut i rehabilitació.
HSAO vs HCAP Antecedents: § Històricament la Història Clínica havia estat d'ús quasi exclusiu de l’àmbit hospitalari.
§ Amb la reforma de l’APS i el seu desenvolupament, comença a donar-se cos a la Història Clínica en Atenció Primària.
§ Es proposa Història de Salut d’Atenció Primària(HSAP), ja que no només inclou dades clíniques, sinó que pretén una atenció integral del pacient.
Objectius de l’HSAP § Facilitar la presa de decisions i fer de canal de comunicació amb tots els membres de l’Equip d’Atenció Primària (EAP).
§ Endreçar la informació per facilitar i millorar l’atenció a la persona i a la seva família, així com la contribució a l’atenció comunitària, la investigació i l’avaluació de serveis.
Requisits de l’HSAP § § § § § § Dinàmica i longitudinal Història única Evitar duplicats Fàcil maneig Accessible a les dades importants Confidencialitat Importància i avantatges del registre § Dret del pacient à obligació professional § Visibilitat professional à No registrat = no fet § Millora de la qualitat assistencial à comunicació de l’equip i continuïtat assistencial (història compartida) § Explotació-Avaluació (ex: auditories) § Planificació sanitària, polítiques, assignació de recursos.
§ Salut Pública i recerca à dades epidemiològiques sobre piràmides d’edat, morbiditat ...
§ Instrument legal à Permet valorar les actuacions sanitàries davant de demandes judicials.
Ona Muñarch Garcia 3r Infermeria Components de la HSAP (I) § Anamnesi / valoració § Condicionants i problemes § Curs clínic (MEAP) i episodis à CIAP - MEAP: Motiu de la trucada, Exploració § Plans personals / protocols § Plans de cures infermers § Vacunes Components de la HSAP (II) § Anamnesi / valoració à recopilació de les dades de salut duna persona, incloent els seus antecedents, els de la seva família, entorn.
§ Condicionants i problemes à Qualsevol alteració que requereix d’una acció diagnòstica, terapèutica o educativa. Poden ser actius o inactius § Curs clínic (MEAP) i episodis (CIAP) à Codificació de problemes de salut: CIM (OMS, CIM-10), CIAP… § Plans personals / protocols à “ Procés lògic, explicitat, reproduïble i objectiu que permet la comparació d’estratègies tant en l’assistència com en la recerca i en polítiques sanitàries”. “Procediment estandarditzat de la conducta a seguir davant determinats ...
§ Plans de cures infermers § Vacunes Avantatges de la HSAP informatitzada § § § § Evita duplicitats de la HSAP Evita errors de transcripció/ interpretació del text Informació sempre actualitzada Accessibilitat per part de qualsevol professional que estigui treballant amb l’ordinador en xarxa.
Limitacions actuals de l’HSAP informatitzada § No integració de tots els proveïdors sanitaris, no tots els proveïdors tenen la mateixa història clínica informatitzada: (e-cap, OMI-AP, etc...) § Requereix un cert ensinistrament del personal § Dificultats tècniques Història Clínica Compartida de Catalunya (HA3, HCCC) § Millora de l’atenció de la salut dels ciutadans mitjançant una eina que facilita la feina dels professionals assistencials al permetre l’ús compartit de la informació disponible sobre els pacients i entre els centres assistencials de Catalunya.
§ Ha de facilitar i potenciar la continuïtat assistencial i millora l’ús dels recursos informatius.
Ona Muñarch Garcia 3r Infermeria § L’HCCC no és la suma de les històries clíniques dels centres sanitaris, ja que no incorpora totes les informacions dels historials clínics només el més rellevant.
HC3/HCCC (II): La informació § Atenció Primària - Diagnòstics - Medicació prescrita - Immunitzacions § Atenció Especialitzada - Informes d’alta d’internament (mèdic i d’infermeria) - Informes d’urgències - Informes d’atenció ambulatòria especialitzada - Medicació prescrita § Procediments diagnòstics y terapèutics - Informes de laboratori - Informes de diagnòstic per la imatge (text) - Informes d’altres proves diagnòstiques (text) Avantatges § Avantatges pel cuitadà: - Augment de la qualitat assistencial - Major agilitat en l’atenció rebuda - Continuïtat assistencial - Desenvolupament de nous serveis amb valor afegit pel ciutadà. Ex: Segona opinió § Avantatges per als professionals: - Disponibilitat immediata de la informació - Simplificació del treball burocràtic - Facilitat en l’aplicació de la medicina basada en l’evidència § Avantatges pels proveïdors - Increment de la qualitat i agilitat dels serveis i atenció.
- Millora en l’intercanvi d’informació - Millora la coordinació entre diferents nivells assistencials - Increment de la productivitat - Optimització de la gestió § Avantatges pel finançadors - Millora de l’eficiència en l’assignació de recursos - Reducció de despeses administratives - Increment de la previsió de la demanda de serveis sanitaris - Millora en la presa de decisions Conjunt mínim bàsic de dades (CMBD-AP) § Objectiu à disposar d’informació sobre morbiditat de la població atesa pels EAP.
Basada en criteris homogenis que permet la seva integració i comparabilitat.
§ Dades identificatives à CIP, data de naixement, sexe, municipi, país, NHC Ona Muñarch Garcia 3r Infermeria - Variables r/a procés: tipus d’activitat, règim econòmic, data contacte, circumstància contacte, tipus derivació, unitat proveïdora destí - Variables clínic-assistencials: problemes de salut, procediments, incorporació dels CRGs (agrupadors de comorbiditat) - Variables específiques: hora atenció, tipus de professional, data inici problema salut... primer diagnòstic infermeria, procediment infermeria...
Confidencialitat de la informació sanitària § Gran volum d’informació subjecte al secret professional.
§ Hi ha restricció dels accessos als diferents apartats de la HSAP en funció de la categoria professional.
Llei 41/2002 de 14 Novembre Bàsica, reguladora de l’Autonomia del pacient i dels drets i obligacions en matèria d’informació i documentació clínica § Capítol 1: Principis Generals - A1 à Àmbit d’aplicació - A2 à Principis bàsics: dignitat de la persona, respecte a l’autonomia, intimitat, ús arxiu, custòdia, transmissió informació.
- Consentiment informat - Deure de la persona de facilitar les dades sanitàries - Obligació professional: complimentar i preservar la HSAP § Capítol 2: Dret a la informació - A4 à Dret a la informació sanitària i a no ser informat. Característiques de la informació: verdadera, comprensible i que ajudi a la presa de decisions.
- A5 à Titular del dret a la informació: pacient i persones vinculades en la mesura que la persona ho expressi tàcitament.
§ Capítol 3: Dret a la intimitat - A7 à Obligació dels centres sanitaris, per adoptar les mesures per garantir els drets a la intimitat a la informació.
§ Capítol 4: Respecte a l’autonomia del pacient - A8 à Consentiment informat: en general verbal i en alguns casos escrit: IQ, procediments dx i terapèutics invasors, procediments que suposen un risc previsible i de repercussió negativa sobre la salut del pacient.
§ Capítol 5: La Història clínica (HC) - A14 à Conjunt de documents relatius als processos assistencials de cada pacient, amb la identificació dels professionals que intervenen - A15 à Continguts de l’HC - A16 à Ús de l’HC: limitacions personal administratiu, secret professional - A17 à Conservació de l’HC: manteniment, seguretat - A18 à Drets d’accés a l’HC: el pacient hi té dret amb algunes excepcions § Capítol 6: Informe d’alta i altra documentació clínica - A23 à Obligacions professionals d’informació tècnica ...

Comprar Previsualizar