TEMA 2. PREMEDICACIÓ (2014)

Apunte Catalán
Universidad Universidad Autónoma de Barcelona (UAB)
Grado Veterinaria - 3º curso
Asignatura Cirurgia i Anestesiologia
Año del apunte 2014
Páginas 7
Fecha de subida 29/09/2015
Descargas 8
Subido por

Vista previa del texto

Anestesiologia – TEMA II TEMA II. PREMEDICACIÓ Els processos anestèsics sempre s’inicien amb la premedicació, fase de preparació del pacient prèvia a la inducció. Treballarem amb un animal més tranquil, però encara despert.
Animal nerviós PREMEDICACIÓ Animal tranquil INDUCCIÓ Animal adormit Les finalitats de la premedicació són:  Calmar l’animal per un efecte de seguretat personal i per evitar que, degut a l’estrès que li causa el veterinari, elabori una sèrie de substàncies anomenades amines vasoactives que afecten al cor produint taquicàrdia, estrès i dificultat respiratòria (tots aquests fets compliquen l’anestèsia).
 Reduir els anestèsics. La toxicitat de les substàncies utilitzades durant la premedicació és menor que la dels anestèsics, els quals per definició són substàncies tòxiques pels sistemes cardiovascular i respiratori i SNC.  Incloent premedicació reduïm la dosis d’anestèsic i, per tant, el risc de patir complicacions a nivell circulatori i/o respiratori.
Exemple. Imaginem un gos al que cal fer una radiografia per diagnosticar una displàsia: es tracta d’un procés dolorós i l’animal no ho permet. Si decidim donar exclusivament un anestèsic haurem de saturar tot l’organisme (cèl·lules hepàtiques, cèl·lules cardíaques, cèl·lules respiratòries...) per tal que aquest arribi a ocupar els receptors del SNC i tingui lloc la depressió cercada. En canvi, si realitzem la fase de premedicació, aquestes substàncies menys tòxiques (tranquil·litzants) ocuparan els llocs no necessaris per a l’agent anestèsic (receptors als sistemes cardiovascular i respiratori) i aquest, en trobar tots els receptors ocupats, anirà directament a realitzar la seva funció al SNC. D’aquesta manera, aconseguim tenir menys producte anestèsic lliure disposat a produir depressió respiratòria i cardiovascular.
 Bloquejar el nervi vague. La manipulació anestèsica produeix depressió cardiovascular i respiratòria degut fonamentalment a un estrès sobre el to vagal. Si durant la premedicació administrem substàncies de bloqueig del vague, aconseguim que el cor funcioni més depresa.
 Disminuir les secrecions. Hem de tenir en compte que la principal tècnica d’anestèsia és la inhalatòria, la qual requereix l’ús d’un tub endotraqueal. Amb la premedicació es pretén reduir el risc de patir un bloqueig de la respiració per l’excés de secrecions que pot tenir lloc a nivell de l’arbre respiratori amb l’anestesia.
 Evitar el vòmit. El vòmit és molt habitual en animals anestesiats. Pot ser produït per substàncies amb efecte emètic (morfina) o bé per la manipulació (ovari-histerectomia en la que treballem prop de l’estómac).
1 Anestesiologia – TEMA II  Millorar la recuperació. Podem utilitzar substàncies de duració prolongada (d’hores a dies) que permetran un despertar més tranquil i controlat.
*Si he de realitzar un procediment quirúrgic poc dolorós, puc utilitzar el propofol com agent únic sense premedicar l’animal? No, cal tenir clar que qualsevol anestèsic és més tòxic que un tranquil·litzant. El propofol produeix vasodilatació (la sang es dirigeix a llocs “inútils” com la musculatura i el teixit adipós provocant manca d’irrigació en òrgans vitals) i disminució del rendiment cardíac, efectes negatius que es poden reduir utilitzant dosis més baixes de propofol, objectiu primordial de la premedicació.
PRODUCTES EMPRATS A LA PREMEDICACIÓ *Quan un animal està suficientment sedat? Depèn del producte i de la dosi. No hem de tenir pressa, la via intramuscular (IM) triga, al menys, 30 minuts i la via intravenosa (IV) 15 minuts.
1. FENOTIAZINES: MALEAT D’ACEPROMACINA Les fenotiazines són un dels productes més emprats a veterinària, el compost principal és el maleat d’acepromacina que es caracteritza per un excel·lent efecte tranquil·litzant. El producte que duu aquest compost és la equipromacina, un medicament destinat a cavalls però que també pot utilitzar-se en gossos.
No són substàncies analgèsiques, però si que deprimeixen el SNC.  Produeixen son però no bloquegen el dolor. Amb aquesta son l’animal accepta de millor manera els estímuls dolorosos, però no vol dir que no pateixi (els centres no estan bloquejats).
Dosi: 0,02 - 0,05 mg/Kg. Es comercialitza com a Calmo-Neosán o Calmosedán. Es poden administrar soles i per qualsevol via, tant al pre com al postoperatori. Si llegim el prospecte recomana utilitzar-lo a dosis de 10 a 20 vegades majors (0,5 – 1 mg/Kg), però podem rebaixar la quantitat barrejant les acepromacines amb opiacis, que tindran una acció sinèrgica.  L’efecte tranquil·litzant de l’acepromacina és potenciat pels opiacis i l’efecte analgèsic dels opiacis és potenciat per l’acepromacina.
L’acepromacina actua com a antagonista de la dopamina al SNC i els α-receptors.
Produeix un bloqueig adrenèrgic per mitjà de la interrupció de les connexions neuronals, fonamentalment a nivell del sistema reticular (zona situada prop del bulb raquidi). Té diversos efectes:  Tranquil·litzant. Disminueix la percepció de l’entorn i dels estímuls externs, el que redueix l’ansietat. La disminució de l’estrès i l’ansietat eleva el nivell de percepció del dolor.  Redueix el llindar d’excitació, però no és una substància analgèsica.
 Antiemètic. És degut a que el centre emètic o del vòmit se situa prop del bulb raquidi, un dels llocs d’acció de l’acepromacina. Aquest producte s’utilitza molt pel transport d’animals i el seu efecte dura unes 6h.
2 Anestesiologia – TEMA II  Antihistamínic. Té un efecte antihistamínic i no pot utilitzar-se en tests intradèrmics ja que disminuirà la resposta a l’al·lergen que posem a l’animal.
 Antiadrenèrgic  Bloqueig colinèrgic. Prevé arítmies inhibint la sensibilització del miocardi a les catecolamines.
 Efecte anticonvulsiu. Fins fa uns anys es creia que aquest producte afavoria les convulsions, però actualment se sap no només que és fals, sinó que té un efecte anticonvulsiu.
El bloqueig adrenèrgic també té aspectes negatius, ja que l’adrenalina actua en altres localitzacions on no interessa que es bloquegi el pas de la informació:  Hipotensió. La hipotensió és deguda a un conjunt de circumstàncies: o La depressió del reflex vasomotor (pel bloqueig adrenèrgic) des de l’hipotàlem i el còrtex cerebral produeix vasodil·latació. La sang anirà a parar a localitzacions poc importants, com el teixit muscular o adipós, veient-se disminuïda la volèmia.
o El bloqueig perifèric d’α1 adrenèrgic produeix la relaxació directa de la musculatura llisa vascular. La no vasoconstricció impedeix “reconduir” la sang pels vasos principals.
o Hi ha una depressió cardíaca directa.
La hipotensió en un gos que està en bon estat de salut no sol donar molts problemes i a més, mitjançant fluïdoteràpia, l’ajudarem a superar-la. Per contra, mai no hem d’utilitzar aquest producte en animals amb risc vascular.
També cal tenir en compte que el maleat d’acepromacina produeix hipotensió especialment greu en les races braquicèfales: hi ha una cirurgia de vies respiratòries altes molt freqüent en Bulldog (se’ls opera el paladar perquè els hi obstrueix la tràquea i no poden respirar). Si l’animal es posa nerviós entra en hipertèrmia, s’incrementen els processos metabòlics i s’alliberen productes que dificulten l’anestesia. L’acepromacina ajuda a que això no es produeixi: cal valorar els riscs en front dels beneficis per decidir si l’administrem o no. En aquest cas el benefici d’evitar la hipertèrmia és major al risc d’hipotensió i, per tant, administrarem acepromacina.
 Hipotèrmia. Es tracta d’un altre efecte derivat de l’acció sobre el bulb raquidi. El centre termoregulador es troba bloquejat i l’animal no és capaç de remuntar la temperatura en cas que calgui. S’ha d’anar amb molt de compte, ja que si l’animal entre en hipotèrmia no metabolitzarà l’anestèsic i els efectes nocius derivats podran durar més temps.
3 Anestesiologia – TEMA II Tranquil·litzant Antihistamínic Bloqueig colinèrgic POSITIUS Antiemètic Antiadrenèrgic Anticonvulsiu NEGATIUS Hipotensió Hipotèrmia 2. BUTIROFENONES A. AZOPERONES. S’utilitzen com a tranquil·litzant en porcs, gaudeix dels mateixos efectes que l’acepromacina. Està indicat el seu ús en cesàries, transport, canvis d’instal·lació... És un producte amb una activitat i una dosi bastant variables (1-8 mg/Kg). El nom comercial és Stresnil.
B. DROPERIDOL. Es pot combinar amb Fentanyl (Thalamonal), la dosi sol ser 20 mg/mL de droperidol + 0,4mg/ml de fentanyl.
3. BENZODIAZEPINES Les benzodiazepines són unes substàncies que actuen sobre els receptors benzodiazepínics del sistema GABA augmentant l’afinitat del NT GABA pel seu receptor.
Amb això s’aconsegueix un augment de la freqüència d’apertura dels canals iònics de Cl associats als receptors i s’hiperpolaritza la membrana cel·lular.  Potencien l’acció inhibitòria mediada per GABA.
Les benzodiazepines produeixen la seva acció a nivell del SNC, al còrtex cerebral, sistema límbic, tàlem i hipotàlem. A més de produir un efecte tranquil·litzant molt menor que les acepromacines (ansiolisi per afavorir la inhibició que produeix la glicina) i ser anticonvulsionant (dosi 1-5 mg/Kg) provoquen un altre efecte positiu: relaxació muscular actuant sobre la neurona internuncial*. Poden substituir les fenotiazines en pacients amb alt risc d’hipotensió.
*Existeixen dues formes de relaxació muscular:  Bloqueig neuromuscular: la musculatura no està relaxada sinó que no té to. En aquest cas són els bloquejadors neuromusculars els que actuen a nivell de tota la musculatura (extremitats, respiratòria...). No ens interessa!  Bloqueig muscular amb to muscular: és el que ens interessa per tal de realitzar la cirurgia amb facilitat, hi ha menys to muscular del normal. Aquesta relaxació no es produeix pel bloqueig de la placa neuromuscular, sinó per una acció a la medul·la espinal: per un costat tenim les astes motores i per l’altre, les astes sensitives; la informació del dolor puja per la sensitiva, arriba al SNC i per la motora fa que l’animal contregui el múscul. Quan això passa és més difícil operar. Les benzodiazepines afecten a la neurona internuncial que uneix l’asta sensitiva amb la motora provocant que la informació no es transmeti i, per tant, no tingui lloc la contracció muscular.
4 Anestesiologia – TEMA II Dins d’aquest grup parlem principalment de dos compostos: DIAZEPAM (VALIUM, TRNSILIM, STESOLID) És molt poc soluble i se sol utilitzar únicament per via intravenosa, fet que provoca estrès i requereix que l’animal dugui la via posada. Ara bé, també pot absorbir-se via oral i rectal o, fins i tot, intramuscular però de manera molt irregular (pot tardar hores o fins i tot enquistar-se i no arribar a absorbir-se).
Cal tenir en compte que el seu efecte tranquil·litzant és escàs, només afecta a joves, vells o animals molt alterats (en la resta produeix excitació per la desinhibició del GABA).  S’utilitza després d’una tranquil·lització amb acepromacina o altres.
Dosi (intravenosa): 0,5 - 1 mg/Kg. Utilitzat en dosis de 0,1 mg/kg en gats estimula la ingesta. Si el volem utilitzar per sedació postoperatòria podem utilitzar un màxim de 5 mg/Kg/hora .  El fet que la via intravenosa limiti el seu ús és un inconvenient. Ens serà molt útil el midazolan, un altre compost del mateix grup explicat a continuació.
MIDAZOLAN Aquest compost és hidrosoluble, té una gran biodisponibilitat, un ràpid metabolisme i admet la via intramuscular. S’absorbeix i produeix efecte molt ràpidament, no té efectes a nivell cardiovascular i, per tant, no hi haurà hipotensió  Molt utilitzat en gossos cardiòpates, agressius, nerviosos.... També produeix excitació, motiu pel qual és important barrejar-lo sempre amb altres fàrmacs: ideal amb búprex i butorphanol.
Dosi: 0,1 - 0,2 mg/Kg. Cal vigilar ja que es presenta en dues concentracions: 5mg/mL o 1mg/mL. Amb les dosis que utilitzem, per haver d’injectar un volum menor, ens interessa el producte més concentrat.
4. ΑLFA2-AGONISTES Es tracta d’un producte molt utilitzat en clínica veterinària perquè reuneix les característiques dels productes anteriorment explicats (sedació o depressió del SNC pel bloqueig de la transmissió adrenèrgica -fenotiazines- i relaxació muscular pel bloqueig de la neurona internuncial –benzodiazepines) i, a més, incorpora poder analgèsic actuant directament sobre els centres del dolor (mecanisme similar al dels opiacis).  Els tranquil·litzants estudiats fins ara no bloquejaven el dolor, només feien que l’animal l’acceptés millor.
Els α2-agonistes actuen, per una banda, inhibint la resposta dels nervis adrenèrgics als estímuls mitjançant una acció presinàptica α2 i per l’altra, inhibint la resposta dels nervis adrenèrgics postsinàptics mitjançant una acció α1. El segon mecanisme d’acció produeix bradicàrdia, bloqueig i hipotensió. Es produeixen els següents efectes:  Sobre els vasos. Té una acció directa sobre els receptors α2 produint la contracció de la musculatura vascular i hipertensió. Degut a la vasoconstricció, l’aorta està 5 Anestesiologia – TEMA II “tancada” i el cor ha d’impulsar la sang amb més força, reaccionant amb una marcada bradicàrdia, disminuint gairebé en un 50% la freqüència cardíaca (acumula un major volum de sang sobre el que aplica més pressió, però es contrau amb menys freqüència). Com el cor va més a poc a poc i surt menys sang d’ell, n’arriba menys a tot l’organisme i l’aurícula comença a enviar impulsos des de qualsevol punt i les arítmies es veuen afavorides (bloqueig senoauricular/bloqueig auriculoventricular/arítmia sinusal).
 Sobre el SNC. Degut al bloqueig dels adrenoreceptors, la noradrenalina es veu inhibida. Això produeix una acció perifèrica que acaba en vasodilatació i, finalment, en hipotensió.  El bloqueig adrenèrgic guanya a la hipertensió i produeix hipotensió.
Hem de conèixer l’estat de salut de l’animal. Tot i que a un animal sa no li passaria res, a un animal dèbil pot arribar a causar-li la mort perquè el cor no suporta la situació d’estrès a la que se’l sotmet.
Trobem diferents compostos: XYLAZINA És el primer compost amb que es va començar a treballar, sota el nom comercial de Rompún. Encara està en ús i a més, a un preu molt assequible. Es va dissenyar per a Ru, animals que mostren una especial susceptibilitat (efectes importants des de 0,1 mg/kg).
En canvi, en gossos i gats s’utilitzen dosis molt superiors, d’entre 1-3mg/kg.
A més dels efectes esmentats, la xylazina també produeix una forta depressió respiratòria i té efectes a nivell digestiu: produeix vòmits, diarrees i disminueix el to de l’esfínter gastroesofàgic. Aquest últim efecte s’ha de tenir present perquè si l’animal està sotmès a un procediment quirúrgic llarg i està tombat, el contingut gàstric àcid podrà passar al esòfag i cremar-lo. A més, afavoreix les contraccions uterines i bloqueja la insulina (veurem hiperglucemia i diuresis), fet poc important en animals sans, però rellevant en animals diabètics o en zel, en que resulta impossible controlar la insulina.
MEDETOMIDINA És el compost més utilitzat actualment i durant molts anys el trobàvem sota el nom comercial Domtor. Per la seva liposolubilitat destacable, té una gran rapidesa d’acció. A nivell del cor, produeix bradicàrdia i bloquejos atrio-ventriculars i, a nivell circulatori, alentiment i augment de la tensió arterial.  No es recomana utilitzar amb pacients cardiòpates ni cadells (<3 mesos), incapaços d’expulsar la sang amb prou força.
Dosis: 10µg/kg o 5µg/kg en animals dèbils. Domtor es ven per utilitzar-lo a dosis molt elevades, però per la disminució tan pronunciada que produeix sobre la freqüència cardíaca, nosaltres rebaixem les dosis fins a un màxim de 10µg/kg i barregem amb altres productes com la morfina o el butorfanol.  Busquem la dosis mínima perquè els efectes secundaris són dosis-dependents.
6 Anestesiologia – TEMA II Quan Domtor va perdre l’exclusivitat de la medetomidina, en caure la patent, va crear el Dexdomtor, tranquil·litzant elaborat amb una forma racèmica de la medetomidina. La medetomidina està formada per dues formes racèmiques: la levomedetomidina i la desmedetomidina. Es va veure que la desmedetomidina produïa els mateixos efectes beneficiosos que la medetomidina (analgèsia i relaxació muscular), de la mateixa manera que també produïa l’inconvenient (depressió vascular). És a dir, la levomedetomidina és una “acompanyant inútil” de la desmedetomidina. La desmedetomidina sola es metabolitza més ràpid i, en conseqüència, s’ha d’administrar la meitat de la dosis, però amb major freqüència i resulta molt més cara. La part positiva és que l’efecte cardiovascular també dura menys.  Medetomidina i desmedetomidina són exactament el mateix a nivell funcional; només canvia la velocitat d’acció.
ROMIFIDINA i DETOMIDINA Són productes molt útils en cavalls. De fet, la detomidina n’és exclusiva.
ATIPEMAZOL L’atipemazol és un antagonista que utilitzarem si tenim problemes greus durant el procés de sedació perquè bloqueja l’efecte dels tranquil·litzants α2-agonistes de manera que l’animal experimenta una recuperació immediata. S’ha de tenir en compte que també es perd l’efecte analgèsic. Es comercialitza sota el nom d’Antisedán i s’administra en dosis de 200µg/kg.
Llegir “Sedative, cardiovascular, haematologic and biochemical effects of four different drug combinations administered intramuscularly in cats”: http://onlinelibrary.wiley.com.are.uab.cat/doi/10.1111/j.1467-2995.2011.00699.x/pdf Són importants els apartats “resum”, “resultat” i, sobretot, “discussió”. Pot sortir a l’examen.
5. ANALGÈSICS NARCÒTICS 6. NEUROLEPTOANALGÈSIA 7. ANTICOLINÈRGICS: SULFAT D’ATROPINA El sulfat d’atropina produeix taquicàrdia. Pot tenir efectes greus sobre el pacient i fins i tot produir-li la mort. És per aquesta raó que només l’utilitzarem en determinades situacions: oftalmologia, manipulacions periòstiques, excés de secrecions i emergències cardiovasculars. S’administra en dosis de 0,04mg/kg.
7 ...