TEMA 18. INFECCIONES SISTÉMICAS BACTERIANAS (2017)

Apunte Español
Universidad Universidad Complutense de Madrid (UCM)
Grado Farmacia - 4º curso
Asignatura Microbiología clínica
Año del apunte 2017
Páginas 7
Fecha de subida 19/06/2017
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Apuntes de Microbiología clínica curso 2016/2017. Profesor: Rafael Rotger Anglada. Grupo A.

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TEMA 18. INFECCIONES SISTÉMICAS BACTERIANAS SEPSIS O SEPTICEMIA La presencia de bacterias en sangre es lo que conocemos como bacteriemia. Las bacterias llegan a sangre a través de un foco infeccioso. No siempre se trata de una infección ya que, a partir de la boca, por ejemplo, mediante el cepillado, también pueden pasar bacterias a sangre.
El problema de la bacteriemia es cuando se hace resistente, es decir, cuando las bacterias se multiplican en la sangre y son capaces de persistir. Estas bacterias que se multiplican en sangre liberan toxinas, concretamente, las endotoxinas bacterianas que se liberan de su pared. La endotoxina más importante es el lípido A.
También hay superantígenos que estimulan a los linfocitos T de forma inespecífica. Lo que sucede es que estas toxinas en sangre provocan una respuesta inflamatoria generalizada o sistémica. Esto da lugar a un cuadro grave denominado Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica o sepsis. Esta sepsis libera muchas citoquinas, mediadores de inflamación y mediadores de coagulación.
Los efectos de esta liberación son hipotensión debido a la vasodilatación periférica y el aumento de volumen sanguíneo, hipertermia o hipotermia y taquicardia. La presencia de esas toxinas en sangre atrae leucocitos produciendo leucocitosis. También puede haber una leucopenia debido a la muerte de estos al fagocitar a las bacterias o porque algunas bacterias, debido a sus mecanismos de defensa, frenan la producción de leucocitos.
El problema inmediato se produce en el corazón, que no puede hacer frente a la sobrecarga y se puede producir un shock séptico.
La etiología de la sepsis es variada y varía a lo largo de los años. Hay épocas en las que predominan los cocos Gram positivos, no necesariamente patógenos como Staphylococcus epidermidis. Se realiza la prueba de la coagulasa para diferenciar Staphylococcus aureus que es coagulasa positivo, de los demás Staphylococcus.
El tratamiento para la sepsis consiste en antibióticos intravenosos. Como normalmente son problemas nosocomiales, hay que tener en cuenta que muchas veces estas bacterias son resistentes.
Se utilizan cloxacilina, vancomicina, daptomicina y linezolid, muchas veces asociados. Hay que tener cuidado con no emplear antibióticos muy bactericidas porque puede aumentar la liberación de toxinas y empeorar el shock séptico.
Otra causa frecuente de sepsis son los bacilos Gram negativos como E. coli, otras enterobacterias y Pseudomonas. Los antibióticos que se emplean en este caso son carbapenemas, piperacilina/tazobactama y colistina como último recurso.
Menos frecuentes, pero también importantes en las sepsis son los hongos. Candida es el más problemático en España. El tratamiento es el mismo que para la meningitis. Se emplean voriconazol y anfotericina B.
1 INFECCIONES QUE CURSAN CON BACTERIEMIA Las infecciones que cursan con bacteriemia suelen ser cuadros febriles. Muchas de ellas se presentan con un cuadro que se conoce como Fiebre de Origen Desconocido (FOD), que cursa con un proceso febril de más de 38ºC prolongado sin causa conocida. Los cuadros febriles pueden ser producidos por enfermedades infecciosas, pero también por neoplasias y causas diversas.
La bacteriemia procede normalmente de un foco infeccioso, es decir, la causa de fiebre va a ser una infección que no se ha identificado, como la neumonía, una infección urinaria, meningitis, etc.
Una causa de infección, dentro de las infecciones nosocomiales, son los catéteres. Por esta razón, en los últimos años han sufrido un gran avance en cuanto a protocolos de utilización ya que cualquier objeto introducido en el organismo es un posible foco de infección.
A parte de los focos infecciosos, hay infecciones que son sistémicas, es decir, afectan a muchos órganos. Son infecciones muy concretas que se suelen denominar “Fiebre de…”.
Para diagnosticar infecciones que afectan al torrente sanguíneo se recurre al hemocultivo. El hemocultivo es un cultivo de enriquecimiento en medio líquido. Para ello se toman muestras de sangre que se inoculan en frascos con un medio de enriquecimiento en el que se multipliquen las bacterias que haya en sangre.
La limitación, en cuanto al volumen de sangre que se puede extraer, es el peso corporal. Se pueden tomar 3 muestras ya que así se aumentan las posibilidades de dar con la bacteria u hongo. Tomando la sangre de distintos lugares, disminuye el riesgo de contaminación de la muestra.
Se inoculan los frascos, siempre utilizando un frasco con atmósfera aeróbica y otro con atmósfera anaerobia. Estos medios se compran ya preparados y se les añade un anticoagulante para que la sangre no coagule y las bacterias puedan pasar al medio de cultivo. Los frascos se incuban mucho tiempo, aunque interesa detectarlo lo antes posible. Hoy en día, con los sistemas automáticos que detectan la producción de CO2 se puede hacer una detección rápida de frascos positivos por la respiración o metabolismo de la bacteria.
Cuando un frasco da positivo, se hace el cultivo en agar sangre y agar chocolate. Como tenemos un frasco para anaerobios, se cultiva un agar Schaedler para anaerobios. Se identifican y se realizan antibiogramas para hacer un informe definitivo. Como queremos una identificación rápida, del frasco podemos hacer una tinción de Gram o un antiobiograma directo, para hacer un informe preliminar que oriente al clínico para un tratamiento rápido.
Se pueden utilizar las técnicas de MALDI-TOF que nos permiten la identificación directa y rápida de bacterias y hongos.
Para utilizar estas técnicas tenemos que partir de las 2 muestras positivas en el líquido de enriquecimiento ya que se necesita la presenta de un alto número de bacterias. Es un método rápido, pero debe confirmarse mediante otras técnicas.
ENDOCARDITIS INFECCIOSA La endocarditis es una inflamación del endocardio causada por bacterias. Estas bacterias se multiplican sobre todo en la zona de las válvulas. Las bacterias que producen esto son cocos Gram positivos. Las endocarditis subagudas suelen estar causadas por bacterias de la boca como Streptococcus viridans, Enterococcus y Staphylococcus coagulasa negativa. Cuando la persona tiene antecedentes de endocarditis, se suele hacer una profilaxis con amoxicilina antes de las intervenciones dentales.
Las endocarditis agudas son causadas por Staphylococcus aureus, Neumococo y Streptococcus del grupo B.
También hay endocarditis crónicas que pueden durar de meses a años. Una de las causas de endocarditis son las válvulas de implante. El tipo de válvula condiciona la infección, ya que las bacterias tienen afinidad por los distintos tipos de válvula. El riesgo habitual de endocarditis aparte de las válvulas es cualquier anomalía congénita del corazón.
El tratamiento debe ser siempre bactericida, porque curiosamente en el corazón fallan las defensas y actúan muy poco por la velocidad. Las bacterias forman biofilms que las protegen de las defensas.
El tratamiento, por tanto, debe ser muy agresivo y se suelen emplear asociaciones de dos antibióticos para potencia el efecto bactericida.
PROCESOS FEBRILES DE ORIGEN INFECCIOSO Estas infecciones se presentan como cuadros febriles acompañados de otros síntomas inespecíficos como malestar, mialgias, dolores articulares, etc. También suele haber infecciones de los ganglios (adenopatías) y, a veces, hepato y esplenomegalia y dolor abdominal.
Fiebre tifoidea Está causada por Salmonella enterica serotipo Typhi (Salmonella Typhi) que es una enterobacteria exclusiva del hombre. A parte de Typhi, hay otros serotipos que producen cuadros similares como Paratyphi, que produce fiebre paratifoidea.
Salmonella es una bacteria invasiva. Es un patógeno intracelular facultativa que penetra activamente en las células. Los serotipos que producen fiebre tifoidea tienen como factor de virulencia la cápsula denominada antígeno Vi (virulencia) porque es muy tenue. El cuadro es más grave porque produce una toxina (toxina tifoidea) que actúa a nivel sistémico.
La infección comienza con la ingestión de aguas contaminadas. Después, penetra en las células de la mucosa intestinal y es capturada por los macrófagos, pero como es intracelular, utiliza los macrófagos como vía de diseminación. De estas células blancas, pasa a órganos hematopoyéticos, por lo que se la puede localizar en medula ósea, bazo e hígado, donde se refugia. Por esta razón produce espleno 3 y hepatomegalia. Cuando Salmonella coloniza el hígado se multiplica especialmente en la vesícula biliar, donde puede permanecer toda la vida.
De la vesícula pasa de nuevo al intestino y utiliza las heces como vía de salida. Puede producir cuadros diarreicos que aparecen tardíamente porque consisten en la excreción de la bacteria tras su ciclo de multiplicación. El hecho de que la ruta de transmisión sea fecal-oral hace que esta enfermedad haya ido desapareciendo a medida que ha ido mejorando el tratamiento de las aguas. La fiebre tifoidea se mantiene endémica en aquellos países donde la potabilidad del agua es escasa como el sudeste asiático.
Otra característica del cuadro de fiebre tifoidea es la producción de exantemas debido a la circulación de la bacteria por la sangre.
Existen dos vacunas, una es una cepa atenuada (Ty21a), es decir, tiene una mutación que afecta a la virulencia. Esta vacuna se administra por vía oral (3 tomas) y con ella se consigue una protección parcial y poco duradera. La otra vacuna se basa en el polisacárido purificado por vía parenteral. La eficacia es prácticamente la misma.
En el diagnóstico de la fiebre tifoidea se puede utilizar la serología (kits de aglutinación) pero es poco útil. Lo normal es buscar la bacteria tanto en sangre como en heces. Primero la encontramos en sangre y más tardíamente aparecerá en heces, pero como no sabemos el momento de la enfermedad en la que nos encontramos, la buscamos en los dos lugares. De la sangre hacemos un hemocultivo y de la sangre un coprocultivo. Se emplean medio selectivos para aislar a Salmonella y diferenciarlo de otras enterobacterias. Finalmente hay que hacer la aglutinación para confirmar que se trata de Salmonella Typhi.
Hay que tener en cuenta que Salmonella puede quedarse en los sujetos en estado de portador sano durante mucho tiempo. Por esta razón, después de tratar a estas personas, se debe hacer un coprocultivo para comprobar si sigue o no siendo portador. Es importante realizar el antibiograma debido a que muchas cepas son resistentes a antibióticos.
Brucelosis, Fiebres de Malta o Fiebres ondulantes Existen varias especies de Brucella que pueden producir la enfermedad. En España la más corriente es Brucella melitensis, que es frecuente en el ganado lanar. Son coco-bacilos Gram negativos de la familia de las brucelaceas. A parte de esta bacteria, también existen B. abortus que afecta a vacas (produce abortos en el ganado), B. suis que es una cepa suína que afecta a los cerdos, y B. canis que afecta específicamente a perros. Son zoonosis y dependiendo de la especie afectan más a unos animales que a otros. Brucella melitensis tiene una distribución que sigue a la de las ovejas y en España se alterna con B. abortus y con B. suis.
La transmisión es a partir de animales infectados y su control se ha conseguido a través del control veterinario. Existe una vacuna para animales que no se emplea en seres humanos porque no se considera lo suficientemente segura. La transmisión más frecuente es entre las personas que trabajan con animales, pero tradicionalmente se ha transmitido al ser humano a traes de la leche cruda no tratada. En la actualidad, los casos suelen ser a partir de queso fresco hecho con leche no pasteurizada.
4 La incidencia de brucelosis va relacionada con la incidencia de ovejas, por lo que la meseta suele ser una zona con mayor proporción de casos. Los casos son muy pocos, del orden de 50 al año en España.
El proceso de infección se parece al de la fiebre tifoidea porque Brucella es una bacteria intracelular facultativa que sobrevive en los macrófagos y a bordo de ellos va a parrar a medula ósea, bazo e hígado. También produce bacteriemia por lo que la podemos encontrar en la sangre.
La brucelosis puede darse en forma aguda, pero también se puede volver crónica. En estos casos es cuando se manifiesta como Fiebre ondulante porque el paciente experimenta periodos de curación y periodos de fiebre.
El diagnóstico de la brucelosis puede hacerse de forma microbiológico buscando bacterias mediante un hemocultivo. Es un hemocultivo muy lento. Una técnica más rápida, aunque invasiva, es el cultivo de médula ósea. Se extrae tejido linfoide de la médula y se cultiva en medio agar sangre para Brucella.
También se realiza el diagnóstico serológico, pero a veces es dudoso. Se suele emplear una técnica de aglutinación conocida como “rosa de bengala” que hace alusión a que se emplean las bacterias muertas y teñidas con rosa de bengala. Esta técnica es eficaz en la fase aguda, pero da muchos falsos positivos. Se sigue empleando mucho en países con pocas facilidades porque es muy sencilla de hacer, pero en otros casos es preferible emplear el ELISA que nos permite distinguir la fase aguda de la crónica.
El tratamiento de la brucelosis también es difícil pero no hay problemas de resistencias. El problema de Brucella es su capacidad para esconderse en las células. Aunque el tratamiento se basa en doxiciclina por ser una bacteria intracelular, se van a emplear asociaciones dobles o triples con rifampicina o gentamicina para conseguir erradicar la bacteria. El tratamiento suele durar mes y medio o dos meses. Aún así, las tasas de curación son muy bajas a menos que el tratamiento se inicie en los primeros días de la infección.
Tularemia La tularemia es una zoonosis que era propia de los países nórdicos, pero ya produce brotes en España.
La bacteria que la produce es Francisella tularensis y se trata de un coco-bacilo Gram negativo intracelular facultativo. La transmisión se produce por el contacto con los animales y, normalmente, a través de heridas de la piel. En España, el animal que ha traído la tularemia, ha sido el topillo.
Aunque en la mayoría de los casos está localizada, puede producir casos más graves. Produce inflamación de los ganglios linfáticos conocido como “bubones”. También puede producir neumonía.
Peste Esta enfermedad está casi erradicada, aunque suele haber casos en países en guerra. Hoy en día, en países desarrollados, esta bacteria es prácticamente desconocida. Yersinia pestis ha sido una de las plagas de la humanidad. Es un coco-bacilo Gram negativo perteneciente a la familia de las enterobacterias.
5 Yersinia pestis es un parásito intracelular facultativo que se puede encontrar en la médula ósea. El reservorio de esta enfermedad son las ratas. A través de las pulgas de las ratas pasa al hombre. La multiplicación de la bacteria en tejido linfoide produce los bubones o inflamación del tejido linfoide y si no se trata, se pueden llegar a abrir al exterior. Esta forma de peste se denomina peste bubónica.
Durante las epidemias se puede pasar a otra fase denominada peste neumónica que se debe a la transmisión de persona a persona por las secreciones respiratorias.
El interés de la peste es histórico ya que en la Edad Media asoló a Europa. La peste mató al 30-40% de la población europea.
Borreliosis Fiebres recurrentes La borreliosis se transmite por garrapatas y se conoce como fiebres recurrentes, ya que sufren ciclos por lo que suele a aparecer la Irene con más o menos frecuencia. Las causantes son Borrelia recurrentis y Borrelia hispanica. Borrelia es una espiroqueta. El agente transmisor son especies de garrapatas.
Esta enfermedad se caracteriza por presentarse en periodos de fiebre. Son periodos muy seguidos que son un reflejo de la respuesta inmunitaria. Borrelia no es intracelular, sino que se multiplica en la sangre y libera lipopolisacárido. Esta liberación produce la fiebre.
Los niveles de Borrelia en sangre no llegan a producir septicemia porque su multiplicación es muy lenta. Cuando la bacteria libera el lipopolisacárido a sangre, los anticuerpos lo neutralizan y es cuando se acaba la fiebre. El problema de Borrelia es que sufre variación antigénica, ya que tiene múltiples copias de los genes que codifican las proteínas de la superficie de la bacteria. Cuando cambia las proteínas de la envuelta, los anticuerpos no le hacen nada y vuelve a multiplicarse en sangre y aparece otro cuadro febril. Los anticuerpos vuelven a eliminarla y acaba la fiebre. Así se repite en ciclos. Al final acaba controlándose la infección ya que no tiene un repertorio infinito de cambios antigénicos.
El diagnóstico de las fiebres recurrentes en un caso único en microbiología. Es el único caso donde la forma de diagnóstico es ver directamente la bacteria en sangre. Las espiroquetas se tiñen por el método de Giemsa. La base del diagnóstico es la serología, que tampoco es muy eficaz porque hay muchas especies de Borrelia que causan el mismo cuadro y es difícil tener todos los antígenos necesarios para detectar todos los anticuerpos. El tratamiento consiste en doxiciclina o β-lactámico.
Enfermedad de Lyme Borrelia burgdorferi causa la enfermedad de Lyme. También está producida por garrapatas, fundamentalmente Ixodes. Es una enfermedad endémica del norte de España por ser zonas boscosas.
Son animales silvestres los que sufren la enfermedad y se transmite al hombre a través de la picadura de la garrapata. Los dermatólogos llamaban a esta enfermedad “eritema crónico migrans” porque aparece una mancha en la piel que migra con el tiempo, pero no desaparece.
6 Este eritema está causado por la multiplicación de las bacterias que produce estas lesiones. El primer eritema aparece en la zona de la picadura de la garrapata.
El diagnóstico suele basarse en serología, concretamente en Western-blot que facilita un buen diagnóstico. Si la picadura es reciente, se puede realizar una PCR de la picadura para detectar a la bacteria. Puede hacerse crónica y las manifestaciones son más variadas, puede afectar a los anticuerpos y al SNC. El tratamiento consiste en doxiciclina y β-lactámicos.
Fiebre exantemática mediterránea (Fiebre botonosa) Está producida por bacterias intracelulares obligadas como Rickettsia conorii. Aparte de la fiebre, se producen exantemas en la piel. Se transmite a través de garrapatas de perro y el nombre de “botonosa” se debe a que queda una lesión alrededor de la picadura de la garrapata que donde se produce la multiplicación de la bacteria.
Es una enfermedad poco corriente. Lo normal es hacer una PCR del sitio donde ha mordido la garrapata. La serología es complicada porque existen reacciones cruzadas, pero también es una alternativa. El tratamiento consiste en tetraciclinas (doxiciclina).
Tifus exantemático Es otro cuadro similar pero mucho más grave producido por especies de Rickettsia. No se debe confundir con la fiebre tifoidea. Esta enfermedad también cursa con exantema. Existen dos tipos de tifus exantemático producido por dos especies diferentes de Rickettsia.
Rickettsia typhi produce una forma endémica de tifus, localizada en muchas zonas endémicas. Se transmite a través de las pulgas de las ratas porque es un tifus murino. Puede ser grave y tener bastante mortalidad.
Rickettsia prowazekii produce el tifus epidémico o selvático. Esta enfermedad afecta al hombre que es el único reservorio y se transmite por el piojo humano. Está localizada en zonas de África, Afganistán, Pakistán, México, etc. Ninguno de estos dos tipos de tifus produce casos en España.
Fiebre Q En este caso, se trata de una zoonosis. El riesgo de transmisión de Coxiella burnetii a través de la leche, hizo que se empezara a tratar la leche con temperaturas elevadas. Cuando va por vía aérea produce cuadros de neumonía. El tratamiento consiste en doxiciclina y el diagnóstico se lleva a cabo con serología y PCR.
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