06. Neumonía (2016)

Apunte Español
Universidad Universidad de Lleida (UdL)
Grado Medicina - 3º curso
Asignatura Malalties de l'aparell respiratori
Año del apunte 2016
Páginas 4
Fecha de subida 19/04/2016
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usuario: albamorant TEMA 6: NEUMONIA (Dr. Pifarré) Tipos: • Neumonía adquirida a la comunidad (NAC): solo estudiaremos esta.
• Neumonía intrahospitalaria o nosocomial: afecta a los pacientes 48h o más del ingreso.
Además el microorganismo infectado no suele ser el que produce la neumonía de comunidad.
- Tardía: 5 o más días - Precoz: primeros 4 días. Gérmenes más parecidos a la neumonía de la comunidad Neumonía asociada a ventilación mecánica: tras unas 48-72h de la intubación. Infección • por microorganismos no habituales y dentro del ámbito hospitalario.
• Neumonía de residencias o instituciones: similar a la intrahospitalaria.
NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC) La neumonía adquirida en la comunidad es una infección aguda del parénquima pulmonar que afecta a pacientes no hospitalizados y que se caracteriza por la aparición de fiebre y /o síntomas respiratorios, junto con la presencia de infiltrados pulmonares en la radiografía de tórax.
Su incidencia oscila entre 5-10 casos por cada 1000 habitantes / año. Más frecuente en: • Varones • Edades extremas (niños y ancianos) • Invierno • Factores de riesgo: alcohol, tabaco, malnutrición, uremia, EPOC Presenta una mortalidad cercana al 5-10% en aquellos pacientes hospitalizados y cerca de un 40% en enfermos ingresados en cuidados intensivos.
FISIOPATOLOGIA Hay varias causas de aparición de la neumonía, pero la más frecuente es la aspiración de contenido orofaríngeo: • Flora oral: varía según la comunidad u hospital • Micro aspiraciones • Macro aspiraciones Otras causas: • Inhalación de aerosoles: virus (más común), M. tuberculosis, Anthrax.
• Vía hematógena: un foco séptico como una endocarditis derecha, o septicemia.
La fuente más importante es la aspiración del contenido orofaríngeo.
Hay flora oral que actúa como reservorio pero no causa patología. Si con el esputo vemos gérmenes que no se suelen encontrar no será flora colonizante, si no gérmenes productores de patología.
Evolución de la neumonía: • Congestión • Consolidación / hepatización roja: el parénquima se hepatiza • Hepatización gris: lóbulo hepatizado alcanza su máximo volumen.
• Resolución: puede resolverse sin tratamiento.
FACTORES DE RIESGO • Edad: > 65 y < 5 años • Alcoholismo y desnutrición • Inmunodepresión • Tabaquismo • Enfermedades: - EPOC usuario: albamorant - Neoplasias Insuficiencia cardíaca Enfermedad hepática crónica Insuficiencia renal crónica Diabetes mellitus Estado post esplenectomía Alcoholismo y desnutrición Bronquiectasias SALA DE EMERGENCIAS Tenemos que tener en cuenta: • Diagnóstico: en cualquier ámbito dependiendo de la gravedad.
• Etiología • Conducta • Antibiótico DIAGNÓSTICO Antes se hacia la diferenciación entre: • Típica: causado por gérmenes más habituales • Atípica: gérmenes no habituales, como la legionella, micoplasma y clamidia.
Pero hoy en día eso no sigue este patrón, porque el mismo germen puede ser típico o atípico: TIPICA CLÍNICO • Comienzo abrupto • Tos • Expectoración purulenta (infectado seguramente) • Dolor pleurítico • Consolidación ATIPICA • • • • Comienzo insidioso (lento) Tos seca No dolor pleurítico No consolidación RADIOLÓGICO Patrón alveolar, incluso a veces broncograma aéreo.
Patrón intersticial ANALÍTICA Leucocitosis y neutrofília No leucocitosis, linfocitosis ocasional En la Legionella es típico que los primeros síntomas sean atípicos, seguidos de pocos días de síntomas típicos.
RADIOLOGÍA Lo más frecuente es un patrón alveolar, que puede estar unilateralmente o bilateral: • Condensación lobar • Patrón intersticial: en vidrio deslustrado • Patrón de bronconeumonía: pequeños infiltrados derivados a bilaterales Cuando tienen mucha evolución puede aparecer derrame pleural, que puede llegar a la formación de un empiema.
ANALÍTICA Lo más típico es: • PCR elevada: marcador inflamatorio inespecífico.
• Neutrofília • Leucocitosis • Los dímeros D también pueden aumentar usuario: albamorant ETIOLOGÍA Tener en cuenta primero que casi la mitad de neumonías son las comunitarias.
• Nemococo, micoplasma y virus son los gérmenes más frecuentes.
• Legionella menos frecuente, pero sobre todo en casos de UCI.
• El neumococo es el agente etiológico más frecuente tanto a nivel de la comunidad, como en UCI e intrahospitalario.
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO • Cultivo de esputo: el esputo tiene que ser de cualidad. Debe de tener más de un 25% de polimorfonucleados y < 10% de células epiteliales, porque si no puede ser prácticamente saliva.
• Hemocultivos: sensibilidad más baja (5-15%). El agente etiologicamente más aislado es el neumococo. Se realiza intrahospitalariamente. Indicados solamente en enfermos de alto riesgo como los que tienen neutropenia secundaria afebril, deficiencia de complemento… • Pruebas con antígenos: permiten detectar antígenos de Legionella y neumococo en la orina • Detección de virus: IF directa o indirecta para detectar virus de Influenza A y B, ADV, VRS y parainfluenza.
• Serología: no se suele realizar porque tardan tiempo. IgM para Mycoplasma o Chlamydia.
Solo para hacer estudios fundamentalmente.
INDICES DE GRAVEDAD Dependiendo de como está el enfermo se debe de actuar. Para ello se han diseñado varios índices de gravedad: • Pneumonía severity index (PSI): también llamado FINE. Mide una serie de parámetros que puntúan el estado del paciente. En función de los puntos sumados habrá grupos: - Fine I: tratamiento en casa - Fine II: tratamiento en casa.
- Fine III: tratamiento hospitalario. Alto riesgo.
- Fine IV: tratamiento hospitalario / UCI. Alto riesgo - Fine V: tratamiento hospitalario / UCI. Alto riesgo • British Thoracic Society modificado (CURB): valoración al ingreso. Básicamente mide: - C: Confusión, alteración del estado mental - R: frecuencia respiratoria < 30 - B: TAS < 90 - 65: > 65 años Con ellos sabremos si el enfermo es mejor tratarlo en casa o intrahospitalario.
TÉCNICAS NO INVASIVAS • Esputo espontáneo / inducido: si el paciente no expectora administrar suero • Hemocultivos • Serologías (sangre): no es práctico en fase aguda, porque tarda.
• Antígenos urinarios • Técnicas moleculares en esputos (detección de ADN) TÉCNICAS INVASIVAS Para intentar coger una muestra y ver bien la etiología de la enfermedad: • Broncoscopia: - BAS (broncoaspirado) - BAL (broncolavado) - BTB (biopsia) Punción transtorácica • Broncoaspirado: en caso de pacientes intubados • • Biopsia quirúrgica: no se suele hacer usuario: albamorant Se deben de hacer en pacientes más graves, con una patología de base. Con FINE I o II no hace falta hacer nada. Para descartar otras patologías en pacientes con duda de infección por otro tipo de microorganismo se harán otra serie de técnicas.
En resumen: • Hospitalario: hemocultivo o broncoscopia • Médico de família: nada FACTORES MODIFICANTES Un 30% de microorganismos neumocócicos son resistentes a drogas y resistente a penicilina: • Edad > 65 años • Terapia antibiótica 3 meses antes • Alcoholismo • Enfermedad inmunosupresora (incluye terapia con esteroides) • Comorbilidades • Residencias o instituciones Gram negativos entéricos: • Residencia en un hogar de cuidados • Enfermedad cardiopulmonar subyacente • Comorbilidades médicas múltiples • Terapia antibiotica reciente Dentro de los gram -, nos interesa la psudomona aeruginosa. Factores predisponentes: • Enfermedad pulmonar estructural (bronquiectasia) y FEV1 < 35% • Uso de esteroides • Terapia ATB de amplia espectro > 7 días el mes anterior • Malnutrición Es importante saberlo porque la pseudomonoa aeruginosa tiene su tratamiento específico.
Se debe de dar un tratamiento ambulatorio de: • Moxifloxacino o Levofloxacino de 5 a 7 días • Amoxicilina (clavulánico, es decir, ß lactámico durante 7 días) + Macrólidos Dos opciones para abarcar la mayor parte de gérmenes posibles. El tratamiento hospitalario y en UCI es diferente.
En UCI se debe de poner un tratamiento contra la pseudomona esencialmente: • Levofloxacino a dosis altas • Cefalosporina no antipseudomónica a dosis altas + Macrólido por vía endovenosa.
Sospecha de aspiración: amoxicilina - clavulánico por vía intravenosa VACUNAS • Vacuna antigripal • Vacuna antineumocócica: - Polisacárida 23 valente: es la clásica - Conjugada-13: es más nueva y abarca a más serotipos Se puede administrar a los pacientes con factores de riesgo.
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