Psicología clínica: técnicas de exposición (2016)

Resumen Español
Universidad Universidad de Barcelona (UB)
Grado Psicología - 3º curso
Asignatura Psicologia Clínica
Año del apunte 2016
Páginas 13
Fecha de subida 01/04/2016
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Sofía A. Miranda Paredes Usuario Unybook: smirapar PSICOLOGÍA CLÍNICA LECTURA 4: TÉCNICAS DE EXPOSICIÓN Las técnicas de exposición consisten en enfrentarse deliberadamente a situaciones o estímulos internos que producen ansiedad o alguna otra emoción negativa (como ira o asco), o bien al impulso de llevar a cabo una acción en concreto. Se trata de mantenerse en dicha situación e intentar afrontar ese estimulo interno hasta que dicha emoción remita y se sea capaz de tolerar esa emoción negativa.
Entre los tipos de exposición distinguimos: Exposición en vivo: te expones intencionadamente a situaciones que temes en la vida diaria (animales, alturas, sangre, etc.).
Exposición en imaginación: te imaginas la situación temida, recordando el entorno físico, sensaciones somáticas, emociones, pensamientos y consecuencias temidas.
Exposición interoceptiva: te expones a sensaciones corporales asociadas con la emoción negativa (por ej: taquicardia) que son inducidas por varios medios (hiperventilación, tensión de músculos, etc.) Exposición mediante audio/video: se usa para complementar los otros tipos de exposición.
Exposición por escritura o juegos: escribes lo que te genera ansiedad y lo lees para ti mismo y/o delante del psicólogo. En niños se usan más los dibujos o los juegos.
Exposición por realidad virtual: vives un entorno virtual manejado por ordenador y gafas especiales donde te enfrentas con el estímulo aversivo de manera muy similar a ua experiencia real.
Exposición simulada o role playing: te expones a la situación temida mediante una simulación en la sesión terapéutica.
Es habitual proveer a los clientes con recursos que les puedan ser útiles para afrontarse de forma más adaptativa a esos estímulos, como técnicas de relajación, reestructuración cognitiva, autoinstrucciones o entrenamiento en habilidades sociales. Reduce el abandono de la terapia.
¿Son eficaces la técnicas de exposición? Para empezar son el tratamiento de elección en trastorno de ansiedad, TOC y TEPT, pero tienen limitaciones: 1 Si necesitas más apuntes puedes encontrarlos en: https://unybook.com/perfil/smirapar Sofía A. Miranda Paredes   Usuario Unybook: smirapar Hasta el 25% de los pacientes rechazan o abandonan el tratamiento (% más bajo cuando se usan estrategias de afrontamiento).
Un 25% de los que completan el tratamiento, mejoran poco o nada. En bulimia, por ejemplo, es más eficaz la terapia cognitivo conductual que la de exposición.
Los motivos por los que las técnicas de exposición son eficaces son los siguientes: Extinción de las respuestas de ansiedad, no borrando la asociación original, sino aprendiendo nuevas asociaciones inhibitorias.
Procesamiento emocional: la habituación da lugar a una reducción del miedo Habituación o reducción de la respuesta fisiológica/emocional tras la presentación repetida del mismo estímulo.
Disminución de la percepción de amenaza cuando se confirma que lo que se teme no ocurre realmente.
Aumento de expectativas de autoeficacia Aumento de expectativas de mejora Aceptación emocional de los estados negativos, sensaciones somáticas y cogniciones asociadas sin intentar controlarlos.
En conclusión, la exposición nos permite:     Romper o reducir la asociación entre estímulos negativos y emociones negativas /impulsos y responder diferente ante ellos.
Aprender que las consecuencias anticipadas no ocurren y es un miedo irracional.
Aprender que podemos manejar o tolerar las reacciones emocionales y controlar los impulsos.
Aprender a aceptar las experiencias internas.
EXPOSICIÓN EN VIVO ANSIEDAD En su mantenimiento predomina la conducta de evitación para prevenir o reducir las amenazas, pero la evitación genera más evitación y las técnicas de exposición pretenden romper ese círculo vicioso, haciendo ver al paciente que su ansiedad puede reducirse y que sus hipótesis negativas son erróneas.
Entre las muchas versiones de exposición en vivo (EV), da igual cuál escojamos siempre que informemos al cliente de la naturaleza del trastorno, así como de la fisiología y Ψ de la ansiedad.
2 Si necesitas más apuntes puedes encontrarlos en: https://unybook.com/perfil/smirapar Sofía A. Miranda Paredes Usuario Unybook: smirapar Guía de aplicación de la exposición en vivo.
Se deben combinar la EV con estrategias de afrontamiento para facilitar la aceptación de la intervención.
Justificación de la técnica.
Debemos explicar los fundamentos, objetivos y procedimiento de la EV. El cliente debe saber que la exposición será gradual, la velocidad dependerá de las circunstancias y progresos, que no será forzado a no hacer nada que no quiera y que las situaciones más difíciles serán percibidas cada vez como más fáciles.
Graduación de la exposición.
Esta puede ser más o menos graduada, pero la última es la que lleva menos aceptación por parte del cliente y más abandono de la terapia, además de ser la menos indicada con niños o personas que no pueden aguantar una alta activación, que tienen problemas médicos importantes o mujeres embarazadas, ya que salta de una situación a otra potencialmente más fuerte de una manera muy rápida sin pasos intermedios.
La mejor pauta: empezar por situaciones que lleven a niveles de ansiedad bajo o medio e ir avanzando hacia situaciones más intensas pero sin agobiar al paciente con ansiedad o pánico inmanejables. El nivel de gradación dependerá del cliente y de lo que esté dispuesto a aguantar, así como de sus condiciones médicas y Ψ, el tiempo disponible y la rapidez de la habituación.
Jerarquía de exposición.
El enfoque gradual significa que elaboramos una jerarquía de orden de mayor a menor ansiedad de las situaciones problemáticas para el paciente. Podemos elegir entre hacer una sola jerarquía multitemática o varias jerarquías, una para cada tipo de situación temida.
Primer paso para hacer la jerarquía: paciente y psicólogo deben identificar las situaciones que la formarán (facilitando la iniciativa del paciente) siendo estas pertinentes y significativas para el cliente. En la última fase del tratamiento podemos incluir situaciones donde la persona haya tenido ansiedad o ataques de pánico o donde creamos que pueden ocurrir para que aprenda a manejar esos ataques y reducir las recaídas.
Las situaciones deben ser lo más específicas posibles para poder ordenarlas y tener control de cuanta ansiedad generan y es importante tener en cuenta los factores que influyen en la evitación o miedo del cliente hacia ellas (nº de personas en X espacio, tamaño de un lugar, etc.).
Por otro lado, la exposición se debe realizar en varios lugares y contextos y con varios estímulos para afrontar la diversidad de situaciones que el cliente podría encontrarse en la vida real y prevenir el retorno del miedo.
El nº de situaciones de una jerarquía va de 10 a 20 dependiendo si es una sola jerarquía o varias.
Una vez están escritas e identificadas en un papel, el cliente las ordena mediante alguno de estos métodos: 3 Si necesitas más apuntes puedes encontrarlos en: https://unybook.com/perfil/smirapar Sofía A. Miranda Paredes Orden por rangos: • Identificar la que menos ansiedad produce y la que más.
• Situar las demás situaciones entre estas dos.
Usuario Unybook: smirapar Orden por USA's (unidades subjetivas de ansiedad): • En función a una puntuación de 0 a 100 USA's • Se emplea de 5 en 5 unidades en vez de 1 en 1 • Si faltan situaciones, se deben crear/modificar las anteriores Orden por análogos visuales: • Para niños y personas con retraso mental.
• Se usan diagramas de barras, caras o colores para clasificar la intensidad de las situaciones.
Una vez ordenadas, se revisa la jerarquía para ver si hay mucha diferencia de ansiedad de una situación a otra; de ser así habría que modificar o crear otras situaciones para que encajen.
Algo habitual es que los pacientes no sepan discriminar el nivel de ansiedad de varias situaciones y le den el mismo a varias de ellas. En ese caso se les dice que elijan cuál de ellas prefieren abordar primero y si no saben elegir, el psicólogo puede proponer un orden. No siempre el orden que sería lógico es el que realiza el cliente, por lo que si esto ocurre el psicólogo puede pedir al cliente que le explique el porqué de su orden.
A pesar de lo dicho hasta aquí, es más recomendable ir construyendo la jerarquía de forma gradual, por partes, a medida que avanzamos en la intervención, por las siguientes razones:    Una jerarquía completa tendrá que ir cambiándose a medida que se avanza en ella.
Puede ser difícil para el cliente atribuir los niveles de ansiedad a todas las situaciones.
La visión final proporcionada por el psicólogo puede hacer que el cliente rechace la intervención en vista de las cosas “terribles” que tendrá que afrontar e vez de concentrarse en el paso a paso.
Antes de exponer al cliente a cada situación de la jerarquía, debemos clarificar:   Situación y actividad: ¿la realizara sólo o acompañado? ¿por quién? ¿tendrá conductas defensivas? ¿cuáles? ¿en qué debe centrar su atención? Etc.
Pautas de exposición: duración, frecuencia, criterios para dar por superado un ítem, etc.
Duración de la exposición.
Regla básica: el cliente debería permanecer en la situación hasta que se le reduzca la ansiedad y el deseo de escapar. Esta regla puede combinarse con otras 2: 4 Si necesitas más apuntes puedes encontrarlos en: https://unybook.com/perfil/smirapar Sofía A. Miranda Paredes   Usuario Unybook: smirapar Estar un tiempo en la situación, aunque la ansiedad ya haya mermado, para evitar el abandono precipitado.
Si va acompañado, que el acompañante no observe signos obvios de ansiedad.
Se llega a disminuir significativamente la ansiedad cuando se llega, mínimo, al 50% de la ansiedad máxima experimentada durante la situación, o hasta que es nula o muy leve. Si el cliente tiene ansiedad extrema puede utilizar el “escape temporal” para salir de la situación, tranquilizarse y volver a ella lo más rápido posible. Se recomienda al paciente que dedique 1-2 horas al día a enfrentarse a situaciones temidas. Si logra reducir el nivel en una de ellas, debe pasar a la siguiente situación.
Situaciones que no son frecuentemente presenciables (extracción de sangre, hablar en público…): el criterio para terminar la exposición no es la reducción de ansiedad, sino lograr el objetivo propuesto y a medida que lo hace se van aumentando las exigencias. Esto puede combinarse, si se necesita, con el escape temporal.
Aparte de la exposición prolongada, existe la exposición intermitente o dosificada, en la que el cliente se expone a su situación temida durante un tiempo corto y luego viene un descanso y así sucesivamente hasta extinguir el miedo.
Otras perspectivas diferentes son: Alternativas a la perspectiva de la habituación: Aprendizaje correctivo: el paciente debe permanecer en la situación hasta aprender que las consecuencias temidas no ocurrirán y que puede afrontar el estímulo y tolerar la ansiedad.
Autoeficacia: Terapia de aceptación y compromiso: el paciente deber el paciente debe aprender permanecer en la situación hasta que sienta a aceptar las experiencias internas y a responder de que tiene suficiente un modo más flexible y confianza en ella.
libre de acuerdo a sus objetivos.
Se pueden combinar exposición y técnicas cognitivas de manera que la exposición sea planteada como un experimento conductual para eliminar las interpretaciones amenazantes del cliente.
Velocidad de la exposición.
¿Cuándo decidimos dar el siguiente paso en la jerarquía? Hay varias opciones: 1. Perspectiva de la habituación: cuando en 2 exposiciones seguidas la ansiedad sea nula o leve o hasta conseguir reducir la ansiedad rápidamente.
2. Perspectiva del aprendizaje correctivo: cuando el cliente aprende que las consecuencias temidas no ocurrirán o lo harán rara vez y su nivel de ansiedad es leve.
5 Si necesitas más apuntes puedes encontrarlos en: https://unybook.com/perfil/smirapar Sofía A. Miranda Paredes Usuario Unybook: smirapar 3. Perspectiva de la autoconfianza: cuando el paciente repite una situación hasta que siente confianza para afrontar el paso siguiente.
A veces el paciente cree que con manejar bien la situación una sola vez ya está bien, pero esto puede ser una forma de enmascarar su miedo. Si es así conviene que afronten la situación más veces.
Periodicidad de la exposición.
Es aconsejable que los pacientes hagan exposiciones 5 o 6 días a la semana, aunque el promedio suele ser de 3 o 4 días. Deben hacerse también en días malos (sin ánimos, nervioso, etc.) para que el cliente aprenda a afrontar el malestar de la situación y aumente la confianza en sí mismo.
Implicación en la exposición.
El cliente debe reconocer las emociones negativas y aceptarlas (sin estar siempre pendiente) o usar estrategias de afrontamiento para no centrarse en los pensamientos negativos. Si se siente agobiado, puede usar estrategias distractores pero sin caer en el uso frecuente de las mismas.
Para que haya un progreso, el cliente debe ir eliminando gradualmente esas conductas defensivas, ya que son un tipo de evitación, que interfiere en el tratamiento y aumenta la probabilidad de recaídas. Es muy importante evaluar su ocurrencia mediante preguntas al cliente para saber si usa estrategias defensivas, mediante autoinformes o mediante preguntas a personas allegadas al paciente (esto último es útil si el cliente no informa debidamente de sus conductas por vergüenza o poca consciencia).
Cuidado con las estrategias de afrontamiento: pueden convertirse en estrategias defensivas, por ejemplo cuando el cliente usa la respiración controlada para distraerse de las emociones negativas. En este caso el cliente debería hacer la EV lo antes posible para confirmar que aun sin usar la respiración controlada, las sensaciones negativas no son peligrosas.
Nivel de ansiedad durante la exposición.
Debemos informar al paciente de que tener ansiedad durante la EV es normal y útil para que aprenda a tolerarla, ya que la idea es aceptar esas sensaciones y no rechazarlas. Pero si la ansiedad se vuelve excesiva el cliente puede usar estrategias de afrontamiento para manejarla.
Otras opciones que tiene el cliente son:   Recordar que los episodios de ansiedad tienen una duración limitada.
Es importante que haga las actividades aunque esto suponga más ansiedad.
Ataques de pánico durante la exposición.
Estos son menos probables cuando la EV es muy graduada, pero aun así es posible que pasen.
Existen 10 reglas para afrontar el pánico: 1. Recordar que las sensaciones son exageraciones de las reacciones normales del estrés.
2. Estas no son peligrosas, solo desagradables.
3. No aumentar el pánico con pensamientos negativos sobre lo que podría ocurrir después.
6 Si necesitas más apuntes puedes encontrarlos en: https://unybook.com/perfil/smirapar Sofía A. Miranda Paredes 4.
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Usuario Unybook: smirapar Observar lo que le ocurre al cuerpo en el presente sin pensar en lo que le podría pasar.
No luchar contra el miedo, solo dejar que pase y aceptarlo.
Ver que si dejamos de aumentarlo con pensamientos, el miedo se va solo.
Cada episodio es una oportunidad para aceptar el miedo sin luchar contra él.
Pensar en la satisfacción de todo lo conseguido, incluso si lo conseguimos superar ahora.
Cuando uno se siente mejor, debe decidir qué hacer a continuación.
Sin esfuerzo ni prisas, seguir con la actividad normal que se quiera realizar.
Hay que trabajar estas reglas con el cliente, personalizándolas si es posibles (por ejemplo apuntarlas en una tarjeta que pueda usar en situaciones temidas). Si el cliente es incapaz de seguir en la situación es aconsejable:      Que abandone la EV, quedándose cerca de la situación.
Que se tranquilice.
Que piense en lo que genera el problema y en sus soluciones.
Que vuelva a la situación lo más pronto posible.
Presenciar una situación temida más fácil que la actual.
La participación del terapeuta.
El psicólogo debe acompañar al paciente durante la EV en los siguientes casos:     Tenga ciertos trastornos como fobia social, TOC o fobia a los animales.
No se atreva a dar el paso en la EV.
Se quede estancado en algún momento y deje de progresar.
Cumple con EV pero no reduce su ansiedad.
Si son niños, es importante que una persona allegada o el mismo terapeuta les acompañen en las primeras sesiones de EV. La observación por parte del terapeuta le permite ver los miedos del cliente, si usa estrategias defensivas y cuales estrategias de afrontamiento utiliza.
El terapeuta debe ser cordial, empático, acogedor, firme (aunque no autoritario) y alentar la independencia del cliente a partir de cierto momento para que este sea capaz de realizar la EV por sí solo y de mantener la mejora conseguida.
La colaboración del compañero o de personas allegadas.
El cliente debe afrontar la situación temida como mínimo dos veces completamente solo. Las demás las puede afrontar con un acompañante, el cual debe tener una formación específica para ayudar de forma adecuada a nuestro paciente, entendiendo los fundamentos, objetivos y el procedimiento de la EV. Sería necesario que el colaborador observe una sesión de EV asistida por el psicólogo para que vea como se hace y que a su vez el terapeuta vea como mínimo dos sesiones de EV para asegurarse de que el colaborador lo hace correctamente.
La importancia de la autoexposición.
Los pacientes que son más aplicados en las actividades de autoexposición son los que más tienden a mejorar, ya que son más ansiógenas que la EV en compañía. Para que el cliente realice la autoexposición es importante que sepa los beneficios que esta le dará y que sea acordada 7 Si necesitas más apuntes puedes encontrarlos en: https://unybook.com/perfil/smirapar Sofía A. Miranda Paredes Usuario Unybook: smirapar entre psicólogo y cliente (lugar, personas implicadas, conductas a realizar, cuándo se harán, etc.) en vez de ser solo asignadas por el psicólogo. Se debe dejar al paciente que tenga iniciativa para elegir las situaciones que quiere afrontar.
Empleo de medicación.
Si el cliente toma medicación para la ansiedad, es necesario que siga con ella hasta que vean los beneficios de la EV, entonces se retira (bajo supervisión médica). Sim embargo, si la medicación se toma solo cuando tiene el episodio de ansiedad, debemos aconsejar al paciente que la deje, ya que eso actúa como una estrategia defensiva. Por último debemos indicar que la cafeína y los estimulantes aumentan la ansiedad y que el alcohol y las drogas influyen negativamente en el tratamiento.
Otros aspectos a tener en cuenta antes de la EV.
   Debemos comunicar expectativas de mejora, pero de forma realista, sin exagerar.
Debemos entrenar al cliente para valorar más los logros que los fracasos.
Anticipar al paciente que el progreso no será lineal, pueden haber contratiempos.
Autorregistro y revisión de las autoexposiciones.
El cliente debe completar para algunas situaciones un registro con la siguiente información:       Fecha y actividad de exposición.
Duración.
Si estaba acompañado o solo.
Ansiedad experimentada (de 0 a 100).
Acciones para manejar la ansiedad.
Satisfacción con la propia conducta y conductas a realizar.
Este Autorregistro sirve para ir comentando con el cliente las conclusiones que va sacando de las actividades de autoexposición.
La exposición en grupo.
Es tan eficaz como la individual, la mayoría de ellas se realizan de forma individual y lo que se hace en grupo es el comentario de cada experiencia durante la sesión. Si el grupo es hasta de 5 personas, el terapeuta puede dirigirlo solo, pero si tiene más integrantes, necesitará de un coterapeuta. Algunas ventajas de la exposición en grupos son:        Los clientes ven que no son los únicos que tienen ese problema o similares.
Facilita que se haga la EV por presión social, o modelaje de los demás.
Hay menos abandonos de la terapia.
El apoyo del grupo tiene más impacto que el del terapeuta.
Se genera una competitividad amistosa por quien es el que supera antes el problema.
Produce mejoras sociales en los clientes.
Ahorra tiempo al terapeuta, ya que se trata a más clientes y esto tiene menos costo.
8 Si necesitas más apuntes puedes encontrarlos en: https://unybook.com/perfil/smirapar Sofía A. Miranda Paredes Usuario Unybook: smirapar Pero aparte de las ventajas también tiene desventajas:    Algunos clientes pueden hacer presión negativa sobre los otros, por celos de los progresos de los demás.
Se puede perder la flexibilidad necesaria para resolver problemas de forma individual.
La situación de grupo puede generar ansiedad en algunos clientes con fobia social grave.
FOBIA SOCIAL Con este tipo de fobia, un recurso esencial es la autoexposición en vivo ya que favorece a la generalización del cambio. Además esta es más eficaz si se combina con la exposición simulada acompañado del terapeuta o una persona allegada. Aun así, se aconseja que al principio del tratamiento se comience con exposición simulada, con EV asistida por el terapeuta o por la exposición imaginativa.
La exposición simulada es más fácil de hacer si la sesión es en grupo aunque los pasos de la jerarquía deben ser personalizados. Las metas de cada exposición deben ser realistas y al final de cada exposición se revisa el grado en el que se ha conseguido esa meta y el nivel de ansiedad a lo largo de los distintos momentos.
Calificaciones periódicas de la ansiedad subjetiva a lo largo de la exposición simulada: se aconseja gracias a que su gran ventaja es que permite controlar la habituación intra/entre sesiones y saber cuáles son los factores del cambio de ansiedad. El cliente informa de sus valores diciendo un número sobre la escala de 100 o que los demás miembros del grupo ayuden al paciente a recuperar la conversación en caso de que este se pierda.
Los ensayos pueden no tener retroalimentación, aunque lo común es que si la tenga, así como también reforzamiento de parte del propio cliente, luego del interlocutor, los otros miembros del grupo y el psicólogo.
Si se observa déficit de habilidades en una situación, después de evaluar si se siguen observando en posteriores exposiciones con una retroalimentación mínima, debemos introducir entrenamiento en habilidades sociales.
Retroalimentación: una manera de fomentarla es la grabación de las sesiones y la observación de estas en grupo. Antes de ver el video de la sesión se pide al cliente que nos diga qué conductas y de qué intensidad nos mostrará el video (mediante escalas Likert, de color, etc.), que cierre los ojos e intente imaginar cómo cree que aparecerá (lo que se conoce como video mental) y que se mire en el video como si no fuera él sino un extraño, juzgando solo lo que ve y oye, sin prestar atención a lo que siente. De esta manera el cliente verá que la imagen que cree que ofrece y la que realmente ofrece (al grupo y terapeuta) es muy diferente y esto reducirá su ansiedad. Sin embargo, este método de retroalimentación no es aconsejable al inicio del tratamiento en pacientes que tienen una conducta deficiente, se debe realizar cuando este haya mejorado esos aspectos mediante la exposición repetida o el entrenamiento de habilidades.
Algunos clientes no muestran ansiedad en las exposiciones simuladas y esto puede ser debido a:   La exposición no presenta aquello que atemoriza al paciente o lo hace poco intenso.
Los interlocutores no llevan a cabo bien su rol (les falta formación).
9 Si necesitas más apuntes puedes encontrarlos en: https://unybook.com/perfil/smirapar Sofía A. Miranda Paredes   Usuario Unybook: smirapar El paciente no cree en el método o no se implica lo suficiente.
Las exposiciones son muy ansiógenas y el cliente está haciendo evitación cognitiva.
TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO (TOC) Imaginando que el cliente presenta un TOC sobre miedo a contaminación. Su obsesión es contaminarse al tocar personas u objetos que piensa que pueden estar sucios. En base a esta premisa evita tocar los elementos mencionados y lleva a cabo la compulsión de lavarse las manos repetidamente en caso de tocarlos o dudar que lo ha hecho (donde ambas conductas reducen la ansiedad a corto plazo (reforzamiento negativo) pero contribuyen al mantenimiento del problema. Por eso, para tratar el TOC además de la exposición se usa la prevención de respuesta, para retirar la compulsión. Aplicar la prevención de respuesta es más difícil cuando la compulsión en mental y no conductual.
La exposición más prevención de respuesta (EPR) implica una exposición sostenida durante mínimo 45 minutos en situaciones ansiógenas para el paciente y requiere que este evite realizar las compulsiones.
Terapeuta y cliente realizan la jerarquía de manera similar al tratamiento de ansiedad, basándola en la escala de unidad subjetiva de ansiedad (USA) que va del 0 al 100. La EPR se puede hacer cada día laboral en forma intensa o sino de forma más leve una o dos veces por semana. Mayoritariamente el TOC a contaminación se puede hacer en terapia pero casi siempre se hará en el entorno natural del paciente y será necesaria la presencia del terapeuta en las primeras sesiones para asegurarse que el cliente no hace las conductas evitativas.
En las primeras sesiones o exposiciones más difíciles, el psicólogo modela la misma antes de que el cliente se enfrente a ella. Durante la exposición, psicólogo y cliente discuten de manera informal las reacciones de este a la situación presentada aunque si intentar reestructurar las cogniciones negativas, ya que esto distraería al paciente. Hay que tener en cuenta que aunque el paciente llore, se enfade o esté tenso, no se debe parar la exposición ( a no ser que sea muy necesario), sino hablar de ello mientras ocurre e intentar re dirigir la situación. Un ítem se considera superado cuando ocasiona un nivel bajo de malestar durante dos días seguidos.
Con pacientes que tienen más de una obsesión se comienza con la primea de ellas hasta que el paciente sea capaz de manejarla por sí mismo, luego se pasa a la segunda y así sucesivamente.
En pacientes con rituales de comprobación se debe realizar la exposición pero luego el cliente debe abandonar la situación rápidamente ya que sino intentará hacer comprobaciones mentales o conductuales. Es importante que el cliente repita la exposición sin el terapeuta para que vea que sin el también es capaz de enfrentarse a la situación. Se recomienda implementar reglas estrictas sobre todo en tratamientos intensivos de 3 semanas y de contacto diario con el psicólogo. Hacia el final del tratamiento, después del periodo de reglas estrictas para la prevención de respuestas, se proporciona una guía para la conducta normal (que serán diferentes según el tipo de obsesión).
Hemos de informar a los pacientes que eliminar las compulsiones y conductas evitativas llevará un tiempo, por lo que deben crear un registro donde apunten las veces que desean hacer la compulsión y aquellas en que realmente las hacen porque no se pueden resistir (en este caso se debe apuntar también la duración del ritual y su tipología). Este registro se revisa en terapia y el 10 Si necesitas más apuntes puedes encontrarlos en: https://unybook.com/perfil/smirapar Sofía A. Miranda Paredes Usuario Unybook: smirapar psicólogo debe recomendar al cliente que vuelva a realizar la autoexposición de aquellas veces que no ha podido evitar realizar el ritual, sin hacerlo hasta que se reduzca el malestar.
Si un paciente no explica sus rituales al terapeuta, se le puede pedir a una persona allegada que informe al mismo, que le diga al paciente cuando viola las reglas o que venga a terapia junto con el cliente y se hable del tema junto con el terapeuta. No es raro que al eliminar un ritual aparezcan otros, por lo que si esto pasa se debe identificar estos rituales nuevos y pedir que deje de hacerlos.
Habitualmente el paciente necesita de conductas de tranquilizarían de parte de familiares y amigos, y estos generalmente se la dan a través de acomodarse a sus conductas de evitación.
Esto se debe ir eliminando mediante la EPR. En algunos casos el terapeuta también puede trabajar con personas allegadas al cliente para cambiar esas actitudes negativas.
BULIMIA NERVIOSA Y OTROS TCA.
El impulso principal en la bulimia es realizar atracones y el impulso consecuente es vomitar (impulso que actúa como conducta tranquilizadora que reduce la ansiedad de ganar peso a corto plazo. Se hacen dos tipos de exposición con prevención de respuesta: •Te expones a estímulos de atracones pero no puedes comer nada. además debes Exposición a la tentación aguantar delante de ellos el tiempo necesario hasta que se reduzca el impulso de más prevención de la comer.
ingesta y de los •Objetivos básicos: disminuir el impulso de comer en situaciones temidas y aumentar la confianza en uno mismo para manejar este impulso.
atracones: Exposición a comer los alimentos evitados más prevención del vómito: •Te expones a alimentos que te impulsan a vomitar, pero no puedes hacerlo durante 2 horas y media (lo que seria prevención de respuesta) •Objetivos básicos: reducir la ansiedad sin vomitar y evaluar las predicciones sobre lo que pasa si comes y no vomitas luego.
El primer tipo de exposición se puede usar también en el trastorno por atracón y ambos tipos pueden usarse en anorexia o subtipos de la misma (anorexia purgativa, por ejemplo). Otros tipos de exposición en TCA: 1. Restablecer más o menos gradualmente 3 comidas regulares y 2 tentempiés al día e introducir gradualmente en la dieta los alimentos evitados.
2. Afrontar gradualmente todas aquellas situaciones relacionadas con la comida que crean ansiedad y que se tienden a evitar.
3. Exponerse a las partes del cuerpo para reducir los sentimientos negativos sobre la apariencia física.
4. Exponerse a situaciones que provocan sentimientos negativos respecto a la apariencia física.
Los tipos de exposición 3 y 4 se pueden aplicar también al trastorno dismórfico corporal. Un tipo de exposición que aún no ha sido investigado es la exposición imaginal prolongada a las situaciones, sensaciones, pensamientos y sentimientos asociados con los atracones así como a las consecuencias temidas.
11 Si necesitas más apuntes puedes encontrarlos en: https://unybook.com/perfil/smirapar Sofía A. Miranda Paredes Usuario Unybook: smirapar EXPOSICIÓN EN LA IMAGINACIÓN Se trata de imaginar de la forma más intencionada, vívida y real posible la exposición a ciertas situaciones o estímulos temidos. Se utiliza en combinación con la EV en fobias, TAG, TEPT, TOC.
Si se usa sola es útil, pero menos eficaz que la EV. Sus aplicaciones más importantes son:       Cuando es difícil, inadecuado o caro usar la EV.
Para que el cliente afronte eventos internos (miedo a tener una enfermedad).
Cuando se hace EV pero el cliente sigue temiendo sus consecuencias.
Ante una ansiedad muy alta del cliente en EV Si el cliente ha tenido un contratiempo en la EV y no la quiere volver a realizar.
En clientes con bajo nivel de cumplimiento en la EV.
Hay 3 tipos de exposición: muy breve, breve y prolongada. Tienen en común que requieren evaluar la capacidad de imaginación del cliente y/o entrenarlo en imaginación a la vez que se elabora la jerarquía de situaciones.
EVALUACIÓN Y ENTRENAMIENTO DE LA CAPACIDAD DE IMAGINACIÓN.
Los pasos para evaluar la capacidad de imaginación del cliente son: 1. Explicar al cliente cuál es el objetivo de la evaluación y, si es necesario, de realizar con él un entrenamiento así como el procedimiento que seguiremos.
2. Preparar al cliente para la presentación de la escena: se pueden dar instrucciones de respiración y relajación para que al cliente le sea más fácil concentrarse e imaginar.
3. Presentar la escena.
4. Que continúe imaginándola durante 1 minuto.
5. Evaluar la calidad con la que se ha imaginado la escena.
A tener en cuenta: personas que no tienen capacidad de imaginarse escenas neutras, pueden tener mucha capacidad para imaginarse las escenas temidas o viceversa, por lo que es importante crear una escena ansiógena para el cliente y evaluar si es capaz de imaginarla y experimentar la ansiedad esperada.
En caso de necesitar entrenar en esta capacidad al cliente, este estará compuesto por pautas muy similares a las de la evaluación, combinando escenas neutras y ansiógenas. También terapeuta y cliente acuerdan actividades para que este último haga entre sesiones.
Debemos adaptar la presentación de la escena a los diferentes tipos de clientes. También tener en cuenta que hay varios problemas, que de no solucionarse deberíamos suspender este tipo de exposición y pasar a otras como la EV o la RV. Algunos de esos problemas son:       Reproducción vaga de la escena.
Incapacidad para mantenerse en ella.
Falta de implicación en ella.
Modificación de la misma para reducir la ansiedad.
Modificación de la misma que aumenta la ansiedad.
Perseverar en la escena cuando se le ha pedido que salga de ella.
12 Si necesitas más apuntes puedes encontrarlos en: https://unybook.com/perfil/smirapar Sofía A. Miranda Paredes Usuario Unybook: smirapar Por otro lado, la elaboración de la jerarquía es similar a la de la EV.
TIPOS DE EXPOSICIÓN EN LA IMAGINACIÓN.
Existen 3 tipos: • Muy breve: la escena se imagina durante 1 minuto si el cliente no siente ansiedad. Si no, se finaliza y se le pide que inhiba la ansiedad (p. ej: relajación). Cuando esté más tranquilo se vuelve a intentar y se procede muy gradualmente. Ejemplo típico de esta exposición: desensibilización sistemática.
• Breve: la escena se imagina hasta que el cliente reduce mucho la ansiedad gracias a estrategias de afrontamiento o hasta que pasan 10 minutos máximo. La jerarquía es bastante graduada pero menos que en la muy breve. Se usa en TAG, trastorno de pánico, miedo a hablar en público, fobias o ansiedad en los exámenes. Criterio para pasar a la siguiente escena de la jerarquía: 2 visualizaciones consecutivas de 1 minuto cada una en las que el cliente no señale ansiedad o la haya afrontado rápido (10/15 segundos).
• Prolongada: la escena se imagina hasta que el cliente reduce significativamente la ansiedad, lo que lleva entre 25 o 120 minutos (depende de la jerarquía y de su graduación). Pueden usarse (o no) estrategias de afrontamiento. Se usa para TAG, TOC TEPT, estrés agudo, pena mórbida, pesadillas y fobias. Puede usarse sin jerarquía, aunque siempre existirá un cierto grado de jerarquización. Una escena se considera superada cuando consigue un nivel de ansiedad bajo durante dos sesiones seguidas.
Está contraindicada en niños o personas con deterioro Ψ marcado, problemas médicos importantes, desmotivación o embarazo.
EXPOSICIÓN INTEROCEPTIVA Consiste en la exposición intencionada y sistemática del cliente a sensaciones corporales asociadas con la ansiedad/pánico, las cuales se pueden inducir a través de diversos ejercicios.
Por ejemplo, podemos inducir la taquicardia subiendo y bajando rápidamente un escalón. Se usa para tratar el trastorno de pánico con/sin agorafobia, aunque también puede usarse en claustrofobia. En agorafobia se usa como preparación para la EV, aunque no se ha probado que esto sea eficaz en todos los casos más que la EV. Algunos de sus objetivos base son:       Lograr bajar la ansiedad que dan esas sensaciones.
Ver hasta qué punto llegan las creencias del cliente sobre las “terribles consecuencias” que puede desencadenarle la sensación física.
Hacerle más llevaderas las situaciones temidas gracias a las estrategias d afrontamiento.
Hacer que acepte y tolere esas sensaciones negativas sin escapar de ellas.
Demostrarle que puede llegar a esa sensación de manera artificial (inducción).
Que evalúe por sí mismo las dificultades que tiene la EV.
Este tipo de exposición no debe usarse con personas que tengan: problemas cardíacos, metabólicos, hormonales o respiratorios, embarazo, epilepsia/convulsiones o cualquier trastorno médico grave.
13 Si necesitas más apuntes puedes encontrarlos en: https://unybook.com/perfil/smirapar ...

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