Patologia del sistema hipotàlem-hipofisi. Patologia glandula suprarenal. (2017)

Apunte Español
Universidad Universidad de Lleida (UdL)
Grado Medicina - 2º curso
Asignatura Examen Clínico
Año del apunte 2017
Páginas 10
Fecha de subida 18/06/2017
Descargas 0
Subido por

Vista previa del texto

Xavier Martínez Ormo Examen clínico (Galindo) Patologia del sistema hipotàlem-hipofisiari Parlarem sobre: - Patologia hipotalamico-hipofisiaria (hormona del creixement, prolactina i hormona antidiürètica) - Patologia de les glàndules suprarenals: Addison, Cushing, híper/hipoaldosterodisme. La hipòfisi fabrica una sèrie de substancies que actuen sobre altres glàndules endocrines (com per exemple la tiroides o les suprarenals) però també fabrica substàncies que directament actuen sobre el teixit diana. Aquestes últimes són la GH, prolactina i ADH. La GH i prolactina son secretades per a adenohipòfisis però la ADH està secretada per la neurohipòfisis. Per estudiar l’adenohipòfisi hem de determinar les concentracions en plasma de GH o IGF-1 (factor de creixement similar a la insulina) i prolactina. Es preferible demanar els nivells de IGF1 en comptes dels de GH ja que aquesta última té una secreció molt variable que augmenta i disminueix en un gran nombre d’estímuls. En el cas de la GH apart de demanar els nivells plasmàtics també es fa una prova d’esforç perquè a l’esforç en teoria hauria d’augmentar la GH. Normalment la patologia associada a la GH és el seu dèficit, de manera que aquesta prova seria per veure si la seva es secreta o no en resposta a un estímul. Finalment, també podem fer un estudi morfològic a traves de RMN i TAC per identificar lesions a nivell de hipòfisis o hipotàlem. Hormona del creixement També es coneix com a somatotropina o GH. La GH promou el creixement longitudinal dels ossos a partir del cartílag epifisiari i el creixement de vísceres i teixits tous. Actua a través de factors de creixement similars a la insulina (IGF-1) els quals són secretats per el fetge en resposta a la GH. Com a totes les hormones pot ser haver un dèficit o excés de GH: - En el cas de dèficit de la secreció de GH aquesta es pot donar durant la infantesa o en l’edat adulta. Quan es dona en la infantesa hi ha un dèficit en el creixement (‘’talla baixa’’). En canvi, quan es dona en la edat adulta no està molt clar que hi hagi una patologia associada. Tot i així s’han descrit una sèrie de manifestacions atribuïbles al dèficit de GH: menor vitalitat i energia, depressió i ansietat i augment del risc cardiovascular. - En el cas de un excés de secreció de GH tenim el que es denomina hipersomatotropisme. La causa principal es un adenoma secretor de GH. Més rar és el excés de secreció de GHRH. Les manifestacions varien segons si aquest excés es dona en la infantesa o en l’edat adulta. Si es dona en la infantesa tenim el denominat gegantisme hipofisiari. Si es dona en la edat adulta tenim el que denominem acromegàlia. 1 Xavier Martínez Ormo Examen clínico (Galindo) La acromegàlia és una malaltia caracteritzada per un creixement excessiu, en especial de les parts acres. En aquesta situació, tant el ossos plans com els llargs creixen en amplada a partir del periosti i no ho fan en sentit longitudinal perquè els cartílags de conjunció ja estan calcificats i tancats. També es produeix un creixement del teixit tou adjacent al os i d’altres estructures. Les característiques son: - Creixement ‘’a l’ample’’ d’ossos plans i llargs: mans, peus i cap. - Creixement del teixit tou adjacent - Canvi en el to de la veu: perquè es fan gruixudes les cordes vocals. - Cardiomegàlia: el cor creix però les vàlvules cardíaques no i per tant aquesta és la primera causa de mort d’aquests pacients ja que pateixen insuficiència valvular. - Hiperglucèmia: la GH té un efecte contra insular que vol dir que té un efecte contra els illots que secreten la insulina. Doncs fa que pugin els nivells de glucosa en sang. Prolactina Com el seu nom indica estimula la secreció làctica a les dones que han tingut un nadó. Això és en circumstàncies normals. Una altra cosa que fa és inhibir la GnRH a nivell del hipotàlem. Aquesta GnRH estimula, en condicions normals, la secreció de LH i FSH. Doncs al inhibir la secreció de GnRH també s’inhibeix la síntesi de LH i FSH i aquestes són les hormones actuen sobre els ovaris i la matriu per preparar el aparell reproductor per el embaràs. D’alguna manera funcionaria com un anticonceptiu, de manera que les dones que estan lactant és més difícil que es quedin embarassades. La seva regulació és un control hipotalàmic negatiu, és a dir, mentre hi ha dopamina a nivell hipotalàmic no es secreta prolactina i quan la dopamina desapareix això n’estimula la secreció. Altres coses que fan que es secreti prolactina son: - La TRH: es una substancia hipotalàmica que afavoreix la secreció de tirotropina a nivell de la hipòfisis. - Estimulació del mugró durant la lactància. - Estres o nervis 2 Xavier Martínez Ormo Examen clínico (Galindo) La hiperprolactinèmia és la alteració més freqüent i la causa més freqüent és un prolactinoma (adenoma hipofisiari hipersecretor de prolactina). Altres causes son: fàrmacs que inhibeixen la secreció de dopamina (primperan), augment de TRH per falta de hormona tiroidea o bé un herpes zòster el qual provoca lesions a la paret toràcica i per estimulació del mugró fa que hi hagi un augment de prolactina. Les manifestacions d’aquesta patologia són: - Galactorrea que significa hipersecreció de llet. - Hipogonadisme per inhibició de la GnRH. - Si la causa és un prolactinoma com que és un tumor que es troba en el cervell ens pot donar cefalea i alteracions del camp visual (hemianòpsia bitemporal si ens comprimeix el quiasma òptic) Hormona antidiürètica (ADH) La adenohipòfisi com a contrapartida té la neurohipòfisi o hipòfisi posterior. La diferencia és que aquesta ultima no genera cap hormona sinó que les hormones es generen a nivell hipotalàmic (nucli supraòptic i paraventricular) i aquestes viatgen a través dels axons neuronals i s’alliberen a la neurohipòfisis. Les hormones que es secreten en la neurohipòfisis són: - Oxitocina - Vasopressina o ADH De la oxitocina no cal dir-ne gran cosa, és una hormona implicada fonamentalment en la mecànica del part. La ADH sí que és important, aquesta té dos efectes: - Vasoconstricció a través del receptor V1 - Conservació de l’aigua corporal a través dels receptors V2. En situacions en que disminueix l’aigua corporal (baixada de PA o augment de la osmolaritat plasmàtica) es secreta la ADH a nivell de la neurohipòfisi. Aquesta viatja per la sang fins arribar a nivell del túbul col·lector renal on hi trobem els receptors V2. En aquests l’ADH s’hi acobla i això produeix un augment del AMPc en el interior de la cèl·lula del túbul col·lector i al seu torn això indueix l’expressió d’unes proteïnes denominades aquaporines. Aquestes són les responsables de reabsorbir l’aigua que circula pel túbul col·lector i fer que aquesta passi al torrent circulatori. 3 Xavier Martínez Ormo Examen clínico (Galindo) Doncs la patologia de la ADH es basarà en el seu dèficit o el seu excés: - Quan tenim dèficit de ADH es dona una patologia denominada Diabetis insípida. Etimològicament la paraula ‘’diabetis’’ vol dir orinar molt i ‘’insipida’’ aigualida. Aquesta patologia pot ser de dos tipus: • DI central: no hi ha ADH perquè no es fabrica nivell hipotalàmic o perquè a nivell hipofisari hi ha alguna lesió que impedeix la seva secreció. • DI nefrogènica: si que hi ha ADH però el defecte es troba a nivell dels receptors V2 o hi ha alguna malaltia renal que tot i que hi ha receptors aquests no produeixen efectes. En qualsevol cas les manifestacions clíniques del dèficit de ADH són: • Poliúria aquosa i nictúria: com que no hi ha ADH tenim prodiuresis (molta orina). Quan diem nictúria no vol dir orinis especialment a la nit sinó que com que orines tant a la nit també orines. Obviament aquesta orina és aigualida, és a dir, és una orina hipotònica. • Deshidratació: si no consumeixes aigua constantment perds massa líquid. • Polidípsia: tens molta set perquè elimines molt líquid. - Quan tenim un excés de ADH diem que hi ha una secreció inadequada de ADH (SIADH). Les causes de SIADH són: • Central: malalties o trastorns cerebrals com una meningitis, accident cerebrovascular o traumatisme cranioencefàlic. • Fàrmacs: com la vincristina, ciclofosfamida i fenotiacines. • Secreció ectòpica a partir de teixit neoplàsic. • Malaltia aguda greu o dolor agut: no tot dolor agut provoca SIADH però si a vegades ho pot provocar. 4 Xavier Martínez Ormo Examen clínico (Galindo) Les manifestacions clíniques de SIADH són: • Expansió del volum extracel·lular (dins dels vasos): això es tradueix com un descens relatiu del sodi que es denomina hiponatrèmia dilucional. • Expansió del volum intracel·lular: que creixi el volum de les cèl·lules no passa res excepte en el cas de les neurones, ja que aquestes es troben dins el crani i es produeix hipertensió endocranial. Aquesta hipertensió té 3 simtomes: cefalea, vòmits i alteracions del nivell de consciencia. • Hipernatriúria: el sodi que tenim baix en sang el tenim alt en orina. Doncs la combinació de hiponatremia i hipernatriuria no és que sigui igual a un SIADH però és molt típic d’aquesta malaltia. 5 Xavier Martínez Ormo Examen clínico (Galindo) Patologia de les glàndules suprarenals Damunt dels ronyons tenim unes glàndules que segons la seva zona anatòmica secreten hormones diferents: - Escorça: aquí tenim: • Zona glomerular: mineralocorticoides i l’exemple és l’aldosterona • Zona fasciculada: glucocorticoides (cortisol) i andrògens • Zona reticular: secreta andrògens. - Medul·la: secreta catecolamines. Cortisol Els glucocorticoides tenen un mecanisme de secreció que es basa en un ritme circadià que vol dir que al matí hi ha un pic de secreció i durant el dia va baixant fins al matí següent que torna a pujar. Doncs la secreció de cortisol és més alta al matí que a la tarda. Hi ha una substància hipotalàmica denomina CRH que estimula la hipòfisis per a secretar ACTH. Aquesta ACTH, al seu torn, estimula les glàndules suprarenals per a que fabriquin el cortisol. Aquest cortisol fa un feedback negatiu tant en al hipòfisi com a l’hipotàlem per inhibir les secrecions. ¿Que fa el cortisol? El cortisol és un glucocorticoide, que és una substancia que augmenta la concentració de glucosa en sang. Això ho fa afavorint la gluconeogènesi (pas de proteïnes i greixos cap a glucosa) i glicogenòlisi (trencament de les molècules de glucosa). Aquest és el seu efecte sobre el metabolisme però després també tenen un efecte sobre el sistema circulatori, de manera que augmenten el gasto cardíac i afavoreixen la secreció de catecolamines. L’estudi de la funció glucocorticoide ho fem de la següent manera: - Mesurant la concentració en plasma de cortisol tant al matí com a la tarda. - Mesurant la ACTH al matí. - Fent proves funcionals: si no tenim cortisol podem donar ACTH o CRH a veure si responen les glàndules suprarenals o al revés, si tenim massa cortisol podem donar un corticoide exògen molt potent per veure si es suprimeix la secreció de ACTH o de glucocorticoides. - Supressió amb dexametosa. 6 Xavier Martínez Ormo Examen clínico (Galindo) Quan tenim un dèficit de cortisol podem distingir: la hipofunció primaria de la secundaria. - Hipofunció corticosuprarenal 1aria: és la malaltia de Addisson que és el dèficit de totes les hormones de la escorça suprarenal (no hi ha ni mineralocorticoides, ni glucocorticoides ni andrògens). La causa principal és autoimmune (autoanticossos contra les cèl·lules de la glàndula suprarenal) però també pot ser per infeccions de TBC o per hemorràgia suprarenal (traumatisme). Tenim una altra causa dintre de la etiologia autoimmune que és el que denominem síndromes poliglandulars autoimmunes I i II: • El tipus I és una malaltia d’Addison que normalment està precedida de una candidiasi i que posteriorment també hi ha trastorn de les glàndules paratiroides. • La tipus II anomenada síndrome d’Schmidt és la més freqüent i combina la falta de secreció de hormones suprarenals amb un hipotiroïdisme (tmabe pot ser hipertiroïdisme) i amb diabetis mellitus tipus I (tot malalties autoinmunes). Les conseqüències de la malaltia d’Addison són les següents: • Hipotensió arterial per depleció hidrosalina (aigua i sal) • Astènia, dolor abdominal, pèrdua de pes • Alteracions analítiques que sobretot venen donades pel dèficit d’Aldosterona: ü Com que l’Aldosterona estalvia sodi i elimina potassi si no tenim aquesta hormona tindrem hiponatrèmia (falta de sodi) i hipercalièmia (excés de potassi). ü Acidosi metabòlica. ü Hipoglicemia degut a la falta de glucocorticoides. Això no sempre s’hi troba. • Hiperpigmentació cutània però no de tota la pell sinó de plecs cutanis, llocs on hi ha cicatrius i les genives. Això és per un excés de ACTH. 7 Xavier Martínez Ormo - Examen clínico (Galindo) Hipofunció corticosuprarenal 2aria: en aquest cas tenim un dèficit de ACTH de manera que no s’estimula la producció de glucocorticoides però si que es fabricaran mineralocorticoides perquè aquests no depenen de la hipòfisis. La causa més freqüent és la supressió brusca de l’administració de glucocorticoides que provoca que es quedin sense ACTH endògena. NO hi ha ni hiperpigmentació ni les alteracions analítiques derivades dels mineralocorticoides (no hipotensió ni alteracions en Na i K ni acidosi metabòlica). Si donem ACTH aquests trastorns es corregeixen. A la malaltia d’Addison el que succeeix és que hi ha un dany a les suprarenals i per tant no es fabriquen glucocorticoides i això produeix un augment de la ACTH. A la hipofunció secundaria el problema és a nivell hipofisiari, ja que no hi ha ACTH. El excés de glucocorticoides es denomina Síndrome de Cushing o hipercortisisme. Es distingeixen diversos tipus de Cushing: - Exogen: és el mes freqüent. Són persones que requereixen de tractament glucocorticoide a dosis altes. Doncs al rebre glucocorticoides a dosis altes tenim un excés de manifestacions per glucocorticoides. - Endogen: quan no és per l’administració exògena de glucocorticoides. Pot ser que sigui: • Dependent de ACTH: aquesta ACTH pot provenir de la hipòfisi o d’un origen ectòpic (per algun tumor, per exemple un càncer de pulmó). • Independent de ACTH: hi ha un adenoma a la suprarenal que fabrica glucocorticoides sense estar estimulat per la ACTH. Les manifestacions clíniques del Síndrome de Cushing són: - Redistribució del greix corporal: obesitat troncular (extremitats primes), cara de lluna plena (cara rodona), gepa de búfal (acúmul de greix sota del clatell). - Debilitat muscular per excés de catabolisme proteic. - Fragilitat capil·lar/cutània i estries que apareixen a la panxa sobretot - Hipertensió arterial - Hiperglucèmia - Osteoporosi i alteracions psiquiàtriques. En el sde Cushing exogen estem aplicant glucocorticoides com a tractament i s’hineix el hipotàlem, la hipòfisis i les glàndules suprarenals. Mentre que al sde de Cushing endògen o primari el que hi ha és un tumor suprarenal que fabrica de forma excessiva glucocorticoides. La causa secundaria pot ser perquè hi hagi un tumor hipersecretor de ACTH o un tumor que no te res a veure amb la hipòfisis que també fabriqui una substancia similar a la ACTH i que també estimuli les glàndules suprarenals. 8 Xavier Martínez Ormo Examen clínico (Galindo) Aldosterona La secreció d’aldosterona no depèn de la secreció de cap substància hipofisiària sinó que depèn de: - Estat de reflexió arterial: és el volum circulant eficaç. Si tenim una depleció del volum intravascular es posa en marxa el SRAA, de manera que l’aparell juxtaglomerular fabrica renina, aquesta afavoreix el pas de angiotensinogen a angiotensina I, aquesta al pulmó gracies a la ECA es transforma en angiotensina II i això fa que la suprarrenal secreti aldosterona. - Concentració de potassi alta en sang. Quan disminueix la concentració de K també disminueix l’aldosterona. Estudiarem els mineralocorticoides mitjançant: - Concentració en plasma de aldosterona - Proves funcionals que són: • Activitat plasmàtica de renina. • Estimulació/inhibició del SRAA. Pot ser que hi hagi un dèficit aïllat en la secreció d’aldosterona. Aquests defectes poden ser: - Primari: Pot ser per una alteració congènita en el aparell bioquímic que fabrica aldosterona o bé per la ingesta de diürètics. - Secundari: es dona per el bloqueig del SRAA. Això es pot donar per tumors juxtaglomerulars, nefropatia diabètica o per la presa de fàrmacs (IECAs). - Pseudohipoaldosteronisme: resistència a l’acció de l’aldosterona (però es secreta). El hipoaldosteronisme dona les mateixes manifestacions que la hipofunció corticosuprarenal primària i és: hipotensió, hiponatrèmia, hipercalièmia i acidosi metabòlica. 9 Xavier Martínez Ormo Examen clínico (Galindo) Finalment, també podem tenir un hiperaldosteronisme que pot ser: - Primari: quan les problema està ala suprarenal. En aquest cas estem parlant de un tumor suprarenal que produeix aldosterona. Com que la renina no intervé en la secreció d’aquesta aldosterona tenim un híperaldosteronisme hiporeninèmic. - Secundari: quan el problema està en una altra zona que fa que fa que funcioni la suprarenal mineralocorticoide. Es deu a una activació del SRAA i això provoca un hiperaldosteronisme hipereninèmic. Això succeirà tumors de l’aparell juxtaglomerular o en circumstàncies clíniques que cursen amb edema o disminució del volum circulant efectiu (IC, síndrome nefròtica, cirrosi...). Les manifestacions clíniques del híperaldosteronisme són: - Hipertensió: per augment de la retenció de líquid i de sals. - Hipocalièmia: per eliminació de potassi per la orina. - Alcalosi metabòlica 10 ...