Seminario de Método Perfetti (2013)

Apunte Español
Universidad Universidad Internacional de Cataluña (UIC)
Grado Fisioterapia - 3º curso
Asignatura Método Perfetti
Año del apunte 2013
Páginas 12
Fecha de subida 16/10/2014
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Introducción a las teorías cognitivas. Los tres principios básicos del ETC (Ejercicio Terapéutico Cognoscitivo). Imagen motora. Interpretación de la patología. Grados de los ejercicios.

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SEMINARIO DE PERFETTI Introducción  a  las  teorías  cognitivas   El Ejercicio Terapéutico Cognoscitivo (ETC) o Método Perfetti nace de su creador Carlo Perfetti, un neurólogo italiano que trabajaba en un hospital como neurólogo en fisioterapia. En ese momento (años 70) se trabajaba con el método Bobath, y Perfetti se replanteó la situación y reflexionó sobre sus aplicaciones y consideró las patologías como problemas y así buscar una solución, creando hipótesis.
Empezaron a fijarse en la mano espástica de un hemipléjico, descubriendo que las articulaciones de la mano están en paralelo a diferencia de las otras articulaciones del cuerpo que están situadas en secuencia (hombro, codo, muñeca…), cosa que permite recoger más información que las otras articulaciones (tacto, peso, tamaño, forma…) todo ello relacionado con la calidad, intensidad, organización del movimiento. Además vieron que la mano es el órgano del tacto, es decir, es el órgano del cuerpo con el que recogemos más información de tacto, a nivel funcional es riquísima, con lo que con esa idea se planteó si haciendo ejercicios de movimientos y añadiendo información de tacto quizás se mejoraría esa mano espástica. Hicieron una hipótesis y decidieron en vez de trabajar la mano de manera física, trabajarla de manera consciente, de manera mental.
Empezaron a trabajar con superficies táctiles, con diferentes texturas, y les pedían a los pacientes que intentaran generar movimiento, con los ojos cerrados, y reconocieran la superficie tocada, de manera que se activan zonas distintas en el cerebro y se le hacia partícipe de lo que ocurría en la mano. Se activan procesos cognitivos como la atención, la memoria (en este caso memoria a corto plazo), el lenguaje (te están escuchando y te tienen que contestar, te tienen que comprender), la representación del cuerpo (tiene que ser capaz de representar su mano, de saber cómo está). Además, se trabajaba a nivel consciente, justo el momento que más se puede modificar el problema.
Seminario de Perfetti Lo que ocurrió es que empezaron a activarse muchas más unidades motoras respecto a lo que estaban acostumbrados, es decir, aumentaba el movimiento, pero como contra partida aparecían movimientos espásticos, irradiaciones. Por lo tanto, la hipótesis se tenia que modificar, y decidieron hacer ellos el movimiento, es decir, el paciente no realizaba el movimiento, lo realizaba el fisioterapeuta mediante un movimiento “pasivo” (seguía siendo activo en el cerebro). Como resultado, los pacientes no sólo recuperaron la sensibilidad, sino que empezaron a aparecer movimientos analíticos con mucha menos espasticidad que antes.
El siguiente paso fue plantearse si ese método también servia para otras partes del cuerpo. Entonces empezaron a añadir ejercicios en el espacio, es decir, le pedían al paciente reconocer distintas posiciones de dicha parte del cuerpo, de manera que se activaban zonas que pertenecían a la cinestesia.
• Cuando trabajemos partes del cuerpo, áreas espásticas, estamos trabajando siempre la parte lesionada del cerebro. En realidad mandamos información al cerebro y de esta forma nos da una respuesta, trabajamos su plasticidad. El cerebro, a diferencia de otras partes del cuerpo, no se cura con el tiempo sin hacer nada (por ejemplo una herida en la piel), se cura ACTIVÁNDOLO.
Los  tres  principios  básicos  del  ETC   Teoría neurocognitiva hace referencia a los procesos que conducen al conocimiento considerándolos por un lado como elementos a recuperar y por otro como elementos fundamentales para favorecer la recuperación motora del paciente.
El conocimiento son aquellas acciones que le permiten al hombre interactuar con el mundo y recoger información gracias a los procesos cognitivos y darle un sentido.
Si a mi me falla la memoria, la información no la puedo elaborar, darle un significado, con lo que no me permite interactuar con el mundo exterior.
En situación patológica, estos procesos van a estar afectados.
  2   Seminario de Perfetti   Principios  comunes       • La recuperación es un proceso de aprendizaje en condiciones patológicas, es decir, nosotros al paciente siempre tenemos que enseñarle algo para que aprenda.
• La calidad de la recuperación (espontánea o guiada) depende del tipo de procesos cognitivos activados y de la manera de la modalidad de su activación, es decir, depende de la cantidad y del tipo de activación de los procesos.
Fenómeno  biológico     Considerando el conocimiento como un fenómeno biológico, vemos que al haber una alteración estructural del SNC, se modifican las capacidades cognitivas, y para poder volver a modificar esta estructura se necesita del conocimiento, del aprendizaje, gracias a la plasticidad del cerebro.
3  principios  básicos:     • Cuerpo como superficie receptora: Un mismo segmento (misma parte del cuerpo) está representado varias veces en la corteza motora. Todo el cuerpo disfruta de una organización motora variable y refinada. La capacidad de modificación del cuerpo permite dar sentido a la realidad.
• Recuperación como aprendizaje • Movimiento como conocimiento: El movimiento es un medio para conocer/interactuar con el mundo. Este medio puede ser más o menos refinado en relación a la calidad de la capacidad organizativa del S.N.C   3   Seminario de Perfetti Instrumentos  del  ejercicio Se refiere a estrategias que se utilizan en el ejercicio, desde un punto de vista pedagógico.
• Problema cognoscitivo • Hipótesis perceptiva • Control Problema  cognoscitivo   Cualquier ejercicio de Perfetti es un problema cognoscitivo que se le plantea al paciente. No vale cualquier “problema”, tiene que ser un problema que para resolverlo el paciente tenga que utilizar el movimiento y procesos cognitivos, y que espontáneamente el paciente no pueda resolverlo, de manera que le obligamos a pensar.
Tenemos que adecuar la dificultad al paciente, porque si es demasiado fácil los procesos cognitivos que se activan son insuficientes para reorganizar el cerebro, en cambio, si es demasiado difícil hay demasiados procesos activos y lo que hace es desorganizar.
Por lo tanto el título del ejercicio siempre tiene que ser: “Reconocimiento de…”.
Hipótesis  perceptiva     Un elemento súper importante es la guía del fisioterapeuta, porque dicho que el ejercicio es difícil de realizar solo, el fisio tiene que acompañarlo tanto físicamente como con el lenguaje. El fisio le preguntará en primera persona qué es lo que va sintiendo el paciente con lo que nos dará mucha información sobre la cognición (y más cosas en las que no entraremos). Queremos que el paciente busque y encuentre, en la medida de lo posible, la respuesta del problema.
El paciente tiene que hacer una hipótesis útil sobre cómo resolver el problema.
Por ejemplo, 3 superficies, tiene que reconocer una de ellas y a través del lenguaje verificamos que la hipótesis perceptiva es correcta con lo que le preguntamos ‘a qué información has estado atento para saberlo?’. Si nos responde bien, pero no ha hecho bien la hipótesis, le obligamos a que preste la atención allí donde queremos.
  4   Seminario de Perfetti Segmentar el cuerpo: Mover en diferentes direcciones al menos dos partes del cuerpo.
Si decimos que hay mucha fragmentación es que hay muchas direcciones. En la mano es donde más hay, y en un paciente neurológico esto estará alterado.
Es una anticipación mental de los que preve que sentirá durante la realización del movimiento (Anokin).
Control     La hipótesis perceptiva debe ser verificada comparando la hipótesis que se ha avanzado (anticipado) con aquello que se ha percibido de la interacción con el mundo durante el movimiento.
La hipótesis y la comparación implican siempre la activación de los procesos cognitivos.
Debemos preguntarle siempre al paciente qué sienten. “Pero, que has sentido para saber que es rugosa o lisa? En qué te has fijado?” Imagen  motora     Capacidad de crear representaciones y al mismo tiempo ser consciente de ellas.
Imagen motora ≠ Imagen visual Imagen motora: Capacidad de imaginar o recordar una sensación del cuerpo en base a la percepción que se has tenido (información somestésica).
La capacidad de imaginar en los pacientes suele estar alterada, con lo que por ejemplo si el paciente no es capaz de imaginar su mano, será incapaz de realizar movimientos con ella o sentir el tacto porque para el no existe.
El objetivo de hacer imaginar al paciente, es que a nivel de reorganización, se puede conseguir un cambio cognoscitivo en el cerebro en las áreas que por ejemplo el paciente no puede mover o sentir. Tiene que ser algo muy concreto y no es un método definitivo (psicólogo), nos sirve de ayuda.
  5   Seminario de Perfetti Si te imaginas por ejemplo, con los ojos cerrados, que te tocas la nariz, te lo puedes imaginar de tres maneras: • En tercera persona: Te ves desde fuera, como un espejo • En primera persona: Te ves la mano que se toca la nariz • Imagen motora: Piensas en cómo se mueve el brazo y hacia donde y hasta donde llega • Mixta: Las vas mezclando un poco todas Con el paciente vamos a intentar llegar a la imagen motora para que haga referencia a sensaciones del propio cuerpo, para activar las áreas lesionadas y porque la imagen motora forma parte de la hipótesis perceptiva.
Si por ejemplo tenemos un paciente hemipléjico que de un lado no tiene sensibilidad, podemos utilizar la imagen que le proporciona el lado sano, podría ser una imagen de recuerdo o hacérselo tocar, que memorice la sensación y que se lo imagine en el lado afecto. Le enseñamos un tacto en el lado sano, una vez lo ha recordado le decimos que cuando parecemos el movimiento, imagine esa sensación en la otra mano y que cuando lo haya hecho nos avise, y entonces en el lado afecto le ponemos otra o la misma superficie para que nos indique si es la misma o si es como se la había imaginado.
Por  qué  utilizar  la  imagen?     • Es un instrumento que utilizamos en el ejercicio, pero a veces también es algo que debemos recuperar • Analogía con la hipótesis perceptiva • Concienciación de la hipótesis perceptiva • Corrección de la hipótesis perceptiva • Incapacidad de los enfermos (neuro y trauma) para evocar imágenes motoras relativas a su cuerpo o bien, la evocan de manera errónea.
  6   Seminario de Perfetti Interpretación  de  la  patología   Motricidad  del  hemipléjico     La espasticidad es un obstáculo para realizar el movimiento, es una patología. Nunca tenemos que potenciarla. Por culpa de esto el paciente no fragmenta bien el cuerpo, con lo que impide que evolucione.
Perfetti estudió la espasticidad y se dieron cuenta estaba formada al menos por 12 fenómenos que se podían considerar distintos, aunque el neurofisiólogo lo unificó en unos. Extrajeron cuatro fenómenos que ellos consideraron más importantes, que en Perfetti se llama Específico Motor (es lo mismo que espasticidad, es un sinónimo): • Reacción anormal al estiramiento • Irradiación patológico • Esquemas elementales • Déficit de reclutamiento Con esto entendieron mejor la espasticidad y al ser fenómenos distintos consiguieron inventarse ejercicios de tipología distinta para cada uno de estos fenómenos. No siempre se presentan los cuatro elementos a la vez, aunque déficit de reclutamiento siempre hay.
El específico motor es una patología como obstáculo para una integración significativa con el mundo. En Perfetti se trata de enseñar al paciente que de manera consciente controle ese específico motor que está alterado.
Reacción  anormal  al  estiramiento  (R.A.E)     • Resistencia al estiramiento pasivo: Encontramos una resistencia como reacción anormal al estiramiento.
• Aumenta con la velocidad de ejecución: Según la gravedad, con el estiramiento lento ya encontraremos resistencia, y si aumentamos la velocidad, también aumenta la resistencia y de forma más brusca y precipitada.
• El segmento desplazado vuelve a la posición original.
• Debemos averiguar si el paciente es consciente o no (porque la esta sintiendo, no viendo) de que tiene espasticidad.
  7   Seminario de Perfetti • Capacidad de modificabilidad: Cuando el paciente presta atención al estiramiento que le ofrecemos, si lo nota y es consciente, podemos ver en algunos casos que el estiramiento se produce de manera mejor con lo que nos marca la diferencia de cómo hacer los ejercicios.
• El ángulo de aparición y la intensidad depende de diferentes factores • La capacidad de controlar la respuesta anormal al estiramiento determina la recuperación del paciente.
• El control de la R.A.E se realiza a través de la activación de los procesos cognitivos.
Irradiación  patológica   • Mayor intensidad y umbral más bajo • Aparece durante el movimiento voluntario y automático • Contracciones involuntarias de músculos o grupos musculares que no deberían estar implicados en la acción que aparecen en el movimiento voluntario.
Normalmente los movimiento voluntarios son fatigosos para el paciente. A mayor dificultad, mayor irradiación. Con un gran esfuerzo cognitivo o emocional, también se pueden producir.
• Afecta a los mismos grupos musculares (sinergias) y no tiene significado funcional • Pérdida de temporalidad, especialidad e intensidad del movimiento normal.
• Es un elemento que NO tenemos que potenciar. No potenciarla o utilizarla para el tratamiento.
• El control de la irradiación anormal es posible gracias a la activación de los procesos cognitivos (ejercicios que requieran una reorganización del SNC).
Esquemas  elementales     • Patrones difíciles de ver a no ser que sean en fases avanzadas porque son movimientos voluntarios que hace el paciente pero siempre es el mismo, no tiene variabilidad. El paciente mueve siempre el brazo de la misma manera estando el objeto a distintas distancias, compensando con el cuerpo. No se adapta.
• Patrones de movimientos caracterizados por una disminución de adaptabilidad, variabilidad y fragmentabilidad.
  8   Seminario de Perfetti • A disposición inmediatamente después de la lesión (Diasquisis. Después de la lesión cerebral, hay zonas que no están lesionadas, pero el propio sistema las inhibe. Cuando se va retirando esta diasquisis, los esquemas corporales es lo primero que sale).
• Esquemas pobres en la interacción con el mundo.
• Priman el resultado final (no las estapas intermedias) y la vista • No potenciarlo o utilizarlos en la terapia porque siempre tenemos que mejorarlos.
• No utilizarlos durante la vida diaria.
• Obstaculizan el aprendizaje de la motilidad evolucionada • Se controlan a través de la activación de procesos cognitivos (situación que obliga a la reorganización del SNC) Déficit  de  reclutamiento  motor   • Cantidad y calidad de esas motoneuronas que se activan.
• Aspecto cuantitativo: Número de unidades motoras activadas • Aspecto cualitativo: Orden y frecuencia de descarga de las motoneuronas • Superación del déficit de reclutamiento muscular gracias a la creación de situaciones/ejercicios que permitan al paciente reorganizarse activando los procesos cognitivos.
Los  grados  del  ejercicio           ELEMENTO A CONTROLAR TIPO DE EJERCICIO Respuesta anormal al estiramiento 1º grado Irradiación 2º grado Esquemas elementales 3º grado Déficit de reclutamiento 1º, 2º, 3º grado     9   Seminario de Perfetti Ejercicios  Iº  grado       • Finalidad: o Le pediremos que preste atención y que controle la reacción anormal al estiramiento.
o Conseguiremos que haya un aumento de reclutamiento de unidades motoras, el cual vamos a trabajar a todos los grados.
o • Superar el déficit de sensibilidad Características: o No vamos a pedirle al paciente que realice movimiento. Nosotros le realizaremos movilizaciones pasivas.
o Ojos cerrados para el reclutamiento o Tipo de informaciones: Cinestésticas y táctiles Aunque no tenga R.A.E, es recomendable empezar todo tratamiento de Perfetti con el I grado de ejercicios.
El grado es la cantidad de movimiento que le hacemos hacer al paciente, no es la dificultad.
Ejercicios  IIº  grado       • Finalidad: o Controlar la irradiación anormal o Reclutamiento de unidades motoras o Dar sentido a las informaciones más útiles para el control de la irradiación.
• Características: o Introducción gradual del control de la intensidad por parte del paciente.
o Ojos cerrados para el reconocimiento o Tipo de informaciones: Cinestésicas y táctiles: roce, presión y peso.
o Objetivo: El fisio le acompaña el movimiento hasta que el paciente realiza la acción sin tener irradiaciones.
o Donde tu realizas el ejercicio no siempre coincide con el lugar donde hay la irradiación.
  10   Seminario de Perfetti • Consideraciones: o Dificultad en el juego entre la facilitación del terapeuta y las mínimas contracciones voluntarias del paciente o El paciente debe aprender a inhibir las contracciones no deseadas.
o El terapeuta debe permitir sólo las contracciones de las u.m justas y guiar la atención del paciente hacia las informaciones útiles.
Ejercicios  IIIº  grado       • • Finalidad: o Controlar los esquemas elementales o Reclutamiento de un número mayor de unidades motoras Características: o El paciente controla el gesto o Gestos con mayor fragmentabilidad, adaptabilidad y variabilidad para adquirir el control del movimiento refinado o Tipo de informaciones: Cinestésicas, táctiles, roce, presión y peso.
Ejercicios     Subfunción  de  alcance     Paciente que avanza l’EID en lo que desde la pelvis y con extensión de rodilla.
Compensa rotando el tronco hacia la izquierda y elevando la hemipelvis. Típica marcha del segador.
• Primero trabajremos en DS • Segundo en SD y tenemos que tener mucho en cuenta el tronco. Es lo primero que valoramos.
o Paciente en SD con el pie en el suelo o encima de una tabla donde se puede regular la altura (tableta inclinable). Vamos a marcar posiciones.
Vamos a inventar ejercicios para rodilla y cadera. La silla donde está tiene que ser plana, dura, sin apoya brazos pero con respaldo que podamos utilizar a nuestro gusto (se supone que el tronco lo hemos utilizado antes). El ejercicio que planteamos produce flexo-extensión de rodilla, donde trabaja el tríceps sural que normalmente suele estar   11   Seminario de Perfetti bastante afectado. Le enseñamos tres (o más) posiciones distintas mientras somos nosotros quien le movemos el pie. Le preguntamos en qué se fija para saber la posición. Para ir cambiando esa hipótesis perceptiva, le decimos que primero se intente fijar en la rodilla y que nos diga si se abre más o menos. Después le preguntamos dónde está el talón respecto a la rodilla. Más tarde le hacemos que se fije el talón respecto el talón del otro pie.
•   Para la función de alcance siempre se va a trabajar la información cinestésica.
12   ...

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