Tema 21 Patología de ATM (2016)

Apunte Español
Universidad Universidad Internacional de Cataluña (UIC)
Grado Odontología - 4º curso
Asignatura pmq 3
Año del apunte 2016
Páginas 10
Fecha de subida 25/04/2016
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Tema 21 Patologı́a de ATM 4.04.16 Introducción 20-40 % población. Puede cursar con dolor, chasquidos, click, crepitación Sd de COSTEN (ORL 1930): relaciona las alt de la ATM con síntomas auditivos (acúfenos) Los pacientes con patologías de la ATM, son pacientes pesados, a veces acuden con clínica que no es muy clara, algún síndrome de la ATM… y a veces no se puede decidir que problema tienen. Entonces para los maxilos o odontólogos es importante llevar a este paciente Etiología, en muchos casos, multifactorial (traumatismos, sobrecarga muscular, estrés) Recuerdo anatómico - - Prominencia articular: forma parte del hueso temporal Disco articular: la patología del disco articular, puede desgastarse, destruirse o moverse. La patología del disco articular es muy común, se suele ver en la RMN, se puede hacer en boca abierta o cerrada Cóndilo Anclaje de inervación posterior: la inervación viene dada por la parte posterior Músculos pterigoideos laterales: región del cuello del cóndilo (los ptg mediales van al angulo interno de la MD) CAE (conducto auditivo externo) Generalidades - El cóndilo hace un movimiento de traslación y rotación Una luxación el paciente no puede cerrar la boca Una subluxación el disco vuelve por si solo Dolor ATM - - El dolor de la ATM suele ser muy inespecífico El paciente suele ir a varias especialidades (otorrino, fisio…) El dolor puede ser irradiado, puede ir al músculo temporal, músculo masetero… Paciente mayor, con artrosis cervical Clasificación según la capsula articular: ú Alteraciones extracapsulares (de los músculos masticatorios) = Síndrome dolor disfunción miofacial (SDDM). Sobretodo región maseterina. Pasa en caras anguladas y pacientes jóvenes ú Alteraciones intracapsulares (de la alteración temporomandibular) = síndrome dolor disfunción temporomandibular (SDDATM) se da en gente mayor, donde la articulación se ha degenerado con el tiempo CLASIFICACIÓN DE LA ACADEMIA AMERICANA DE DOLOR OROFACIAL - - Patología interna: ú Alteraciones de la morfología ósea ú Desplazamiento discal ú Dislocación mandibular ú Trastorno inflamatorio ú Osteoartritis ú Osteoartrosis Dolor miofascial: ú Miositis ú Espasmo ú Contracción protectora ú Contractura 4 TIPOS DE PATOLOGÍAS (OSTEOARTRITIS, OSTEOARTROSIS, ANOMALÍAS CONGÉNITAS DE LA ATM, ANQUILOSIS DE LA ATM) I. OSTEOARTRITIS Definición: proceso inflamatorio articular como consecuencia de (las veremos a continuación): 1. Trastorno autoinmune 2. Trastorno metabólico 3. Traumatismo 4. Infección 1. Artropatías autoinmunes (trastorno autoinmune) ú ú ú Los signos y síntomas habituales son: • Afectación lenta • Cursan Dolor • Crepitación (a la apertura y cierre) • Limitación funcional progresiva (se afecta poco a poco la funcionalidad) Cuando va avanzando, la patología puede producir • Anquilosis y maloclusión Tipos: • Artritis reumatoide: § Poliartritis crónica y sistémica § Sinovitis inflamatoria de distribución simétrica (una mano y otra iguales) § + frq en Articulaciones periféricas, más frecuente en mujeres • Artritis crónica juvenil o enfermedad de Still: § Enfermedad reumática más frecuente en la infancia § La ATM se afecta frecuentemente Sospechar de ella en menores de 16 años con artritis de más de 6 semanas § Puede provocar hipoplasia condilar con retrognatia y mordida abierta anterior (mala evolución del crecimiento articular, el cóndilo se va atras generando Mab Espondilitis anquilopoyética: § Crónica, inflamatoria y sistémica que afecta más frecuentemente al esqueleto axial (columna, a nivel lumbar) § HLA B27 + (antígeno) en 90% de casos (aunque7% de la población sana también es positivo al HLA 27) § Afectación más frecuente es la sacroielitis y la ATM se afecta en solo en 10% de casos § Ejemplo; paciente que presenta dolor lumbar con meses de antelación y afectación de ATM, y en analítica presenta HLA 27.. Síndrome de Reiter: § Característica típica de esta enfermedad: ž Uveítis ž Conjuntivitis ž Artritis § El ojo es el más afectado y la artritis § Se produce después de un proceso infeccioso (más frecuentemente genitourinaria o gastrointestinal) § Raramente se afecta la ATM Artropatía psoriásica: § 5-8% de psoriásicos (algunas comunidades hasta el 40%) § Afectación de articulaciones pequeñas y distales (interfalángicas y a nivel de los codos (placa psoriasicas)) à sobretodo en zona de manos Lupus eritematoso sistémico: § Hasta un 70% pueden cursar con sintomatología de ATM (dolor), un 30% aproximadamente presentan síntomas graves § Periodos de remisión y recidivas bruscas § TTO corticoides § EXAMEN: Eritema (rash malar) en forma de alas de mariposa con sitomatologia en ATM, que le ha pasado varias veces y tto con un reumatólogo § • • • • 2. Artropatías metabólicas: ú ú Depósito intraarticular de microcristales en la articulación Tipos: • • Gota: depósito de microcristales de urato monosódico. ATM infrecuentemente afectada. 1er dedo del pie Condrocalcinosis o psudogota: artritis por depósito de sales de calcio en el cartílago 3. Artropatías traumática: ú ú ú ú ú ú ú No se produce fractura pero puede haber un derrame articular y cierto grado de sinovitis (produce dolor) Fractura extracapsular necesita tto el intracapsular Golpes en la zona del mentón en generalà antecedente de traum Clínica: • Dolor • Limitación de la apertura oral • Disoclusión (“muerdo diferente”) Tratamiento conservador: AINEs, miorrelajantes, fisioterapeuta Siempre que hay que descartar una fractura para diagnosticar una artropatía traumática. Siempre que haya un antecedente de traumatismo y un dolor articular hay que hacer pruebas para descartar fracturas de cóndilo o de mandíbula y no confundirlo con esta patología El traumatismo sobre región condílea puede ser: • Traumatismo directo mentoniano: derrame articular, sinovitis… • Síndrome de Latigazo (whiplash trauma): apertura brusca y traumática bucal à cóndilo impacta en eminencia, comprimiendo sobretodo banda posterior à inflamación banda posterior +/- lesión discal aguda § Se suele poner collarín para aumentar la compresión § Valorar artocentesis (lavado de la articulación circuito con agujas IM, y se limpian los detritus) 4. Artropatías por infección: ú ú ú ú Son debidas a: • Infecciones sistémicas diseminadas por vía hematógena (gonorrea, sífilis, escarlatina) • Infecciones en vecindad: oído, parótida, ostemielitis mandibular • Inoculación directa (infrecuente); heridas, cirugía, fracturas condíleas abiertas A jóvenes menores de 40 años suele estar afectada por la bacteria Neisseria gonorrheaeà descartar la causa (paciente sin pareja estable, contacto con multiples parejas) Niños la bacteria más frecuente suele ser S. Aureus, Estreptococos grupo B, Haemophilius Cuando ya es una infección crónica: Myobacterium tuberculosis, micobacterias atípicas, hongos, virus, VIH, Brucella… Diagnóstico: • Clínica + exploraciones complementarias: § Analítica: leucocitosis aumentados , aumenta reactantes base aguda (VSG) elevado en infección aguda § Radiología: ž Anodina en fases iniciales (aumenta espacio articular) ž Crónica: disminuye espacio articular, destrucción superficie articular • Gammagrafía con Tc99: muy sensible, poco específica (leucocitos marcados). Dirá que hay un foco de inflamación pero no te dice cual ú Clínica: • Estado tóxico y febril, adenopatías cervicales (tardías) • Dolor intenso intraarticular (pulsátil) • Tumefacción eritematosa preauricular • Laterodesviación mandibular en fases agudas de inflamación articular o Si hay una patología inflamatoria en el lado derecho, la MD rota al izq • ATM enrrogezida ú Tratamiento (URGENTE (lactante y niños): • Antibiótico sistémico • Artrocentesis: línea imaginario de trago al canto del ojo, colocar una aguja a 1cm y otra a 2cm del trago sobre esta línea para limpiar. Técnica iocua, se hace con sedación • Rehabilitación fisioterapia precoz Las preguntas de este tema serán en forma de caso clínico ú - II. OSTEOARTROSIS - Etiopatogenia: ú Disminución de contenido de proteoglicanos (actúan como mensajeros entre las células, sirven para coordinar la actividad celular) à provoca una disminución de lubricación y protección del cartílago à aumenta la absorción líquido intersticial y disminuye la resistencia a la carga àfibrilación cartílago (reparado al principio aunque posteriormente se degrada) à deterioro cartílago, superficies tejido blando hueso subcondral à remodelación ósea (espículas marginales, quistes o geodas) - Enfermedad degenerativa articular, no inflamatoria, caracterizada por un deterioro del cartílago articular y, secundariamente, afectación del hueso subcondral No existe inflamación en etapas iniciales. El cartílago es avascular, aneural y alimfático Desequilibrio entre la carga mecánica y los procesos catabólicos que actúan en ella y la capacidad de los tejidos para reparar los daños - - - - - Hay 2 fases (como en todas las artropatias) o Fase inicial: deterioro del cartílago articular o Fase final: formación de espículas marginales, quistes y geodas en la superficie ósea (esta fase puede cursar con inflamación) sintomática, dolor Diagnóstico: ú Clínico: dolor en fases finales, clicks-chasquidos, limitación de la apertura oral ú Radiológico: • RX convencional: § Disminución del espacio articular, aplanamiento superficies (cóndilo y fosa), osteofitos (desprendimientos de la sup ósea) § Avanzado: erosión subarticular hueso subcondral, quistes, esclerosis subcondílea • RMN: alisamiento, erosión e irregularidades en superficie condilar, esclerosis subcondral, osteofitos. Al chocar hueso con hueso se aplanan Tratamiento: ú Medidas conservadoras (reposo, evitar apertura bucal forzada, dieta blanda…) ú Fármacos (AINEs, miorrelajantes, diclofenaco , ibu, relajante mucular con aine /paracetamol) ú Cirugía: artrocentesis (limpieza), artroscopia (+ agresivo, puede resecar zonas infl que provocan dolor, lavado…) Tratamiento osteoartrosis ATM: ú Conservador: fisioterapia, férula de descarga si pb de bruxismo… ú Medicación: • Sintomáticas: AINES: analgésicos, miorrelajantes • Modificadores de la enfermedad (inyecciones): § Ácido hialurónico § Condroitin-sulfato: influyen producción radicales libres y glucosaminglicanos; protege de muerte por apoptosis de los condrocitos § Sulfato de glucosamina § + uso en las grandes articulaciones, mas raro en ATM ú Cirugía: artrocentesis, artroscopia (remodelar el condilo), artroplastia III. ANOMALÍAS CONGÉNITAS DE LA ATM Más frq en niños, alt de desarrollo Microsomía hemifacial: ú ú ú ú Anomalía craneofacial variable, asimétrica y progresiva Afectación de componentes óseos, partes blandas y neuromusculares del primero y segundo arcos branquiales 1:6000 Recién nacidos vivos, sexo mas en chicos y el 65% es unilateral casos esporádicos, familiares y teratógenos (talidomida, primidona, ac. Reinoico) ú ú Etiología: desconocida • A veces aparece una Hemorragia arteria estapedia primitiva à hematoma área del primer y segundo arco branquiales (día 35 vida intrauterina) • Variabilidad morfológica: tamaño hematoma y cantidad tejidos destruidos Clínica: hipoplasia asimétrica tridimensional de la cara, gravedad variable: • Alteraciones esquelética: § Rama ascendente mandibular corta, medialmente desplazada o ausente § Línea media y mentón desplazado § Hipoplasia maxilar superior lado afectado: desviación plano oclusal, mordida cruzada, compensaciones dentoalveolar, desviación del mentón § Hipoplasia malar, microftalmia • Alteraciones tejidos blandos: § Hipoplasia tejido subcutáneo § Hipoplasia músculos masticatorios y faciales § Macrostomia, fisuras faciales, colgajos cutáneos § Hipoplasia variable del pabellón auricular § Hipoacusia transmisión § Afectación de pares craneales (25% afectan al VII par craneal) § Microtia: oreja en la mejilla Para clasificarla, se usa clasificación de Pruzansky: • Tipo 1: § Todos los componentes presentes, pero hipoplasicos § La ATM hipoplásica pero con función § Tratamiento funcional y cirugía posterior • Tipo 2 A: § ATM y fosa glenoidea anómalas, ATM funcionante § Gonion y Coronoides normales (anclaje del temporal) § Musculatura hipoplasia • Tipo 2 B: § ATM mal posicionada. § No hay proceso condilar que articule con el temporal § Coronoides hipoplásica (anclaje del temporal ) § No hay pterigoideo lateral (anclaje en el temporal) § Hipoplasia variable de temporal, masetero y pterigoideo interno • Tipo 3: § Ausencia de rama mandibular (cóndilo, Coronoides y gonion), no existe fosa glenoidea § § Musculatura severamente hipoplásica o está ausente Tratamiento: cirugía reconstrucción, funcional, cirugía final ú Tratamiento: • Niño: § Gran potencial de crecimiento de la mandíbula § Prevenir deformidades secundarias del esqueleto ipsilateral y contralateral § Mejorar propia imagen con intervención precoz § Mayor potencial de crecimiento, quedá mejor. Intervenir a los 6-7 meses • Adulto: § Planificar y tratar defectos esqueléticos y de partes blandas para conseguir resultados estéticos y funcionales aceptables § Estás mas limitado, es menos plástico q un niño ú Por lo tanto, en tratamiento será importante. • Planificación ortopedia-ortodoncia à multidisciplinar. Logopeda tmb • • • - Reconstrucción mandibular: injerto condrocostal, clavicular, o colgajo microvascularizado de peroné Osteotmias Distracción osteogénica: puesto todo el tiempo que dure el tratamiento, se lleva normalmente 3 meses y luego se deja para que osifique bien el callo. Microtia: ú Implante coclear/audífonos ú Cirugía de partes blandas: • Exéresis fístulas Preauriculares • Reconstrucción pabellón auricular • Injerto hueso autólogo IV. ANQUILOSIS DE LA ATM Definición anquilosis ATM: Fusión de las superficies articulares por interposición de tj entre ellas - Pseudoanquilosis es por proceso: ú hipertrofia apófisis Coronoides ú fracturas del arco cigomático ú miositis osificante ú Radioterapia à fibrosis de la zona, y la tensa, tejido duro, dificil de tto - Clasificación anquilosis ATM: ú Fibrosa ú Ósea: proliferación ósea entre cóndilo y cavidad glenoidea ú Fibroósea (mixta) ú Cartilaginosa - Etiología anquilosis ATM: ú Traumática (más frecuente): fracturas intracapsulares ú Infecciones intraarticulares (más frecuente en países en desarrollo) ú Artropatías sistémicas (artritis reumatoide, artropatía psoriásica, espondilitis anquilosante….) ú Tumores articulares ú Maniobras obstétricas ú Intervenciones quirúrgicas de repetición sobre la ATM - Clínica anquilosis ATM: ú Limitación progresiva apertura oral, indolora ú Limitación laterotrusión hacia contralateral ú Unilateral: desplazamiento mentón hacia lado afecto ú Durante crecimiento: destrucción condílea, ausencia de función ú Se puede describir como cara de pájaro - Diagnóstico: ú Clínica+ pruebas de imagen: • OPG • TAC 3D + importante • Resonancia Magnética . apenas informa ú Desestructuración compartimiento articular y cambios óseos (borramiento contornos articulares) parece casi fusionado - Tratamiento: ú Resección agresiva +/- coronoidectomía uni o bilateral ú Tapizado neofosa con cartílago o colgajo fasciocutáneo ú Reconstrucción con injerto costocondral ú Movilización temprana con fisioterapia agresiva LUXACIÓN ATM - Maniobra de Nelaton: Desde atrás del paciente, con el paciente sentado y pulgares con gasas lo + adentro de la boca. Poner dedo a nivel del 2n molar y tenemos que hacer presión hacia abajo, hacia abajo y luego arriba ...

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