Seminario 6 (2015)

Apunte Español
Universidad Universidad Pompeu Fabra (UPF)
Grado Medicina - 1º curso
Asignatura Fisiologia general
Año del apunte 2015
Páginas 7
Fecha de subida 20/04/2016
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Fisiología  General  I,  Seminario  6       2/VI/2015   SEMINARIO  6:  SECCIÓN  MEDULAR  COMPLETA   INTRODUCCIÓN   Este  seminario  tiene  como  objetivo  repasar  y  profundizar  en  la  teoría  trabajada  a   lo  largo  de  los  temas  21  a  40  (bloque  III).  A  continuación  se  repasan  algunos  de  los   aspectos  más  relevantes:   Neuronas   Del   mismo   modo   que   el   SNC,   en   el   SNP   distinguimos   3   tipos   principales   de   neuronas  según  su  función.  Diferenciamos  entre  neuronas,  sensitivas,  intersticiales   y  motoras.  A  continuación  veremos  en  profundidad  la  sensitivas  y  las  motoras:   u Neuronas  sensitivas:  raíz  dorsal   Neurona   sensitiva   primaria,   en   periferia   del   cuerpo  recogiendo  información.  Neuronas  de   tipo   bipolar   (2   axones)   cuyo   soma   se   encuentra   fuera   de   la   medula   espinal,   alojado   en   los   ganglios   de   la   raíz   dorsal.   Uno   de   sus   axones   entra   en   la   medula   espinal,   donde   sinapta   con   la   neurona   sensitiva   secundaria   (Fig.1.  neuronas  1  y  4).   Neurona   sensitiva   secundaria,   localizada   en   medula   espinal.   No   es   de   tipo   bipolar,   solo   presenta  un  axón.  Su  soma  se  localiza  en  cada   dermatomo  de  la  medula.  Manda  un  axón  que   va   subiendo   hasta   tálamo,   el   cual   etiqueta   la   información   y   la   redistribuye   por   la   corteza   somato-­‐sensorial  (Fig.1.  neuronas  2).     u Figura  1   Motoneuronas:  raíz  ventral   Neurona  motora  superior,  soma  alojado  en  la  corteza  motora,  desciende  a  la  cada   nivel  de  la  medula  espinal    y  sinapta  con  la  motoneruona  inferior.     Neurona   motora   inferior   o   alfa,   soma   alojado   en   cada   miotomo   de   la   medula   espinal.  También  conocida  como  la  neurona  motora  voluntaria.     **En   cada   capa   (metámero)   de   la   medula   espinal   las   neuronas   que   allí   llegan   se   ramifican,  sinaptando  con  diversas  neuronas  a  la  a  vez.   Fisiología  General  I,  Seminario  6       2/VI/2015   Vías  motoras  eferentes   La  corteza  motora  recibe  señales  del  sistema  sensitivo  somático,  oído  y  vista  (vías   aferentes).   Además,   también   existe   el   proceso   inverso,   haces   que   salen   de   la   corteza   motora   (vías   eferentes).   A   continuación   se   repasarán   las   vías   motoras   eferentes   más   relevantes,   clasificadas   según   el   recorrido   a   lo   largo   de   la   medula   espinal  del  haz  motor:   u u u Vía  Lateral:  compuesto  por  haz  piramidal*  y  rubroespinal   Vía  Ventromedial   Vía  motora  que  trasmiten  información  dentro  del  encéfalo     *Haz   piramidal   o   cortico-­‐espinal:   gran   haz   motor   (haz   motor   principal)   que   transmite   de   forma   directa   las   señales   desde   la   corteza   motora.   Importante   recordar   que   no   todas   las   fibras   que   descienden   por   este   haz   son   motoras,   sino   que:     -­‐ -­‐ -­‐ 30%  proceden  de  la  corteza  motora  primaria   30%  de  las  áreas  premotora  y  suplementaria     un  40%  son  inhibitorias  procedentes  de  la  corteza  somato  sensorial.  Estas   fibras   inhibitorias   no   son   motoneruonas   debido   al   hecho   de   que,   contrariamente  a  las  motoras,  no  son  excitatorias.     Vías  sensitivas   Cuando  llega  una  señal  sensorial  a  la  medula  espinal  procedente  de  los  ganglios  de   la  raíz  dorsal,  se  produce  sinapsis  en  distintas  zonas  según  el  tipo  de  información:   algunas   neuronas   sinaptan   y   envían   información   ascendente   al   encéfalo   por   vías   ascendentes   (2)   que   veremos   a   continuación   y   otras   neuronas   envían   aferencias   sensitivas  (1)  colaterales  a  interneuronas  o  a  neuronas  motoras  para  regular  otro   tipo  de  respuestas.     (1)   Aferencias   sensitivas   colaterales   enviadas   a   interneuronas  o  neuronas  motoras:   u u u u Fibras  A𝛼:  envían  información  a  láminas  VI,  VII   y  IX.   Fibras  A𝛽:  envían  información  a  láminas  III,  IV,   V  y  VI.   Fibras   A𝛾:  envían  información  a  láminas  I,  IV  y   V   Fibras  C:  envían  información  a  láminas  II.   Figura  2   Fisiología  General  I,  Seminario  6     Figura  3     2/VI/2015   Figura  4     (2)  A  continuación  se  repasarán  las  vías  sensitivas  ascendentes  más  relevantes:   u u u u Columna   dorsal   –lemnisco   medial:   se   inicia   en   zona   sacra   medula   espinal,   ascendiendo   hasta   región   torácica   (T6)   a   través   del   fascículo   gracilis.   A   partir   de   la   región   torácico   y   por   la   cervical   la   información   viaja   por   fascículo  cuneatus  (Fig.  3).   Columna  anterolateral:   vía   que   establece   sinapsis   con   astas   dorsales   de   la   sustancia  gris  de  la  médula  espinal,  cruza  al  lado  opuesto  y  asciende  por  las   columnas  anterior  y  lateral  hasta  el  tronco  encefálico.  De  allí  viaja  hasta  el   tálamo  (Fig.  4).   Vías  trigeminotalámicas   Vías  espinocerebelosas   Los  Reflejos   En   primer   lugar   es   necesario   recordar   que   existen   distintas   motoneruonas   anteriores   localizadas   en   las   asta   ventrales   de   la   sustancia   gris   de   la   medula   que   reciben   información   de:   neuronas   sensoriales   del   mismo   segmento   (mediante   interneuronas),  o  bien  desde  encéfalo,  o  incluso  directamente  de  algunas  neuronas   sensoriales   del   mismo   segmento.   Estas   motoneruonas   inervan   a   musculatura   esquelética  y  juegan  un  papel  muy  importante  en  los  reflejos:   Fisiología  General  I,  Seminario  6     -­‐ -­‐   2/VI/2015   Motoneruonas  alfa:  grandes  fibras  nerviosas  que  inervan  células  musculares   esqueléticas  que  componen  unidad  motora.   Motoneuronas   gamma:   fibras   nerviosas   que   inervan   fibras   intrafusales   de   los  husos  musculares.     Por   lo   general   un   reflejo   es   un   circuito   local   desde   el   lugar   donde   se   manda   la   información  hasta  espinal  dorsal  y  de  vuelta  de  la  motoneruona  secundaria  (pero   no  existes  comunicación  con  encéfalo).  Los  reflejos  medulares  más  representativos   son:   u u u Reflejos  Monosinápticos   § R.  Patelar  (o  miotático)   Reflejos  Polisinápticos   o En  un  miotomo:     § Reflejo  miotático  (o  patelar)  inverso   § Reflejo  de  inervación  recíproca  asociado  al  miotático   o Varios  miotomos:     § Reflejo  Extrínsecos  (Babisnki)   Reflejos  de  retirada:  estímulos  dolorosos   Paciente  con  sección  medular  a  nivel  C5-­‐C6   u u u Clonus:   tipo   de   reflejo   que   dura   una   cantidad   de   tiempo   considerable   (minutos).  Se  trata  de  dos  reflejos  opuestos,  es  decir,  una  secuencia  alterna   de   reflejos   antagónicos   (ejemplo,   estiramos   empeine   provocando   la   contracción  refleja  de  los  músculos  del  dorso  de  la  pierna.  Seguidamente,  se   contraerán   de   forma   refleja   los   músculos   anteriores.   Y   así   sucesivamente   hasta  que  llegue,  si  es  posible,  la  inhibición).  Al  final  se  acaban  extinguiendo   por  amortiguación.   Babinski  positivo  bilateral  à  tras  realizar  una  L  invertida  sobre  la  planta  del   pie   se   produce   un   reflejo.   La   respuesta   será   distinta   según   si   la   persona   presenta  o  no  problemas  neurológicos.     o Babinski   positivo   bilateral:   Las   personas   con   problemas   neurológicos  abren  los  dedos.     o Babinski  negativo:  las  persona  sin  problemas  ponen  forma  de  garra.   El  movimiento  negativo  es  un  reflejo  que  tienen  todos  los  primates   (En   recién   nacidos   inicialmente   es   positivo   porque   no   han   andado   todavía  y  haz  piramidal  debe  madurar.  Pero  cuidado,  no  es  un  reflejo   aprendido).   Alteraciones   en   vejiga   urinaria:     compuesta   por   músculo   liso   pero   con   la   particularidad   de   que   lo   podemos   controlar   (excepción   a   la   regla   general   del  ms  liso).  En  el  caso  del  paciente,  tras  la  sección  medula  se  produce  un   comportamiento   muy   particular   en   la   vejiga:   ocurre   un   retención   urinaria   Fisiología  General  I,  Seminario  6       2/VI/2015   inicial  que  debe  cateterizarse,  pero  al  cabo  de  6  meses  esta  situación  cambia   completamente   y   esta   persona   no   puede   retener   la   orina   (incontinencia).   No   obstante,   si   tenemos   en   cuenta   las   principales   características   del   ms   liso   podemos  explicarlo  (pregunta  5):   o Sincitio   contráctil   (células   unidas   por   gap   junctions   permitiendo   la   contracción  al  unísono).   o Automatismo   contráctil   (canales   TRP   que   al   detectar   estiramiento   generan  PA  que  contrae  músculo).   u ¿Por   que   se   produce   hipertonía   en   toda   ms   esquelética?   Porque   no   baja   la   inhibición   primaria,   por   tanto   el   tono   de   toda   la   musculatura   está   más   elevado   de   lo   normal.   Esta   personas   necesitan   masajes   para   rebajar   la   tensión  en  la  musculatura.   Cuestiones     1.-­‐  ¿A  qué  nivel  supones  que  se  ha  seccionado  la  médula  espinal?     El   paciente   no   puede   mover   ni   las   piernas   ni   los   brazos,  por  lo  tanto  la  sección  es  superior  a  C6.  Si  que   puede   respirar,   de   modo   que   el   diafragma   no   está   afectado,   y   por   lo   tanto   es   una   sección   inferior   a   C4.   Deducimos   que   la   sección   se   encuentra   entre   C5   (movemos   deltoides   y   un   poco   del   bíceps)   y     C6     (no   llega   a   poder   mover   las   manos).   Es   decir,   el   daño   se   halla   en   la   motora   superior,   pero   en   el   sitio   de   la   sección   es   inevitable   que   no   haya   un   daño   de   la   neurona   inferior.   En   esa   zona   en   particular   van   a   haber   problemas   importantes.         2.-­‐  ¿Por  qué  el  paciente  es  incapaz  de  mover  sus  extremidades?     Si   la   medula   espinal   está   completamente   seccionada   a   nivel   de   la   región   cervical,   a   pesar   de   que   se   genere   un   PA   en   dirección   al   encéfalo,   este   no   llegará.   La   motoneruonas  superior  está  dañada,  por  lo  cual  no  llega  la  señal.   Fisiología  General  I,  Seminario  6       2/VI/2015   3.-­‐  Explica  el  motivo  de  la  pérdida  de  sensibilidad     Lo  que  ocurre  es  que,  a  una  altura  determinada,  todos  los  haces  sensitivos  se  han   cortado  (sección  total  de  la  medula)  y  no  hay  comunicación  con  tálamo,  es  decir,  la   neurona   sensitiva   secundaria   está   dañada   de   modo   que   no   puede   transportar   la   información  hasta  el  tálamo.   *Nota:   hemos  dicho  que,   por  ejemplo,   si  pinchamos  la   mano   del  paciente,   este  no   siente   nada   porque   como   la   circuitería   está   cortada   no   llega   información   al   tálamo   (centro   que   etiqueta   las   señales).   No   obstante,   esto   no   impide   que   se   generen   reflejos   de   retirada,   porque   las   neuronas   nocicepetivas   primarias,   en   ingresar  en  la  médula  sinaptan  con  varias  motoneruonas  alfa  de  distintos  niveles.   Estas   neuronas   no   ascienden   al   encéfalo,   sino   que   generan   una   respuesta   inmediata  que  puede  llegar  a  mover  toda  una  pierna  (=  reflejo  de  retirada).     4.-­‐   ¿Cómo   se   han   afectado   los   reflejos   tras   la   lesión   medular?   ¿Cuál   es   la   causa  del  clonus?  ¿Qué  significado  tiene  el  signo  de  Babinski?     Lo  que  ha  ocurrido  es  que  ahora  los  reflejos  del  paciente  están  hiperexcitados  (o   exacerbados)  debido  a  un  problema  en  la  inhibición.    Desde  el  lugar  donde  se  ha   producido   la   sección   y   hasta   los   niveles   inferiores   no   llega   ningún   tipo   de   inhibición.   Esto   explica   la   aparición   del   clonus   (secuencia   alterna   de   reflejos   antagónicos   que   persisten   en   el   tiempo).   Como   no   llega   inhibición,   el   reflejo   se   prolonga  en  el  tiempo  hasta  amortiguación.   La   provocación   de   clonus   permite   ver   al   doctor   hasta   que   nivel   hay   daños   y,   por   lo   tanto,  donde  se  halla  la  sección  medular.   *Nota:  Por  ejemplo  en  la  esclerosis  múltiple,  la  pérdida  mielina  provoca  que  los   reflejos   estén   aumentados   porque   tarda   mucho   en   subir  y  bajar   la   información   de   inhibición   (transmisión   PA   más   lenta   de   lo   normal).   Otra   particularidad   también   es   que   el   reflejo   no   aparece   inmediato,   sino   que   aparece   con   retraso.   Como  hay  menos  mielina,  las  motoneruonas  alfa  transmiten  PA  con  más  lentitud.     En   lo   que   se   refiere   a   Babisnki   (perteneciente   a   lo   reflejos   de   retirada),   este   se   produce   por   daño   del   piramidal.   En   condiciones   normales,   tenemos   Babinski   negativo   (forma   garra,   herencia   de   los   monos).   Las   personas   con   problemas   neurológicos  abren  los  dedos  (Babinski  positivo  bilateral).  El  movimiento  negativo   es   un   reflejo   que   tienen   todos   los   primates.   En   recién   nacidos   inicialmente   es   positivo  porque  no  ha  habido  andar.  De  modo  que  se  trata  de  un  acto  reflejo,  de  tal   forma   que   ante   la   estimulación   el   pie   en   condiciones   normales,   si   no   hay   maduración   del   haz   piramidal,   es   positivo.   Como   el   paciente   tiene   el   haz   piramidal   seccionado,  no  puede  responder  con  Babinski  negativo.     Fisiología  General  I,  Seminario  6       2/VI/2015   5.-­‐  Explica  las  alteraciones  en  el  funcionamiento  de  la  vejiga  urinaria,  ¿y  en  el   vaciamiento  del  recto?     En   primer   lugar,   debemos   saber   que   en   la   musculatura   lisa   de   la   vejiga   no   hay   gap   junctions  (excepto  en  niños  muy  pequeños  de  hasta  2  años)  porque  de  lo  contrario,   ante   la   más   pequeña   filtración   del   riñón,   tendríamos   incontinencia.   Lo   mismo   ocurre  con  el  miometrio  de  la  mujer  gestante,  no  es  hasta  el  momento  del  parto  en   que   el   fondo   del   cuerpo   del   útero   se   llena   de   estas   uniones   para   permitir   la   expulsión   del   feto.   Por   lo   tanto,   la   vejiga   es   una   excepción   dentro   del   tejido   muscular  liso,  puesto  que  puede  controlarse  de  forma  voluntaria.     En  el  caso  de  este  paciente,  como  no  se  puede  enviar  señal,  no  puede  controlar  ni   esfínter  urinario  ni  el  del  recto.  De  modo  que,  en  un  primer  momento,  el  paciente   no   puede   producir   micción   y   se   lo   debe   cateterizar.   Lo   mismo   ocurrirá   con   la   defecación.   *Nota:   No   obstante,   al   cabo   de   unos   6   meses   el   paciente   se   encontrará   en   una   situación   completamente   opuesta.   Pasado   seis   meses   el   individuo   presentará   incontinencia.   Esto   será   debido   a   que   empezarán   a   aparecer   progresivamente   uniones   gap  (que  dejan   de  ser   inhibidas  desde   el  momento  en  que  se   produce  la   sección   medular).   Entonces   con   30-­‐40ml   de   filtrado   renal   bastará   para   que   se   produzca  la  contracción  del  músculo  liso  de  la  vejiga.     **Nota:  Una  persona  con  una  lesión  de  sección  medular  puede   llegar   a   controlar   la   micción  y   defecación   si  se   pincha   de  forma   muy   fuerte  en   la  región   abdominal   o   cuádriceps.   Porque   al   estimular   de   forma   agresiva   la   región   abdominal   se   produce   la   contracción   los   músculos   abdominal,   provocando   el   denominado   reflejo   en   masa   (que   no  ocurre   en   personas   sanas)   y   que   causa   la  contracción   de   todos  los  músculos  de  la  región.     6-­‐  ¿Qué  limitación  encuentras  en  la  recuperación  terapéutica  de  una  sección   medular?     ⇒ Hay   tantas   fibras   que   es   casi   imposible   que   vayan   a   fusionarse   las   unas  con   las   otras   de   forma   correcta,   es   decir,   habría   fusión   porque   es   un   proceso   viable,   pero   no   entre   fibras   correspondientes.     Por   lo   tanto   sería   similar   a   seguir  con  la  médula  seccionada.   ⇒ Además,  la  propia  glía  hace  una  cosa  llamada  cicatrices  de  glía.  Tapa  la  zona   lesionada,  evitando  que  se  pueda  volver  a  formar  la  conexión.   ⇒ Es  una  área  muy  delicada.     ⇒ Actualmente  hay  exoesqueletos  que  se  pueden  mover  o  incluso  implantes,   pero  no  se  considera  viable  de  momento.     ...

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