Tema 9-Dolor neuropàtic (2015)

Apunte Catalán
Universidad Universidad Autónoma de Barcelona (UAB)
Grado Fisioterapia - 2º curso
Asignatura Fisioterapia en neurologia I
Año del apunte 2015
Páginas 7
Fecha de subida 08/01/2015
Descargas 6
Subido por

Vista previa del texto

TEMA 9: DOLOR NEUROPÀTIC: 1 INTRODUCCIÓ, OBJECTIUS: 1.1 OBJECTIUS: - Identificar dolors neuropàtics comuns -Identificar estratègies de tractament efectives El dolor neuropàtic és un dolor molt difícil de tractar que afecta molt a la vida del pacient i molts cops es confon amb alteracions psiquiàtriques.
El dolor neuropàtic pot resultar de trastorns del SNP (neuropatia diabètica, herpes zoster, neuropaties per HIV, deficiències nutricionals, toxines, manifestacions a distància de tumors malignes, traumes físics tronc nerviós, efecte secundari de la quimioteràpia, lesió per radiació o cirurgia) o el SNC (lesió medul.la espinal, esclerosi múltiple, alguns ictus).
És un dolor que es produeix per una lesió traumàtica del sistema nerviós perifèric o central. També pot ser per afectació dels nervis perifèrics (infecció, toxines, tumors malignes) amb traumes físics de tronc nerviós. És molt freqüent a l'esclerosis múltiple i als ictus.
És important diferenciar-ho del nocioceptiu, que és per activació dels nociceptors i sol ser local.
DOLOR NEUROPÀTIC: Normalment no es local sinó que va per tot el territori del nervi, fet que sigui difícil de entendre i de descriure DOLOR QUE S’INICIA O ES PRODUEIX PER UNA LESIÓ O DISFUNCIÓ PRIMÀRIA DEL SISTEMA NERVIÓS 1.2 TIPUS: Dolor neuropàtic perifèric Dolor neuropàtic central 2 DIAGNÒSTIC DIFERENCIAL: NOCICEPTIU Causat per l’activació de nociceptors perifèrics Dolor local i dolor referit Sensacions doloroses comuns de la vida diària (descriptors verbals bons) Analgèsia convencional eficaç NEUROPÀTIC Causat per la lesió o disfunció del SN Territori d’innervació de la via nerviosa afectada Noves sensacions desconegudes I aberrants (mals descriptors verbals) Tractaments parcialment eficaç (antidepressius, antiepilèptics) PERIFÈRIC Metabòlic/nutricional (DM, tiroides, b12, OH) Atrapament Malalties reumatològiques (vasculitis, AR) Toxines (medicines, metalls pesat, químics) Infeccioses (VIH, lyme) Neoplàsies (mieloma, linfoma) Altres (hereditàries, sarcoidosi, idiopática) CENTRAL Isquèmics (ictus) Tumor Infecciosa (encefalitis) Inflamatòria (vasculitis) Degeneratives 3 MANIFESTACIÓ DEL DOLOR NEUROPÀTIC: 3.2 SIMPTOMES: DOLOR ESPONTANI CONTINU (cremant, lancinant, elèctric, parestèssia, disestèssia..) DOLOR PROVOCAT PER UN ESTÍMUL NOCIU Hiperalgèsia mecànica Hiperalgèsia tèrmica al fred, calor...
1 PAROXÍSTIC (puntxada) NO NOCIU (alodínia) Alodínia mecànica Alodínia tèrmica al fred, calor...
En el dolor neuropàtic, els pacients poden tenir dolor sense tenir estímul, tot i que normalment és provo cat per un símptoma.
Alodinia: un estímul no dolorós et provoca dolor.
3.3 CONCEPTES • PARESTÈSSIA: sensació anòmala no desagradable • DISESTÈSSIA: sensació anòmala desagradable • SÍMPTOMES ESPONTANIS: dolor urent, lancinant, dolor profund • SÍMPTOMES PROVOCATS: anodínia, hiperalgèsia SIGNE DE TINEL: Mecano sensibilitat augmentada dels axons de un nervi. El que el defineix és l’aparició de disestèsies projectades distalment, en l’àrea d’innervació del tronc nerviós percutit. Al percutir un tronc nerviós lesionat es generen potencials d’acció ectòpics que són experimentats com una sensació disestèsia projectada l’àrea d’innervació del nervi. (descrit per Tinell el 1915, és patognomònic de lesió nerviosa).
4 TRACTAMENT 4.1 COM ES TRACTA EL DOLOR NEUROPÀTIC? o o o o o o o o o Exploració neurològica I diagnòstic clínic. Escales Prevenció. No deixar instaurar el dolor Tractar els factors que poden incidir en el dolor (glucèmia en la DM) Informació, expectatives (difícil cura 100%) Recolzament psicològic Assegurar descans nocturn Enfoc multidisciplinar I individualitzat segons símptomes Fisioteràpia I Teràpia ocupacional Unitats específiques maneig dolor neuropàtic (tractes complexes I selectius: bloquejos nerviosos, estimulació cerebral, bombes de perfusió mòrfics…) El dolor és un símptoma de alarma i el que hem de fer és buscar la causa, buscar l'origen d'aquest per a poder entendre'l i tractar-lo. Es recomana molt usar escales, ja que així és més fàcil tenir una visió objectiva amb la qual podran tractar i recórrer diversos professionals.
És important tractar el dolor aviat que no vagi a més.
Informació, expectatives: El dolor neuropàtic, en el millor dels casos és millorable, no sol ser mai reversible, per tant és important que el pacient no es faci moltes expectatives i que després quedi decebut, provocant així un estat d'ànim que pot influir en empitjorar en el dolor.
Recolzamentº psicològic: El dolor neuropàtic té un component psicològic en el qual podem incidir per intentar millorar, ja que a diferència de la resta de factors, aquest si és millorable i hi podem fer un tractament.
4.2 TRACTAMENTS: És important que el pacient segueixi mantenint la seva vida normal social i laboral per fer-ho menys evident. El fisioterapeuta farà tractaments actius, com mobilitzacions, exercicis, electroteràpia i acupuntura (evidència científica limitada). No té efectes negatius, però encara no està demostrat. És esperable a curt termini.
INTERVENCIONS NO FARMACOLÒGIQUES: CONCELLS GENERALS REHABILITACIÓ 2 PSICÒLEG Mantenir nivell d’activitat, evitar repòs al llit.
Mantenir activitats laborals FISIOTERÀPIA: Mobilització, exercici, electroteràpia i acupuntura (evidència limitada) TERÀPIA OCPUACIONAL: mantenir AVD, activitats laborals...
INTERVENCIONS FARMACOLÒGIQUES FÀRMACS PRIMERA LÍNIA Antidepressius tricíclics (amitriptilina, nortriptilina) Tècniques d’enfrontament FÀRMACS SEGONA LÍNIA Tòpics (lidocaina 5% 2-4 setmanes, Capsaicina ) Antiepilèptics (gabapentina, pregabalina carbamacepina) (dosi progressiva, efectes adversos…) Coadjuvants (analgèsics simples –paracetamol-, opioïds lleus –tramadol, codeina- I AINEs …. Fins arribar a Opioïds forts) Fàrmacs: poc efectius i amb efectes secundaris ziptiziol: dolor central i el pregabalina és un antiepilèptic que també serveix per dolor central.
Cap fàrmac és pot començar amb dosis completes i és difícil arribar a les dosis que posa el prospecte, ja que normalment prenen un altre tipus de medicació.
Tòpics: tenen menys efectes secundaris i s'usa en síndromes neuropàtics quan és en llocs localitzat, quan és petit.
primera línia: els primers fàrmacs que es donen quan hi ha un dolor neuropàtic Coadjuntivals: no és de primera elecció però al ser senzill s'usa basten. HI ha coadjuntivals combinats que es fan servir molt.
5 SÍNDROMES DEL DOLOR NEUROPÀTIC: 5.1 POLINEUROPATIES (DM I ALTRES): NEUROPATIA: Alteració funcional o canvis patològics en el sistema nerviós perifèric (sensorial/motor/autonòmic).
NEURITIS: el mateix però de causa inflamatòria MONONEUROPATÍA: alteració focal d’un nervi únic POLINEUROPATÍA: Alteració generalitzada de varis nervis perifèrics (nervis distals principalment) MONONEUROPATIA MÚLTIPLE: afectació simultània o seqüencial de nervis no contigus NEUROPATIA SENSITIVA PERIFÈRIQUES CRÒNICA: o DIABETES o Alcoholisme o Deficiència nutricional (vitamina B) o Drogues/medicamants o Altres: Tiroides, anèmia, mieloma/gammapatia, vasculitis, infecció (VIH, sífilis), sarcoidosi, metalls pesats, urèmia, amiloide, IDIOPATIC.
CONCEPTES DE TRACTAMENT: Tractar la causa subjacent Aliviar els símptomes o Causa subjacent o Control de glucosa o Stop OH o Suplementació vitamina B o Eliminar medicaments potencials o Tractamento tiroides o Altres o Farmacoteràpia 3 Balanç de beneficis i riscos de la necessitat de tractament del dolor NEUROPATIA DIABÉTICA: o DM: alta prevalència: ALTA MORTALITAT I MORBILITAT (complicacions) o ND: una de les complics més freqüents (60% simpt, subclínica / EMG més freq) o Control estricte glucèmia: menys freq ND FORMES CLINIQUES o Polineuropatia simètrica distal sensitivo-motora (disfunció sensorial de les EE i dolor) (més frq) o Polineuropatia proximal EEII o Radiculopatia o Mononeuropatia (nervi cranial -oculomotors, nervi perifèric). Inici amb dolor.
o Neuropatia autonòmica o Primera elecció (evidènciade >2 ERC) Altres Teràpies Duloxetina Tòpiques : Pregabalina Oxycodona Acupuntura Capsaicina, lidocaina 5% Pegats La diabetis és una malaltia amb una prevalença molt alta per tant aquesta patologia també.
Té una morbilitat molt alta.
Es típic que el pacient digui que té la sensació de portar guants i mitjons.
És comú també tenir els símptomes semblants a la ciàtica degut al pinçament d'aquest nervi per la mateixa neuropatia.
5.2 ATRAPAMENTS NERVIOSO S: SINDROMES DOLOROSOS PER ATRAPAMENT NERVIOS: o Causa comú de dolor neuropàtic perifèric o Presentació atípica, Dx difícil o Atrapament o compressió d’un nervi (punts al llarg de la seva trajectòria que passen per sota de lligaments, músculs, túnels anatòmics…) o Concepte de neuroapràxia: desmielinització focal per compressió amb bloqueig de la conducció que es recupera fàcilment si remielinització o AXONOTMESI: si persisteix la compressió. La reinnervació tardarà més: hi ha lesió del l’axó Es pot confondre amb l’artrosi de la trapezi-metacarpiana, degut a la pinça, ja que és l'articulació que ens la permet fer. És un dolor nociceptiu que es pot confondre amb el atrapament del nervi medià.
Neuroamnesi: secció, nervi tallat, o s'opera o és difícil de tractar.
SINDROMES DOLOROSOS PER ATRAPAMENT NERVIOS EXTREMITAT SUPERIOR: o Síndrome de tunel carpià: molt comú, degut a moviments repetitius del canell o Atrapament del nervi cubital amb al polze o Síndrome del canal de guyon: El nervi cubital o Queiràlgia parestèsica: branca superficial del nervi radial (canell rellotge) o Síndrome del congost toràcic (arrels C8 i t1) o del tronc inferior del plexe braquial: cos tella cervical, escalè... Si hi ha compressió del nervi també pot haverhi problemes vasculars ja que el paquet vasculonervios va molt junt i si el nervi està o afectat i comprimit per una estrucutra també pot afectar-se a les arteries i venes 4 SINDROMES DOLOROSES PER ATRAPAMENT NERVIÓS EEII o Sdr piriforme: atrapament del nervi ciàtic per el musc piriforme a nivell de l’escotadura ciàtica o Compressió nervi peroneal comú (cap peroné) o Atrapament nervi peroneal superficial (botes..) o Sdr tunel tarsià: compressió del nervi tibial post per darrera del mal.leol tibial. Causes: fractures, retinacle flexor engruxit..
o Nuroma Morton (nervis interdigitals) o Nervi femoro-cutani. Meràlgia parestèssica SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIÀ EFECTIU ESTEROÏDS: Per injecció local (nivell I) FÈRULES DE IMMOBILITZACIÓ (Nivell II) NSAIDs, ultrassó (Nivell III) DECOMPRESSIÓ QUIRÚRGICA o Oberta o endoscòpica o Únic mètodo de cura definitivo o Fins el 86% de milloria en dolor o Complicacions 1-2% INFECTIU Vitamina B6 (Level II) Exercici (Level III) Toxína botulínica (Level III) ALTRES ATRAPAMENTS: APROXIMACIÓ SIMILAR A STC: EESS Túnel ulnar Túnel cubital Túnel radial Supraescapular EEII Meralgia Parestèssica Peroneal Túnel tarsal 5 RADICUOPATIA LUMBAR: Fase 1 o Repos al llit no és beneficiós o Esteroïds sistèmics no efectius o Desconegut efecte de NSAIDs o relaxants musculars (tots efectius en el dolor lumbar agut) o Benefici desconegut de teràpia física, exercici, acupunctura, massatges, calor o Evidència conflictiva de la manipulació espinal I Traccions Fase 2 o Injecció epidural de esteroïds millora el dolor agut (no el crònic) o Per a pacients en que fallen las mesures conservadores en les 1es setmanes, disectomia ofereix ràpida millora del dolor Disectomia té resultats similars a llarg termini que les opcions no quirúrgiques Fase 3 o NEURÀLGIA DEL TRIGÈMIN: o Unilateral o bilateral o Combinació de estratègies per mono / polineuropatia o Distingir forma clàssica de la simptomàtica o Eval. & Tractament varia entre les dos formes D'una banda o una altra banda. Mononeuropatia o polineuropatia. Es confon amb problemes a l'articula ció temporomandibular. Pot ser inici de esclerosis múltiple o be un inici de esclerosis.
La simptomàtica es centra en el lloc on hi ha dolor.
6 NEURÀLGIA POST-HERPÈTICA: o 10-30% de pacients post Zoster ( fins el 50% en els ancians) o Tractament com en la neuropatia diabètica o Prevenció?  Antivirals  Vacuna TRACTAMENT (Nivell I/II) o Antidepressius tricíclics o Antepilèptics : VPA, GBP, PGB o Opiods : oxycodona, tramadol o Tòpics : Lidocaina (5%), Capsaicina PREVENCIÓ NEURÀLGIA POST HERPÈTICA: ANTIVIRALS (LEVEL I) No hi ha evidència de prevenció Poden escurçar el curs de dolor VACUNA ZOSTER Vacuna zoster Indicada per a prevenció de l’herpes zoster en inmunocompetents majors de 60 anys 7 ...