05. Càncer d'uroteli (2016)

Apunte Catalán
Universidad Universidad de Lleida (UdL)
Grado Medicina - 3º curso
Asignatura Malalties cardio-nefrològiques
Año del apunte 2016
Páginas 9
Fecha de subida 07/04/2016
Descargas 7
Subido por

Vista previa del texto

UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean   5.  Càncer  d’uroteli       El   càncer   d’uroteli   s’origina   en   les   cèl·lules   de   la   mucosa   de   revestiment   dels   conductes   del   tracte   urinari   i   d’acord   amb   la   seva   localització   anatòmica   es   denominen:   tumors   urotelials   calicials  o  pièlics,  ureterals,  vesicals  o  uretrals.     Fins  al  90%  dels  càncers  urotelials  s’originen  en  la  bufeta,  8%  en  la  pelvis  renal  i  el  2%  restant   en  l’urèter  i  uretra.       El  càncer  vesical  és  el  càncer  de  bufeta,  del  qual  se’n  diferencien:     -­‐ No  infiltra  la  capa  muscular:  envaeixen  la  mucosa  i  submucosa  i  es  caracteritzen  per  la   seva   tendència   a   la   recidiva,   per   ser   multifocals   i   seguir   un   creixement   lent.   El   75-­‐85%   dels   pacients   afectats   de   carcinoma   vesical   es   presenten   de   forma   confinada   de   la   mucosa  i  submucosa,  d’aquests  un  10-­‐20%  evolucionen  a  un  càncer  infiltrant  de  la  capa   muscular.     -­‐ Infiltra  la  capa  muscular:  infiltren  la  capa  muscular  o  més  enllà.  Tenen  un  curs  clínic  més   ràpid,   amb   gran   capacitat   d’invasió   limfàtica   i   hematològica,   gran   morbilitat   per   obstrucció  i  extensió  tumoral  provocant  la  mort  en  el  50%  dels  pacients.       El  càncer  de  bufeta  o  vesical  suposa  el  6.6%  de  tots  els  tumors  malignes  en  l’home  i  el  2.1%  en   les   dones.   A   Europa   durant   2006   es   diagnosticaren   104.400   neoplàsies,   sent   més   freqüent   en   l’home   que   en   la   dona   (3.8:1).   En   l’home   és   el   4t   tumor   més   freqüent   després   del   tumor   de   pulmó,   pròstata   i   còlon.   La   incidència   augmenta   amb   l’edat   >65anys.   Les   taxes   màximes   d’incidència  tenen  lloc  en  la  població  blanca  de  USA  i  nord-­‐est  d’Europa.       S’ha  descrit  una  associació  estreta  entre  el  desenvolupament  del  carcinoma  vesical  i  el  consum   del  tabac  (nitrosamines,  2-­‐naftilamina,  4-­‐aminobifenil),  amb  un  increment  de  2-­‐4vegades  entre   els  fumadors.  El  risc  augmenta  a  partir  dels  10cig/dia.  El  risc  de  fumar  tabac  negre  és  un  risc  2-­‐3   vegades  major.     Altres  factors  de  risc  són:     -­‐   Dissolvents  i  colorants:  amines  aromàtiques  excretades  per  l’orina.     UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   -­‐ Usuari:    marepean   Exposició  ocupacional:  present  en  ¼  dels  tumors  vesicals,  característica  de  treballadors   amb   tintes   i   olis   industrials,   en   la   indústria   tèxtil,   cuir,   pintors,   indústries   químiques,   camioners  o  treballadors  d’alumini.     -­‐ Parasitosis:  produïda  pel  Schistosoma  haematobium,  amb  una  alta  incidència  en  Egipte.     -­‐ Infecció  urinària  crònica:  associat  amb  carcinoma  escamós  vesical.     -­‐ Radioteràpia  en  la  pelvis  i  administració  de  ciclofosfamida.     En  la  carcinogènesis  del  càncer  vesical  hi  participen  diferents  gens:     -­‐ Activació   de   l’oncogen   H-­‐RAS   per   mutacions   en   el   codó   12   del   gen,   està   present   en   el   40%  dels  tumors  vesicals.     -­‐ Expressió  de  l’oncogen  MDM2  que  actua  com  a  regulador  negatiu  del  gen  p53.     -­‐ Sobre-­‐expressió  i  amplificació  de  factors  de  creixement  EGF  i  gen  cerbB2.     -­‐ Mutacions,   delecions   o   inactivació   dels   gens   supressors   de   tumors:   gen   de   la   proteïna   p53   del   braç   curt   del   cromosoma   17,   gen   Rb   del   braç   llarg   del   cromosoma   13   i   altres   delecions  i  pèrdues  al·lèliques  (3p,  5q,  6q,  11p,  18q).     -­‐ Delecions  en  el  cromosoma  9  es  correlacionen  amb  els  tumors  superficials  papil·lars  de   baix  grau  i  no  es  troben  pèrdues  al·lèliques  de  dit  cromosoma  en  el  CIS.       En  la  classificació  del  2004  de  la  OMS  de  neoplàsies  urotelials  no  invasives  es  troben:     -­‐ Hiperplàsia:  lesió  plana  no  papil·lar  i  sense  atípia   -­‐ Atípia  reactiva:  lesió  plana  amb  atípia   -­‐ Atípia  de  significat  descongeut   UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean   -­‐ Displàsia  urotelial   -­‐ Carcinoma  urotelial  in  situ   -­‐ Papil·loma  urotelial:  primer  grau  histològic.     -­‐ Papil·loma  urotelial  de  tipus  invertit   -­‐ Neoplàsia   urotelial   papil·lar   de   baix   grau   potencial   de   malignitat   (PUNLMP):   grau   histològic  2.     -­‐ Carcinoma  urotelial  papil·lar  de  baix  grau:  grau  histològic  3.     -­‐ Carcinoma  urotelial  papil·lar  d’alt  grau:  grau  histològic  4.       Classificació  TNM  del  càncer  de  bufeta  urinària:     -­‐ T:  tumor  primari   o Ta:  carcinoma  papil·lar  no  invasiu,  recidiva  50-­‐70%.  Hi  ha  una  escassa  alternació   cromosòmica  amb  pèrdua  de  tot  o  part  del  cromosoma  9q.     o Tis:  carcinoma  in  situ  “tumor  pla”.     o T1:   tumor   que   envaeix   el   teixit   connectiu   subepitelial.   Recidiva   >80%   i   té   una   progressió  del  50%  en  3  nys.  Hi  ha  guanys  i  pèrdues  cromosòmiques  abundants  i   variables,  aneuploïdia  i  poden  perdre  el  cromosoma  9.   o o o T2:  tumor  que  envaeix  el  múscul   § T2a:  capa  muscular  superficial  (la  meitat  interna)   § T2b:  capa  muscular  profunda  (la  meitat  externa)   T3:  tumor  que  envaeix  el  teixit  peri-­‐vesical  (més  enllà  del  múscul).     § T3a:  microscòpicament.     § T3b:  macroscòpicament,  massa  extravesical.     T4:   tumor   que   envaeix   qualsevulla   de   les   següents   estructures:   pròstata,   úter,   vagina,  paret  pèlvica  o  abdominal.     -­‐ N:  ganglis  limfàtics   o NX:  no  es  poden  avaluar  els  ganglis  limfàtics  regionals   o N0:  sense  metàstasis  ganglionars  regionals   o N1:   metàstasis   en   un   únic   gangli   limfàtic   de   la   pelvis   menor   (hipogàstric,   obturatriu,  ilíaca  externa  o  pre-­‐sacra).     -­‐   o N2:  metàstasis  en  múltiples  ganglis  limfàtics  en  la  pelvis  menor.     o N3:  metàstasis  en  un  gangli  limfàtic  de  la  ilíaca  primitiva.     M:  metàstasis  a  distància   o M0:  no  es  demostren  metàstasis  a  distància   o M1:  metàstasis  a  distància   UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   -­‐ Usuari:    marepean   Estadis:     o 0a:  TaN0M0   o 0b:  TisN0M0   o I:  T1N0M0   o II:  T2aN0M0,  T2bN0M0   o III:  T3aN0M0,  T3bN0M0,  T4aN0M0   o IV:  T4bN0M0,  T-­‐N-­‐M0,  T-­‐N-­‐M1.                       *Carcinoma  in  situ                        *Uroteli  normal     *Càncer  d’uroteli  papil·lar  de  baix  grau         *Càncer  papil·lar  d’uroteli  d’alt  grau   UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean     *Càncer  papil·lar  d’uroteli  d’alt  grau:  esquerra  T1a  i  dreta  T1b.     *Càncer  d’uroteli  d’alt  grau:  invasió  angiolimfàtica.         *Tipus  histològics  de  la  bufeta  urinària       UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean   La  clínica  que  s’associa  al  càncer  vesical  és:     -­‐ Hematúria:   els   factors   de   risc   associats   a   la   microhematúria   són:   hàbit   tabàquic,   exposició   ocupacional,   antecedents   d’hematúria   macroscòpica,   >40anys,   cirurgia   urològica   prèvia,   antecedents   d’infeccions   del   tracte   urinari   inferior,   abús   d’analgèsics,   història  d’irradiació  pèlvica  o  prèvia  teràpia  amb  ciclofosfamida.     -­‐ Símptomes  irritatius  del  tracte  urinari  inferior   -­‐ Asimptomàtics     En   presència   d’una   hematúria,   simptomatologia   irritativa   miccional,   disúria   o   urgència   miccional,  s’ha  d’efectuar  una  proba  d’imatge:  ecografia  o  urografia  intravenosa.  Per  a  assolir  el   diagnòsitc,  també  es  pot  realitzar  una  citologia  (hibridació  FIS),  tests  amb  marcadors  tumorals   en  orina,  citoscòpia  (fluorescència)  o  una  histologia  del  material  ressecat.     S’agrupen  els  pacients  amb  càncer  d’uroteli  en  dfunció  del  risc  en  dos  grups:     -­‐ Baix   risc:   tumor   únic,   estadi   Ta,   grup   I   o   II,   <3cm,   citologies   -­‐,   bona   resposta   al   tractament  endovesical  als  3-­‐6  mesos.     -­‐ Alt   risc:   tumors   múltiples,   T1,   grup   III,   citologies   +,   associat   a   displàsia   o   Cis   o   que   recórrer  als  3  mesos  tot  i  el  tractament  endovesical.     -­‐ Risc  intermedi:  no  compleix  estrictament  els  criteris  dels  dos  grups  anteriors.       Les  opcions  terapèutiques  en  els  tumors  vesicals  superficials  són:     -­‐ Ressecció  transureteral   -­‐ Tractament  amb  làser:  neodini-­‐YAG,  holmi,  CO2.     -­‐ Teràpia  fotodinàmica   -­‐ Teràpia  gènica   -­‐ Cistectomia  radical   -­‐ Quimioteràpia   endovesical:   amb   l’objectiu   de   disminuir   la   taxa   de   recurrència   o   la   progressió.  Agents  antitumorals:  IL-­‐2,  tiotepa,  doxorubicina,  mitomicina  C...       En  pacients  amb  un  únic  tumor  Ta  de  baix  grau  i  petit,  sens  CIS,  tenen  baix  risc  de  recurrència  i   de  progressió.  Han  de  rebre:     -­‐ RTU  completa   -­‐ Una  única  instil·lació  immediata  post-­‐operatòria  d’un  anti-­‐neoplàsic  (fàrmac  optatiu).     -­‐ No  es  recomana  un  tractament  addicional  abans  de  la  recurrència.     UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean     En   pacients   amb   tumors   TaT1   d’alt   grau   amb   o   sense   carcinoma   in   situ   i   aquells   amb   carcinoma   in  situ  únicament,  tenen  un  alt  risc  de  progressió.  El  tractament  ha  de  consistir  en:     -­‐ RTU   completa   dels   tumors   papil·lars   seguida   d’una   única   instil·lació   immediata   post-­‐ operatòria  d’un  anti-­‐neoplàsic  (fàrmac  optatiu).     -­‐ Una  segona  RTU  després  de  4-­‐6  setmanes.     -­‐ Immunoteràpia   intravesical   adjuvant   amb   BCG   (dosis   completa   o   reduïda   en   cas   d’efectes  secundaris).  És  necessària  la  teràpia  de  manteniment  durant  mínim  1  anys  tot  i   que  encara  que  no  s’ha  determinat  l’esquema  de  manteniment  òptim.     -­‐ Pot   oferir-­‐se   una   cistectomia   immediata   als   pacients   que   tenen   el   risc   més   alt   de   progressió  tumoral.  En  els  pacients  en  qui  fracassi  la  BCG,  es  recomana  la  cistectomia.       En  els  pacients  restants  amb  risc  intermedi,  és  necessària  la  teràpia  intravesical  adjuvant  però   no  existeix  un  consens  sobre  el  fàrmac  i  l’esquema  òptims.     El  problema  principal  en  els  tumors  de  risc  intermedi  és  prevenir  la  recurrència  i  la  progressió   de  les  quals  la  recurrència  és  el  més  freqüent  clínicament.  El  tractament  hauria  d’incloure:     -­‐ RTU   completa   seguida   d’una   instil·lació   immediata   post-­‐operatòria   d’un   anti-­‐neoplàsic   (fàrmac  optatiu).     -­‐ Una  segona  RTU  després  de  4-­‐6  setmanes  quan  la  resecció  inicial  fou  incompleta.     -­‐ Quimioteràpoa  intravesical  adjuvant  (fàrmac  optatiu),  cronograma  opcional  encara  que   la  duració  del  tractament  no  hauria  d’excedir  1  any.     O,   immunoteràpia   intravesical   adjuvant   amb   BCG   (dosis   completa   o   reduïda   en   cas   d’efectes   secundaris).   És   necessària   la   teràpia   de   manteniment   durant   mínim   1   any,   encara  que  no  s’ha  determinat  el  cronograma  de  manteniment  òptim.       Les  recomanacions  per  al  tractament  del  Tis  (carcinoma  in  situ),  són:     -­‐ En   el   Tis   concomitant,   l’estratègia   inicial   es   basa   en   les   característiques   del   tumor   papil·lar.     -­‐ Immunoteràpia  intravesical  amb  BCG  que  inclou  al  menys  1  any  de  manteniment.     -­‐ Després  del  cicle  d’inducció  de  6  setmanes,  es  pot  considerar  realitzar  un  segon  cicle  de   6   instil·lacions   setmanals   en   els   pacients   que   no   responen,   dada   que   aproximadament   40-­‐60%  d’aquests  pacients  respondran  al  tractament  addicional  amb  BCG.       UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   -­‐ Usuari:    marepean   En  els  pacients  que  no  responen  a  la  immunoteràpia  amb  BCG  als  6  mesos,  es  recomana   una  cistectomia  radical.       Com  s’ha  anat  comentant,  el  tractament  adjuvant  consta  de:     -­‐ Quimioteràpia  intravesical  amb  mitomicina  dissolta  en  sèrum  fisològic.  Immediatament   després   de   la   RTU   en   pacients   de   baix   risc   o   per   cicles   d’inducció   (4   instil·lacions   setmanals).     -­‐ Immunoteràpia  amb  BCG  per  a  alt  i  mig  risc.     La  BCG  intravesical  té  major  eficiència  contra  el  carcinoma  in  situ  i  la  recidiva  intravesical  que  la   quimioteràpia  intravesical  encara  que  s’han  de  considerar  els  efectes  colaterals,  motiu  pel  qual   està   recomanat   en   pacients   de   baix   risc.   També   és   més   efectiva   per   al   tractament   inicial   de   la   malaltia   Ta   (carcinoma   papil·lar   no   invasiu)   i   T1   (tumor   que   envaeix   teixit   conjuntiu   subepitelial)   d’alt   risc.   Està   també   contraindicat   en   casos   d’interrupció   de   la   continuïtat   de   l’uroteli  pel  risc  d’intravasació  i  mort  per  xoc  sèptic.     En   pacients   amb   baix   risc   de   recidiva   i   progressió   del   tumor   es   recomana   una   instil·lació   immediata  de  quimioteràpia  com  a  tractament  adjuvant  complet,  però  es  pacients  de  risc  mig  o   alt  de  recidiva  o  progressió,  una  instil·lació  immediata  de  quimioteràpia  ha  de  seguir-­‐se  de  més   instil·lacions  de  quimioteràpia  o  d’un  mínim  d’1  any  de  BCG.       Pot   oferir-­‐se   una   cistectomia   radical   immediata   a   pacients   que   tenen   major   risc   de   progressió   del   tumor   però   per   a   pacients   amb   fracàs   del   BCG   es   recomana   la   cistectomia.   Per   això,   en   pacients   de   baix   risc   de   progressió   es   recomana   la   cistectomia   als   3   mesos   i,   si   aquesta   és   negativa,  fer  una  citoscòpia  als  9  mesos  i  posteriorment  1  vegada  a  l’any  durant  9  anys.     Pacients  d’alt  risc  han  de  sotmetre’s  a  citoscòpia  i  citologia  urinària  als  3  mesos  i  si  es  negativa,   repetir-­‐les  a  cada  3  mesos  durant  2  anys,  cada  4  mesos  al  3r  any,  cada  6  mesos  posteriorment   fins  als  5  anys  i  després  1  vegada  a  l’any.     Pacients   amb   un   carcinoma   in   situ   han   de   sotmetre’s   a   un   seguiment   de   per   vida   a   causa   d’alt   risc   de   recurrència   i   progressió,   tan   intravesical   com   extravesical,   sent   imperatiu   realitzar   una   citologia  urinària  en  conjunt  amb  una  citoscòpia  per  a  controlar  l’eficàcia  del  tractament.       UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean   La   progressió   a   T2,   des   d’un   T1,   varia   entre   27-­‐48%i   hi   ha   aproximadament   35-­‐62%   d’infra-­‐ estadiatge   donat   que   són   tumors   recurrents   pre-­‐cistectomia   o   bé   per   la   falta   d’una   segona   resecció  de  la  base  tumoral.       Un   30%   dels   pacients   amb   càncer   urotelial   presenten   invasió   de   la   capa   muscular   i   la   meitat   d’aquests  tenen  recidiva  després  de  la  cistectomia.     S’ha  de  tenir  en  compte  que  el  carcinoma  urotelial  és  quimio-­‐sensible  i  l’estat  funcional  bé  com   la   presència   o   absència   de   metàstasis   viscerals   són   factors   pronòstics   independents   de   la   supervivència   però   són   igual   d’importants   com   el   tipus   de   quimioteràpia   administrada.   L’àcid   zoledrònic   és   l’únic   bifosfonat   que   redueix   i   retarda   els   episodis   relacionats   amb   l’esquelet   en   cas  de  metàstasis  òssies.     La  radioteràpia  pot  ser  curativa  en  tumors  infiltratius  amb  taxes  de  supervivència  del  30-­‐50%   als   5   anys   i   ha   d’associar-­‐se   a   RTU.   Administrat   amb   acceleradors   lineals   d’alt   voltatge   pot   ser   una  opció  terapèutica  per  a  pacients  d’alt  risc  quirúrgic.       Hi  ha  casos  en  que  es  pot  conservar  la  vesícula:     -­‐ Tumors  únics  en  estadi  T2   -­‐ Tumors  <3cm   -­‐ Quan  no  hi  ha  afectació  ureteral   -­‐ No  és  carcinoma  in  situ   -­‐ Estudi  d’extensió  negatiu   -­‐ RTU  completa  del  tumor   -­‐ RTU  de  la  base  als  3  mesos       ...

Comprar Previsualizar