Simptomes miccionals (2017)

Apunte Catalán
Universidad Universidad de Lleida (UdL)
Grado Medicina - 2º curso
Asignatura Examen Clínico
Año del apunte 2017
Páginas 6
Fecha de subida 18/06/2017
Descargas 0
Subido por

Vista previa del texto

Xavier Martínez Ormo Examen clínic (Galindo) Símptomes miccionals Dr. Galindo: Introducció a la medicina clínica. Fisiopatologia y seminologia. à Preguntes exàmens Guió: - Proves de funció renal: proves glomerulars i proves tubulars - Característiques de l’orina - Estudis d’imatge El ronyo són moltes nefrones i cada nefrona està formada per un glomèrul i un túbul. De manera que hi ha proves que analitzen les funcions glomerular i tubular. El ronyó en últim extrem el que fabrica és orina per tant per saber si el ronyó funciona bé analitzarem aquesta orina. De 180 litres de filtrat glomerular (orina primitiva) fa que només orinem 1,5 litres al dia. La funció glomerular és un fet físic (joc de pressions) i d’allà en surt un filtrat glomerular. Desprès la funció tubular és la que se’n encarrega de concentrar l’orina. Quan nosaltres estudiem la funció renal fonamentalment fa referencia a les proves de funció glomerular i a l’anàlisis d’orina. Les proves de funció tubular no són molt utilitzades. A les proves de funció glomerular es sotmet a ronyó a una certa càrrega extra per veure si es capaç de respondre. El ronyó és capaç de fer una orina molt aquosa o molt concentrada. Al pacient que se li vol fer una prova de capacitat de concentració de la orina o be se li dona molta aigua (per veure si fa orina molt diluïda) o se’l deixa sense líquid (per veure si surt orina molt concentrada). Com podem veure es una prova ‘’bestia’’ que s’ha de fer amb el malalt ingressat que tampoc ens donarà molta informació sobre si és o no capaç de concentrar l’orina. El mateix passa amb les proves d’àcids i bases que consisteix en administrar bases i àcids a veure si ho elimina. Té mes interès el EFna (excreció fraccionaria de sodi) i el que permet avaluar és quina quantitat del sodi que tenim en sang apareix al final a la orina. Això doncs dona informació relativa sobre la capacitat de concentració de la orina que té el ronyó. Les proves de funció tubular com hem dit no s’estudien per tant parlarem sobre les proves de funció glomerular. Estudi de funció glomerular Per estudiar el glomèrul necessitaríem idealment una substància que tingues en sang una concertació relativament constant, que el glomèrul ho filtres totalment i que el túbul no el reabsorbís. Aquesta substància no existeix exactament així. Inicialment es fa servir la concentració en plasma de la urea (10-40 mg/dL). La urea és un producte del metabolisme del nitrogen (proteïnes) que l’elimina el ronyó. Els nivells de urea depenent de la dieta (si prenem més proteïnes més urea tindrem) i del catabolisme de les proteïnes (malalties que afectes al metabolisme de les proteïnes poden provocar una alteració de al concentració plasmàtica d’urea). L’altra substancia que és una mica més fidel es la creatinina (1,3 mg/dL) que és un producte del metabolisme de les proteïnes del múscul. Té una concentració constant en sang però depèn de la massa muscular de l’individu. 1 Xavier Martínez Ormo Examen clínic (Galindo) En resum, per mirar la funció glomerular fem servir la concentració plasmàtica de urea i creatinina però sabem que no són perfectes, és a dir, que concentracions normals de creatinina i urea no indiquen que aquell filtrat glomerular sigui normal. Això ho sabem per aquesta gràfica: Aquí tenim el filtrat glomerular que és entre 90 i 120 ml/min (però en els anàlisis de sang habituals entre 60 i 120 ml/min es considera normal) i en el altre eix tenim els nivells de creatinina en plasma. La línia de guionets és el nivell alt de la normalitat de la creatinina que està al voltant de 1,3 o 1,4. Per tant, veiem que valors normals de creatinina en sang corresponen a filtrats glomerulars des de més de 120 ml/min fins a menys de 60. Això és així perquè els ronyons tenen una reserva funcional molt important i s’ha de perdre més del 75 % de les nefrones perquè comenci a pujar els nivells de creatinina. Això d’una banda ens informa que el ronyó té una capacitat de funcionament molt bona (fins que no es perd el 75% del ronyó no es comencen a alterar aquest anàlisis) però també ens està dient que aquesta manera d’analitzar la funció renal no és perfecta perquè podem perdre la meitat del filtrat glomerular i els anàlisis surten normals. Aleshores per intentar evitar això i fer una mesura més fina de la funció renal es va inventar el concepte de l’aclariment de creatinina. El aclariment de creatinina o de qualsevol substància és la quantitat de plasma o sang de la que s’elimina una determinada substància, en aquest cas la creatinina, per unitat de temps. Això es mesura en ml/min. El aclariment de creatinina ve donat per aquesta formula: El aclariment de creatinina és igual a la creatinina en orina multiplicat pel volum d’orina i dividit per la creatinina en plasma. El problema d’aquesta formula és el volum perquè és necessari recollir el volum durant tot un dia. El aclariment de creatinina és la millor prova o el ‘’gold standard’’ amb el que mesurem la funció glomerular o funció renal però és una prova molesta i pesada. Per evitar errors/incomoditats s’han validat fórmules per saber el aclariment de creatinina: - Cockroft-Gault, MDRD i CKD-EPI: aproximen el valor de l’aclariment amb l’edat. Són càlculs que avui en dia ho fan les calculadores per tant no serà necessari saber-ho de memòria. 2 Xavier Martínez Ormo Examen clínic (Galindo) Característiques de l’orina 1. Volum Sen diu oligúria a la secreció escassa d’orina en relació a la quantitat de líquid ingerit, que és menys de 500 mL/24hores (en altres llibres o textos hi pot dir 400 però tampoc té molta importància). La anúria és la absència d’orina per manca de secreció renal o per causa d’un obstacle interposat en el curs de l’orina. Es considera menys de 100 mL/24hores. Pensem sobretot en una persona gran que té una pròstata tant gran que li impedeix al sortida de la orina. Això és una obstrucció prostàtica. Abans de mirar la funció renal s’ha de mirar que no hi hagi un globus vesical que és quan el ronyó funciona bé però hi ha quelcom que obstrueix la via urinària (sigui el que sigui). Les causes de oligoanúria les podem dividir en 3 compartiments: - Perquè falla el colador, descens del coeficient d’ultrafiltració. Això són totes les malalties glomerulars. - Perquè falla allò que s’ha de colar, descens de la PA o una hemorràgia interna (poca substancia que colar). - Perquè tant el colador com allò que s’ha de colar funcionen bé però hi ha una obstrucció a la sortida del ronyó. Quan parlem de fer molta orina hem de tenir en compte que està relacionat amb la quantitat de líquid que veus. Si beus 4 litres d’aigua al dia lo lògic és facis molta més orina de l’habitual. La poliúria és la secreció molt abundant d’orina. Es considera més de 3 litres/24h. S’ha de diferenciar de la pol·laciúria que consisteix en freqüència exagerada de les miccions sense que hi hagi un augment de la quantitat total d’orina. Això últim és molt típic de les infeccions d’orina (cistitis,..etc) i de la hiperplàsia de pròstata en els homes. Els homes a partir d’una certa edat presenten pol·laciúria. La poliúria és una incapacitat del ronyó per concentrar la orina (no pot reabsorbir la quantitat de líquid que li arriba) això pot ser dues raons: - Diüresi osmòtica (=augment de la pressió osmòtica a l’espai de bowman i això succeeix amb diabètics amb índex de glicèmia molt alts que fan que la glucosa al túbul provoqui la sortida de l’aigua cap a la llum tubular). - Poliúria aquosa (=falta de hormona antidiürètica que inhibeix la diüresi. Ex. Diabetis insípida) 3 Xavier Martínez Ormo Examen clínic (Galindo) 2. Hematúria/leucocitúria La hematúria es la presencia de sang a la orina. Això es considera a partir de 3 hematies/camp de sediment d’orina al microscopi. Aquesta hematúria pot ser macroscòpica (es veu a simple vista) o microscòpica (no es veu). Atenció perquè no sempre que la orina és vermella es degut a la sang ja que pot ser per altres raons com: - Haver ingerit algun fàrmac com la rifampicina que pinta l’orina de vermell - Haver menjat rovellons que també pinten l’orina de vermell - Pot ser que sigui degut a la presencia de mioglobina per descamació dels músculs - Pot ser que sigui hemoglobina per una hemòlisi Es considera que a partir de 100 hematies es quan es comença a veure l’orina macroscòpicament vermella. Pot aparèixer hematúria per qualsevol motiu des de el glomèrul fins a la uretra i hi han algunes coses que ens deixen esbrinar on està el problema: - Cilindres eritrocitaris àOrigen nefronal: els cilindres són uns motlles dels túbuls que es fan perquè el túbul secreta una mucoproteïna que s’anomena mucoproteïna de tammhorsfall i si hi ha hematies que surten del glomèrul o del túbul es posen a dintre d’aquesta proteïna i es fa com un motlle. Si tenim una hematúria i veiem que hi ha cilindres eritrocitaris podem deduir que l’origen de sagnat està al ronyó. - Hematies dismòrfics (deformats) àOrigen nefronal: això és perquè el hematies que travessen la membrana basal es deformen (sinó no la travessen). - Si la orina es d’un color vermell brillant o directament hi han coàguls podem suposar que la sang no ve del ronyo sinó que de ve de les vies urinàries (urèters, bufeta o uretra) • Sagnat al principi de la micció però conforme avança la micció es redueixà Sagnat uretra. • Sagnat cap al final de la micció à Trastorn prostàtic o alguna alteració en el coll de la bufeta de la orina. • Sagnat a tota la miccióà Lesió a la bufeta de la orina o per sobre de la bufeta de l’orina. La leucocitúria vol dir la presencia de leucòcits en orina. Es considera a partir de 5 leucòcits/camp. La presencia de leucòcits no significa sempre infecció sinó que implica inflamació de la via urinària (des de el glomèrul fins a la uretra). En alguns textos utilitzen leucocitària=piúria (presencia de pus a la orina) però a la practica és més de 5 leucos/camp. No té molta importància el tipus de leucòcit que trobem a la orina. 4 Xavier Martínez Ormo Examen clínic (Galindo) Antigament es deia que la presencia de eosinòfils era símptoma de que hi havia una nefritis per fàrmacs però s’ha vist que no, és a dir, que hi ha altres circumstancies que condicionen l’aparició d’aquests leucòcits. Per tant, no serveix de molt saber el tipus de leucòcit en el sediment urinari. Desprès dels leucòcits al sediment urinari podem observar la presencia de cilindres, aquests són motlles dels túbuls i depenent del que tenen a dintre aquests motlles els podem classificar en: - Eritrocitaris - Leucocitaris - Cilindres de lípids - Epitelials (formats per restes necròtiques cel·lulars, típics de la NTA) Realment té importància saber reconèixer el cilindres eritrocitaris quan hi ha hematúria perquè orienten que l’origen de la malaltia és renal i pot haver una malaltia renal. 3. Proteïnúria Una altra circumstancia que és molt útil saber en el estudi de les malalties del ronyó és la presencia de proteïnes a la orina. Es considera proteïnúria quan hi ha més de 300 mg/orina 24h. Fins fa poc teníem que recollir la orina de 24 hores però ara ja no és necessari. - El normal és tenir fins a 150 mg/orina dia (albúmina, beta-2-microglobulina, lisozima, mucoproteïna tl...etc). D’aquests 30 mg són d’albúmina. - 30 a 300 mg/dia (de quocient) es considera microalbuminúria i és un marcador de dany renal precoç. - Proteïnúria= +300mg/dia (hi poden haver moltes variacions per tant es considera el doble de lo normal proteïnúria) • Lleu: fins 1g/dia • Moderada: 1-3,5g/dia • Greu o de rang nefròtic: +3,5g/dia Avui en dia ja no es recull orina de 24 hores sinó que en una mostra de orina es mira proteïnes i creatinina i això es representatiu de la orina de 24 hores. Si fem això en una mostra los normal es tenir unes proteïnes de fins a 200mg/gram de creatinina (més alt d’això ho considerem proteïnúria). La proteïnúria que aconseguim a partir del quocient proteïna/creatinina també la classifiquem en lleu, moderada o greu amb els mateixos valors que la orina de 24 hores. La causa pot ser perennal, glomerular i tubular: - Prerrenal: seria el cas d’una malaltia en la que per exemple es creen moltes proteïnes com seria un mieloma que és un tumor de les cèl·lules plasmàtiques que fabriquen moltes cadenes lleugeres (són proteïnes) i aquestes es filtren per ronyó i com que n’hi han tantes no les pot reabsorbir. 5 Xavier Martínez Ormo Examen clínic (Galindo) - Glomerular: vol dir per dany al glomèrul, és a dir, que fa que es filtrin les proteïnes (l’albúmina fonamentalment). Es parla de proteïnúria selectiva quan aquesta es únicament de albúmina i no selectiva quan hi ha pèrdua de qualsevol proteïna. - Tubular: provoca secrecions d’algun tipus de proteïna o tumor en la bufeta o urèter. Per analitzar la orina el que fem és demanar una mostra d’orina i mirem el quocient d’albúmina, el quocient de proteïnes i la creatinina que hi ha i això és equivalent a calcular la quantitat que hi ha en 24 hores. A la pràctica la presència de substancies estranyes en orina es mira per la tira diagnostica. És una prova poc especifica que et dirà si hi ha leucòcits, nitrits (la combinació de leucòcits i nitrits positius vol dir infecció d’orina), proteïnes a la orina, pH, densitat de l’orina, presencia de eritròcits..etc. La majoria de trastorns renals es comencen diagnosticant a través d’aquesta tira diagnòstica. Estudis d’imatge 1. Rx simple: no es veuen els ronyons però es demana per veure si hi ha litiasi renal o en el trajecte dels urèters. 2. Ecografia: es una prova barata, ràpida i no tòxica que permet analitzar la forma com la circulació del ronyo però es operadodepenent (nomes ho pot interpretar el radiòleg). És una exploració a temps real. 3. TAC: és la prova que es fa més. 4. Angiotac de les arteries renals: per veure les diferents arteries. 5. Pielografia: es un contrast que s’administra i es filtra i com que és radioopac es pot veure en la Rx simple. 6. RMN renal: es fa per veure tumors renals més adecuadament. 7. Renograma isotòpic: Per últim, comentar una sèrie de termes: - Disúria: fa referencia a orinar amb dificultat o amb dolor. - Urgència miccional: necessitat d’orinar immediatament. - Piúria macroscòpica o leucocitura: presencia de pus a la orina (també és més de 5 leucos per camp). - Bacteriúria: presencia de bacteris en orina (no implica sempre infecció). - Incontinència: escape de la orina de manera involuntària. - Enuresis: presencia de miccions incontrolades de manera inconscient. 6 ...

Comprar Previsualizar