Control del moviment i la postura (2013)

Apunte Catalán
Universidad Universidad Autónoma de Barcelona (UAB)
Grado Fisioterapia - 1º curso
Asignatura Funció del cos humà
Año del apunte 2013
Páginas 19
Fecha de subida 19/09/2014
Descargas 37

Vista previa del texto

Control del moviment i la postura.
1. Organització funcional del sistemes neurals de control motor.
1.1. Motoneurona inferior.
Neurones situades en el tronc de l’encèfal (parells cranials) o en la medul·la espinal.
Aquesta té un control:   Control local o segmentari: el control que es dona a nivell del segment medul·lar. En aquest punt es produeixen també els actes reflexos.
Control superior o suprasegementari: a partir de centres superiors. [el còrtex motor primari  via descendent (banya anterior de la medul·la espinal)  motoneurona inferior] o Subcortical (via extrapiramidal): tronc de l’encèfal.
o Cortical (via piramidal): còrtex motor.
1.2. Motoneurona superior.
Motoneurona que envia axons per una via descendent controlant la motoneurona inferior.
És a dir, forma part de la via descendent influenciant directament al segment medul·lar.
També existeixen aquelles que estan al tronc de l’encèfal i controlaran la motoneurona inferior, controlen els parells cranials.
Aquestes estan influenciades per cerebel i els ganglis basals (control supraespinal subcortical), és a dir, que aquest tenen una funció de modulació; i de forma indirecta afectaran a la motoneurona inferior.
2. Control motor segmentaris.
2.1. Motoneurones espinals.
 Nucli motor: columna de motoneurones que innerven un múscul.
Els nuclis motors de músculs que actuen sobre una mateixa articulació se situen en paral·lel i pròxims. De manera que trobarem els nuclis motors dels músculs de les extremitats situats a la regió lateral i intermitja, mentre els nuclis motors dels músculs axials es trobaran a la regió medial i intermitja.
  Motoneurones tòniques: estan sempre actives. Que són resistents a la fatiga Motoneurones amb comportament tònic o fàsic: aquelles que no resisteixen de forma total a la fatiga, de manera que actuen en fases.
Motoneurones α: tenen un soma de 25 – 100 µm de diàmetre i axons tipus Aα.
Innerven fibres musculars esquelètiques: o MN α petites (28%): Comportament tònic. Innerven poques fibres musculars tipus I (unitats motores S) o MN α intermitjes (25%): Comportament tónico-fàsic. Innerven un major nombre de fibres musculars tipus IIa (unitats motores FR).
o MN α grans (48%): Comportament fàsic. Innerven un nombre elevat de fibres de tipus IIb (unitats motores FF).
Motoneurones γ: Soma petit i axons tipus Aγ. Ens innerven les fibres musculars intrafusals. De manera que ens contrau les fibres intrafusals i el fus muscular es relaxarà, donant una informació del estirament del fus.
o MN γ de resposta dinàmica (fàsica) o MN γ de resposta estàtica (tònica) 2.2. Unitats motores.
Unitat motora: unitat funcional formada per una motoneurona i les fibres muscular a les quals innerva. Unitat bàsica de control motor.
Nucli motor: segment de la medul·la del qual sorgeixen les motoneurones que innerven un múscul en concret. Les motoneurones que ens innerven la musculatura més distal es troben mes laterals i les altres es torben més medials en la medul·la espinal.
Inicialment comencem a activar neurones que donaran molt poca força, més precises, però que s’esgoten poc. De manera equivalent a l’activació que teníem de la musculatura. Aquest reclutament es fa de forma ordenada, de petites a grans.
2.3. Reflexes motors espinals.
Hi ha unes vies descendents corticals i del tronc encefàlic que ens controlen la motoneurona inferior; alhora que existeixen interneurones propioespinals que també poden influenciar. En últim terme, també existeixen els reflexes, que mitjançant aferencies sensorials actuaran directament en les motoneurones espinals.
Posteriorment, aquesta motoneurona espinal innervarà la musculatura. Es tracta de un circuit en el qual intervenen ordres d’activitat, senyals de retroalimentació i senyals d’anteroalimentació.
Resposta equivalent per tothom, de tipus automàtic. El còrtex té la capacitat d’atenuar els diferents reflexes.
Reflex d’estirament (miotàtic).
Es tracta un reflex monosinaptic, de manera que a nivell central nomes hi ha una sinapsis.
No existeix interneurona, la sensorial fa sinapsi en la motora. Aquest és profund i intrínsec.
El fus muscular, situat dins del múscul, sensibles a l’estirament d’aquest. Aquest envia una senyal a partir de fibres Ia (= Aα). S’arribarà a la zona medul·lar on es produirà sinapsis excitadora amb la motoneurona que innerva el mateix múscul. Finalment, es produirà la contracció d’aquest múscul que ha estat estirat.
En fer la proba del martell, tenim un estirament del múscul quàdriceps de forma indirecta. Aquest estirament es detectat per el fus muscular i es produeix una sinapsi directament amb la motoneurona que innerva el quàdriceps, de manera que es produeix la contracció d’aquest.
Aquest reflex es important per tal de tenir en tot moment un to muscular, alhora que si es produeix un estirament a causa de l’efecte de la gravetat, es produirà la contracció per evitar caure.
- Protecció del múscul davant d’un estímul excessiu, tot contraient-lo.
Mantenir la longitud adequada del múscul per desenvolupar força.
Control de la longitud muscular durant el moviment i la postura.
Aquest es manté actiu de forma constant gràcies a la motoneurona gama. Si activem més el sistema gama, tindrem una major contracció de forma constant, tindrem un major to muscular, pot ser una de les causes de una hipertomia. És a dir, el fus muscular esta format per fibres que tenen sensibilitat als canvis i fibres que tenen una sensibilitat més constant, tenint resposta dinàmica i resposta estàtica.
Una lesió perifèrica es basa amb perdre el to muscular i de la contracció. Mentre que una lesió a nivell medul·lar, te una pèrdua de la capacitat de regular la neurona inferior per la via descendent, de manera que no la podrem contraure, però no es perdrà el to muscular.
Hi ha una coactivació de les fibres a alfa i a gamma. De manera que encara que contraiem el múscul el fus muscular també es troba actiu, respon en contracció. I en el sistema central es processarà tota aquesta informació.
Reflex tendinós o miotàtic invers.
S’inicia en el òrgan tendinós de Golgi. Aquest receptor es situa en els tendons i detecta la contracció dels músculs i l’estirament passiu del tendó (menys efectiu). Aquest, a partir de fibres Ib, fa sinapsis excitdora en una interneurona (reflex disinàptic), que al seu torn farà sinapsis inhibidora en la motoneurona del mateix múscul. És a dir que quan tenim una contracció muscular, el reflex serà de relaxació d’aquest mateix.
Reflex de retirada.
Tenim un receptor noccioceptor que es transmetrà a partir de fibres III-IV. Es produeix una reflex polisinàptic, és a dir, existeixen unes quantes interneurones, que afectaran a tota la musculatura necessària per tal de retirar-nos del estímul nocioceptiu, a totes les motoneurones equivalents a la intensitat de l’estímul i a la seva situació. Es tracta de un reflex extrínsec.
Aquest reflex té una funció protectora, aparta la par del cos del focus de la lesió. En conjunt, representa una reacció reflexa de fugida, amb participació de totes les extremitats.
Serà més o menys marcat, segons la intensitat de l’estímul.
- Reflex flexor de extremitat ipsilateral: contracció de músculs flexors i relaxació dels extensors.
Reflex extensor de l’extremitat contralateral.
Reflex creuat en extremitat d’un altre nivell.
2.4. Interneurones espinals motores.
La major par de les sinapsis de les motoneurones provenen de les interneurones espinals del mateix segment medul·lar o d’altres segments distals (propioespinals).
Les principals funcions motores d’aquestes interneurones espinals es basen en: - Relleu d’entrades sensorials que ajusten la sortida de les motoneurones.
Relleu i modulació de senyals d’entrades descendents.
Connexió en xarxes que produeixen patrons d’activitat rítmica.
2.5. Generadors centrals de patrons motors. (CPGs) Els generadors centrals de patrons motors són micro-circuits neuronals que manegen la informació necessària per tal de coordinar un patró d’activitat motora especifica, inclòs sense informació sensorial. En els nens petits aquest centres estan però encara no estan madurats.
Aquests CPGs poden ser activats per ordres voluntàries o per estímuls sensorials. La retroalimentació sensorial sol formar part del circuit i determina la duració i la intensitat de l’activitat motora.
Tipus de patrons motors: - Respostes reflexes (retirada, tos, deglució...) Moviments rítmics (locomoció, masticació, respiració...) Moviments oculars Manteniment postural Com per exemple, a partir de l’impuls sensorial, del peu tocant al terra, podem activar els circuits de la marxa. Aquests patrons es troben a nivell lumbar.
Fases de la locomoció.
  Avanç (Swing) o Flexió: flexió maluc, genoll i turmell.
o Extensió 1: flexió maluc i extensió genoll i turmell (per preparar-se per contacte) Contacte (Stance) o o Extensió 2: extensors contrets però flexió de genoll i turmell per pes del cos transferit a l’extremitat.
Extensió 3: extensió de maluc, genoll i turmell per propulsar el cos endavant per avançar.
Es tracta de un CPG de la marxa. Circuits locals per moviments rítmics que no depenen d’inputs sensorials o projeccions descendents. La locomoció en mamífers es basa en un cicle alternant de flexió-extensió de les extremitats. Les motoneurones flexores i extensores reben inputs excitadors i inhibidors alternants. De tal manera que existeix una oscil·lació entre xarxes neuronals que controlen el temps d’activitat flexora-extensora en cada extremitat.
D’aquesta manera, per tal de que es produeixi una coordinació multiarticular en una extremitat existeixen generadors individuals que controlen el moviment en una direcció, i al seu torn, existeix una oscil·lació entre generadors que controlen flexió-extensió de cada articulació.
El CPG marca el ritme bàsic (alternança de flexió i extensió) mitjançant la xarxa neuronal capaç de generar activitat motora sense input sensorial o descendent. Al seu torn estarà regulat per propioceptors, que ajudaran a modular la velocitat del pas, i externoreceptors, que ajusten el pas a obstacles inesperats).
En últim terme, tindrem un control fi d’aquest moviment gràcies a: - Tronc de l’encèfal: activació de la locomoció i la seva velocitat.
Còrtex motor: locomoció guiada (Per exemple, per inputs visuals: coordinació visuomotora) Cerebel: integració de la propiocepció de les extremitats i de les senyals vestibulars de balanç, comparació entre moviment real i intencionat per refinar el moviment (tractes espinocereblosos) Si hi ha una lesió traumàtica medul·lar, es produeix la destrucció tissular i la disrupció de la barrera hematocefalica, que comporta a la formació d’una cavitat necròtica que afecta a les neurones i als tractes espinals.
A partir d’aquí es limita la formació de noves neurones, es té incapacitat per part dels axons per tal de regenerar a través de la zona lesionada i es produeix una desconnexió de les estructures medul·lars amb els centres supraespinals.
A causa d’això, tenim una pèrdua de les funcions sensorials, motores i autonòmiques dels nivells situats per sota de la zona de lesió. La persona no pot iniciar la marxa. Però si les posen un trending, es pot reeducar la marxa gràcies a l’activació del estímul sensorial i el circuit del patró de la marxa pot seguir intacte (sempre que la lesió estigui per sobre d’aquesta lesió, que no afecti directament al circuit).
Però necessitem centres superiors per tal de controlar els diferents patrons. Ja que també afectarà la vista i l’equilibri.
3. Control motor suprasegmentari.(extrapiramidal) El còrtex motor pot afectar mitjançant el feix corticoespinal a les motoneurones espinals alfa i gama. Aquest per altre banda te diferents feixos que també afectaran a aquestes:    el fascicle rubroespinal el feix vestibuloespinal el feix reticuloespinal A nivell de la medul·la espinal es troben clarament distribuïdes. A la banya anterior mes medial trobem la part mes medial del cos i a les més lateral controlen les parts mes distals.
Aquestes musculatures s’utilitzen per a diferents tipus de coses, mantenir la postura o activitat amb més habilitat i més consciència. De manera que tindrem:   Sistema lateral motor: regulat per sistema o tracte corticoespinal lateral (contra lateral) i rubroespinal (aquest segon no esta del tot demostrat). Transmissió de les ordres per realitzar moviments. Aquest sistema descendirà de forma lateral per la substancia blanca de la medul·la espinal.
Sistema medial motor: regulat per sistema o tracte corticoespinal medial (homolateral), vestibuloespinal i reticuloespinal. A nivell de la reticular tenim després dos vies. Tot això descendirà per la zona mes anterior de la substancia blanca de la medul·la espinal.
Funcions de les vies motores descendents: - - Via corticoespinal i rubroespinal: transmissió de les ordres per realitzar moviments de dexteritat. Correccions de patrons motors generats a la musculatura esquelètica.
Via vestibuloespinal: Detecta cavis de la posició del cap respecte el cos i actua en funció d’això. Aquest activa el tronc i la musculatura antigravitatòria, mantenint el to muscular. Activitat tònica en músculs antigravitatoris. És menys conscient.
Via reticuloespinal: Control de la musculatura necessària per tal de no perdre l’equilibri en una situació de moviment. Control de la posició de cap i tronc. Activació CPG espinal per locomoció i altres activitats estereotipades. De manera que primer es contractura la musculatura de posició i posteriorment la d’acció.
o FRE pontí: augment del to dels músculs extensors.
o FRE bulbar: augment del to dels músculs flexors. Facilitació de moviments voluntaris inhibint els reflexes posturals.
En el moment que el corticoespinal vol emetre una acció s’haurà de inhibir els sistemes vestibulo espinal i reticuloespinal, ja que sinó estaríem massa rígids amb el to muscular antigravitatoria. Aquest fet es troba regulat per el còrtex motor, de manera q crea en la formació reticular un segon feix que inhibirà el control reflexiu.
Una persona que perd el control motor cortical tendirà a tenir un domini de contracció del tronc i dels antigravitatoris, de manera que es podran posar de peu i perdrà la musculatura distal. La contrafacció dificultarà moure la musculatura distal.
Conscientment també es pot controlar la musculatura del tronc, es tracta de un petit feix cortico-espinal que ens controla les neurones més medial. Un 10-20% de la via cortico-espinal, la resta es tracta de la via mes lateral que influenciarà en el moviment de la part més distal.
Les motoneurones del còrtex motor controlaran de forma contra lateral. Vies corticoespinals (sistema piramidal), projecció directa de còrtex – musculatura esquelètica. Format per un 60% de fibres nervioses del còrtex motor primari, un 20% del còrtex sensitiu primari i un altre 20% amb fibres del PMA (àrea premotora).
   Via corticoespinal lateral: 80-90% que decusa a nivell de piràmides bulbars. En aquesta trobarem els nuclis motors dels músculs de les extremitats Via corticoespinal medial: 10%-20% no decusa. És ipsilateral, creua a nivell de medul·la espinal, cervical o toràcica. En aquesta trobarem nuclis motors dels músculs axials i cintures.
Fibres corticobulbars: fibres ipsilaterlas, que finalitzen en els nuclis motors dels parells cranials.
3.1. Control de la postura.
 Postura: capacitat d’ajustar la posició del cos en relació a la gravetat per mantenir la posició desitjada (equilibri estàtic) o per poder progressar en un moviment intencionat sense perdre balanç (equilibri dinàmic).
Important que el moviment voluntari sigui precedit per un moviment contrabalançador, per tal de dur a terme correctament un equilibri dinàmic. Per altra banda, també ajudaran a aquests equilibris la informació sensorial de la posició dels ulls (sistema visual), del cap (sistema vestibular) i del cos (sistema propioceptiu). De manera que el control de la postura implica tots els nivells, de la medul·la al còrtex.
- - Reflexes vestibuloespinals i cervioespinals.
Tracte vestibuloespinal lateral: activació dels extensors i de la musculatura proximal de les extremitats per mantenir el cos dret contra la gravetat.
Tracte reticulo espinal poti: refelexes antigravitatiors en erecció (flexió de l’extremitat superior i extensió de la inferior) Sota control del còrtex motor mitjançant el tracte reticuloespinal bulbar: inhibició de reflexes posturals o de flexió que poden interferir amb l’execució de l’acte motor voluntari.
Paper fonamental, també, del cerebel i dels ganglis basals.
3.2. Àrees motores corticals.
L’àrea motora primària envia motoneurones a innervar motoneurones inferiors. De manera que el còrtex motor necessita informació per tal de fer l’acció.
Rep informació del còrtex prefrontal, que ens ajuda a prendre decisions, entre d’altres àrees premotores (esquema).
- Àrea motora primària, àrea 4: imita accions dels altres, gran ajuda a l’hora d’aprendre. Aquest rep informació del sistema sensorial.
L’àrea motora primària te una representació de la musculatura, l’homuncle motor de Penfil. No serà equivalent la zona del còrtex a la grandària del múscul, sinó a la seva precisió.
Alhora que es tracta de una representació contralateral.
Síndrome Debilitat Atrofia.
Motoneurona inferior Motoneurones superior Igual de sever en els dos cassos.
Més severa per la falta total Menys severa. Pot haver-hi d’innervació.
atrofia per desús. Però encara tindrà innervació.
To muscular No tindrem a causa de la S’incrementarà a causa de falta de innervació, falta del que es manté el reflex reflex.
d’estirament i en perdre el control superior que inhibeix allò reflexiu.
Reflex miotàtic No tindrem reflex.
Tindrem el reflex, i fins i tot augmentat a causa de la pèrdua de control per part del còrtex.
Signe Badisnski *pràctica Hiperreflèxia e hipertomia: increment del control segmentari, apareix posteriorment a dos mesos a causa de la recuperació del cos del xoc.
4. Cerebel.
Aquest necessita saber el que la motoneurona superior vol fer i el resultat final d’això a partir de la sensibilitat sensorial. Si hi ha una disparitat entre això diu el grau d’error al control superior, de manera que crea una correcció d’errors.
Influencia el sistema motor tot avaluant les disparitats entre la intenció i l’acció. Es produeix una ajustament a nivell de la motoneurona superior (còrtex o telencèfal) mentre el moviment esta en procés o durant moviments repetits.
- Rep inputs sobre els objectius, ordres i senyals de feedback relacionats amb la programació i execució del moviment.
Envia outputs cal al sistema motor i premotor.
La seva transmissió sinàptica pot ser modulada: important per l’adaptació i l’aprenentatge.
Lesions en aquest punt provoquen:       Alteració de l’agudesa espacial Disminueix la coordinació temporal Altera el balanç Disminueix el to muscular Altera l’aprenentatge motor Altera algunes funcions cognitives Els ganglis basals del cerebel emmagatzemarien informació de processos motors repetitius apresos, com seria el cas de nedar o anar amb bicicleta. D’aquesta manera en dur a terme aquestes accions posteriorment, el còrtex es desentendrà de l’acció i es duran a terme aquests moviments de forma automàtica.
De manera que si ens falla el cerebel ens falta la precisió dels nostres moviments i no tindrem la capacitat de aprenentatge. Accions poc precises i amb tremolor.
Aquest el podem dividir en tres zones funcionals: - - - Cerebro-cerebel: rep informació del còrtex motor i va a influenciar al cortico-espinal.
De manera que hi ha solapaciò amb l’espino-cerebel. (lesió: pèrdua de la finesa de la musculatura més distal) Espino-cerebel: informació de la musculatura. En aquest diferenciem un més medial i un altre de mes lateral, de manera que el primer influencia la formació reticular i el segon al cortico-espinal. Hi ha solapaciò amb el vestibulo-cerebel. (lesió: falta de control de la postura i del balanç.) Vestíbulo-cerebel: rep informació del sistema vestibular, la propiocepció i la visió. Es projecta al nucli vestibular. De manera que té un control del balanç de la postura.
(atàxia de la marxa: en tenir una lesió en aquesta zona perdem el control de la postura, en beure també pot succeir ja que aquesta zona queda influenciada) 5. Ganglis basals.
Conjunt de nuclis neuronals subcorticals. Aquests monitoritzen les ordres del còrtex motor i controlen l’activitat de la via motora voluntària. Modula l’acció de la motoneurona superior.
No tenen projeccions directes a la medul·la espinal.
5.1. Funcions motores dels ganglis basals.
- - Intervenen en l’inici i regulació dels moviments voluntaris lents, reactivitat del còrtex motor. Paper regulador més important en moviments de les extremitats (sistema corticospinal lateral).
Participen en l’execució de moviments automàtics i associats.
Participen en l’execució automàtica de programes motors apresos.
Control del to muscular postural, adaptant-lo als moviments (acció inhibitòria sobre FR) Modulen l’activitat corticoespinal, esmorteint les oscil·lacions durant el manteniment de la postura.
5.2. Via directa e indirecta dels ganglis basals.
Per tal d’activar el circuit, la via directa, el còrtex activa el nucli estriat, inhibeix el glòbul pàl·lid intern, que és un inhibidor dels nuclis motors del talem, de manera que s’activa el còrtex motor primari, el premotor i el SNA.
La via indirecta potencia la innivació, aquesta també s’activa a partir del còrtex. Però aquest inhibeix els programes motors que ens molestarien per tal de dur a terme la via directa.
Tot aquests circuits es troben regulats per la dopamina, de manera que si tenim més d’aquesta es produirà mes ràpidament el moviment.
5.3. Lesions dels ganglis basals.
Malaltia de Parkinson: perden la via directa a causa de la degeneració de neurones dopaminèrgiques de la substancia negra, que redueix la influència sobre el cos estriat.
- - Acinèsia, per defecte d’iniciar els moviments i la falta de moviments associats (anímica, immobilitat dels braços al caminar) Tremolor en repòs, per falta de modulació cortical i subcortical.
Rigidesa muscular, per augment del to muscular, degut a la falta de regulació inhibidora GB – FR. Costa iniciar els moviments, però un cop l’ha iniciar els hi costa parà, falta d’expressió i tremolors.
Bradicinèsia o hiposinesia: pèrdua de la mobilitat.
Corea: lesions del cos estriat, amb pèrdua de neurones GABAérgiques i dèficits d’influència inhibidora sobre el pàl·lid extern.
- Moviments anormals, espasmòdics.
Hipercinèsia; pèrdua de la via indirecta, no tenen la capacitat de seleccionar el moviment que es vol fer. De manera que es mouen molt.
Hipotonia ...