Tema 10. Eficàcia i pràctica basada en l'evidència (2016)

Apunte Español
Universidad Universidad Autónoma de Barcelona (UAB)
Grado Psicología - 3º curso
Asignatura Introducció al Tractament Psicològic
Año del apunte 2016
Páginas 6
Fecha de subida 28/09/2017
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EFICACIA I PRACTICA BASADA EN LA EVIDENCIA Significa conocer en qué medida un tratamiento soluciona un problema o trastorno, y qué indicadores tenemos para medir la utilidad a la hora de solucionar ese problema. Hoy día la respuesta más genérica es que existen tratamientos más eficaces que otros ante un problema psicológico; por ejemplo, ante un TOC, hay tratamientos o intervenciones más efectivas que otras.
Aun así, sigue habiendo polémica, ya que no se sabe si es posible estudiar esto.
Hay dos corrientes principales; la corriente clínica que se centra en la dificultad del estudio de la eficacia, y otra corriente de investigadores que considera que hay que seguir investigando sobre la eficacia de los tratamientos psicológicos.
La PBE o psicología basada en la evidencia es el estudio de la eficacia de los distintos tratamientos psicológicos. Para saber la eficacia de una técnica, se usa investigación experimental o causal; se pone en relación la causa y el efecto (que sería la mejora de los síntomas). Nos interesa conocer si el tratamiento es la razón por la que se soluciona la causa.
RAZONES A FAVOR DE LA PBE (FACTORES) La evolución de la ciencia psicológica; el debate se inicia en los años 90, pero sus antecedentes se remiten a los años 50, cuando predominaba la psicoterapia aplicada por psiquiatras a la clase alta, y desde entonces se han ampliado mucho los conocimientos y técnicas de tratamiento. Además, ha cambiado el ámbito profesional del psicólogo con el paso de los años.
Avance de los tratamientos farmacológicos; los tratamientos se han ido haciendo más efectivos en cuánto a la solución de trastornos mentales y, por esto, la psiquiatría se ha ido aliando con la farmacología. Actualmente, sólo una parte de los trastornos se derivan a psiquiatría, ya que el médico de cabecera puede tratar alguno de ellos.
Acceso creciente a los servicios e incremento del gasto sanitario; hay un mayor acceso a los servicios de salud psicológicos, lo que a su vez ha comportado un mayor gasto invertido en este ámbito.
EYSENCK.
El autor saca un artículo dónde estudiaba la eficacia de la psicoterapia existente en aquel momento; comparó la psicoterapia con un grupo control, y observó que los cambios producidos en el grupo experimental eran iguales que los del grupo control. Por lo tanto, concluyó que la terapia psicodinámica no era más eficaz que el paso del tiempo.
Se puso de manifiesto el concepto de remisión espontánea que es la desaparición de los síntomas por el simple paso del tiempo, ya que al pedir ayuda a un profesional ya estamos en el punto más alto de nuestros síntomas. Es aquí donde se inició el debate.
VEREDICTO DEL PÁJARO DODO.
Rosenzweig (1936) afirma que el éxito de las terapias indica que hay factores comunes en todas ellas, que se presentan en la relación terapéutica y que producen y explican los resultados obtenidos. Es decir, se entiende que no hay diferencias significativas entre unos tratamientos u otros, como dice la psicoterapia.
Después de que Eysenck concluyese que la psicoterapia no tenía ningún efecto, surgieron estudios que querían demostrar lo contrario; a través del meta-análisis concluyeron que sí tenía efecto. La mayoría de estudios afirman, finalmente, que todos los tipos de psicoterapia son igualmente efectivos. Este es el veredicto del pájaro Dodo, “todo el mundo ha ganado y todos deben tener un premio”.
Métodos psicoterapéuticos con bases tan distintas como, la terapia psicodinámica, la cognitivaconductual u otras, son igualmente eficaces. Es ahora cuando pasamos a hablar de la equivalencia de las terapias enfrente de la eficacia diferencial de unas frente a otras.
Equivalencia vs. eficacia diferencial.
En los años 70 aparece la investigación meta-analítica*. Los primeros resultados fueron a favor de que no había eficacia diferencial entre las terapias, ya que todas producían más eficacia que el paso del tiempo, pero no se observaba diferencia entre unos tipos respecto a otros. Los últimos estudios, pero, apuntaron a que sí que había eficacia diferencial en los tratamientos; unos funcionaban mejor que otros. De aquí salieron las dos corrientes; defensores de la equivalencia vs defensores de la eficacia diferencial. En la equivalencia encontramos seguidores de la psicología psicodinámica o humanista, y en la eficacia diferencial las corrientes cognitivo-conductuales.
Meta-análisis: es la metodología de investigación ideada para revisar, ordenar y sintetizar los resultados de una pregunta de investigación. Revisa el conocimiento existente de manera cuantitativa. Es decir, en una investigación se hace una búsqueda de la información existente respecto al constructo de interés y, a partir de eso, se guían las preguntas de la investigación con tal de aportar algo nuevo. Para este proceso, se usan las revisiones narrativas usualmente, pero si se hace desde la metodología cuantitativa es lo llamado meta-análisis. Se hace a partir de datos cuantitativos; se aporta la significación clínica, es decir, cuánto cambio se produce y cuando. Se centra en el tamaño del efecto (si supera el 0’8 es un tratamiento que produce un cambio muy importante).
Estos estudios recibieron críticas a causa de sus criterios de medida para el cambio muy dispares (muy desiguales, el cambio no era equivalente en distintos contextos), además de trabajo muy riguroso y experimental en conjunto con otros de muy baja calidad. Las muestras de muchos estudios no eran representativas de la población. Las terapias de los estudios estaban mal definidas. Todo esto sirvió para mejorar los estudios meta-analíticos.
Por otra parte, las ventajas son que se trataba de un método de revisión cuantitativo que permitió testar, evaluar y generar hipótesis. Además, sirvió para la identificación de deficiencias metodológicas en los estudios […] Equivalencia: Son los factores comunes que se encuentran en psicoterapia. J. D. Frank dice que, si todas las psicoterapias funcionan, ¿entonces por qué no se encuentra qué tienen en común todas ellas? ¿Qué tienen en común todas las terapias de psicoterapia? Son esos factores comunes de la psicoterapia los eficaces en el cambio. Defiende la equivalencia entre terapias de psicoterapia, es decir, todas las terapias psicoterapéuticas (tengan la base que tengan) funcionan por igual. Se empiezan a tener en cuenta elementos cómo la importancia del psicoterapeuta, el sujeto y la interacción entre ambos. Los factores son, pues: el ambiente de cura (el contexto) y la relación de confianza que se establece entre terapeuta y sujeto, el mito y el ritual.
Si se estudian los factores comunes/equivalencia, ¿se estudia la integración? El eclecticismo sintético es el que busca la integración de todas las formas de psicoterapia, ya que todas funcionan.
Para el PBE, se integrarían todas las técnicas que han demostrado tener eficacia, sin importar su corriente.
Eficacia diferencial: Se defiende mucho el estudio de la matriz terapéutica. Se tiene que especificar el tamaño del efecto (TE), en qué contexto es más útil un tratamiento, el papel de algunas variables, etc. A favor del PBE proponen la creación de las guías de práctica clínica, que informan sobre los tratamientos más eficaces sobre tratamientos específicos, basados en la investigación hasta la actualidad.
La PBE se puede ver dificultada por problemas psicológicos, tratamientos, metodología de investigación demasiado sofisticada, la resistencia al cambio por parte de los clínicos (el clínico o psicólogo de la salud debería estar actualizándose constantemente por las nuevas técnicas efectivas que van apareciendo), los peligros de la medicalización del TP (intentar hacer recetas médicas) y el peligro de las guías protocolizadas (igual que los médicos).
CUESTIONES DE INTERÉS EN EL MOMENTO ACTUAL.
 Tratamientos estandarizados. Claramente definidos para que puedan ser aplicados de una forma similar. En todos los tratamientos encontramos un procedimiento básico similar, que hablen de lo mismo. Hay que tener un manual organizado y un terapeuta entrenado, así como un control de adherencia al manual.
 Tratamientos específicos. La investigación está focalizada en la matriz terapéutica; determinación de los factores responsables de la eficacia, es decir, qué tratamiento es más efectivo paraqué individuo y qué problema específico y bajo qué circunstancias.
 Las terapias breves más eficaces. Económicamente son más llevaderas, pero además producen mejores efectos entre la 8 y la 24 sesión. Deben ser como máximo de 6 meses, ya que ahí se produce el mayor cambio.
INVESTIGACIÓN PSICOTERAPÉUTICA VS. PRÁCTICA CLÍNICA.
Hay un creciente interés por desarrollar una rama psicoterapéutica en psicología, cosa que ha empezado por conformar costosos procesos de formación y acreditación teórica. Es por esto que los clínicos han desarrollado una fuerte resistencia ante la psicoterapia apoyada en pruebas empíricas.
Esta resistencia viene dada, básicamente, por: la dificultad de aprenderse un gran número de intervenciones diferentes, basadas en supuestos distintos, para diversas patologías (psicoterapia) frente a un mismo enfoque que se utiliza sin variaciones sustanciales. Por otra parte, los clínicos se sienten juzgados y puestos a prueba, lo que es un ataque hacia su dignidad y autoestima.
El principal eje de tensión en psicología clínica es la intervención psicológica vs intervención médica, ya que no se desea concebir el tratamiento psicológico como tratamiento médico; la intervención psicológica no tiene como único objetivo el tratamiento. Por tanto, la metodología médica que busca una ley universal sobre la que relacionar síntomas/trastornos con una técnica psicoterapéutica concreta no es correcta.
Guía de tratamiento: MÉDICA APLICADA A PSICOLOGIA PSICOLÓGICA 1. El cliente presenta un trastorno o Basada en: problema.
1. Los tratamientos psicológicos están 2. Hay una explicación psicológica para esto. diseñados para ser aplicados a problemas 3. Hay un modelo teórico para proponer un psicológicos.
mecanismo psicológico de cambio.
2. La manualización de tratamientos es una 4. El terapeuta administra ingredientes solución parcial al problema del control terapéuticos activos que derivan de la experimental.
explicación psicológica y el mecanismo de 3.
cambio.
Los problemas naturaleza 5. Los beneficios de la psicoterapia se evidenciarse relacionan con esos ingredientes aplicados.
psicológicos multidimensional en la tienen que evaluación debe de tratamientos.
Por tanto, el principal problema es que las guías médicas tratan de universalizar un tratamiento para unos síntomas concretos, cuando habría que tenerse en cuenta que las reglas de la psicología no se derivan a lo puramente biológico (un defecto en la memoria no es la única causa de la amnesia).
Las terapias psicológicas, pero, van a tender a estar estandarizadas con el tiempo: a presentarse con una descripción precisa de instrumentos de evaluación, programa de tratamiento, formato de aplicación, etc. La eficacia no se ve aumentada por el alargamiento del tratamiento, a veces puede incluso disminuirla.
CRITERIOS DE ÉXITO EN LA TERAPIA.
 Eficacia.
 Efectividad.
 Eficiencia La eficacia es un concepto complejo. Se deben tener en cuenta diversos aspectos, cómo los síntomas que mejoran y en qué medida, cuánto tarda en aparecer la mejora y si se mantiene, y los cambios logrados en la calidad de vida de la persona. Son las sociedades científicas las que han de avalar los resultados significativos de una terapia o método para considerarlo eficaz. Aun así, no puede hablarse de tratamientos eficaces en general. Los resultados indican que la inmensa mayoría de tratamientos eficaces para diversos problemas son los de tipo cognitivo-conductual.
Estos tres criterios hacen que aumente mucho la validez interna de la terapia, pero por otro lado disminuye considerablemente la validez externa.
Es muy importante mirarse la BASE DE DATOS EN PBE para ver revisiones sistemáticas y soluciones a problemas específicas; por ejemplo el TRIP (tripdatabase.com) dónde se encuentran evidencias de intervención médica y de salud mental o bien THE COCHRANE COLLABORATION (cochrane.org).
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