14. Nefropatia diabètica (2016)

Apunte Catalán
Universidad Universidad de Lleida (UdL)
Grado Medicina - 3º curso
Asignatura Malalties cardio-nefrològiques
Año del apunte 2016
Páginas 6
Fecha de subida 16/03/2016
Descargas 20
Subido por

Vista previa del texto

UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean   14.  Nefropatia  diabètica     No   tots   els   diabètics   acaben   sofrint   una   nefropatia   diabètica.   Fins   a   un   25-­‐35%   dels   diabètics   insulina-­‐dependents   DM   I   i   un   10-­‐25%   dels   diabètics   no   insulina-­‐dependents   DM   II   si   que   l’acaben  desenvolupant.     En   tractament   substitutiu   renal   (diàlisi   o   trasplantament)   fins   a   un   16%   dels   malalts   són   per   nefropatia  diabètica,  la  majoria  d’aquests  DM  II.       La  DM  de  tipus  I  té  un  inici  agut  que  permet  conèixer  el  dia  que  el  pacient  va  començar  a  tenir   diabetis  mellitus.  En  la  DM  de  tipus  II  es  més  difícil  establir  el  moment  d’inici  de  la  malaltia  però   sí  que  es  pot  arribar  a  conèixer  l’ordre  dels  signes  en  funció  de  la  seva  aparició.       Heus  ací,  en  la  progressió  de  la  malaltia  diabètica  es  parla  de:     -­‐ Microalbuminúria:   tradueix   una   nefropatia   diabètica   incipient,   característica   DM   I.   És   un   paràmetre   molt   important   de   progressió   a   nefropatia   establerta.   A   més   temps   d’evolució   de   la   DM   sense   microalbuminúria   menors   són   les   probabilitats   de   desenvolupar  una  nefropatia.     Els  dos  factors  que  més  l’acceleren  són:  mal  control  glicèmia  i  HTA.     -­‐ Proteïnúria:   tradueix   una  nefropatia   diabètica   establerta,  present  en  el  20-­‐40%   als   10   anys  i  de  predominança  en  la  raça  caucàsica.  És  la  progressió  més  probable  quan  hi  ha   un  mal  control  glicèmic  (Hb1ac>8.1),  mal  control  HTA  o  hàbit  tabàquic.       Hiperbiltració     Microalbuminúria     Microalbuminúria,   HTA   Síndrome   nefròtica     Insubiciència  Renal     MRC  avançada       La  microalbuminúria  es  defineix  en  una  mostra  d’orina  de  24h  quan  és  30-­‐299mg/dia  amb  una   ratio   albúmina/creatinina   30-­‐300   mg/g.   Per   davall   és   normal   i   per   sobre   es   parla   de   macroalbuminúria   o   proteïnúria.   És   el   primer   signe   de   nefropatia   diabètica,   però   no   patognomònic.   A   més,   també   és   un   marcador   de   risc   cardiovascular   per   disfunció   endotelial   i   hiperhomocisteïnèmia  i  un  pitjor  perfil  de  risc.       UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean     Quan  s’ha  de  fer  l’screening  d’albuminúria?     -­‐ DM  I:  es  realitza  després  de  la  pubertat  i  als  5  anys  des  de    l’inici.     -­‐ DM  II:  en  el  moment  del  diagnòstic.     A  ambdós  tipus  de  pacient  se’ls  realitza  un  estudi  de  l’orina  per  a  valorar  la  proteïnúria.     Si  la  proteïnúria  és  positiva  s’ha  de  valorar  de  nou  en  l’orina  de  24h  que  és  el  criteri  que  defineix   una  nefropatia  establerta.     Si  la  proteïnúria  és  negativa  s’ha  de  valorar  la  microalbuminúria  que  pot  ser  negativa  permetent   descartar   la   nefropatia   diabètica   (revisió   anual)   o   positiva,   en   2   o   3   mostres   separades   en   el   temps  (3-­‐6  mesos),  i  diagnòstica  d’una  nefropatia  incipient.  Hi  ha  diferents  falsos  positius  per  a   una   microalbuminúria   positiva:   febre,   mal   control   glicèmic,   infecció,   exercici,   ICC,   hematúria,   HTA  no  controlada  i  piúria.       Cal  pensar  en  una  nefropatia  en  un  context  de  diabetis  mellitus  i  proteïnúria  quan:     -­‐ Inici  proteïnúria  <5  anys  en  DM  I   -­‐ Inici  agut  de  la  malaltia  renal:  ràpida  evolució  de  proteïnúria  o  IR   -­‐ Sediment   actiu:   microhematúria   i/o   cilindres   hemàtics,   encara   que   poden   existir   en   la   DM.   -­‐ Absència   de   retinopatia   o   neuropatia,   en   la   DM   II.   Tenint   en   compte   que   1/3   dels   pacients  amb  DM  II  no  presenten  retinopatia.       -­‐ Clínica  sistèmica     Altres  signes  de  dany  microvascular  acostument  a  precedir  a  la  nefropatia  diabètica  en  la  DM  I,   com  la  retinopatia.  En  la  DM  II  és  menys  predictora  perquè  1/3  no  tenen  retinopatia.  La  població   amb   DM   II   tenen   una   alta   incidència   d’altres   nefropaties,   fins   a   un   30%   d’aquells   que   tenen   proteïnúria  i  no  retinopatia.       En   l’anatomia   patològica   destaca   a   nivell   glomerular   una   lesió   més   precoç   a   nivell   de   la   membrana   basal   glomerular,   glomerulosclerosi   difusa   (   la   més   freqüent)   i   nodular     (o   Kimelstein-­‐Wilson)   i   lesions   hialines   com   gota   capsular   i   fibrina   cap;   una   característica   molt   patognomònica  però  poc  freqüent.     A  nivell  arteriolar  hi  ha  una  hialinització  arterolar  i  ateromatosi,  fet  característic  de  DM  II.     UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean             *Glomerulosclerosi  difusa                  *Glomerulosclerosi  nodular  o  síndrome  Kimelsteil-­‐Wilson       La  patogènia  de  la  nefropatia  diabètica  rau  en:     -­‐ Alteracions  hemodinàmiques:     o Augment   correlatiu   de   la   tensió   arterial   amb   l’increment   de   l’albuminúria.   Els   diabètics   amb   nefropatia   tenen   tendència   a   tenir   la   tensió   arterial   més   alta   i   antecedents  familiars  d’HTA.     o Increment  del  cotransportador  sodi-­‐liti  eritrocitari   o Proclivitat  de  retenció  renal  de  Na+  afavorint  l’activitat  mitogènica  mesangial  i  de   cèl·lules  del  múscul  llis.     L’alteració   hemodinàmica   a   nivell   renal   és   un   factor   independent   de   la   HTA   i   resulta   una   variable   important   per   a   l’inici   i   la   progressió   de   la   nefropatia.   Hi   ha   un   augment   del   flux   plasmàtic   renal   i   una   disminució   vascular   i   vasodilatació   de   l’arteriola   aferent.   Això   afavoreix  la  hipertensió  i  hipertròfia  glomerular  que  com  a  conseqüència  comporten  un   augment  del  FG  (hiperfiltració)  i  un  estrès  mecànic  que  comporta  lesió  cel·lular.         UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean   Les  raons  per  les  quals  l’arteriola  aferent  es  dilata  són:     o Hiperglucèmia     o Hormona   de   creixement,   glucagó,   IFG   I,   cossos   cetònics,   IPD;   alteració   resposta   vascular,  PNA,  PG,  PKC...     o Sorbitol:  inhibidor  de  l’aldosa  reductasa,  disminució  filtrat  glomerular.     o Productes  precoços  de  glicosilació:  augment  FSR,  PIG  i  FG.     o Augment  reabsorció  de  Na  i  retroalimentació  túbuloglomerular  amb  augment  del   FG  i  VCE.     -­‐ Hiperglucèmia:   la   glucosa   s’acobla   a   les   proteïnes   com   la   PKC   vascular,   l’aldosa   reductasa   i   altres   proteïnes   generant   els   productes   d’Amadori   que   en   cas   de   que   persisteixi   la   glucèmia   deriven   a   AGE   (Advanced   Glycosilation   anb   Products),   irreversible,  que  seran  degradats  per  macròfags  que  alliberen  citocines  comportant  una   alteració   funcional   i   estructural   de   les   proteïnes   i   enzims.   Amb   un   bon   control   de   la   glicèmia  la  unió  de  la  glucosa  a  les  proteïnes  és  reversible.     Els  AGE  i  la  unió  de  la  glucosa  a  la  PKC  vascular  i  a  l’aldosa  reductasa  promou:  disfunció   endotelial,   alteració   de   la   membrana   basal   glomerular   i   de   les   cèl·lules   i   la   matriu   del   mesangi  i  microangiopatia.     -­‐ Factors   genètics:   per   agregació   familiar   de   la   nefropatia,   associació   de   la   nefropatia   i   història   familiar   d’HTA   i   casos   de   correlacions   histològiques   en   bessons   univitel·lins.   Important  el  genotip  DD  del  gen  de  ECA.     -­‐ Altres:     o Raça:  negres,  hispànics,  indis  Pima   o Tabac:  factor  de  risc  renal     La   nefropatia   diabètica   és   el   resultat   d’un   conjunt   de   factors   amb   susceptibilitat   genètica   i   relacionats  amb  alteracions  hemodinàmiques.  Els  diabètics  amb  nefropatia  tenen  incrementada   la  mortalitat.       El   tractament   és   principalment   no   farmacològic   basant-­‐se   en   la   modificació   dels   factors   que   augmenten  el  risc  de  progressió  a  MRC  i  són  controlables:     -­‐ Control   glicèmic   (Hb1Ac<7):   el   control   estructe   de   la   glucèmia   retarda   l’inici   i   la   progressió  de  les  complicacions  microvasculars.  Ha  demostrat  milloria  en  ambdós  tipus   de   diabètics   encara   que   la   seva   eficàcia   varia   en   funció   del   moment   i   el   grau   en   que   es   realitza.   Permet:   revertir   la   HTA   i   la   hiperfiltració   i   retardar   l’aparició   de   UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean   microalbuminúria   així   com   disminuir-­‐la   o   estabilitzar-­‐la   a   partir   de   2   anys   de   normoglucèmia.     -­‐ Control   de   la   tensió   arterial:   que   tendeix   a   augmentar   per   la   retenció   de   Na+   que   provoca  l’expansió  del  volum  extra  cel·lular  i  per  l’hiperinsulinisme  que  activa  el  sistema   simpàtic  i  també  col·labora  a  la  retenció  de  Na+.     En   la   DM   I   està   relacionada   amb   la   nefropatia   diabètica   però   en   la   DM   II   pot   tenir   una   etiologia   més   diversa:   HTA   essencial,   HTA   renovascular   o   nefropatia   diabètica.   Acostumen  a  tenir  síndrome  de  resistència  a  la  insulina  afavorit  per:  obesitat,  dislipèmia,   intolerància  glucosa,  HTA  i  risc  CV.     El  control  de  la  tensió  arterial  alenteix  la  progressió  de  la  nefropatia  diabètica  gràcies  a   la  disminució  de  la  proteïnúria  i  l’alentiment  de  la  progressió  de  la  insuficiència  renal  i   disminueix  les  complicacions  cardio-­‐vasculars.     Els   valors   objectiu   són:   TAS   130-­‐139mmHg,   TAD   80-­‐89mmHg   si   proteïnúria   >1g/dia   i/o   IR   <130-­‐135/80-­‐75.   Es   permeten   xifres   més   elevades   en   context   d’una   malaltia   cardiovascular  important  però  mai  una  TAD<75mmHg.     Els   fàrmacs   d’elecció   són   els   IECA   o   ARAII   perquè   aporten   renoprotecció   independentment   de   l’efecte   anti-­‐HTA,   per:   disminució   pressió   intraglomerulal   per   vasodilatació   de   l’arteriola   eferent,   inhibició   de   la   proliferació   cel·lular   i   de   la   matriu   mesangial   i   alteracions   de   les   propietats   de   la   barrera   de   filtració.   Tenen   un   efecte   cardio-­‐protector  demostrat  per  la  disminució  de  la  incidència  IAM  i  ACV  i  una  disminució   de   la   mortalitat   cardio-­‐vascular   respecte   placebo   en   malalts   d’alt   risc   cardio-­‐vascular.   Estan  indicats  també  en  situacions  de  microalbuminúria  amb  o  sense  HTA  i  proteïnúria   amb  o  sense  IR.     Altres  fàrmacs  anti-­‐HTA  serien:     o Aliskiren:  inhibidor  renina,  no  s’ha  s’associar  amb  IECA.     o Verapamil/diltiazem:   reducció   de   la   proteïnúria,   efecte   sumatori   associats   amb   IECA.  No  hi  ha  estudis  sobre  el  seu  efecte  en  la  progressió  de  la  nefropatia.     o Antagonistes  del  Ca  dihidropiridínics:  no  alenteixen  la  progressió  de  la  nefropatia   diabètica  ni  disminueixen  el  risc  cardio-­‐vascular  com  els  IECA.     Una   mesura   no   farmacològica   és   la   reducció   de   sal   en   la   dieta   que   augmenta   l’   efecte   antiproteïnúric  i  antihipertensiu  dels  IECA.   -­‐ Albuminúria  <1g/dia   -­‐ Deixar   de   fumar:   fumar  suposa  un  augment  del  risc  de  microalbuminúria  i  evolució  a   IRC  en  pacients  amb  DM  II.  Deixar  de  fumar,  especialment  en  DM  I,  alenteix  l’evolució  a   IRC  terminal.       UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean   -­‐ Dieta  pobra  en  proteïnes:  0.8g/kg/dia.  No  està  del  tot  demostrat.     -­‐ Control  de  la  hiperlipidèmia:  hi   ha   estudis   que   apunten   que   les   estatines   per   si   poden   tenir  un  paper  renoprotector  disminuint  la  microalbuminúria  i  suposa  un  benefici  en  la   funció  renal.   Els  objectius  són:  LDL  <100mg/dL,    HDL  >45  homes  i  >55  dones,  TAG  <150             ...