TEMA 17. INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (2017)

Apunte Español
Universidad Universidad Complutense de Madrid (UCM)
Grado Farmacia - 4º curso
Asignatura Microbiología clínica
Año del apunte 2017
Páginas 5
Fecha de subida 19/06/2017
Descargas 1
Subido por

Descripción

Apuntes de Microbiología clínica curso 2016/2017. Profesor: Rafael Rotger Anglada. Grupo A.

Vista previa del texto

TEMA 17. INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Las infecciones del sistema nervioso central, normalmente empiezan por el tracto respiratorio superior. Las podemos clasificar en dos grupos, las meningitis, que afectan a las meninges y las encefalitis que afectan al tejido cerebral e incluso a la médula espinal. A parte de meningitis y encefalitis puede haber infecciones debidas a otras vías de entrada como traumatismos que pueden ocasionar abscesos.
MENINGITIS Y ENCEFALITIS VÍRICAS Los virus pueden producir tanto meningitis como encefalitis. Por esta razón, muchas veces hablamos de meningoencefalitis. Aunque haya virus que afecten las dos zonas, también pueden infectar solo una de ellas.
Los virus más frecuentes como causa de meningitis son los enterovirus. Los enterovirus son intestinales y se transmiten por la ruta fecal-oral, a través de las aguas y las manos. Son más frecuentes en verano cuando las temperaturas más altas facilitan la supervivencia en las aguas.
Normalmente las meningitis causadas por estos virus no tienen tratamiento ya que se curan espontáneamente y no dejan secuelas.
Los virus de la polio o poliovirus 1, 2 y 3 producen poliomielitis y es grave ya que puede producirse parálisis. Existe una vacuna contra ellos.
Los Herpesvirus, fundamentalmente el Herpes simple tipo 1 también puede producir meningitis y encefalitis. Estas meningoencefalitis por Herpesvirus pueden ser muy graves y afectan a personas de edad avanzada. Afortunadamente, se pueden tratar con aciclovir.
A veces, las meningitis pueden ser complicaciones o secuelas de otras infecciones víricas no localizadas de por sí en el SNC. Por ejemplo, la varicela puede ser causa de meningitis (varicelazóster). Otra causa de meningitis y encefalitis es el VIH.
Los enterovirus y los poliovirus son virus con RNA muy resistentes al medio ambiente. Los enterovirus son virus muy pequeños que pertenecen a la familia Picornaviridae. A día de hoy, para los taxónomos no existe la diferenciación entre enterovirus y poliovirus, aunque la enfermedad que producen es totalmente distinta. Los enterovirus producen meningitis leves y los poliovirus infectan las neuronas produciendo encefalitis o poliomielitis.
Estos virus se transmiten fundamentalmente por las aguas o las manos, por secreciones respiratorias, etc. Se replican primero en la faringe, especialmente en las amígdalas. De este tejido linfoide pasan a sangre y se produce una primera viremia a través de la sangre. Como son enterovirus, también van al intestino donde infectan el tejido linfoide. Desde esta zona también pasan a sangre. De esta primera viremia llegan a determinados tejidos que son su diana. Podemos diferenciarlos en función del tejido que infectan. Podemos destacar los que infectan el tejido nervioso central.
1 Poliovirus: poliomielitis Los poliovirus pueden infectar todo el sistema nervioso central. El resultado de la infección es la destrucción de las neuronas y la consecuencia es una parálisis más o menos extensa. Los músculos afectados por la parálisis dependen de la altura a la que se produce la infección. Si el virus ha llegado al bulbo raquídeo, la parálisis puede ser respiratoria. La consecuencia de estas parálisis respiratorias se crean los pulmones de acero en los años 50 para asegurar la respiración de los infectados por el virus de la polio.
Se desarrollaron vacunas contra la polio. Dentro de los poliovirus, existen 3 serotipos distintos, que deben contener las vacunas. En los años 50 apareció la primera vacuna inyectable (VPI), constituida por el virus inactivado con formol. Esta vacuna no entra por la vía normal de infección que es la oral sino a través de la piel por lo que induce solamente IgG, pero aun así permite prevenir la enfermedad porque para que el virus de la polio llegue a SNC, tiene que haber una viremia, es decir, debe pasar a sangre. La IgG presente en sangre evita la viremia. Lo que no evita esta vacuna es la infección del tejido intestinal y faríngeo.
Posteriormente se diseñó una vacuna atenuada oral (VPO). Cultivando los virus a una temperatura baja, se pudo atenuar los 3 serotipos. Al ser un virus vivo, se puede administrar de la misma forma que el virus silvestre. La ventaja de esta vacuna es que previene la infección porque induce la producción de inmunoglobulina secretora (IgA) en las mucosas y se impide la infección de estas.
Las dos vacunas se han venido utilizando desde entonces porque las dos presentan ventajas e inconvenientes.
Vacuna Ventajas Vía oral, fácil de administrar VPO VPI Previene la infección, impide la circulación de virus (IgAs) Puede vacunar a otros niños si pasan virus de la vacuna a las aguas Es barata No revierte porque el virus está muerto Es tan eficaz como la VPO en prevenir la parálisis (IgG) Inconvenientes Riesgo de reversión (+ en tipo 2). La reversión se debe a mutaciones del virus Circulan virus vacúnales que pueden revertir, pero esto no afecta a la persona vacunada, sino que la reversión tiene lugar en la naturaleza Puede producir poliomielitis Parenteral, difícil de administrar No previene la infección ni la circulación de poliovirus Es cara Cuando la circulación de virus es baja, se puede prevenir la infección simplemente con la inactivada.
La VPI es mucho más segura si se inactiva bien. En España se emplea la inactivada. Se administran 3 dosis y una de recuerdo.
En el resto del mundo, en la mayoría de los países no industrializados se emplea la vacuna oral porque cualquier persona puede administrarla a los niños. Con esta vacuna oral se ha conseguido que solo 2 quede un foco endémico en el mundo, concretamente Afganistán y Pakistán. En cuanto a la erradicación del virus, el serotipo 2 ya se ha erradicado y se ha eliminado de la vacuna oral.
MENINGITIS BACTERIANAS Las bacterias predominantemente infectan las meninges (duramadre, aracnoides y pía madre). Las infecciones bacterianas acontecen a las meninges más profundas que son aracnoides y pía madre.
Las bacterias circulan por el líquido cefalorraquídeo al que acceden desde un foco infeccioso que puede ser la faringe o las amígdalas y a través de la sangre, por capilares que intercambian con el líquido cefalorraquídeo, pueden llegar a las meninges. Estas bacterias son capaces de atravesar los endotelios capilares, aunque la BHE sea muy poco permeable.
Las meningitis pueden ser agudas y se clasifican como meningitis purulentas porque al ser bacterias extracelulares generan pus. Las tres bacterias más comunes son Neisseria meningitidis o meningococco, Streptococcus pneumoniae o neumococo y Haemophilus influenzae (tipo b). Neisseria meningitidis puede colonizar la faringe.
En los neonatos, el foco de la infección no es la faringe sino la madre ya que se trata de una transmisión vertical de la infección. Las más comunes son producidas por Streptococcus agalactiae (grupo B), Escherichia coli (cepas capsuladas, K) y Listeria monocytogenes. Esta última es patógeno de animales, pero a veces puede producir infecciones por vía digestiva. Las embarazadas son más sensibles a esta bacteria por la inmunosupresión parcial que presentan. Cuando avanza la edad y disminuye la inmunidad, cualquiera de las bacterias puede producir meningitis.
Por otro lado, encontramos las meningitis subagudas. Estas meningitis suelen ser granulomatosas porque están producidas por bacterias intracelulares facultativas que generan granulomas. Estas meningitis pueden estar causadas por Mycobacterium tuberculosis, Listeria monocytogenes y Cryptococcus, que es un hongo capsulado. Por tanto, las bacterias y hongos que producen meningitis, son capsulados o son intracelulares.
Meningitis bacteriana aguda purulenta Es un cuadro agudo que se presenta con fiebre muy alta, síntomas neuronales (signos de Kermit y de Brudzinski) y rigidez de nuca. A veces a aparecen manchas en la piel llamadas petequias que aparecen a causa de pequeñas hemorragias capilares.
La causa principal de meningitis bacteriana es N. meningitidis, concretamente los serotipos B y C. El meningococo se distribuye por sangre y se extiende por todo el cuerpo. Se suele hablar de enfermedad meningocócica para referirnos al cuadro completo.
La producida por H. influenzae serotipo b es muy parecida. Se producen muchos daños vasculares. El neumococo presenta menos toxicidad por ser Gram positivo, pero en principio la enfermedad es bastante similar.
Contra estas 3 bacterias hay vacunas que han variado mucho en función de los serotipos. Neisseria meningitidis resiste muy bien la fagocitosis y presenta varios serogrupos. El grupo A tiene una localización endémica, que es el cinturón subsahariano, que da la vuelta al mundo. Los B y C provocan brotes epidémicos en todo el mundo. Hay otros serogrupos que son el Y, W y Z135. Esta bacteria 3 frecuentemente coloniza la nasofaringe y afecta principalmente a los niños pequeños. Se puede detectar a posteriori que, en el grupo de personas, muchas de ellas están colonizadas por el meningococo. Si una de esas personas está más inmunodeprimida, sufrirá meningitis. Por tanto, puede haber muchos portadores sanos. La transmisión es por secreciones faríngeas. El riesgo de que pase de faringe a meninges no está claro, pero puede influir tener baja actividad de las proteínas del complemento.
Existe una vacuna para la meningitis meningocócica que se basa en la cápsula de la bacteria. En principio se desarrollaron vacunas contra los tipos A y C. Estas vacunas son polisacáridos capsulares que son antígenos T-independientes que darán lugar solamente a inmunoglobulina M por lo que provocan muy poca memoria. Son poco eficaces en los niños. Del serogrupo B no se pudo hacer una vacuna porque el polisacárido del grupo B no es antigénico para los seres humanos porque es un polisacárido muy similar a los que nosotros presentamos.
La vacuna conjugada está compuesta por el polisacárido capsular C unido a toxoide diftérico o tetánico para estimular a los linfocitos B y se genere una memoria más eficaz. La vacuna de la meningitis se administra en España contra el serogrupo C puesto que el A no produce casos en España. La introducción de la vacuna conjugada contra el serogrupo C ha hecho que vaya desapareciendo, pero la B se mantiene.
Existe una vacuna contra el serogrupo B, se denomina Bexsero y está formada por proteínas obtenidas de distintos grupos del serotipo B. Concretamente, está formada por vesículas de la membrana externa del meningococo B que llevan unidas los péptidos en la parte proteica de la membrana.
Diagnóstico de las meningitis Es importante el diagnóstico de laboratorio de este tipo de infecciones porque es importante hacer un buen tratamiento. Se toma una muestra de LCR para diagnosticar la meningitis. El LCR se obtiene mediante una punción lumbar que implica atravesar la médula espinal para acceder al espacio que hay entre las meninges.
A partir de aquí se toman distintos tubos para hacer un análisis bioquímico, microbiológico y citológico de las células presentes. Es una muestra que debe entregarse inmediatamente a laboratorio porque varias de las bacterias que pueden estar ahí son muy sensibles a la temperatura y al medio. Solo en el caso de que se sospeche que la meningitis es vírica, la muestra se puede refrigerar.
A parte de esto, también se toma una muestra de sangre para hacer un hemocultivo. Si queremos buscar virus, los más comunes se encuentran tanto en faringe como en intestino. También, en el caso de algunos virus, existen técnicas serológicas para buscar anticuerpos frente a la infección vírica. A parte de buscarlos en sangre, se deben buscar también en LCR.
Con el LCR, se trata de investigar mediante técnicas rápidas para dar un diagnóstico lo más rápido posible. Se emplea PCR para virus y bacterias y técnicas de aglutinación con látex que detectan el polisacárido capsular y, aunque es poco sensible, al haber muchos anticuerpos funciona bastante bien. También se utilizan técnicas de inmunocromatografía como alternativa a la aglutinación, aunque solo hay para neumococo.
4 Una vez hechas las técnicas rápidas, el resto del tubo se centrifuga para hacer tinciones de Gram con el sedimento. Vamos a observar células fagocíticas y bacterias. La tinción nos puede permitir también un diagnóstico rápido y adelantar el tratamiento.
En cuanto al cultivo, utilizamos agar sangre y agar chocolate. N. meningitidis crece mejor en chocolate, S. pneumoniae crece bien en los dos y H. influenzae solo crece en chocolate.
El uso de las vacunas frente a estas bacterias ha hecho descender el número de casos de meningitis, pero sigue habiendo casos debido a otros serotipos de estas bacterias. En el caso del neumococo, ha disminuido la resistencia a antibióticos porque se han eliminado los serotipos más resistentes. Al cambiar el perfil de serotipos, se deben plantear cambios en la vacunación.
En el caso de meningitis subagudas causadas por Mycobacterium y hongos, se emplean medios específicos.
En cuanto al tratamiento, muchas veces se emplea la toma de muestras para inocular intratecalmente un antibiótico. Se emplea un tratamiento empírico que cubra todas las posibilidades.
En los neonatos se emplea una asociación que trata de cubrir las distintas bacterias. Entre las distintas causas encontramos S. agalactiae, Listeria y E. coli. Los estreptococos son muy sensibles a antibióticos, Listeria es resistente de manera intrínseca de cefalosporinas, pero funciona muy bien la ampicilina. El problema es E. coli que suele ser resistente a ampicilina. Por esta razón se suele añadir un aminoglucósido como la gentamicina o bien, se añade cefotaxima.
En cualquier otra edad se utiliza cefotaxima y vancomicina, para cubrir las demás bacterias causantes de meningitis. Con cefotaxima bastaría para las tres, pero el neumococo a veces es resistente, por lo que se añade vancomicina.
En las subagudas, si es una meningitis tuberculosa, se emplean los antibióticos ya visto para la tuberculosis, si está causada por hongos, se emplea Anfotericina B + Flucitosina, Voriconazol, etc.
Además del tratamiento, para algunas meningitis, a parte de la vacunación, existe una profilaxis. Se ha visto que cuando se da un caso de meningitis meningocócica, una parte de la población está siendo colonizada por la bacteria. Como hay una serie de personas en riesgo de desarrollar la enfermedad, se les hace una profilaxis. Se hace en los contactos íntimos y, en general, a todas las personas que hayan estado expuestas durante la semana antes de la enfermedad. A estas personas se les suele dar rifampicina, que funciona bien porque es un antibiótico que se excreta por la saliva alcanzando buenas concentraciones y facilitando la erradicación de la bacteria. En el caso de no poder usarse rifampicina se utiliza ciprofloxacino o ceftriaxona.
5 ...