PMQSL-04-Patología muscular (Parte 1) (2016)

Apunte Español
Universidad Universidad Miguel Hernández de Elche (UMH)
Grado Medicina - 4º curso
Asignatura PMQSL
Año del apunte 2016
Páginas 4
Fecha de subida 14/03/2016
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D 04 PMQ Locomotor Patología quirúrgica muscular y tendinosa Lesiones musculares agudas Las lesiones musculares extrínsecas pueden ser heridas incisas o contusiones. Las incisas pueden ser paralelas a las fibras (regeneran por gemación de las células indemnes) o perpendiculares (los bordes de la herida se separan por el tono muscular y se rellena de un hematoma). Las contusiones son lesiones más extensas, con necrosis celular y hematoma que suele afectar a deltoides, intercostales, cuádriceps y gemelos. La gravedad de la contusión está determinada por la fuerza del impacto y grado de contracción (más grave a mayor grado de contracción).
Las lesiones musculares intrínsecas (indirectas) se generan por una elevada tensión muscular. Son de mayor a menor gravedad: contractura < elongación < desgarro < contusión < rotura. El 80-90% de este tipo de lesiones se localizan en los miembros inferiores (isquiotibiales, cuadriceps y tríceps sural). Son lesiones más graves que las extrínsecas.
Contractura Contracción involuntaria   Elongación Estiramiento excesivo sin rotura Desgarro solución de continuidad de varias fibras musculares con hemorragia y contracción reactiva de las fibras circundantes Contusión Benignas (aplastamiento de fibras) o malignas (rotura de fibras y gran hematoma subcutáneo) Rotura Parcial (fascículos) o total (de todo el músculo). hematoma intramuscular entre los dos extremos musculares retraídos Lesiones agudas mínimas: contractura, elongación, desgarro y contusión Lesiones agudas graves: desgarro, contusión grave, rotura muscular y las heridas.
Los factores favorecedores de las lesiones pueden ser tecnológicos (falta de entrenamiento, calentamiento…), higiénicodietéticos (falta de sueño, hidratación, anabolizantes (aumentan fragilidad) o individuales (sexo ♂, edad y tipo de fibra muscular predominante: Tipo I: contracción lenta, tipo IIa intermedias, IIb rápidas, IIc inmaduras).
Clínica Contracción, Elongación y Contusión Benigna Desgarro Contusión Grave Ruptura Parcial y Total Aparición Dolor Limit.Funcional Inspección Retardada Mínimo* Puede seguir ejercicio Normal Brusca y permanent.
Parcial (apoya y anda) Equimosis Palpación Dolor** Normales Dolor y Hematoma Normales Brusco y Permanente Parcial o total Equimosis y alteración de forma Dolor Vivo Dolorosos Brusco y Permanente Total Alteración de forma, tumefacción y hematoma Depresión Dolorosa Dolorosos y Abolidos Movimientos Activos *En la elongación es inmediato. // **Se palpa contractura en la contractura y en la contusión benigna Diagnóstico Clínica + exploración física + exploraciones complementarias: - - La termografía no detecta las lesiones leves. En las graves hay respuesta hipertérmica localizada e hipotermia regional.
En lesiones antiguas (cicatrices) hay hipotermia. Sirve para el seguimiento de lesiones graves.
ECO: gold standard. No detecta lesiones agudas leves. En las graves localiza la zona de rotura muscular (hiperecogénico) y los hematomas intramusculares (hipoecogénicos).
RMN: ↑ sensibilidad de la ECO. Establece el dx de certeza. Sólo se usa cuando la ECO no da dx definitivo.
Tratamiento Crioterapia local, fármacos antiinflamatorios y relajantes musculares Reposo absoluto (sólo en las lesiones agudas graves) o relativo Reeducación con fisioterapia Cirugía (sólo en las heridas y en las roturas musculares) Lesiones crónicas o complicaciones - Miositis osificante u osificación postraumática (la más importante): osificación del hematoma. Puede deberse a errores terapéuticos como el masaje precoz. Cursa con dolor y palpación de zona endurecida y dolorosa con el músculo Patología muscular y tendinosa 1 D 04 PMQ Locomotor - en relajación. Hay que hacer diagnóstico diferencial con osteosarcoma. Para ello se realizan 3 biopsias óseas: en la periferia de la osificación, en el medio y en el centro pues si sólo hiciéramos una podríamos diagnosticar erróneamente un osteosarcoma. TTO: reposo (4- 12 meses), controles radiológicos evolutivos y radioterapia facultativa solo en adultos (6 a 8 sesiones de 100R). Los masajes y la reeducación están contraindicados. Realizaremos control radiográfico y gammagráfico seriado y operaremos para eliminarla cuando salgan negativos (cuando dejen de crecer). Si se opera en la fase activa, aparecerá otra osificación más grande.
Hematoma enquistado: falta de reabsorción del hematoma. Riesgo de infección secundaria. TTO: drenaje.
Rotura en dos tiempos: por rotura fibrilar o parcial que ha cicatrizado de forma incompleta. El tratamiento es la cirugía.
Recidiva: TTO: reposo deportivo más prolongado. Se previenen con reposo absoluto durante el período de cicatrización.
Cicatriz fibrosa o nódulo fibroso cicatricial: fibrosis muscular. Puede provocar limitación funcional y dolor durante la contracción. El tratamiento se basa en cirugía si provocan dolor y/o alteraciones funcionales.
Necrosis muscular: por isquemia mantenida. TTO: rehabilitación y técnicas quirúrgicas paliativas.
Síndrome compartimental (desarrollado más adelante) Diagnóstico Clínica + pruebas complementarias (radiografía, xerografía, termografía donde encontraremos hipotermia, ecografía donde observaremos lesiones hiperecogénicas o quísticas, EMG, patrones bioquímicos y biopsia muscular, con esta última descartaremos el proceso traumático).
Realizaremos el diagnóstico diferencial con: afectaciones osteoarticulares, óseas, neurológicas, tendinosas, de las vainas, de las inserciones y arteriopatías.
Síndromes compartimentales Situación de aumento de presión (>40-60 mmHg) dentro de un compartimiento fascial que reduce la perfusión sanguínea necesaria para la viabilidad del músculo y demás tejidos incluidos en el compartimiento. En la isquemia tisular participa la disminución del gradiente de presión tisular y arterial, un componente de espasmo arterial y el bloqueo del drenaje venoso con aumento progresivo de la presión del compartimiento.
Requieren tratamiento precoz por la gravedad de la isquemia de nervios periféricos y deformidades por contractura de los músculos (contractura de Volkman). En 12-24 h de isquemia hay lesión irreversible del nervio, > 12 h del músculo.
Existen dos formas clínicas, agudas (las más graves) y crónicas (producidas por el ejercicio intenso, que produce dolor por isquemia y obliga al reposo con lo que cede el cuadro compartimental. En atletas con gran desarrollo muscular. Suele ocurrir en celda tibial anterior). El ejercicio intenso sin reposo puede producir un s. compartimental agudo que no cede con reposo, considerándolo entonces un síndrome compartimental agudo sobre crónico.
Etiología Los traumatismos, el ejercicio y las lesiones vasculares son las principales causas de síndrome compartimental. En su génesis intervienen los siguientes procesos (Mubarack): - Disminución del tamaño del compartimento por: uso de vendajes o yesos excesivamente apretados, cierre quirúrgico a tensión de defectos de fascia muscular o lesiones por quemaduras y congelaciones.
- Aumento del contenido del compartimento por edema (edema post-isquemia, por inmovilización prolongada con compresión de una extremidad y por ejercicio prolongado), hemorragia o ambos factores a la vez. La hemorragia intracompartimental puede dar un síndrome compartimental si están alterados los mecanismos de coagulación. La combinación de edema y hemorragia, es la forma más frecuente, propia de los traumatismos.
- Causas del síndrome compartimental: Fracturas: causa más frecuente. Por la hemorragia, el edema postraumático, las lesiones arteriales y los yesos en posición forzada. Suelen producirse en fracturas por encima del codo o la rodilla (fractura supracondílea del niño).
Traumatismos de las partes blandas: 2º causa. En aplastamientos de las extremidades y golpes secos pero violentos.
Como complicación de la cirugía: poco frecuentes y limitadas a la pierna.
Patología muscular y tendinosa 2 D 04 PMQ Locomotor Clínica del síndrome compartimental agudo.
Regla de las “6 P”: dolor (Pain) que aumenta con la extensión pasiva, Palidez, Pulsos periféricos palpables, Presión (tensión a la palpación), Parestesias (como consecuencia del compromiso de los nervios sensitivos) y Paresias.
El cuadro clínico de inicio del síndrome compartimental se basa en dolor que incia horas después del traumatismo, localizado en el compartimento, muy intenso, propio de una isquemia muscular, con sensación de presión. Produce gran ansiedad, no cede con el reposo y aumenta con la movilización pasiva. Un dolor desproporcionado al traumatismo y con estas características debe hacernos sospechar de síndrome compartimental agudo.
El compartimiento edematizado y está tenso a la palpación. La piel se halla a tensión, brillante y caliente con gran sensibilidad táctil y dolorosa. La presión intracompartimental no colapsa las arterias principales y los pulsos periféricos y el relleno capilar están generalmente conservados. Esto permite diferenciarlo de un cuadro isquémico agudo de origen arterial. La paresia muscular no tiene ningún valor, pues aparece en otros cuadros similares.
En la fase de estado (lesión tisular irreversible) predomina el cuadro de parálisis y déficit sensitivo. Progresivamente se va produciendo una retracción de los músculos afectos con deformidad articular de predominio distal.
Diagnóstico Clínica + medición de la presión intracompartimental En pacientes conscientes y colaboradores, con clínica florida, el diagnóstico clínico suele ser suficiente para tomar decisiones terapéuticas, y la presión del compartimiento se utiliza solo en casos de dudas. La medición de la presión del compartimiento tiene indicación absoluta en pacientes comatosos, no cooperantes o con alguna tara o situación patológica que disminuya la sensibilidad.
Esto se debe que no está clara la presión a partir del cual hay que intervenir (30-45mmHg) y a que la perfusión depende también de la presión sistémica, pudiendo haber isquemia con presiones compartimentales bajas si hay hipotensión.
La electromiografía y el estudio de la conducción nerviosa tienen indicación en casos muy concretos de sujetos politraumatizados en los que la clínica puede ser por una lesión traumática del nervio periférico. Otras pruebas diagnósticas como la TAC y la ECO pueden mostrar edema pero no informan de la presión del compartimiento.
Formas clínicas según su localización En el miembro superior existe un síndrome compartimental del deltoides que se expresa por una gran tumefacción a tensión, impotencia funcional e hipoestesia en la cara externa del hombro. La celda anterior (bíceps) y posterior (tríceps) no suelen dar síndrome compartimental salvo en casos de aplastamiento, en el que la clínica derivará de la afectación de nervios (radial, cubital y mediano) y del dolor a la extensión de los músculos.
En el antebrazo es más común que se produzca síndrome compartimental anterior, siendo el más grave de todos y se denomina contractura isquémica de Volkmann. Su clínica es muy florida: impotencia para la flexión de palmar de la mano, así como de los dedos, que toman una posición en flexión, y cualquier intento de estirarlos es muy doloroso. El dolor y la tensión en cara anterior del antebrazo, son muy evidente.
En la mano y en el pie es raro que se produzcan y cuando lo hacen son de escasa importancia en relación al resto de lesiones.
En el miembro inferior: - S.C. Glúteo: dolor intenso y tensión en la región glútea, con intensas molestias a la aducción y parestesias distales por afectación del nervio ciático.
S. C. Psoas: por alteraciones de la coagulación. Dolor intenso retroperitoneal y acentuada actitud en flexión y rotación externa de la cadera. Disestesias en rodilla y territorio safeno interno por afectación del n. crural.
SC anterior del muslo (cuádriceps y saltorio): actitud de la rodilla en extensión, dolor intenso a la flexión y un déficit sensitivo en el territorio del crural y safeno interno SC posterior del muslo (isquiotibiales, aductores y n ciático): imposibilidad de flexión de la rodilla y extensión muy dolorosa. Parestesias en territorios de n obturador y n ciático.
Patología muscular y tendinosa 3 D 04 PMQ Locomotor En la pierna, las fascias intermusculares están mejor definidas, y tienen mayor resistencia, ello unido a la frecuencia de traumatismos en esta región anatómica, explican que sean los síndromes compartimentales más frecuentes: SC Anterior (localización más frecuente) Lateral Contenido tibial anterior y extensores de los dedos, vasos tibiales anteriores y nervio peroneo profundo m. peroneos, y n. peroneo superficial Posterior superficial Gemelos, sóleo, delgado plantar y n.
sural Posterior profundo ibial posterior, flexores de los dedos y flexor propio del primer dedo y arteria y n. tibiales posteriores Dolor en cara externa de la tibia Actitud del pie Flexión. Impotencia para dorsiflexión cara externa Inversión. Imposible la eversión Pantorrilla. Impotencia y dolor para la flexión plantar y flexión dorsal pasiva muy dolorosa La profundidad del compartimento hace que el único síntoma sea la alteración de los nervios  Alteración sensitiva Anestesia en dorso del pie hipoestesia laterodorsal del pie y tobillo.
déficit motor y sensitivo de los nervios involucrados Tratamiento y prevención del síndrome compartimental agudo Ante la sospecha de un síndrome compartimental, si la zona está cubierta por vendaje compresivo o yeso, la primera medida es retirar estos elementos y elevar el miembro, con lo que se rebajará rápidamente la presión del compartimiento.
Si esta primera medida no resuelva el cuadro, o en los casos que no hay factores de compresión extrínseca debe realizarse una medición de la presión intracompartimental y si el paciente está normotenso la presión intracompartimental es mayor de 30 mm de Hg, debe decidirse la descompresión.
La descompresión de compartimiento cuando el síndrome compartimental ya es evidente se debe realizar mediante fasciotomía amplia, a cielo abierto y de todos los compartimentos sospechosos. La apertura de las fascias es suficiente para descomprimir el compartimiento y poco más aporta abrir el epimisio salvo en los síndromes compartimentales proximales, glúteo y deltoides. Sólo se dejará la piel abierta cuando no se pueda cerrar sin quedar sometida a gran tensión.
Cuando la necrosis muscular ya se ha establecido a cirugía se amplía a la resección del músculo necrótico para evitar las retracciones, y liberación de los nervios incluidos en el compartimiento; todo ello seguido de un cuidadoso tratamiento fisioterapéutico, con férulas para evitar las deformidades y movilizaciones pasivas.
Como prevención todos los vendajes deben llevar yeso bien algodonado. Si por la inestabilidad de la fractura debe ser poco algodonado, realizaremos hospitalización 24h con vigilancia y tratamiento postural. Si vemos una lesión sospechosa de síndrome compartimental realizaremos las medidas descritas anteriormente.
Secuelas Si se tratan a tiempo no se producen secuelas. Si no son tratados, la necrosis muscular conlleva parálisis muscular, deformidades y afectación de nervios por la retracción muscular por la fibrosis. Esto es típico de la contractura isquémica de Volkman. Este último produce mano en garra con hiperflexión de las articulaciones interfalángicas, hiperextensión de las articulaciones metacarpofalángicas, dedo pulgar en flexión y aducción, muñeca en flexión, pronación del antebrazo y flexión del codo.
     El síndrome compartimental posterior superficial cursa con deformidad en equino.
El SC posterior profundo con garra de los dedos del pie e inversión forzada del pie por retracción del tibial posterior El síndrome compartimental lateral por una caída de la paleta del pie.
El síndrome compartimental anterior por una pérdida de la flexión plantar.
Todos los anteriores presentan además déficit sensitivo en el territorio del nervio afecto en el compartimento.
El tratamiento de las secuelas del síndrome compartimental sigue los principios de la cirugía de la parálisis: injertos nerviosos, alargamientos músculo tendinosos, trasposiciones tendinomusculares y artrodesis en posición funcional para los casos más graves.
//Continúa en la parte dos con lesiones tendinosas.
Patología muscular y tendinosa 4 ...