5. Patología muscular. (2015)

Apunte Español
Universidad Universidad Autónoma de Barcelona (UAB)
Grado Fisioterapia - 2º curso
Asignatura Patologia patomedicoquirurgica
Año del apunte 2015
Páginas 9
Fecha de subida 26/03/2015
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Patología muscular.
1. Anatomía y fisiología.
Férula o fibra muscular tiene la longitud de todo el musculo, multinucleada i los núcleos quedan externos.
Formadas por sarcomeros se encuentran envueltas de: - Endomisio Epimisio Perimisio 1.1. Regeneración muscular.
 Células satélite o de mauro: células madre de los músculos. Se encargan de reparar las lesiones musculares pasando a miofibroblastos o fibras musculares.
En una lesión muscular se produce degeneración y necrosis de las células rotas.
Posteriormente tendremos inflamación para poder reparar el tejido.
Las fibras normales tienen los núcleos externos, pero cuando se está regenerando una de estas el núcleo queda en el centro. A medida que va madurando los núcleos se van a ir exteriorizando.
En estos tejidos, la regeneración y cicatrización se producen a la vez. Pero el porcentaje de uno u otro dependerá del ambiente en el cual se encuentre el musculo.
- Regeneración: deja el tejido como estaba (hueso, hígado...). Esta es más costosa.
Cicatrización: ayuda a la reparación con tejido colágeno (heridas en la piel…). Siempre habrá un porcentaje de esta en el músculo.
La fibrosis seria la cicatrización del tejido de tal manera que esta se queda permanente. Se intentará que este proceso aparezca lo menos posible en la recuperación del músculo; ya que si existe una excesiva fibrosis, ese punto muscular pasaría a ser lo suficientemente débil como para poder volver a romperse.
2. Tipos de lesiones.
2.1. Directas.
 El mecanismo causal es una acción directa al musculo.
Como por ejemplo las laceraciones, que también pueden ser causadas por cirugías, o los cortes.
2.2. Indirectas.
 No hay agresión directa del vientre muscular.
Como las distensiones i roturas. Estas se producen sobre todo en gente deportista, en músculos en fase excéntrica (momento de mayor tensión del musculo) y en músculos biarticulares. Sobre todo en la unión miotendionosa, ya que es la zona más débil de estos.
3. Consecuencias de una lesión muscular.
3.1. Contusión.
En estos casos se produce un hematoma que disminuye la movilidad y que comporta también rotura de fibras musculares. Este puede ser: - - Intermuscular: el hematoma se encuentra entre los diferentes músculos del compartimiento, el sangrado está dentro de la fascia. No afecta tanto al aparato contráctil y se recupera más rápido.
Intramusuclar: el hematoma se encuentra entre los diferentes haces de fibras del músculo. Este afecta al aparto contráctil y es más lento de recuperar.
El hematoma puede salir al exterior o puede incluso no verse, pero por ello no significa que no sea grave ya que este se puede situar interiormente. (Zona más blanca en una ecografía: sangrado.) Según la gravedad se pueden clasificar en:    Leves: el movimiento activo o pasivo se encuentra limitado en menos de un tercio de lo normal.
Moderadas: el movimiento se encuentra limitado entre uno y dos tercios.
Grave: el movimiento activo se limita más de dos tercios de lo normal.
Los músculos habitualmente más afectados son: vasto externo, recto anterior, cuádriceps y musculatura paravertebral.
3.2. Laceración.
 Se cortan fibras musculares.
Suele producirse en agresiones directas y provoca que haya una gruesa cicatriz. El cuerpo quiere recuperar rápido el tejido y cicatriza más.
En la cirugía se ha de tener en cuenta la recuperación funcional. Se puede coser pero son precarias. Se le da reposo para que haga una ligera cicatrización para luego empezar a mover.
3.3. Elongación.
Grado I (distensión muscular): En frio es cuando empieza a doler mucho pero el paciente refiere dolor grave sin determinar un punto preciso de mayor sensibilidad. Clínicamente es indistinguible de un calambre muscular y tiene un difícil diagnóstico ecográfico. No se evidencia debilidad muscular pero existe una mínima rotura (menos del 5%). De manera que no suele impedir la actividad física.
Grado II (desgarro parcial): Es una lesión más extensa, comprometiendo más del 5% del espesor. El paciente refiere un pinchazo acompañado de la aparición súbita de dolor bien localizado. Este no va a poder seguir con la actividad física. Si el musculo afectado es superficial, es frecuente observar la aparición de una equimosis. Pero el hematoma puede estar también dentro de la fascia. Se puede hacer eco para encontrar el sangrado. El diagnóstico ecográfico se basa en la aparición de una zona de discontinuidad, siendo posible identificar una hendidura entre las fibras, ocupada por un hematoma. El hematoma baja por gravedad también, de manera que en los gemelos puede salir en los tobillos.
Grado III (desgarro completo): compromete la totalidad del vientre. Separación completa de los cabos por retracción e interposición de hematoma. La presencia de equimosis es más común que en la ruptura parcial. Puede existir en defecto palpable en el examen físico, el signo del hachazo: se puede meter el dedo y hundir hasta abajo totalmente por el hueco que está abierto.
Lo que es importante es el espesor del musculo, lo que determina el grado. No se mide cuanto se separa el vientre, ya que este dependerá del espasmo y del hematoma; y no nos produce cambios en el pronóstico.
4. Hernia muscular.
 Rotura de la fascia muscular.
El músculo saldrá por esta abertura. Este suele desaparecer en la contracción al entrar a su posición natural. Si este no llega a entrar se producirá dolor i tendrá que ser tratada.
Existen dos tipos: - Indirectas: por sobredistensión. Como una rotura fibrilar.
Directas: por cirugía. En esta se produce un corte en la fascia y no es bien cosida.
5. DOMS.
Delayed onset muscle soreness. Llamadas coloquialmente “agujetas”.
 Dolor muscular de aparición tardía, prolongado durante horas o días después de un ejercicio extenuante o no habitual. Sobre todo aparecerán a partir de ejercicio excéntrico, ya que este pone en mayor tensión toda la musculatura.
Se trata de un dolor autolimitado, que desaparece por si solo a los 3-5 días. Estas no se van a ir antes con ningún tipo de actividad y tampoco se pueden prevenir (no con un buen calentamiento y estiramientos).
Estas se producen por microroturas de los discos z, miofibrillas (las más débiles se rompen de manera que solo se conservan las fuertes y se obtienen sarcomeras más resistentes), y de tejido conectivo. Puede haber edema por la reacción inflamatoria que hace, pero de forma habitual dan pruebas de imagen normales (ECO/RM). De manera que se calmaran con antiinflamatorios (AINEs), que disminuirán la estimulación de las fibras nociceptivas.
Anteriormente se creía que estas estaban causadas por el ácido láctico. Pero esta hipótesis fue descartada porque se observó que el ácido láctico se elimina del músculo en una hora y a de más este no se cristaliza a temperatura corporal.
Se piensa que es una forma de adaptación al ejercicio ya que el entrenamiento disminuye la aparición de las DOMS. De esta manera, se recomienda hacer el mismo ejercicio en menor intensidad. Con esto conseguimos que no se contraigan todas las fibras a la vez y así se rompan en función de la demanda. Se estimula que se hagan fibras fuertes para hacer un gesto determinado. Si se hace otro ejercicio diferente, esto no servirá.
6. Calambres.
 Contracción muscular involuntaria e intensa en varios grupos de fibras. El musculo queda agarrotado de forma mantenida.
Estos se producen cuando la actividad ha sido demasiado intensa o bien se ha reiniciado la actividad tras un periodo de descanso. De manera que suelen aparecer al principio de la actividad deportiva, porque el músculo no está bien calentado, y al final por fatiga y deshidratación.
Se ha de estirar de forma seca y rápida para activar el reflejo miotatico, inhibimos el musculo y lo relajamos. Tiene un mayor componente neurológico. Se altera la activación muscular, teniendo mucha importancia el factor de deshidratación.
También se podrá tratar con frio. Para el dolor, no para bajar la contractura.
Se previenen con buen calentamiento y una mayor hidratación.
7. Diagnóstico.
Lo principal es la anamnesis, centrándose en la localización y el mecanismo desencadenante.
Las pruebas complementarias como la ECO y la RM no son necesarias y los centímetros no nos variaran el tratamiento.
Pero por otro lado la exploración física sí que será muy importante. Las fibrillas que están rotas se pueden palpar a causa de la contracción, espasmo, de los vientres musculares.
8. Tratamiento.
El objetivo del tratamiento es el de reducir el hematoma al máximo para conseguir una cicatriz la mas pequeña posible y disminuir la alteración funcional del músculo. También se buscará recuperar las propiedades elásticas y contráctiles del musculo, su regeneración.
Este se dividirá en 3 frases.
8.1. Fase 1.
El objetivo es reducir el hematoma.
El tamaño de éste se relaciona directamente con el tamaño de la cicatriz y el tiempo de regeneración muscular. La lesión tiene mejor pronóstico si el hematoma es intermuscular.
Esta fase suele durar entre 48 y 72 horas.
Se recomienda reposo de la zona afectada, crioterapia y administración de antiinflamatorios no esteroideos (AINEs).
La crioterapia precoz se relaciona con una disminución del tamaño del hematoma y acelera la regeneración.
La colocación de un vendaje compresivo reducirá también el tamaño del hematoma.
Deben evitarse los masajes porque estos aumentan el sangrado y pueden provocar miositis osificante.
8.2. Fase 2.
Fase de cicatrización. En esta el objetivo será la menor y más funcional posible cicatriz.
En esta se podrá aplicar calor y se empezaran a realizar contracciones musculares progresivas siempre que no produzcan dolor. Aun así han de producir una cierta molestia.
Estas contracciones serán isométricas y excéntricas para favorecer el movimiento de las fibras.
y los estiramientos se irán introduciendo según la tolerancia.
En un programa rehabilitador los ejercicios musculares tendrían que introducirse en el siguiente orden como norma genral: Isometico-concentrico-excentrico. Pero también se ha de tener en cuenta que no todos los isométricos son de poca tensión ni todo los excéntricos de máxima.
8.3. Fase 3.
Reanudación progresiva de la actividad deportiva, readaptación.
Deben evitarse nuevas lesiones realizando estiramientos, potenciación y trabajo excéntrico de la musculatura afectada, antes y después de la actividad. Fortalecer y dar elasticidad.
Laceraciones se cosen en casos excepcionales ya que el musculo tiene mucho potencial de rehabilitación por si solo. El cuerpo tiene una gran reserva funcional. Ej. Si se rompe el recto anterior se queda signo del hachazo residual. Aunque el musculo funciona igual, no pierde fuerza (no se consigue un 100% de la contracción del músculo de forma voluntaria).
Por otro lado el hematoma se drenara también en casos muy concretos; cuando este sea extenso, en deportistas de elite...
Otros tratamientos.
Factores de crecimiento: a pesar de que se ha demostrado su efecto en la curación de las lesiones musculares tanto in vitro como in vivo, falta estudios con muestras amplias (antes se ponían todas las proteínas y ahora se separa por tipo de proteínas, de manera que está en estudio). Sacar sangre al paciente, centrifugar, seleccionar factores de crecimiento y ponerlos en la zona concentrada. Igual que hace el cuerpo pero más concentrado.
Oxigeno hiperbárico: en la sangre hay más oxígeno. Esto acelera la cicatrización muscular, la cual depende de ambientes anaeróbicos. Para aumentar el oxígeno en el musculo se puede hacer electroterapia. Se provocan contracciones pequeñas para dilatar los capilares y que llegue más sangre. O ejercicio aeróbico de baja intensidad (bici estática, sin carga) 9. Complicaciones.
Si se produce más fibrosis que regeneración tendremos una cicatriz fibrosa. Esta altera la contractilidad y elasticidad del músculo, disminuye la fuerza y predispone a sufrir nuevas lesiones. El principal factor de riesgo en deportistas para romperse los isquiotibiales es habérselos roto. Hasta un 30% de los deportistas que se rompen los isquiotibiales presentan esta complicación durante la misma temporada deportiva. El estado de esta cicatriz se valorara por resonancia magnética y ecografía.
Miositis osficante: es muy poco frecuente y a veces no se sabe la causa. Los hematomas se osifican y quedan dentro del vientre muscular. Se cree que al golpear-se, la fuerza llega al hueso estimulando células del periostio que generan el hueso en el hematoma. El masaje precoz lo favorece. Es más frecuente en deportes de contacto pero también tiene relación con fracturas, quemaduras, etc. Se calcifica muy lento, tardando 5-6 meses en madurar. Y no se hace nada hasta después de finalizar la calcificación porque sino vuelven a aparecer, reposo deportivo. Se hace radioterapia para matar células en crecimiento (+indometaciona). Puede provocar mucho dolor.
10. Otras patologías musculares.
- Síndrome compartimental.
Distrofias musculares Aplasias / displasias musculares (alteraciones de la formación muscular) Tumoraciones musculares 11. Bibliografía.
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