Exploración abdominal (2017)

Apunte Español
Universidad Universidad de Lleida (UdL)
Grado Medicina - 2º curso
Asignatura Examen clinico
Año del apunte 2017
Páginas 7
Fecha de subida 18/06/2017
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Xavier Martínez Ormo Examen clínico (Porcel) Exploración abdominal La exploración física del abdomen comprende: - Inspección - Auscultación - Palpación - Percusión - Examen rectal (no siempre hay que hacerlo, se usa para explorar próstata o ver si hay algún cáncer de recto) Inspección del abdomen El paciente debe estar en decúbito supino destapado. Podemos ver: - Contorno protuberante: las razones de abdomen distendido pueden ser por las 5F fat (grasa), Fetus (embarazo) Fluid (liquido) Flatus (gases) Faeces heces - Cicatrices y estrías: cicatrices abdominales como consecuencia de una cirugía previa. - Venas abdominales superficiales: imprescindible para diagnostico de trombosis de vena cava inferior o cirrosis. - Equimosis: es un sangrado subcutáneo. - Masas: abultamientos en alguna zona del abdomen. - Hernias umbilicales, inguinales o femorales: protrusión de tejido abdominal a través de diferentes orificios. Esto cada vez es menos común porque se usan mucho las laparoscopia de modo que no hay muchas cicatrices. Las cicatrices que se podrían encontrar son: - Cicatriz paralela al borde costal (Kocher): colicistectomia. - Cicatriz en FID: apendicicitis aguda. - Hipogastrio: cesarea. 1 Xavier Martínez Ormo Examen clínico (Porcel) Los pacientes con estrías pueden tener diferentes patologías o también pueden ser fisiológicas por el embarazo. Por ejemplo tendremos estrías en: - Drenaje del liquido ascítico - Perdida de peso en obesos - Síndrome de Cushing - Embarazo También podemos ver una equimosis que se llama Signo de Cullen cuando es periumbilical o de Grey-Turner cuando es en flancos. La causa mas común de esto es la hemorragia retroperitoneal secundaria a una pancreatitis hemorrágica. Cuando hay una pancreatitis muy importante con necrosis del páncreas en retroperitoneo se pueden ver estos signos a la infección. Dos enfermedades donde podemos ver venas abdominales dilatadas: - Cirrosis hepáticas: cuando la distensión venosa es como una medusa alrededor del ombligo (caput meduase) es típico de la cirrosis hepática por la hipertensión portal. Un paciente con ictericia y venas superficiales distendidas es cirrosis. - Obstrucción de la vena cava inferior Cuando vemos a un paciente con venas abdominales distendidas es importante saber la dirección del flujo sanguíneo de estas venas porque nos permite diferenciar una hipertensión portal de una obstrucción de la vena cava inferior. Si cogemos una vena y ponemos el dedo índice de cada mano cerrando la vena e inmediatamente corremos un dedo cerraremos el flujo de la vena, de modo que si liberamos un dedo podemos saber la dirección del flujo ya que si al liberar el dedo la vena no se rellena significará que el flujo viene del otro lado y si se rellena significa que viene del lado que hemos soltado del dedo. Esto es importante porque si dividimos el abdomen con una línea imaginaria que pasa por el ombligo en la hipertensión portal (cirrosis) el flujo característico es hacia la vena cava superior del ombligo para arriba y hacia la vena cava inferior del ombligo para abajo. Esto es importante porque no siempre vemos la cabeza de medusa y simplemente vemos venas abdominales dilatadas. En la obstrucción de la vena inferior el flujo siempre es caudo-cefálico, es decir, de abajo a arriba. 2 Xavier Martínez Ormo Examen clínico (Porcel) A la inspección además de ver estrías o abdomen globulosos podemos ver simplemente hernias. Una zona típica es la zona inguinal. La diastasis de los rectos es una separación de los rectos que hace que cuando el pacente contrae la musculatura abdominal el contenido intestinal protuye hacia el exterior. Esto es una hernia. También podemos ver un paciente con una distensión abdominal por liquido en la cavidad peritoneal y esto es la ascitis. Si esto se acompaña de venas abdominales dilatadas no hace falta ver el flujo de las venas porque seguro que tiene una cirrosis hepática. En la otra imagen vemos una hernia umbilical típica de cirróticos. IMAGEN: esto es un paciente que se ve una vez cada 20 años. Es un indigente que se pensó que era un alcohólico con cirrorsis y ascitis. Se le hace una punción para analizar el liquido pero suerte que no se lo hizo porque tenia vólvulo de sigma. Este tiene aire en su interior por tanto en la percusión el sonido era timpánico pero si tuviera liquido el sonido seria mate. De modo que diferenciamos la ascitis de gas y liquido con la percusión. Auscultación Después de la inspección no hacemos la palpación sino que primero es la auscultación porque si primero palpamos al paciente estamos estimulando el intestino por tanto si después lo auscultamos oiremos los ruidos que habremos provocado nosotros mismo. Cuando ponemos el estetoscopio en el abdomen hay que estar 20-30 segundos porque no siempre se dan ruidos. Los ruidos abdominales nos pueden servir para: - Diagnositcar una oclusión intestinal en diferentes fases, de modo que si esta en una fase inicial oiremos muchos ruidos debido al hiperperistaltismo y si está en una fase avanzada no oiremos nada por hipoperistaltismo (adinamia). - Detectar una diarrea. - También nos interesa saber si tiene un soplo arterial, y eso lo vemos auscultando en la zona periumbilical. Esto se hace en pacientes HTA porque si tiene soplo abdominal es que tiene una HTA secundaria a una estenosis de la arteria renal. También podemos auscultar hipocondrio derecho (soplo hepático) y si oímos un soplo pude ser por: tumores hepáticos (porque son muy vascularizantes), hepatitis alcohólica, insuficiencia tricuspidea. 3 Xavier Martínez Ormo Examen clínico (Porcel) Palpación Es la parte estrella de la exploración abdominal. Normalmente esta palpación es importante si el paciente tiene dolor abdominal y se exploran todas las áreas que conocemos siempre se empieza explorando por el sitio indoloro, no el que duele. Hay dos tipos: - Superficial: se empieza con esta palpación. Es poner la palma de la mano por el abdomen. Podemos ver si el paciente tiene una rigidez involuntaria o un espasmo muscular por dolor. Tenemos que mirar si el paciente hace una mueca de dolor. - Profunda: se puede hacer con una o dos manos. Nos permite palpar masas y palpar vísceras (hígado y bazo) para ver si están agrandados. La exploración del paciente con peritonitis: la consulta típica de un paciente de urgencias es un paciente con dolor abdominal agudo y entonces lo que interesa saber es si es apendicitis y si se tiene que operar o no (si es una colecistitis no hace falta operar al momento de urgencia). Hay muchos signos que nos permiten detectar la peritonitis pero que valgan hay muy pocos: - Rebote doloroso: es cuando se le palpa más o menos profundamente y el paciente hace una mueca y cuando le sueltas le duele mucho más (LR+2). - Rigidez: es la contracción involuntaria a la palpación superficial. Si notamos rigidez no hace falta hacer el rebote doloroso porque lo tiene si o si. Ningún paciente tiene rebote doloroso sin que tenga rigidez (LR+4). Los signos que reducen la probabilidad de que tenga peritonitis son: - Test de la pared abdominal positivo: palpamos el abdomen con el paciente en decúbito supino y nos dice que hay una zona exacta que le duele más, entonces lo que hacemos es palpar profundamente esa zona pidiéndole al paciente que se incorpore de modo que si de ese modo le aumenta la intensidad del dolor querrá decir que estamos ante un dolor muscular debido a que la contracción del musculo aumenta el dolor. Rara vez se hace esta prueba. Uno de los signos de la apendicitis es el dolor o sensibilidad en el punto de Mc burney que es un punto que une la espina iliaca anterosuperior con el ombligo en la unión del tercio externo con los dos tercios internos. Si el paciente le duele o hace una mueca en este punto esto es un dato que aumenta la probabilidad que tenga apendicitis. En la apendicitis hay muchos signos que indican esta enfermedad que no hace falta hacer: - Maniobra del ileo psoas: el paciente se pone en decúbito lateral y hacemos una hiperextensión de la cadera que duele la apéndice pero no siempre ocurre. - Maniobra del musculo obturador: contraemos el obturador. 4 Xavier Martínez Ormo Examen clínico (Porcel) Estos dos signos anteriores no hace falta aprenderlos porque hay otros signos a la exploración que aumentan mucho más la probabilidad de tener apendicitis: - El signo que aumenta más la probabilidad de tener apendicitis es la sensibilidad en el punto de Mc Burney. - El segundo signo que más aumenta la probabilidad es tener una puntuación en el Sistema de Alvarado de 7 o más puntos. - Todo lo demás como el signo del psoas, signo de rovsing…etc no hace falta hacerlos si tenemos otros mucho mas útiles. Ahora lo que reduce más la probabilidad de tener apendicitis es la puntuación en el Sistema de Alvarado de 4 puntos o menos. La puntuación de Alvarado es muy antigua y incluso incluye el rebote doloroso. En este sistema se avalúan una serie de datos muy fácil de identificar. Por ejemplo: - De síntomas tenemos: • Dolor que se inicia periumbilicalmente y se va hacia FID. Esto le da un punto. • Anorexia: 1 punto • Nauseas y vomitos: 1 punto - Exploración física o signos: • Dolor en FID: 1 punto • Rebote doloroso: 1 punto • Temoeratura más de 37,3 - Laboratorio: aumento leucocitos con predominancia de neutrófilos. Esto le da 2 puntos. Si el paciente suma 7 puntos o mas aumenta la probabilidad de tener apendicitis y 4 o menos reduce la probabilidad. 5 Xavier Martínez Ormo Examen clínico (Porcel) En la palpación podemos avaluar si el paciente tiene una hepatomegalia o una esplenomegalia. - Hígado: Normalmente nos ponemos a la derecha del paciente y intentamos palpar primero de una forma superficial y luego con la punta de los dedos el reborde hepático. Palpar el hígado no implica que este esté agrandado. Todo depende de donde este el borde superior del hígado ya que por ejemplo en el enfisema el borde superior del hígado está más para abajo. Por tanto, hay que identificar borde superior y borde inferior. El borde superior lo detectamos por percusión. El hígado tiene un sonido mate y el resto del tórax y abdomen es resonante. Por tanto es muy importante. - Bazo: El bazo es más difícil de palpar de modo que si palpamos el borde inferior del bazo si que es muy probable que haya esplenomegalia. Por tanto el bazo no hay que palparlo y se explora del mismo modo que el hígado. Podemos palpar también masas abdominales, y las características son: - Duras e irregulares indoloras a la palpación: es cáncer. - Sensibilidad al tacto o aumento de la temperatura (duele): proceso benigno, inflamación. - Pulsatilidad o soplo: es de tipo vascular como una arteria. Por ejemplo que pasa si: - Masa en epigastrio: lo más normal es tener metástasis hepáticas. También podría ser quistes pancreáticos o cáncer de cabeza de páncreas (estos son muy raros). - Masa en FID: absceso apendicular (por peritonitis) es lo más común pero también puede ser cáncer de ciego muy evolucionado y mas raramente Crohn, quistes o tumor ovárico. - Masa en Hipogastrio: lo mas probable es que sea vejiga distendida pero también hay que considerar embarazo y tumores de útero y muy raramente puede ser un tumor de sigma. 6 Xavier Martínez Ormo Examen clínico (Porcel) Percusión abdominal Se coloca una de las manos sobre la zona a percutir (solo un dedo) y luego con la otra mano con el índice vamos tocando con la parte distal. La finalidad de este es: - Determinar el tamaño de hígado (borde superior) y bazo. - Demostrar la presencia de distensión gaseosa, liquido (ascitis) o masas solidas. El tratamiento es muy diferente en los tres casos y la percusión nos permite distinguirlos. La normalidad en el abdomen es que la nota percutoria sea el timpanismo excepto en la región supra púbica que puede ser mate. Cuando hagamos la palpación tenemos que determinar el borde superior del hígado pasando de percusión timpánica a mate. La expansión normal del hígado 12 cm. 7 ...