T13. Alteraciones de Vías Respiratorias Altas (2016)

Apunte Español
Universidad Universidad Complutense de Madrid (UCM)
Grado Enfermería - 2º curso
Asignatura Enfermería Clinica I
Año del apunte 2016
Páginas 10
Fecha de subida 16/03/2016
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T13. Alteraciones de Vías Respiratorias Altas T13. ALTERACIONES DE RESPIRATORIAS ALTAS VÍAS Pueden deberse a inflamaciones, procesos neoplásicos, alteraciones obstructivas, alteraciones traumáticas (fracturas nasales…), a epistaxis… INFLAMACIONES No son especialmente graves. Las cuatro patologías más frecuentes son: - RINITIS. Puede ser vírica aguda o resfriado común, o alérgica o fiebre del heno.
SINUSITIS. Aguda o crónica FARINGITIS. Víricas o bacterianas LARINGITIS. Aguda o crónica.
Son procesos habituales, de seguimiento ambulatorio, pero que causan absentismo escolar y laboral y tienen alta morbilidad.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS.
Rinitis Faringitis Sinusitis Vírica aguda - Rinorrea - Obstrucción nasal - Estornudos - Molestias garganta - Escalofríos - Malestar general - Cefaleas Víricas - Inicio lento - Afebril - Sin exudado faríngeo - Disfagia - Tos - Ronquera leve - Rinitis - Enrojecimiento leve faringe - Malestar general Agudas - Congestión e inflamación nasal - Cefalea - Sensación de presión y dolor facial sobre seno afectado - Febrícula - Secreción purulenta o hemorrágica Alérgica - Mismas manifestaciones que vírica aguda, pero al cronificarse, cursa con hipertrofia o atrofia de la mucosa nasal Bacterianas - Inicio rápido Fiebre elevada Amígdala enrojecida, hipertrófica y con exudado Disfagia Hiperemia faringe, amígdalas Malestar general Artralgia, mialgia Crónicas - Inflamación e infección constante o recidivante ALBERTO MEDINA REIMÚNDEZ. GRADO EN ENFERMERÍA. UCM PÁGINA |1 T13. Alteraciones de Vías Respiratorias Altas Agudas Laringitis - Ronquera, afonía Tos Disfagia Garganta rasposa Disnea Crónicas - Disfonía progresiva (peor por la mañana y por las noches) - No dolor - Tos no productiva - Carraspeo - Enrojecimiento leve faringe.
VALORACIÓN ENTREVISTA.
- Manifestaciones clínicas que le aquejan Infecciones adicionales Historia de alergias Exposición a humos, polvo, tabaco, etc.
EXPLORACIÓN FÍSICA.
- - INSPECCIÓN o Hinchazón o Enrojecimiento o Infección o Disfagia o Obstrucción vía aérea o Dificultad comunicación verbal por inflamación laringe PALPACIÓN o Hipertrofia de ganglios linfáticos a nivel cervical o Sensibilidad anómalas en senos paranasales.
DISFUNCIONALIDAD PATRONES PATRÓN ACTIVIDAD-EJERCICIO - Limpieza ineficaz vías aéreas (00031) (Secreciones o congestión nasal) PATRÓN COGNITIVO-PERCEPTUAL - Dolor agudo (00132) (Irritación o inflamación de vías altas) Conocimientos deficientes (00126) (falta de información medidas preventivas, tratamiento, procesos quirúrgicos) Deterioro de la comunicación verbal (00051) (defecto orofaríngeo) ALBERTO MEDINA REIMÚNDEZ. GRADO EN ENFERMERÍA. UCM PÁGINA |2 T13. Alteraciones de Vías Respiratorias Altas DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA Diagnósticos enfermeros NOC enfocados a - Limpieza ineficaz vías aéreas (00031) - NIC enfocados a Expulsar secreciones Vías aéreas permeables No congestión - - Dolor agudo (00132) - Desaparición dolor - Conocimientos deficientes (00126) - Deterioro de la comunicación verbal (00051) - - Conocimiento: régimen terapéutico Conocimiento: medicación Desaparición disfonía Comunicación verbal problemas - Aumento ingesta líquidos Humidificación ambiental Drenaje postural Administración vasoconstrictores tópicos para aliviar congestión nasal y faríngea Administrar analgésicos para dolor garganta, senos paranasales y cefaleas Compresas templadas y húmedas para favorecer drenaje y congestión propias de la sinusitis Gárgaras agua tibia Higiene bucal (reducción infecciones) Reposo físico Adherencia tratamiento farmacológico Disponer períodos de descanso y sueño Nutrición adecuada Medidas preventivas: o Evitar exposición al frío, humedad y aire o Lavado manos frecuente (reducción infecciones) o Pañuelos desechables o Que la tos no comprometa a otros o Evitar tabaco o Evitar exposición a agentes alérgenos Reposo escrita.
voz, comunicación sin COMPLICACIONES POTENCIALES - Hemorragias Lesiones Secreción anómala de las vías respiratorias altas (rinitis crónicas) Pólipos nasales ALBERTO MEDINA REIMÚNDEZ. GRADO EN ENFERMERÍA. UCM PÁGINA |3 T13. Alteraciones de Vías Respiratorias Altas PROCESOS NEOPLÁSICOS - - Tumores benignos de nariz y de senos.
o Papilomas o Osteomas Tumores malignos de nariz y de senos o Carcinomas de células escamosas Cáncer de laringe CÁNCER DE LARINGE MANIFESTACIONES CLÍNICAS - Ronquera a partir de 15 días, acudir al médico Ardor y dolor al ingerir líquidos cítricos o calientes Palpación de masa cervical SI METÁSTASIS: o Disfagia o Dolor en zona tiroidea o Disnea o Adenopatías cervicales o Expectoración hemoptoica o Tos o Pérdida de peso o Desnutrición VALORACIÓN.
Entrevista.
- Ronquera persistente Dolor de garganta Disfagia Ingesta baja de alimentos por dolor Disfonía ¿Tabaco o alcohol? Exploración física.
- Presencia de masas Palpación del área cervical: o Crecimiento tumoral o Afectación ganglionar PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS.
- Laringectomías parciales Laringectomías totales.
ALBERTO MEDINA REIMÚNDEZ. GRADO EN ENFERMERÍA. UCM PÁGINA |4 T13. Alteraciones de Vías Respiratorias Altas DISFUNCIONALIDAD PATRONES PATRÓN NUTRICIONAL- METABÓLICO - Desequilibrio nutricional por defecto (00002) Riesgo de infección (00004) PATRÓN ACTIVIDAD-EJERCICIO - Limpieza ineficaz vías aéreas (00031) Deterioro movilidad física (00085) PATRÓN COGNITIVO – PERCEPTUAL - Dolor agudo (00132) Conocimientos deficientes (00126) Deterioro de la comunicación verbal (00051) PATRÓN AUTOPERCEPCIÓN-AUTOCONCEPTO - Ansiedad (00146) Trastorno de la imagen corporal (00118) DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA Diagnósticos Enfermeros NOC enfocados a: NIC enfocadas a: - Desequilibrio nutricional por defecto (00002) Riesgo de (00004) infección - Limpieza ineficaz vías aéreas (00031) - Deterioro movilidad física (00085) Recuperar normal Cicatrización infección peso sin - Expulsar secreciones Vías aéreas permeables Mejora en grado de movilidad - Comida por sonda según prescripción (11 días laringectomía total y 15 en parcial) Cabecero elevado Hidratación Enseñar a deglutir antes de retirar la sonda Control diario de peso Cura aséptica ATB Valorar signos de infección Posición Fowler. Nunca por debajo de 30º Humidificación ambiental Tos eficaz Aspiración aséptica secreciones Cambios posturales (2-3h) Limpieza de estoma con suero Valorar respiración Control valores sanguíneos arteriales Rehabilitación Higiene postural No permanecer mucho tiempo sentado Restricciones para coger pesos del lado afectado ALBERTO MEDINA REIMÚNDEZ. GRADO EN ENFERMERÍA. UCM PÁGINA |5 T13. Alteraciones de Vías Respiratorias Altas Diagnósticos Enfermeros NOC enfocados a: NIC enfocadas a: - Dolor agudo (00132) - - Desaparición dolor Conocimientos deficientes (00126) - Conocimiento: régimen terapéutico Conocimiento: medicación - Deterioro de la comunicación verbal (00051) Control ansiedad Ansiedad (00146) Cierre herida - Trastorno de la imagen corporal (00118) - de la - Comunicación con métodos alternativos - Administrar analgésicos para dolor garganta, senos paranasales y cefaleas Cabecera elevada para reducir edema Qx.
Ayudar en los giros de cabeza (sujeción posterior) Lavado bucal Adherencia tratamiento farmacológico Cuidados traqueostomía Protección estoma Humidificación Aspirar secreciones Medidas preventivas higiene corporal Informar sobre tipo de cirugía, si perderá habla Habla esofágica Tranquilidad y comodidad Cuidados herida para cierre rápido Información recursos de que dispone Apoyo psicológico Papel, lápiz Método alternativo: habla esofágica Mano libre sueros COMPLICACIONES COMPLICACIONES RESPIRATORIAS - Aspirar secreciones Favorecer tos e inspiración profunda Reducción SpO2 HEMORRAGIA - Control estoma Control tubos drenaje Control constantes vitales Palidez Frialdad Ruptura carótida. Intervención urgente: avisar y compresión directa sobre la arteria.
INFECCIÓN - Comprobar temperatura corporal Taquipnea ALBERTO MEDINA REIMÚNDEZ. GRADO EN ENFERMERÍA. UCM PÁGINA |6 T13. Alteraciones de Vías Respiratorias Altas - Dolor Leucocitosis Molestia Enrojecimiento local Tipo drenaje herida ALTERACIONES OBSTRUCTIVAS OBSTRUCCIÓN NASAL (LEVE) - Desviación tabique nasal Poliposis Traumatismos Cuerpos extraños Tumoraciones OBSTRUCCIÓN FARÍNGEA (GRAVE. PARO RESPIRATORIO) - Cuerpos extraños (generalmente alimentos) Procesos tumorales Reacciones alérgicas Procesos infecciosos Traumatismos VALORACIÓN E INTERVENCIÓNES Es una situación de urgencia? Nuestro objetivo es desobstruir la vía aérea lo antes posible. Por lo que la intervención de enfermería, en caso de obstrucción faríngea consistirá en la maniobra de Heimlich OTRAS INTERVENCIONES SI EXISTE OBSTRUCCIÓN NASAL: - - Levantar cabeza/cabecera cama para favorecer drenaje y disminuir edema Como el paciente respira por boca, lavados bucales frecuentes Tras IQ: o Constantes vitales o Hemorragia o Molestias o Dolor o Edema o Pérdida de apetito, náuseas y vómitos (efecto anestesia) Al alta. Educación sanitaria o Reposo 2 días o Ingesta líquidos o Masticar lentamente, trozos pequeños. No hablar al comer.
ALBERTO MEDINA REIMÚNDEZ. GRADO EN ENFERMERÍA. UCM PÁGINA |7 T13. Alteraciones de Vías Respiratorias Altas ALTERACIONES TRAUMÁTICAS DE VÍAS RESPIRATORIAS ALTAS FRACTURAS NASALES ETIOLOGÍA: caídas, accidentes de tráfico, traumatismos deportivos o intencionados.
Producen obstrucción nasal y deformidad facial. No suelen presentar complicaciones.
Producen rotura parcial o total del hueso.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS: - Hemorragias nasales Edemas Deformidad por desplazamiento del tabique nasal VALORACIÓN DE ENFERMERÍA Prioritariamente se valorará si existe hemorragia que pueda provocar una obstrucción parcial o total de las mismas.
ENTREVISTA: Historia de fracturas, historia de desviación nasal, tipo de traumatismo.
EXPLORACIÓN: - Inspección: dolor, hemorragia, lesión de tejido blando, drenaje nasal, respuesta pupilar.
Palpación: Crepitación ósea (signo de fractura), movilidad anormal ósea (signo de fractura) INTERVENCIONES ENFERMERÍA - Mejorar higiene bucal Compresas frías sobre zona afectada Administración analgesia (según prescripción) Vigilancia fiebre Control drenaje purulento y maloliente Información sobre mantenimiento hematoma (varias semanas) Información sobre mantenimiento inflamación (varios días) Valorar alteración imagen corporal por deformidad EPISTAXIS La epistaxis es una hemorragia nasal. Su gravedad depende de la localización y del volumen de sangre perdido. Según su localización dentro del tabique nasal pueden ser anteriores, más frecuentes y menos graves, o posteriores, espontáneas y más graves.
ETIOLOGÍA.
- Epistaxis anterior: Puede ser debida a traumatismos, irritaciones locales, o a deshumidificación ambiental: ALBERTO MEDINA REIMÚNDEZ. GRADO EN ENFERMERÍA. UCM PÁGINA |8 T13. Alteraciones de Vías Respiratorias Altas - o Irritación de la mucosa o Lesiones o Estornudos violetos o Manipulación nariz o Sonarse fuerte Epistaxis posterior: Puede ser debida a procesos patológicos (HTA, HCL) o traumatismos.
VALORACIÓN ENTREVISTA. Hay que investigar sobre los factores desencadenantes EXPLORACIÓN FÍSICA. Se buscarán manifestaciones que indiquen hipoxia o deterioro respiratorio: - Constantes vitales alteradas Taquicardia Hipotensión Estado de consciencia Coloración de la piel Coloración de mucosas Confusión Diaforesis PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS - - Presión en la nariz de 5 a 30 minutos, sentado con la cabeza inclinada hacia delante respirando por la boca. La presión se realizará sobre la parte blanda y externa de la nariz, contra la línea media del tabique. Está contraindicada si hay fractura nasal.
Aplicar frío.
Otros métodos puede ser: - - Gasas empapadas de agentes químicos vasoconstrictores Taponamiento nasal posterior con gasa o balón. En caso de usar gasa, se introducirán 12 cm y se dejarán de 2 a 5 días. En el caso de balón, se dejará 2-3 días.
Ligadura arterial Electrocoagulación: cauterización.
COMPLICACIONES POTENCIALES Las complicaciones potenciales de la epistaxis pueden ser: - Hipoxemia y shock por pérdidas importantes de sangre Otitis media en taponamiento posterior por obstrucción de trompas de Eustaquio.
Náuseas y vómitos por deglución de sangre Broncoaspiración ALBERTO MEDINA REIMÚNDEZ. GRADO EN ENFERMERÍA. UCM PÁGINA |9 T13. Alteraciones de Vías Respiratorias Altas INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA Las intervenciones enfermeras versarán en los procedimientos terapéuticos descritos.
Ahora bien, de forma simultánea se hará lo siguiente: - Tranquilizar al paciente Indicar que no degluta la sangre y respire por la boca Explicar en qué consiste el taponamiento Si requiere ingreso: o Realizar lavado bucal periódico o Dieta semilíquida o líquida tras el cese de la hemorragia o Fluidoterapia para restituir líquidos o Analítica sanguínea ALBERTO MEDINA REIMÚNDEZ. GRADO EN ENFERMERÍA. UCM P Á G I N A | 10 ...