5.Abordatge en fisioteràpia en les alteracions del to muscular (2016)

Apunte Catalán
Universidad Blanquerna (URL)
Grado Fisioterapia - 3º curso
Asignatura Fisio Neuro
Año del apunte 2016
Páginas 11
Fecha de subida 14/04/2016
Descargas 2
Subido por

Descripción

Tema 5 de l'assignatura fisio neuro més l'autoavaluació del moodle

Vista previa del texto

Laia Monleón Fisioteràpia en Neurologia 5. ABORDATGE DE FISIOTERÀPIA EN LES ALTERACIONS DEL TO MUSCULAR EL TO MUSCULAR To muscular - És l’estat de la musculatura en repòs Resistència que ofereix un múscul a ser estirat passivament Grau de tensió muscular que presenten els músculs esquelètics en estat de repòs, assegura la integritat articular i el manteniment de la postura El SNC es el responsable de que els músculs en repòs mantinguin cert grau de contracció permanent per assegurar la integritat articular i permetre el manteniment de la postura.
El to muscular normal depèn de l’equilibri entre el sistema facilitador y el sistema inhibidor En condicions normals el to muscular és el suficientment alt per vèncer la gravetat i suficientment baix per no interferir en la motricitat.
COMPONENTS DEL SN PER LA REGULACIÓ DEL TO 1. Característiques elàstiques del múscul (propietats dixotrópiques) Rigidesa muscular intrínseca – Col·labora al manteniment muscular 2. Propioceptors musculars - Contractibilitat Òrgan tendinós de Golgi Motoneurones Aa Tensió muscular Contracció muscular - Extensibilitat Fus muscular Motoneurones Ay Longitud muscular To muscular 3. Vies descendents que regulen els reflexes miotàtics (eferents) Via corticorreticuloespinal anterior - to To muscular + to Via vestibuloespinal i reticuloespinal Del còrtex parteixen dos vies: 1. Via vestibuloespinal Puja el to (facilitadora del to) 2. Feix corticoespinal anterior Baixa el to (inhibeix el to)  Entre totes dues hi ha un equilibri En el cas d’un ictus, s’afecta la via corticoespinal, per tant, no s’inhibeix el to, en canvi, en el síndrome cerebel·lós s’afecta la via vestibuloespinal, per tant, hi ha una contracció del múscul.
Lesió de qualsevol àrea del sistema neuromusuclar Alteracions en el to muscular 41 Laia Monleón Fisioteràpia en Neurologia AVALUACIÓ QUALITATIVA DEL TO Avaluació del to Hipotonia Per palpació (trofisme) Per mobilització passiva Per avaluació dels reflexes profunds Múscul tou, flàccid, extremitat pesada No hi ha cap oposició al moviment (no hi ha resistència) Hiporeflexia. Resposta pendular (l’extremitat oscil·la endavant i endarrere) Hipertonia Múscul dur, tibant, la zona tendinosa es fàcilment palpable.
Presenta resistència a l’elongació muscular Hiperreflèxia. Resposta viva.
DIFERÈNCIES ENTRE ESPASTICITAT I RIGIDESA Característiques Comportament Músculs més afectats Reflexes osteotendinosos Espasticitat Velocitat dependent Diferents graus Efecte navalla Flexors EESS Extensors EEII - Són els músculs antigravitatoris Hiperreflexia, clonus, Babinski Motoneurona superior Lesió Espasticitat - - Rigidesa Mal·leable i constant Tub de plom o roda dentada Flexors i extensors per igual S’afecten agonistes i antagonistes Normals, perquè estan afectats els ganglis basals Ganglis basals, dèficit en la inhibició reciproca, el que s’ha d’inhibir es contrau Tant intensa com per produir espasmes musculars i deformitats articulars Present en AVC, paràlisi cerebral, EM, TCE, LM, etc...
Augmenta de l’espasticitat en bipedestació perquè la base de sustentació és més petita (+petita=+contracció), moviment voluntari i alguns estímuls nociceptius (infecció d’orina, dolor, ansietat Augmenta l’espasticitat per espines irritatives, les espines irritatives són fenòmens externs que poden augmentar l’espasticitat.
S’avalua amb l’escala d’Asworth ESCALA D’ASHWORTH 0 1 1+ 2 3 4 To muscular normal. No increment del to muscular.
Lleu increment del to, que es nota al final del recorregut articular.
Lleu increment del to, que es nota en menys de la meitat del recorregut articular.
Evident increment del to, que es nota en quasi tot el recorregut articular.
Considerable increment del to, la mobilització passiva és difícil.
Extremitats rígides, en flexió o extensió.
42 Laia Monleón Fisioteràpia en Neurologia Rigidesa - Resistència constant a les mobilitzacions passives, deguda a la co-contracció de músculs antagonistes i agnosites (alta inhibició recíproca Hipertonia mal·leable i uniforme en ocasions, signe de la roda dentada Afecta a la musculatura flexora del cos i parts proximal dels membres i tronc, responsables de la postura en flexió S’avalua amb la UPDRS/Scala Motor (versió reduïda) - UPDRS VERSIÓ MODIFICADA 0 1 2 3 Absent Discreta rigidesa, sense dificultat per aconseguir les posicions extremes del to Moderada Intensa Hipotonies - Reducció del to muscular, múscul tou, prim i ROTS alterats No oposició al moviment, no hi ha resistència – risc de luxació Lesions centrals (shock neural, cerebel·lós) i perifèriques Objectius de la fisioteràpia - Normalitzar el to en funció de l’alteració (hipertonia/hipotonia) Com a criteri utilitzarem bases estables i petites “To ideal”, aquell que permetrà realitzar les AVD de manera eficaç i segura 43 Laia Monleón Fisioteràpia en Neurologia ESTRATEGIES MODULADORES DEL TO MUSCULAR EN CASOS DE HIPERTONIA ESTRATÈGIES MODULADORES DEL TO MUSCULAR Tècniques de base TC basades en la resposta reflexa Tc neuromotores - Condicionament postural.
- MP - Estirament miotendinoss.
- Posicionament amb fèrules i ortesis - Mètode bobath - Rood - Brunnstrom Tècniques neurocognitives Exercici terapèutic cognoscitiu (perfetti) Affoler Tècniques que utilitzen medis físics.
Estímuls tèrmics (crio i calor) Estimulació elèctrica EMT Punció seca, ones de xoc, farmaco.
TÈCNIQUES BASADES EN LA RESPOSTA REFLEXA L’acondicionament postural en el llit Es la col·locació del pacient en la posició més adequada per a la correcta alineació de les EE espàstiques, ampliant la base de sustentació (reduint el to) i col·locant la musculatura espàstica en una posició d’estirament suau. S’utilitza en: - Fases agudes (icuts, TCE, LM) i també en fase crònica amb presencia d’espasticitat.
- Múltiples objectius       Normalització del to.
Manteniment del trofisme.
Evitar nafres.
Mantenir rangs articulars.
Evitar el dolor.
Evitar al influencia de reflexes primaris.
44 Laia Monleón Fisioteràpia en Neurologia TPI Posicionament d’EE en postura en contra del patró espàstic (20’). Hi ha posicions específiques per a mantenir al pacient en la postura idònia per reduir el mínim possible l’aparició de reflexes primaris.
Després d’una lesió encefàlica els reflexes tònic simètric del coll, tònic asimètric i laberíntic poden tornar a aparèixer, però poden ser controlats mitjançant la selecció i la adaptació de diferents postures.
ACONDICIONAMENT POSTURAL PER A LA INHIBICIÓ DE LA HIPERTONIA Posició Descripció - EESS en ABD de escàpula, FLX de escapulohumeral, EXT de colze avantbraç en supinació i mà relaxada.
- EEII es manté en FLX de 90º de maluc i genoll - Coixí de sota evita la ADD de la EE i amplia la base de recolzament.
- EESS en ABD de escàpula, FLX escapulohumeral, EXT de colze, avantbraç en pronació i mà oberta.
- La cama (sana) es manté en flexió de 90º de maluc i genoll per evitar el contacte de les zones de recolzament amb la cama de sota i ampliar la base de sustentació, la cama afectada pot estar en semi – flexió de maluc i genoll.
- Es la posició en la que haurem de tenir més prudència, ja que poden aparèixer els reflexes vestibulars i incrementar la hipertonia.
- Haurem d’evitar un FLX cervical i mantenir una correcta alineació amb el tronc i les EE.
- Mantenir la EESS en EXT de espatlla i colze, avantbraç en supinació i la EEII en posició neutra, corregint les rotacions de maluc i evitant el pes dels llençols sobre el peu afectat.
45 Laia Monleón Fisioteràpia en Neurologia Mobilització passiva Es una de les tècniques més agraïda per els pacients, quan els grups musculars estan preparats es combinen amb mobilitzacions actives. Per realitzar les maniobres de forma segura i confortable es important fer unes bones presses, i que s’utilitzen per no desencadenar els reflexes primaris indesitjables. També hem de tenir en compte no sobre-estimular el pacient, ja que pot ser contraproduent - Tècnica estrella en fisioteràpia Combatible amb altres tècniques (ex: TCS de visualització mental).
Les mobilitzacions seran: Lentes, suaus, no dolor. El fisio sempre s’adaptarà a la resistència realitzada pel múscul i força suficient per a vèncer aquesta resistència.
MP a rang fisiològic.
En la fase flàccida no es deu forçar el rang articular i sobre tot no s’han de realitzar traccions que poden lesionar la càpsula articular. Sempre respectarem el límit de dolor marcat per el propi pacient, ja que el dolor es un estímul que augmenta el to muscular i s’ha d’evitar. Es important avisar al pacient que durant les maniobres de mobilitzacions poden notar un sensació de tivantor o tensió muscular, però en cap cas deuen sentir dolor. S’han d’utilitzar ordres verbals que faciliten la disminució del to , en un to suau i lent, convidant a la relaxació del pacient.
Estiraments miotendinosos - Objectius:  Inhibir la presencia de la hipertonia,  Mantenir el rang articular.
- Estirament perllongats duració 10’ (ex: posició flor de l’otto), segons la tolerància del pacient. Estiraments de curta durada 30’’ - Estiraments suaus, lents i progressius per aconseguir un efecte inhibidor sobre la hipertonia.
- FT /auto estirament (ensenyar al pacient a fer els estiraments per que aquest els pugui fer diàriament.
- S’han d’evitar les apnees al realitzar l’estirament.
- Molt necessaris abans de fer les activitats funcionals que impliquin l’ús de músculs espàstics o desprès de dormir.
L’estirament lent, suau i perllongat s’aplica amb l’objectiu de mantenir el rang articular o preveure la pèrdua d’aquest.
46 Laia Monleón Fisioteràpia en Neurologia Ús de fèrules i ortesis Relacionades amb tècniques d’acondicionament postural i dels estiraments, s’aplicarà a la musculatura espàstica. L’ utilització facilitarà la realització d’activitats funcionals amb major efectivitat i menor esforç.
- Controvèrsia d’ús.
Estirament de la musculatura espàstica amb poca força i llarga duració.
Objectiu:  Funcional: Disminució del to muscular.
Evitar la instauració de deformitats.
Exemples de fèrules - Peu equí: AIR – cast.
Fèrules de material termoplàstic.
Fèrules de carboni (mes lleugeres i flexibles).
TÈCNIQUES NEUROMOTORES Mètode Bobath To normal: “es suficientment alt per a contrarestar la força de la gravetat i al mateix temps, suficientment baix com per a permetre el moviments selectius en totes les seves graduacions”.
La pèrdua de la funcionalitat observada en lesions del SNC es deguda a la presencia d’espasticitat i a la presencia d’activitats reflexa anormal.
Per a inhibir la hipertonia Posicions inhibitòries dels reflexes + elecció de postures que faciliten l’elongació dels músculs espàstics (estudi base de la sustentació i alineació de punts claus).
Busquem l’alineació dels punts claus centrals.
Posicions DS SDT amb recolzament a l’esquena SDT sense recolzament BDT Base de sustentació ++++ +++ ++ + To muscular.
+ ++ +++ ++++ 47 Laia Monleón Fisioteràpia en Neurologia Mètode ROOD Tècniques facilitadores del to Respallatge ràpid y suau Aplicació breu de gel Estimulació sensorial Percussions ràpids Tècniques normalitzadores del to Aplicació perllongada de gel Vibracions Estiraments lents Mobilitzacions passives i lentes Percussió en el tendó antagonista Pressions sostingudes Estimulació vestibular.
TÈCNIQUES NEUROCOGNITIVES Exercici terapèutic cognoscitiu (Perfetti) L’ús de processos cognitius contribueixen a l’adquisició de noves habilitats motores. El pacient aprèn a re -organitzar el moviment de tasques cognitives, utilitzant modalitats cognitives. És una tècnica molt valida per que els pacient aprenguin a adaptar el to muscular i controlar el moviment.
Amb el temps el pacient aprèn a adaptar el to muscular i controlar el moviment segons les demandes de l’entorn.
S’activa la pressió (barestèsia), necessita activar la memòria per recordar quina esponja és la més flonja i quin la més dura. També necessita activar l’atenció.
El pacient percep, està atent i activa l’ús de funcions cognitives que ens permet recuperar funcions motores.
Concepte Affolter - - - La percepció es el procés cognitiu que permet conèixer el món i aprendre com és l’entorn.
Per aprendre cal agafar, tocar, cal informació tàctil i cinestèsia per agafar un objecte o per tocar l’entorn. La informació essencial per tocar l’entorn es la informació tàctil – cinestèsica de manera que sentir i percebre estan íntimament relacionades.
S’exigeix al pacient que executi les AVD exigeixen la interacció constant entre la persona i l’entorn, un entorn que es contínuament canviant.
Estudis científics demostren que pacients amb dany cerebral adquirit rendeixen pitjor en tasques que impliquen l’ús de informacions tàctils i cinestèsiques. Aquesta falta d’informació sensitiva altera les relacions entre les persones i el seu entorn.
Affolter, relaciona les conductes anòmales que mostren els pacients amb dany cerebral amb la carència d’informació sensitiva.
Possibilita als pacients tenir una interacció sensitiva amb l’entorn. El pacient es guiat per el fisioterapeuta a la resolució de un problema de la vida diària, en un entorn controlat a partir d’informacions tàctils i cinestèsiques. Es tracta d’un aprenentatge en el que s’activen els processos mentals per a la resolució de problemes. Problema cognitiu d’informacions sensitives.
48 Laia Monleón Fisioteràpia en Neurologia TÈCNIQUES QUE USEN MEDIS FÍSICS Tèrmics Crioteràpia Immersió complerta en aigua freda.
Gel local (> 10 min). (pegats, cold packs, criogel).
Molt important el factor temps, per sobre de 10min.
Disminució de l’espasticitat de forma transitòria, Disminució del clonus.
Disminució del dolor - Calorterapia Banys calents (en aigua, fangs).
Calor local (parafina, IR, hot packs, microones, OC).
Disminució de l’espasticitat i la rigidesa Millora la circulació.
Millora de la nutrició cel·lular i disminució del dolor.
Per l’espasticitat es pot prescriure tant fred com calor, tots dos són vàlids A nivell de rigidesa utilitzem calor, produeix una vasodilatació, ens aporta nutrients a nivell muscular Estimulació elèctrica – funcional electric estimulation (FES) Aplicació de corrent elèctrica sobre teixit muscular per suplir o reemplaçar una funció muscular perduda. A una mà en garra es posaria als extensors, sempre a l’antagonista per relaxar l’agonista espàstic per inhibició recíproca.
- Tradicionalment en lesions del SNP per:   Mantenir la força.
Evitar l’amiotròfia.
- Actualment, també en lesions del SNC: FES   Reduir l’espasme.
Neuropròtesis (estímul extern que activa) EMT Mètode no invasiu d’estimular el teixit neural mitjançant polsos magnètics. S’indueix corrent dins del cervell, s’estimula el teixit neural des de la perifèria sense obrir el crani.
L’EMT d’alta freqüència sobre l’escorça motora primària, permet facilitar o inhibir circuits intracorticals que incideixen sobre vies descendents que acaben en la medul·la espinal permetent una modulació de l’espasticitat.
49 Laia Monleón Fisioteràpia en Neurologia Hidroteràpia El medi aquàtic té unes propietats úniques que el converteixen en un medi ideal per treballar problemes neurològics.
- Flotació.
Resistència.
Pressió hidrostàtica.
Hidrocinesia.
L’aigua no deixa de ser una estímul barestèsic, té un efecte de pressió constant en la pell. En bipedestació, hi ha mes pressió en EEII per el que millorarà també en pacients amb edema, recuperació de fractures, etc.
Hipoteràpia El cavall com a eina terapèutica : - Marxa equina - Tº corporal Facilita tota la mobilització de la cintura pèlvica, la posició sobre el cavall es un TPI constant (posició inhibitòria) Estímul tèrmic en forma de calor que disminueix el to muscular.
Afavoreixen la disminució del to muscular i les alteracions motores.
Més tècniques - Punció seca Farmacologia - Ones de xoc.
Baclofeno oral, toxina botulínica, baclofeno intrarectal (També es col·loca una bomba sota de la pell que conté baclofé líquid, i poc a poc va deixant anant la dosis del medicament).
50 Laia Monleón Fisioteràpia en Neurologia AUTOAVALUACIÓ 5 - La hipertonia que ofereix una resistència constant a l’estirament d’un grup muscular innervat i que podem arribar a vèncer, s’anomena rigidesa.
- L’espasticitat és una hipertonia velocitat dependent.
- El to muscular és el grau de tensió que presenten els músculs en estat de repòs.
- L’espasticitat afecta als músculs flexors de l’extremitat superior i extensors de l’extremitat inferior.
- En la rigidesa els reflexes estan normals.
- L’espasticitat augmenta quan el pacient vol fer un moviment voluntari.
- S’observa hipotonia al principi de les lesions neurològiques centrals, en el síndrome cerebel·lós i en lesions perifèriques.
- L’objectiu dels estiraments miotendinososés normalitzar la hipertonia i mantenir el rang articular de les articulacions.
- L’ús de fèrules i ortesis persegueix un objectiu funcional, evitar que s’instaurin deformitats articulars.
- El concepte Affolter, el pacient aprèn a reconèixer i percebre l’entorn.
51 ...

Comprar Previsualizar