Tema 6. Biomecànica del maluc (2016)

Apunte Catalán
Universidad Universidad Rovira y Virgili (URV)
Grado Fisioterapia - 2º curso
Asignatura Biomecànica clínica
Año del apunte 2016
Páginas 8
Fecha de subida 16/04/2016
Descargas 20
Subido por

Vista previa del texto

BIOMECÀNICA CLÍNICA Gis26 Tema 6. Biomecànica del maluc: El maluc està format per l’articulació coxofemoral, és una enartrosi, és a dir, pot fer els moviments de flexió - extensió, abd – add i rotació interna i externa.
- - - El cap del fèmur és una superfície articular o Té forma de 2/3 d’esfera recobert de cartílag articular, menys una petita part que és on s’insereix el lligament rodó.
o Es dirigeix cap a anterior i superior El còtil o acetàbul es troba situat a la part externa del coxal i la superfície articular que s’articula amb el cap del fèmur es la cella cotiloïdal que te forma de ferradura i està recoberta de cartílag juntament amb el lligament transvers de l’acetàbul o Uneix els dos extrems de la cella cotiloïdal o Està recobert de cartílag, per tant forma part de la superfície articular El fons de l’acetàbul no forma part de la superfície articular i no esta recobert de cartílag Rodet glenoïdal o làbrum, envolta la cella cotiloïdal, la funció principal mantenir el cap del fèmur a l’interior del còtil i per tant augmentar la superfície articular El cap de fèmur està recobert de cartílag, aquest és més gruixut a la part central del cap i és més fi a la part perifèrica.
- Bipedestació: la zona de màxima pressió, tant pel fèmur com pel còtil, és a la cara anterior i superior Sedestació: és la part inferior del cap de fèmur la que està en contacte amb l‘acetàbul De manera fisiològica el cap del fèmur es dirigeix cap a anterior, la orientació del cap del fèmur ve donada per la posició que té el fetus durant els mesos de gestació Segons si ha tingut mes o menys espai hi haurà mes anteversió o menys - A més espai pel fetus menys anteversió del fèmur A menys espai pel fetus més anteversió del fèmur.
La manera de mesurar aquesta anteversió es fa mitjançant els angles: - - Angle d’anteversió: línia longitudinal als còndils del fèmur i la línia longitudinal al cap del fèmur o D’aquesta manera mesurem la torsió sobre el propi fèmur o Graus d’anteversió correctes: 25 – 30º  > 25 – 30º augment de l’anteversió  < 25º augment de la retroversió Angle d’inclinació: està entre la diàfisi del fèmur i el coll del fèmur o Graus d’inclinació correctes: 125 – 130º  > 125 – 130º coxa valga l’extrem distal del fèmur es separa de la línia mitja del cos  < 125º coxa vara l’extrem distal del fèmur s’apropa a la línia mitja del cos BIOMECÀNICA CLÍNICA - - - Gis26 Angle de cobertura: línia vertical a l’eix del cap del fèmur juntament amb la unió de la línia que uneix el centre del cap de fèmur amb la part externa del còtil.
o Graus de cobertura correctes: 30º aproximadament  >30º hi haurà un repartiment correcte de les forces que provenen de la coxal  < 30 º superfície més petita pel repartiment de les forces. És molt freqüent en artrosi.
Angle d’inclinació acetabular: format per la horitzontal i la línia que uneix els dos extrems de l’acetàbul o Graus d’inclinació acetabular correctes: 20º aproximadament  Si l’angle varia afavorirà una displàsia del maluc, una luxació.
 És més freqüent en el cas que hi hagi més de 20º Càpsula articular: Aquesta articulació té una càpsula articular que s’insereix a la vora de la cella cotiloïda i el rodet glenoïdal fins arribar al coll del fèmur.
o Té 4 fibres diferents la càpsula articular:  Longitudinals uneixen els 2 extrems, còtil i fèmur, de manera paral·lela a la seva direcció (es dirigeix cap al fèmur de manera paral·lela i longitudinal)  Obliqües uneixen els 2 extrems de l’articulació de manera espiroidea  Arciformes es situen a l’extrem proximal de a càpsula, el més a prop del còtil possible, per aproximar la càpsula al còtil.
 Circulars al voltant del coll del fèmur de manera circular aproximen la càpsula al coll del fèmur.
L’articulació coxofemoral, per a poder reforçar la càpsula té diferents lligaments: - Lligaments anteriors: o Lligament iliofemoral (iliofemoral de Bertin): s’origina a la espina ilíaca antero inferior (EIAI) i es divideix en dos lligaments.
 Lligament iliofemoral superior és el més resistent.
 Lligament iliofemoral inferior  Els dos lligaments tenen una inserció conjunta.
o Lligament pubofemoral: s’origina i s’insereix a diferents punts de la càpsula articular anterior. La seva direcció és del pubis fins a la línia intertrocantèrica del fèmur.
BIOMECÀNICA CLÍNICA Gis26 El conjunt d’aquest tres lligaments anteriors donen una forma de Z, fent reforçar la càpsula articular anterior.
- Lligament posterior: o Lligament isquiofemoral: va des de la part posterior de la cella cotiloïdal, es dirigeix de manera estiloidea, fins la part anterior de la fosseta digital del trocànter major.
Tots els lligaments amb extensió es tensen i amb flexió es relaxen.
- - Totes les càrregues de la columna vertebral, es distribueixen cap al sacre, d’aqui al coxal, cap a l’extremitat inferior i per últim al pubis.
Les càrregues d’aquesta articulació es transmeten mitjançant un sistema de trabècules, el qual es divideix en dos: o Principal:  Fascicle cefàlic va des de la cortical interna de la diàfisi del fèmur i de la part inferior del coll del fèmur fins la part superior de la cortical del cap del fèmur  Fascicle arciforme va des de la cortical externa de la diàfisi del fèmur, passant pel coll del fèmur, fins la part inferior de la cortical del cap de fèmur.
o Accessori:  Fascicle trocantèric va des del trocànter menor fins al trocànter major  Fascicle del trocànter major les trabècules paral·leles a la cortical d’aquest trocànter D’aquest sistema tenim trabècules de compressió i de tracció o Trabècules de tracció: es dirigeixen cap al trocànter major del fèmur perquè és on s’insereix la musculatura potent de l’articulació coxofemoral  Fascicle arciforme i fascicle del trocànter major o Trabècules de compressió:  Fascicle cefàlic i fascicle trocantèric Hi ha dues zones on les trabècules es creuen entre si: - Unió entre el fascicle cefàlic i l’arciforme Unió entre el fascicle arciforme i el trocantèric o Aquestes dues zones són les més resistents del cap del fèmur, però el triangle de word; zona menys resistent, és on es produeixen la gran majoria de fractures durant la osteoporosi.
- Mobilitat del maluc: Com hem dit anteriorment, el maluc és una enartrosi, és a dir, fa els moviments de flexo – extensió, abd – add i rotació interna i externa. Tots aquests moviments influirà no només l’articulació del maluc, sinó que ifluirà les articulacions adjacents i si el moviment és actiu o passiu.
o Flexió de maluc:  El rang màxim que podem aconseguir és 120 – 140º depenent si el moviment és actiu o passiu i de si tenim el genoll en flexió o extensió.
 Flexió de genoll 120 – 140º BIOMECÀNICA CLÍNICA Gis26  o o Extensió de genoll 90º (hi ha gent que no arriba a aquests graus a causa d’un escurçament dels isquiotibials)  Músculs principals: no fan purament la flexió de maluc  Psoes: múscul principal de la flexió de maluc.
o També realitza abd i rotació externa.
o Quan tenim el maluc en extensió, el psoes el que intenta fer és realitzar la rotació externa; portar el trocànter menor en direcció anterior i quan aquest ja el tenim en un pla sagital complertament és quan realitzaríem flexió de maluc.
 Tensor de la fàscia lata  Sartori  Recte anterior del quàdriceps o No son músculs que fan purament la flexió de maluc, ja que el psoes, el tensor de la fàscia lata i el sartori realitzen també rotacions.
Extensió de maluc:  El rang articular de l’extensió de maluc és molt petit i oscil·la entre els 10 – 20º. La posició del genoll influeix, ja que quan aquest està en extensió els isquiotibials ens ajuden a fer fins als 20º d’extensió de maluc.
 Múscul principal: Gluti major  Quan fem el moviment d’extensió, els lligaments anteriors de maluc (pubofemoral i iliofemoral) limiten el moviment articular.
Abducció – adducció de maluc:  El balanç articular real és d’uns 45º  Musculatura implicada:  Gluti mig i menor o CCO fan abducció de maluc o CCT inclinen i estabilitzen la pelvis  Tensor de la fàscia lata  Gluti major; fibres anteriors i superficials Quan realitzem el moviment d’abducció els lligaments anteriors de l’articulació ens limiten el moviment d’abducció.
Tota aquesta musculatura abductora no realitzen purament el moviment en si, sinó que també realitzen el moviment de flexo – extensió i les rotacions, tant la interna i la externa.
Si mirem la cama des d’un pla sagital, la podríem dividir en dues porcions: - - Porció anterior: tindríem les fibres anterior del gluti mig, menor i tensió de la fàscia lata que a part del moviment d’abducció farien flexió i rotació interna.
Posició posterior: hi trobem el gluti major, el piramidal i les fibres posteriors del gluti mig i menor, realitzarien extensió i rotació externa a més del seu moviment d’abducció o Quan tots aquests músculs actuen de manera conjunta i estan alineades les dues porcions, és quan realitzem una abducció pura.
Tensor de la fàscia lata o és un múscul flexor, abductor i rotador intern  Origen: part externa de la EIAS, es dirigeix cap a inferior i lleugerament posterior. Més o menys al 1/3 proximal de la cama es converteix en BIOMECÀNICA CLÍNICA  Gis26 tendó i aquest s’uneix a l’aponeurosi femoral i formen la cinteta iliotibial.
Inserció: la cinteta iliotibial s’inserirà a la part anterior de la tuberositat interna de la tíbia.
L’aponeurosi femoral i la cinteta recobreixen el vast extern del quàdriceps i a més a més la cinteta es comunica amb l’envà intermuscular.
Aquest múscul és molt important, però la seva contracció no és tant rellevant com la tensió passiva que té el seu propi tendó. Quan realitzem qualsevol tipus de moviment, una part del moviment la realitza la pròpia musculatura, però l’altra la realitza el propi tendó juntament amb la cinteta i l’envà intermuscular femoral.
Tota la musculatura abductora, en total és només el 15% de la musculatura que s’insereix al maluc. Aquest tant per cent de la musculatura és l’encarregada de produir el 50% de les tensions que es produiran al fèmur durant el xoc de taló. Per tant, és una musculatura molt important.
- Piramidal: o És un múscul flexor, rotador extern i abductor  Origen: cara anterior del sacre  Inserció: a la part mitja i superior del trocànter major o El nervi ciàtic passa per sota d’aquest múscul.
Al mateix moment que és abductor és l’encarregat de recentrar el cap del fèmur i evitar que aquest ascendeixi al moment de realitzar l’abducció. Ajuda al gluti mig a realitzar el moviment d’abducció.
Quan es realitza un moviment excèntric, actua com un lligament anterior de la càpsula articular del maluc.
Quan fem un moviment general d’abducció, la màxima tensió es produeix quan anem del màxim estirament a la màxima contracció. El mateix passaria amb la rotació externa, com més rotació externa tenim a l’extremitat inferior millor actuaran els músculs abductors i més abducció podrem realitzar. Durant les activitats de vida diària (AVD) no necessitem tots els graus que tenim d’abd, sinó que amb uns 20 – 25º ja en tindríem suficient.
A més rotació externa Més abducció de maluc Quan caminem per una baixada la musculatura abductora treballa més perquè la inclinació de la pelvis és més elevada, per tant l’ha d’intentar estabilitzar.
- Patologies de l’articulació del maluc: o Signe de Trendelemburg:  Tenim una insuficiència del gluti mig, a conseqüència aquest múscul no és capaç d’estabilitzar la pelvis. Quan fem la fase d’oscil·lació de la marxa, la pelvis cau cap al lateral i el centre de gravetat s’allunya de la cama de recolzament. Per poder compensar l’allunyament del centre BIOMECÀNICA CLÍNICA o Gis26 de gravetat, compensem amb el tronc apropant-lo a la cama de recolzament fent que el centre de gravetat estigui més a prop d’aquesta. Fem una inclinació del tronc cap al costat afecte.
 Aquest signe no només el tenim els humans, sinó que els micos també el tenen.
 Per a poder estabilitzar la pelvis durant la marxa o la carrera, no només necessitem la musculatura abductora que l‘estabilitza, sinó que també necessitem l‘aprenentatge i la memòria per tal de contraure aquesta musculatura abans de realitzar el xoc de taló, ja que quan estem caminant, sobretot durant el xoc de taló, necessitem que la pelvis estigui estable per evitar possibles patologies.
 Al final de la fase d’oscil·lació, just abans del xoc de taló, el tensor de la fàscia lata, el gluti mig i el gluti major es contrauen per estabilitzar la pelvis i fer un xoc de taló estable.
 La musculatura segueix en contracció fins aproximadament el 50% de la fase de recolzament, però el tensor de la fàscia lata tarda més en relaxar-se ja que és un múscul biarticular, i no només ha d’estabilitzar la pelvis sinó que també ha d’estabilitzar el genoll.
Luxació de maluc: pot ser congènita o no congènita  La musculatura que pot evitar aquesta luxació, serà la musculatura abductora i la rotadora interna.
 És aquesta musculatura ja que el punt de màxim contacte entre l’acetàbul i el cap del fèmur és quan estem en flexió, abducció i rotació interna de maluc.
 L’anteversió femoral pot afavorir les luxacions de maluc. A més anteversió més risc de patir luxació.
 L’anteversió del fèmur ve donada per l’espai que té el fetus dins l‘úter, per tal que el fetus al moment del part pugui passar sense cap mena de complicacions pels estrets de la pelvis, el nen té molta anteversió femoral, per tenir menys diàmetre de maluc i passar millor per l’estret de la pelvis. A mesura que el nen va creixent, fins als 12 – 15 anys, aquesta anteversió es va reduint fins uns 20 – 30º. Aquesta reducció es produeix a causa de la musculatura flexora, abductora i per la pròpia càrrega en bipedestació i la marxa.
 Si el nen té una posició de sedestació en forma de W molt freqüentment, provocarà que el fèmur realitzi una rotació interna fent que el cap femoral es dirigeixi cap a posterior. Si això succeeix abans dels 12 – 15 anys el nen encara està en formació i intentarem reduir l’anteversió, però amb la rotació interna estem donant una informació errònia i estem dient al cap del fèmur que vagi més a l’anteversió, per tant, no es corregirà mai aquesta anteversió.
Una rotació interna abans dels 12 – 15 anys afavoreix un augment d’anteversió, per això, si veiem infants asseguts en forma de W haurem de rectificar la seva posició per evitar que a la llarga pugui tenir una luxació de maluc.
o Coxoartrosi: artrosi del cap del fèmur  Amb aquesta patologia, a la llarga haurem de col·locar una pròtesi de maluc. Durant la intervenció quirúrgica haurem de tenir en compte: BIOMECÀNICA CLÍNICA Gis26  o o - La posició correcta del centre del cap del fèmur; per una bona mobilitat  La longitud del coll femoral, ha de ser el més semblant possible a l’anterior.
o Si és més llarg la musculatura inserida al trocànter major es tensa o Si és més curt no tindrem una bona mobilitat  Si hem de col·locar l’acetàbul aquest ha de tenir una bona orientació  El fet que hi hagi artrosi en les articulacions, el que provoca són canvis en les càrregues o els moviments, que alhora ens influeix a la columna i a la pelvis. Si perdem mobilitat de maluc, ho intentarem compensar amb la pelvis.
 Desprès d’una pròtesi hem de portar crosses o un bastó. Això ens serveix per descarregar la cama afecta i repartir millor les càrregues, i a més a més també ens ajudarà a tenir una contracció més petita de la musculatura abductora.
 De manera fisiològica quan li donem una crossa al pacient:  A la cama contralateral: disminueix un 30% la mobilitat de la musculatura abductora de la cama afecta. El fet de disminuir l’activitat de la musculatura abductora de la cama afecta no provoca que s’utilitzi més la musculatura homolateral d’on portem la crossa, no compensa.
 Si tenim un bon aprenentatge de la utilització de les crosses per la cama afecta, podem disminuir l’activitat de la musculatura abductora en un 40%  Durant la part inicial de a rehabilitació no hem de fer exercicis excèntrics de l’articulació afecta, ja que és quan existeixen més forces de pressió en aquesta articulació Marxa antiàlgica:  Es produeix quan intentem apropar el cos cap a la zona dolorosa.
D’aquesta manera destensa la musculatura abductora i intenta disminuir la pressió articular. El fet que intenti apropar-se a la zona de dolor canviarà les forces que es produiran a l’articulació del maluc i per tant pot ser que a la llarga aparegui artrosi en una zona menys freqüent dins del mateix cap femoral.
Tendinitis del tensor de la fàscia lata:  És una patologia poc freqüent.
 Dóna dolor a la palpació sobretot a l’origen i al ventre muscular  Dóna dolor a la contracció i l’estirament del múscul  Caminar de costat i ballar són mecanismes dolorosos Comparació entre l’articulació del muscle i la del maluc.
o Sistema abductor del muscle i del maluc.
 Són articulacions que tenen un funcionament més o menys igual. Són enartrosis  Muscle gran balanç articular d’abducció, però hi ha poca estabilitat BIOMECÀNICA CLÍNICA Gis26      Maluc poc balanç articular d’abducció (45º), però l’estabilitat és molt bona Això és així ja que l’articulació del maluc és una articulació de càrrega, en canvi, l’articulació glenohumeral és una articulació de moviment. A les dues articulacions podem dir que tenim un deltoides. El “deltoides” de l’extremitat inferior serien el conjunt de músculs que ens ajuden a realitzar l’abducció de maluc.
Tant al muscle com al maluc tenim un conjunt de músculs que ens ajuden a recentrar el cap de l’húmer (supraspinós i el manegot dels rotadors) i el cap del fèmur (piramidal). Aquests músculs eviten que el cap del húmer i fèmur respectivament, vagi cap a superior.
Les principals patologies que es poden donar a l’articulació glenohumeral són patologies inflamatòries i de falta d’espai Les principals patologies que es poden donar a l’articulació del maluc són patologies que es produeixen per processos degeneratius a causa de la càrrega que es produeix.
És important saber que en l’articulació de maluc, durant les activitats de la vida diària no necessitem tots els graus de moviment descrits anteriorment, sinó que necessitaríem: - 40º de flexió de maluc aproximadament.
30º d’abducció de maluc aproximadament.
30º de rotació externa aproximadament.
...