PMQSL-10-Traumatismos de anillo pélvico y cadera (2016)

Apunte Español
Universidad Universidad Miguel Hernández de Elche (UMH)
Grado Medicina - 4º curso
Asignatura PMQSL
Año del apunte 2016
Páginas 8
Fecha de subida 14/03/2016
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D 10 PMQ Locomotor Traumatismos del anillo pélvico y la cadera.
Anatomía de la pelvis La articulación de la cadera o articulación coxo-femoral está formada por la porción proximal del fémur y el acetábulo.
El sacro y el coxis, aunque son elementos de la columna vertebral, pertenecen funcionalmente a la pelvis.
Las articulaciones sacroilíacas son poco móviles y fundamentalmente transmiten carga. Permiten la adaptación de la pelvis al embarazo y el parto.
En cada hueso coxal se encuentra situada la cavidad cotiloidea. La cavidad cotiloidea o acetábulo, formada por la conjunción de los huesos ilion, isquion y pubis, tiene la forma de semiesfera completa que sirve de sostén óseo a la cabeza femoral. El acetábulo está orientado hacia afuera, abajo unos 45º y adelante unos 15º. Está limitada por un reborde óseo llamado ceja cotiloidea, mucho más pronunciado en la porción posterior donde cubre parcialmente la cabeza femoral. Se encuentra revestida por cartílago hialino articular (fascies lunata), sólo la porción más periférica.
El anillo pelviano se comporta como una bóveda. El peso del cuerpo se transmite a ambos acetábulos y a las extremidades inferiores durante la bipedestación o la marcha, mientras que durante la sedestación se transmite a los isquiones.
Fracturas de pelvis La estabilidad del anillo pélvico depende de la integridad del complejo sacroilíaco posterior de carga, que incluye: la articulación sacroilíaca, los ligamentos mayores sacroilíacos (los posteriores mantienen la posición sacro), los ligamentos sacrotuberosos (resisten las fuerzas de rotación en el plano sagital), los sacroespinosos (resisten contra la rotación externa de la hemipelvis), los músculos y la fascia del suelo de la pelvis. Las mayores fuerzas que actúan sobre la pelvis son la rotación externa, interna y las fuerzas de cizallamiento vertical, haciendo cada una de ellas una fractura característica.
La mayoría de las fracturas de pelvis se producen por traumatismos de baja energía y se tratan con métodos conservadores. Sin embargo, las fracturas inestables del anillo pélvico causadas por traumatismos graves pueden provocar hemorragias potencialmente mortales, síndromes sépticos y problemas de dolor e inestabilidad a largo plazo. Pueden asociar lesión de la vía urinaria (hay que explorar el meato uretral en busca de sangre), heridas abiertas, desplazamiento de testículos. En mujeres debe explorarse la uretra, la vejiga y la vagina con espéculo. No debemos olvidar la exploración de pulsos periféricos y neurológica antes y después de las maniobras de reducción.
El estudio radiológico inicial comprende una AP de pelvis. Para un estudio más detallado, realizaremos las proyecciones del estrecho superior (muestra rotura de sínfisis de pubis y articulaciones sacroilíacas) o inferior (muestra mejor la traslación posterior o anterior de la hemipelvis) (inlet y outlet). La TAC puede ayudar a identificar correctamente el patrón lesional.
La clasificación más utilizada hoy en día es la de Tile valora los signos radiográficos de estabilidad e inestabilidad, obteniendo los siguientes patrones fracturarios: Tipo A Fracturas Estables. Sin afectar al anillo pélvico.
Tipo B Inestabilidad rotacional, pero estable verticalmente.
A1: no se afecta el anillo. Arrancamientos de las espinas iliacas antero-superior e inferior o de las tuberosidades isquiáticas.
A2: fractura del anillo mínimamente desplazada. Puede fracturarse la rama o el ala iliaca con mínimo desplazamiento.
A3: Anillo respetado, fractura transversal sacro o coccígea B1: libro abierto (por rotación externa). Compresión anteroposterior. Cuando la lesión se abre >2.5 cm los ligamentos anteriores sacroilíacos y sacroespinosos están rotos. Se pueden observar 3 estadios de la lesión: libro abierto (sínfisis o ramas del pubis) sin lesión posterior, estadio 2 (con rotura posterior incompleta unilateral) y estadío 3 (roturas posteriores incompletas bilaterales) B2: compresión lateral de la hemipelvis anterior y posterior ipsilateral. Lesión unilateral B2.1.: fuerza lateral aplicada sobre la hemipelvis aplastando el complejo sacroilíaco ipsilateral con lesión anterior. La lesión posterior es por compresión de la porción anterior del sacro.
B2.2.: lesión por compresión lateral, tipo contralateral (asa de Cubo). Lesión del complejo sacro iliaco de un lado con desplazamiento de la hemipelvis anterior en sentido contrario.
B3: compresión lateral con lesiones del anillo pélvico anteriores bilaterales y rotura posterior unilateral (asa de balde) Traumatismos del anillo pélvico y la cadera 1 Tratamiento ortopédico Separ. <2.5cm tto ortopédico.
>2.5 fijación externa o placa corta B2.1 reposo en cama. En politraum.
Fijación externa Reducción + fijador externo ** D 10 PMQ Locomotor Tipo C Inestabilidad rotacional y vertical.
C1: inestabilidad rotacional y vertical por roturas pélvicas unilateral anterior y posterior.
Asociar al tto C1.1.: fractura del ilíaco, C1.2.: luxación o fractura luxación de la sacroilíaca; C1.3.: fractura técnicas de del sacro.
estabilización.
C2: lo mismo que C1 pero con inestabilidad completa posterior bilateral C3: cualquier fractura/luxación del anillo pélvico asociada a fractura acetabular ya que el pronóstico depende más de la fractura acetabular que de la lesión del anillo pélvico.
En el tipo B los ligamentos del suelo de la pelvis y del complejo sacroilíaco posterior permanecen intactos mientras que en el tipo C están rotos y se produce inestabilidad vertical.
**En caso de deformidad que cause discrepancia en la longitud de las piernas.
La clasificación de Tile subdivide a su vez las fracturas en función de la dirección de la fuerza aplicada: LC (Lateral), APC (AnteroPosterior), y VC (Vertical).
Lesiones por compresión lateral (LC) Estas lesiones se aprecian mejor en las radiografías inlet. Pueden ocurrir en el lado del impacto o en el lado contralateral o ser bilateral. El patrón fracturario consiste en fractura transversa de, al menos, una rama pubiana. Podremos encontrar cuatro tipos de lesiones: fracturas de ramas pubianas unilaterales con o sin afectación de la sínfisis y fracturas de las ramas pubianas bilaterales con o sin afectación de la sínfisis. Debido a que la contribución del pubis o región anterior del anillo pélvico no es crítica estructuralmente para la transmisión de la carga, el objetivo fundamental será clasificar la lesión en función de la patología posterior. Se pueden subdividir en: -LC-I: compresión sacral en el lado del impacto. La lesión del sacro suele pasar desapercibida catalogándose como fractura únicamente de las ramas pubianas. Normalmente es estable aunque el sacro puede desimpactarse y desplazarse por las fuerzas AP lesionales, volviéndose inestable.
-LC-II: fractura del ala iliaca en el lado del impacto. Puede afectar la articulación sacroilíaca.
-LC-III: lesión LC-I o LC-II en el lado del impacto más lesión en libro abierto en el lado contralateral (APC). Por compresión lateral en el lado del impacto y una lesión por rotación externa en el lado contralateral.
Lesiones por compresión anteroposterior (APC) Producen una rotación externa o lesión pélvica en libro abierto con diástasis de sínfisis pubiana o fractura longitudinal de ramas. Subtipos: -APC-I: amplitud de la sínfisis pubiana <2 cm con afectación de la articulación sacro ilíaca anterior.
-APC-II: ensanchamiento de la articulación sacro ilíaca anterior; rotura de los ligamentos SI anteriores, sacrotuberosos y sacroespinosos; ligamentos SI posteriores íntegros.
-APC-III: disrupción SI completa con desplazamiento lateral; rotura de los ligamentos SI anteriores, sacrotuberosos sacroespinosos y SI posteriores.
Lesiones por compresión vertical (VC) Ocurren por caída de altura. Genera diastasis de la sínfisis pubiana o desplazamiento vertical anterior y posteriormente por afectación de la articulación SI y ocasionalmente por el sacro o del ala iliaca.
También hay lesiones por combinación de varios patrones de lesiones (CM), lo más habitual es LC/VC Lesión por compresión lateral Lesión por compresión AP Traumatismos del anillo pélvico y la cadera 2 Lesión por compresión vertical Combinación LC/VC D 10 PMQ Locomotor Tratamiento -Reanimación/hemorragia. Hay que tener en cuenta que para que se rompa la pelvis se ha de ejercer una fuerza muy grande, por lo que las vísceras que protege la pelvis suelen estar lesionadas comprometiendo la vida del paciente. Por tanto, debe iniciarse de inmediato una reanimación eficaz, asegurando la permeabilidad respiratoria y tratando de inmediato la hipovolemia.
Las hemorragias importantes se producen en cinco áreas: intratorácica, intraperitoneal, retroperitoneal, externa (controlable por compresión directa) e intravascular (coagulopatía). La reposición de la volemia se hace con líquidos templados administrados en catéteres vasculares de gran calibre.
Las fracturas con inestabilidad posterior pueden necesitar sangre en una cantidad tres veces mayor que las estables. Los pacientes de mayor riesgo son los que tienen fracturas pélvicas posteriores y una lesión torácica, abdominal o craneal importantes. La mortalidad de estas lesiones múltiples puede ser de hasta una 50% y aumenta de forma proporcional a la edad. Hay relación directa entre la gravedad de la lesión y la tasa de mortalidad.
-Tratamiento traumatológico: El objetivo es la restauración de la anatomía ósea, prevención de deformidades, minimizar las molestias y facilitar la vuelta a una función y movilidad normales. Es necesario conocer la lesión: • Para lesiones con mínimo desplazamiento y fracturas o roturas ligamentosas pero con estabilidad del anillo pélvico (LC-I mínimamente desplazada, APC-I) el tratamiento consiste en proteger la carga y un tratamiento sintomático.
• En desplazamientos del anillo anterior sin disrrupción posterior (APC-II, LC-I con marcado desplazamiento) realizaremos reducción y estabilización del anillo anterior.
• Disrrupción completa del anillo posterior (LC-II, LC-III, APC-III, VS) precisa de estabilización del anillo anterior y posterior.
-Tratamiento externo: En situaciones de inestabilidad hemodinámica en el lugar del accidente debe tratarse todos los posibles focos de hemorragia. Se puede estabilizar temporalmente la pelvis mediante pantalones antishock militares (PASM) (compresión neumática) o envolviendo la región pélvica con sábanas sujetas circunferencialmente.
-Estabilización quirúrgica: proporciona un efecto de taponamiento que reduce la hemorragia. La reducción abierta y fijación interna (RAFI) es más estable que la fijación externa percutánea.
Pronóstico y complicaciones La deformidad residual tras lesiones del anillo pélvico se relaciona directamente con el dolor e incapacidad a largo plazo.
Las complicaciones incluyen la infección, tromboembolismo, la pseudoartrosis (son raras, se dan más en jóvenes) y deformidades.
Una deformidad pélvica no corregida que provoque desplazamiento pélvico vertical puede llevar a: dismetría de los miembros inferiores, marcha anormal, dificultad para la sedestación y/o dolor inferior de espalda. Las maluniones rotacionales pueden llevar a alteraciones de la marcha y a obstruir la salida pélvica.
Fracturas acetabulares Suelen ser consecuencia de una fuerza de alta energía transmitida indirectamente a través del miembro inferior. El patrón de la fractura acetabular depende de la posición de la cabeza femoral en el momento del impacto, de la magnitud y dirección de la fuerza que provoca la lesión y de la cantidad del hueso subyacente.
Las fracturas desplazadas del acetábulo conducen a una artrosis postraumática incapacitante si la articulación no se reduce con precisión mediante reducción abierta y osteosíntesis.
Las lesiones que puede asociar son: neurológicas (parálisis del nervio ciático), fracturas del miembro ipsilateral o del anillo pelviano, roturas del intestino, lesiones urológicas (rotura de vejiga) y lesiones torácicas. Se puede asociar a su vez al síndrome de Morel-Lavallée, que consiste en la formación de una masa graso-hemolinfática localizada entre la hipodermis y la aponeurosis, secundaria a traumatismos. Este despegamiento contuso suele verse en los tejidos blandos adyacentes al acetábulo o al trocánter mayor.
Traumatismos del anillo pélvico y la cadera 3 D 10 PMQ Locomotor Clasificación Para la clasificación se utilizan proyecciones AP de pelvis y oblicuas de Judet de 45º (oblicua obturatriz (ver columna anterior y la ceja posterior) y oblicua ilíaca o alar (ver columna posterior y la ceja anterior) además de TAC cada 3 mm. Se divide el acetábulo en columna anterior, columna posterior, pared anterior, pared posterior, cúpula y lágrima del acetábulo.
La clasificación de Letournel modificada por la AO es la siguiente: Tipo A. Sólo afecta una columna del acetábulo: A1: fractura del muro posterior y sus variaciones A2 Fractura de la columna posterior y sus variaciones A3 Fracturas del muro y columna anteriores.
Tipo B. tiene un componente de fractura transversal, donde una porción del techo permanece unido al ilíaco intacto.
B1 Fractura transversa y fractura transversa con muro posterior.
B2 Fractura en T con diferentes variaciones B3 Fractura del muro o columna anterior más fractura hemitransversa posterior.
Tipo C. afectan ambas columnas. Se caracterizan por líneas de fractura en columna anterior y posterior pero que a diferencia de las de tipo B todos los segmentos articulares, incluyendo el techo, están sueltos del segmento restante del ilíaco intacto.
C1 Fractura de columna anterior que se extiende hacia la cresta ilíaca.
C2 Fractura de columna anterior que se extiende hacia el borde anterior del ilíaco C3 Línea de fractura que penetra en la articulación sacroilíaca.
Tratamiento quirúrgico Está indicado para las fracturas inestables o con incongruencia articular. Cuando la fractura acetabular asocia luxación de cadera o subluxación de la cabeza femoral, será necesario una intervención quirúrgica de urgencia. Para mantenerla reducida se coloca una tracción esquelética en la pierna (previene la necrosis vascular de la cabeza femoral) Otras indicaciones de tratamiento urgente son: atrapamiento de grandes fragmentos óseos en la articulación tras la reducción cerrada de la cabeza femoral, fractura abierta del acetábulo y parálisis completa del nervio ciático tras reducción.
La RAFI (reducción abierta y fijación) está indicada cuando hay un desplazamiento de la superficie de carga articular mayor de 3 mm., impactación marginal del cartílago articular acetabular o pérdida de congruencia acetabular.
El objetivo de la cirugía es restablecer la anatomía de la superficie articular y mantener rígida la fractura. La reconstrucción quirúrgica tardía después de 3 semanas es más compleja y tiene peores resultados debido a la necrosis del cartílago y a la artrosis postraumática. Algunos patrones de fracturas con amplio desplazamiento de la columna o la pared posterior (transversas, en T y de la pared posterior) se asocian a una tasa más baja de reducciones anatómicas, con una incidencia mayor de osteonecrosis y artrosis postraumática.
Resultados y evolución a largo plazo Los resultados son peores si queda una deformidad residual mayor de 3 mm. Sin embargo, aunque se consiga una reducción anatómica, suelen desarrollar artrosis postraumática con necesidad de artroplastia total. El riesgo de osteonecrosis de la cabeza femoral es alto. Por tanto el pronóstico depende además de factores como la presencia de luxación, una osificación heterotópica postoperatoria de grados III o IV de Brooker o una edad menor de 40 años.
Es frecuente se produzca una pérdida de fuerza de la cadera sobre todo de la musculatura abductora. Otra complicación es la lesión del nervio ciático (20% por traumatismos, 5% iatrogénicas). La neurapraxia intraoperatoria del N. ciático es más frecuente en abordajes posteriores.
Las lesiones traumáticas y yatrogénicas de la arteria glútea superior son causa de necrosis del colgajo de los abductores y debilidad muscular. El abordaje ilioinguinal se asocia a trombosis de la arteria femoral, lesión del nervio femorocutáneo y hemorragia vascular en pacientes con una mortaja en corona (una formación vascular).
La osificación heterotópica oscila entre el 20 y el 100%. Se puede prevenir con ciclos postoperatorios de 6 semanas con indometacina, sobre todo si asocian TCE. También puede irradiarse con bajas dosis.
Traumatismos del anillo pélvico y la cadera 4 D 10 PMQ Locomotor Fracturas de cadera Anatomía del fémur El fémur proximal comprende la cabeza, cuello, trocánter mayor y menor, y la diáfisis femoral proximal. La cabeza femoral representa dos terceras partes de una esfera cubierta por cartílago hialino, a excepción de una pequeña fosilla posteroinferior donde se inserta el ligamento redondo, llamada fóvea.
En el trocánter mayor se insertan los músculos abductores de la cadera (separan los pies), mientras que en el trocánter menor psoas iliaco (encargado de la flexión y rotación externa de la cadera). En la cresta intertrocantérica que une ambos trocánteres se inserta la cápsula articular.
El ángulo que forma la cabeza y cuello con la diáfisis en una visión anterior alcanza un valor medio de 125 grados, con un rango variable entre 106 y 155 grados.
Hay casos en los que aumenta el ángulo cérvicodiafisario, el centro de la cabeza se desplaza por encima del trocánter mayor y se acerca al eje de la diáfisis femoral, a eso se le denomina coxa valga. Si el ángulo cérvico-diafisario se reduce estamos ante una coxa vara.
El ángulo cérvico-diafisario tiene grandes implicaciones durante la artroplastia total de la cadera.
Otro ángulo femoral importante es el que determina la versión femoral formada por el plano de los cóndilos femorales y el eje del cuello. En el adulto suele existir una anteversión del cuello de unos 10 a 15 grados, aunque puede variar desde una anteversión extrema a una retroversión completa.
Irrigación femoral La cabeza femoral se nutre a través de las arterias circunflejas medial y lateral ramas de la arteria femoral y de la arteria femoral profunda respectivamente. Estas arterias circunflejas rodean el cuello femoral y van dando ramificaciones que penetran en la cabeza.
La arteria del ligamento redondo nutre la mayor parte de la cabeza femoral durante la infancia pero en los adultos es una arteria muy poco importante.
Las fracturas proximales a la entrada de los vasos comprometen la irrigación, con mayor riesgo de necrosis y pseudoartrosis (por falta de consolidación).
La articulación de la cadera es una enartrosis con movilidad en todos los planos del espacio compuesta por dos superficies articulares esféricas: el fémur y la cavidad cotiloidea del coxal. Esta última prolongada periféricamente por un rodete fibrocartilaginoso denominado labrum.
La cápsula se inserta en la ceja cotiloidea proximalmente y en el fémur en la cresta intertrocantérea por delante y el cuello femoral por detrás. En procesos degenerativos (artrosis) la cápsula se hace menos resistente y más espesa.
Fracturas del fémur proximal El 90% de las fracturas de cadera en ancianos se producen por simples caídas Los factores de riesgo de desarrollarlas son:  Edad: la incidencia se duplica con cada década a partir de los 50 años  Sexo: Es más frecuente en las mujeres, con una proporción 2-3:1  Ciudad: la residencia en zonas urbanas  Consumo excesivo de alcohol y cafeína  Inactividad física  Fractura de cadera previa  Uso de fármacos psicótropos  Demencia senil  Osteoporosis: más que causa es un factor de riesgo. La coxartrosis rara vez produce una fractura intracapsular del cuello femoral, son más frecuentes las pertrocantéreas cuando existen cambios degenerativos.
Traumatismos del anillo pélvico y la cadera 5 D 10 PMQ Locomotor La mortalidad tras un año desde la fractura oscila entre un 14 y un 36%. El mayor riesgo se produce los primeros 4 a 6 meses. Después de 1 año la tasa se aproxima a la de los testigos de la misma edad. Los factores asociados a la alta mortalidad son la edad avanzada, enfermedades sistémicas mal controladas, el sexo masculino, la residencia en instituciones, las enfermedades psiquiátricas y un tratamiento quirúrgico antes de la estabilización médica. No está claro que el tipo de fractura o la intervención elegida varíe la mortalidad. Sin embargo está clara la influencia de la nutrición en la mortalidad y la morbilidad en las fracturas de cadera.
 Tratamiento El tratamiento conservador sólo es adecuado para pacientes que no caminan y en los que la lesión sólo produce mínimas molestias o que tengan contraindicación por alto riesgo quirúrgico anestésico.
Los pacientes deben ser movilizados rápidamente para evitar las complicaciones de un reposo en cama prolongado. Es importante estabilizar al paciente en todos los procesos médicos concurrentes presentes antes de la intervención quirúrgica. La mayoría de estos pacientes pueden ser operados en <24h, pero si se retrasa la operación para estabilizar sus problemas médicos hay más riesgo de mortalidad o morbilidad. Sin embargo, el tratamiento quirúrgico de pacientes médicamente inestables incrementa el riesgo de mortalidad.
El tratamiento postoperatorio debe ir dirigido a la movilización precoz del paciente. La capacidad de andar en las 2 semanas siguientes a la intervención se relaciona con la vida domiciliaria un año después de la cirugía. Los pacientes geriátricos deben cargar en la movilización según la tolerancia de la cadera.
 Recuperación funcional Entre el 40 y el 60% de los ancianos con fractura de cadera pueden volver a su domicilio tras la hospitalización.
Cuando el tratamiento corre a cargo de un equipo multidisciplinario mejoran los resultados. Con frecuencia estas fracturas típicas de ancianos provocan un olvido de la deambulación y requieren una reeducación de la marcha en el momento en que ésta se permita.
Una clasificación general de las fracturas del fémur proximal según la localización del trazo fracturario es: • Fracturas de la cabeza femoral o capitales • Fracturas subcapitales y transcervicales • Fracturas basicervicales y pertrocantéreas • Fracturas-avulsiones trocantéreas • Fracturas subtrocantéreas Tipos de fracturas femorales proximales:  Fractura del cuello femoral La clasificación más utilizada en la literatura es la de Garden, pero podría ser más exacto dividirlas entre fracturas sin desplazamiento (tipos I y II de Garden) o con desplazamiento (tipos III y IV de Garden).
El tratamiento de las fracturas no desplazadas consiste en la osteosíntesis o estabilización interna con 3 o 4 tornillos colocados en paralelo. En las fracturas desplazadas en personas activas y jóvenes debe intentarse la reducción cerrada o abierta y la fijación interna con el ánimo de conservar la cabeza femoral y no colocar una prótesis de entrada.
Las posibles complicaciones de una fractura cervical osteosintetizada son la pseudoartrosis (falta de consolidación) y la osteonecrosis (muerte de la cabeza femoral). Las manifestaciones clínicas y radiológicas no se pondrán de manifiesto hasta transcurridos meses o años desde la fractura.
Para personas menos activas y de mayor edad, se opta por la sustitución protésica. En función de la edad y de la actividad del paciente se optará por una prótesis parcial (sólo del componente femoral, ya sea uni o bipolar) o total (sustitución del componente femoral y acetabular). En general en menores de 70 años y con una vida activa se colocará una prótesis total y en mayores y vida sedentaria una parcial. Las prótesis deberán cementarse en los casos en que exista una osteoporosis acentuada, en general en los mayores de 70 años.
Traumatismos del anillo pélvico y la cadera 6 D 10 PMQ Locomotor Directrices de fisioterapia de las fracturas del cuello femoral.
-Período preoperatorio El paciente permanece encamado y suele llevar una tracción blanda en el miembro afecto para aliviar el dolor. En este período el tratamiento fisioterápico consistirá en: • Ejercicios respiratorios diafragmáticos y costales, • Movilización activa y pasiva de todas las articulaciones libres: miembros superiores (preparación para uso de bastones), miembro sano, miembro afecto (ejercicios isométricos), tobillo y pie del miembro afecto y músculos abdominales y paravertebrales (para mantener la estática del tronco).
• Masajes circulatorios de los miembros inferiores • Prevención de escaras: si está contraindicada la cirugía. Realizar hasta que el paciente pueda incorporarse.
-Periodo postoperatorio Intervención Osteosíntesis de fractura subcapital Prótesis parcial cementada Prótesis total cementada Prótesis total no cementada Ejercicios indicados Deambulación en descarga a los pocos días. Se difiere la carga unos 3 meses.
Deambulación precoz con carga. Fisioterapia encaminada a recuperar la marcha ayudándonos de andadores o bastones Movilización y deambulación precoz. Se pospone la carga unos 3 meses.
Durante las movilizaciones activas o pasivas de la articulación de la cadera tras artroplastias es importante saber que la flexión no debe superar los 90º, la aducción los 10º y la abducción los 20º. Las rotaciones no deben iniciarse hasta pasadas unas 6 semanas para evitar luxaciones.
 Fracturas pertrocantéreas y basicervicales En general no presentan los problemas de pseudoartrosis o necrosis de la anterior. Se clasifican según su estabilidad, la cual viene dada por la presencia de una cortical posteromedial intacta. Las fracturas inestables son aquellas que asocian pérdida del apoyo posteromedial, intertrocantéreas con extensión subtrocantérea y oblicuas inversas.
Respecto al tratamiento, el tornillo deslizante de cadera y el clavo placa es el implante de elección tanto en las estables como inestables.
Los dispositivos intramedulares como los clavos de Ender (sin uso en la actualidad), dan una alta frecuencia de complicaciones, siendo la más deformidad en varo, el dolor de rodilla causado por el desplazamiento distal del clavo y la deformidad en rotación externa. Muchas veces son necesarias las reintervenciones precoces.
El clavo tipo Gamma es un aparato de tornillo deslizante y clavo intramedular útil para fracturas ntertrocántéreas conminutas con extensión subtrocantéreas, en fracturas oblicuas con trazo invertido y en fracturas subtrocantéreas altas.
 Fracturas subtrocantéreas Comienzan a nivel del trocánter menor o debajo de ésta zona y afectan la porción proximal de la diáfisis femoral.
También se las clasifica en estables o inestables en función de la integridad del soporte medial o posteromedial. Para el tratamiento se emplea el clavo encerrojado y tornillos deslizantes de 95º o clavo placa 95º.
Directrices en la recuperación funcional de las fracturas per y subtrocantéreas.
Durante la estancia preoperatoria el tratamiento fisioterápico es igual al de las fracturas subcapitales. El traumatólogo autorizará la carga completa o parcial durante la deambulación o la prohibición de la carga en los casos inestables. Si la osteosíntesis es precaria debe diferirse la carga hasta la consolidación de la fractura.
Es importante conocer la capacidad del paciente para realizar la deambulación en descarga o carga parcial. Cuando se desconoce la posibilidad o no de carga debe mantenerse al paciente en descarga ya que las consecuencias de la carga sobre una fractura que ha quedado inestable son mucho peor que la propia descarga en sí.
En los enfermos con demencia senil se opta por evitar la deambulación y la bipedestación porque son difíciles de instruir y controlar. Se realizarán movilizaciones activas y pasivas, ejercicios activos musculares, cambios posturales… Traumatismos del anillo pélvico y la cadera 7 D 10 PMQ Locomotor Fracturas del extremo proximal del fémur en el niño y el adolescente Son muy poco frecuentes y provocadas siempre por traumatismos muy violentos. Las secuelas son frecuentes por necrosis de la cabeza femoral y lesión del cartílago de crecimiento. Por su localización se clasifican en: Tipo I. Desprendimiento epifisario. Es la menos frecuente al estar la cabeza bien protegida por el acetábulo Tipo II. Fractura transcervical. Junto a la fractura tipo III es la más frecuente. El trazo de fractura suele ser simple, siendo muy rara la conminución.
Tipo III: Fractura basicervical. En la base del cuello.
Tipo IV: Fractura pertrocantérea. Es poco frecuente y plantea menos problemas de complicaciones, aunque también es posible la necrosis avascular de la cabeza femoral.
Las complicaciones son extremadamente frecuentes, (71% en las desplazadas y 34% en las no desplazadas) siendo las más frecuentes: -La necrosis avascular (30% de los casos) por lesión de los vasos epifisarios. La probabilidad es mayor que en el adulto porque el cartílago de crecimiento impide que penetren los vasos metafisarios a la epífisis.
-La coxa vara es la secuela más frecuente. Por una reducción inadecuada, por necrosis avascular parcial o por un daño parcial del cartílago de crecimiento. Este último es la causa de peor pronóstico pues la deformidad aumenta hasta que se cierra el cartílago.
-Cierre prematuro del cartílago de crecimiento. Casi siempre por necrosis avascular. Produce dismetría y deformidad de la cabeza y cuello. El cuello se va acortando y ensanchando y la cabeza pierde altura y se ensancha quedando una deformidad semejante a la de la enfermedad de Perthes. El acortamiento del miembro es moderado ya que afecta a un cartílago al que corresponde tan solo el 20% del total de la longitud del miembro, pero si le fractura es en un niño de muy corta edad la dismetría final fácilmente puede superar los 5 cm.
Tratamiento Excepto las fracturas no desplazadas todas las demás tiene tratamiento quirúrgico. Se utilizan métodos de osteosíntesis que no dañen el cartílago de crecimiento: Si la fractura es bastante distal es posible la utilización de tornillos llegando sólo a la proximidad del cartílago de conjunción. Si la fractura es muy proximal, deben utilizarse finas agujas atravesando el cartílago de crecimiento, que no provoquen el cierre del cartílago de crecimiento.
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